Lämplig sjukvård för personer med kroniska sjukdomar – vårdens vanligaste patienter

Läkartidningen publicerade denna vecka min vidstående artikel ”Överbehandling i livets slutskede – en följd av olämplig vårdorganisation” klicka här. Artikeln inspirerades av en artikel med rubriken ”Vi måste ha rätt att få dö i fred” skriven av gästprofessorn och juristen vid Stockholms universitet, Johanna Schiratzki, publicerad på Svenska Dagbladet Debatt 240114 klicka här. Hon beskrev att hennes 90-årige far med spridd cancersjukdom ”utsattes” för en rad diagnostiska undersökningar och behandlingar kort tid före sin död, i direkt strid med hans önskemål, som journalförts ”gång på gång”. Trots detta ordinerades fadern t.ex. kirurgiskt ingrepp, ”stort antal” blodtransfusioner, näringssond och palliativ strålbehandling. Under hans sista åtta veckor vårdades han av 43 läkare, 70 sjuksköterskor och en rad andra vårdyrkesgrupper. Författaren anmälde handläggningen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), som bedömde att ”patienten i allt väsentligt samtyckt till vården”.

Min erfarenhet från många års kliniskt arbete med äldre personer och från vården av alla (!) mina egna nära äldre släktingar visar samma sak: Vården av äldre personer fokuseras orimligt ensidigt på diagnostiska och behandlingsmässiga åtgärder mot sjukdomar och skador, därtill i en alltmer stressad arbetsmiljö som kräver att beslut fattas snabbt och mycket görs ”för säkerhets skull”.
Om inget görs mot den olämpliga styrningen kommer den negativa utvecklingen att accelerera snabbt underblåst av missuppfattningar om standardisering och automatisering av sjukvården med fokus på avgränsade ”vårdförlopp”. Resultatet blir en vård som blir alltmer omänsklig orsakad av att styrning och beslut sker på gruppnivå av personer med ingen eller mycket begränsad klinisk kompetens.

Äldre personer med multipla kroniska hälsoproblem och behandlingar har i regel inga avgränsade vårdförlopp (förutom planerad kirirgi vid t.ex. grå starr och höftledsartros), utan behöver en en sjukvård där de tre komponenterna a) primärvård, b) service (som i Sverige tyvärr kallas ”omsorg”) och c) sluten vård på sjukhus ingår i ett genomtänkt sammanhängande vårdsystem.

All sjukvård har sitt ursprung i krigssjukvård med inriktning på skador och infektioner, trots att sådan sjukvård inte alls passar för handläggning av multipla, kroniska degenerativa hälsoproblem, dvs vårdens vanligaste patienter klicka här. Ingen land har utformat sin sjukvård på detta sätt.
Sverige har en unik möjlighet att vända dagens negativa utveckling och helt onödiga vårdkris och utforma en sjukvård som kan bli ett internationellt inspirerande föredöme. En sådan sjukvård kräver mindre resurser än idag och blir fr.a. en betydligt mer mänsklig vård, som bidrar till att läkare och vårdpersonal kan behålla sin entusiasm och arbetsglädje, vilket är en förutsättning för en sjukvård som medborgarna vill ha. Vad väntar vi på?

Orimliga hälsopåståenden angående egenmonitorering

Toivo Heinsoo och Roger Molin skrev vidstående artikel med rubriken ”Ny teknik måste få brett genomslag inom vården” i Svenska Dagbladet 230412. De påstår här bl.a. följande om hälsopotentialen i egenmonitorering”:

”Digital vård öppnar för en framtid där personer med kroniska sjukdomar dygnet runt kan ha koll på den egna hälsan (så kallad egenmonitorering) och kontinuerligt få stöd för träning och andra livsstils­förändringar. Patienter kan dagligen i sin hemmiljö få digitalt stöd till egenvård vid exempelvis hjärtsvikt, artros, diabetes eller högt blodtryck. Det leder överlag till minskade komplikationer och bättre hälsa, och i förlängningen minskade vårdbehov” och de rekommenderar brett införande av egenmonitorering. 

Bland personer inom ledningen för sjukvården (som ofta har begränsad eller ingen medicinsk kompetens) finns en utbredd tro på betydelsen av egenmonitorering. Detta kan har samband med extrapolering från lätt mätbara intermediära variabler som t.ex.
P-Glukos och B-HbA1c hos patienter med diabetes mellitus eller blodtryck. Mig veterligen finns inga vetenskapliga studier som belägger de stora effekter av interventionen ”egenmonitorering” som författarna anger för både hälsoutveckling och vårdkonsumtion vid en rad olika kroniska sjukdomar. 

Allmänmedicinaren Andreas Thörneby har ”kikat lite närmare” på artikeln på sin blog, där han landar i slutsatsen att artikeln mest handlar om digitaliseringens affärsmöjligheter och sammanfattar: ”Toivo och Roger tecknar en bra problembeskrivning, gör en delvis habil och delvis ohederlig analys av orsakssamband, och landar i slutändan i förslag som lika gärna kunde skrivits av nätläkarbolagen själva. Så kan det gå” länk. 

Det finns en utbredd aningslös tro på digitalisering (eHälsa) för att lösa vårdens problem; digital egenmonitorering via appar är bara en liten del av detta. Utöver massiva ekonomiska intressen finns här troligen även betydande inslag av desperation: Inget talar för att vi med dagens metoder och arbetssätt kan klara sjukvården med höga kvalitetskrav om Statistiska Centralbyråns demografiska prognoser slår in; SCB predikterar att antalet personer över 85 år kommer att fördubblas till år 2040.
De problem vi har idag är därför bara en föraning av vad som kommer. Digitalisering inom sjukvården bör betraktas som alla andra interventioner och avkrävas samma krav på vetenskaplig och/eller empirisk evidens innan metoden införs. Digitalisering i sig kan inte lösa några problem.

Nätverket mot olämplig styrning av sjukvården visar i sitt Manifest länk hur en fokusering på sjukvårdens kärnverksamhet (DBU = Diagnostik-Behandling-Uppföljning för enskilda patienter, n=1) med tydligt definierat medicinskt och etiskt ansvar över tid och professionalisering av vårdens innehåll kan ge goda förutsättningar för en högkvalitativ sjukvård för befolkningen i framtiden. 

Inspiration för integrerad vård

Läkartidningen publicerade 230301 min vidstående artikel ”Integrerad vård – ta inspiration från aktuell utredning”. Jag kommenterar här den färska ‘Samsjuklighetsutredningen’, som anser att det är nödvändigt att hålla ihop behandlingen hos personer med både psykisk sjukdom och missbruksproblem. De anser att dagens fragmentiserade system och brist på sammanhållen behandling måste ”ersättas av en organisation som präglas av helhet”. Det är mycket positivt att en statlig utredning så tydligt betonar organisationens principiella betydelse för integrerad och koordinerad vård. Man skulle önska att en liknande insikt förelåg inom sjukvården i övrigt och att utredningen kan fungera som inspiration. Se även mitt bloginlägg från 230220.

Brist på heltidsarbetande i sjukvården

Enligt vidstående personalstatistik från Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) i november 2021 arbetade personalen i genomsnitt 71 % av heltid. Uppdelat på personalgrupper var andelen heltidsarbetande för läkare 81 %, sjuksköterskor 64 % och undersköterskor 67 %. Barnmorskor arbetade minst heltid av alla personalgrupper, bara 42 %.

Den låga andelen heltidsarbetande personal är en viktig orsak till den omfattande bristen på personal i sjukvården, inte minst när det gäller sjuksköterskor och undersköterskor. Frågan är vilken betydelse den ofta stressiga arbetsmiljön har för detta.

Inkompetenta anställningar av administrativ personal

Dagens Nyheter publicerade 230207 vidstående ledare ”Det viktigaste jobbet är inte det man sätter i en pärm”. Här beskrivs den mycket kraftiga ökningen av administratörer som skett sedan många år. I Västra Götalandsregionen ökade administration med 50 % under 20 år 2001-2021, samtidigt som andelen sjuksköterskor och undersköterskor minskade med 25 %.

Denna olämpliga och ominösa ‘utveckling’ kan beskrivas som en administrativ hydra, som successivt tränger tillbaka kärnverksamheten, dvs tränger tillbaka syftet med verksamheten. Ledningen för Region Västra Götaland har nyligen beslutat att det ska bli ”obligatoriskt för chefer att pröva om det verkligen är motiverat att anställa fler till icke vårdnära administration”.
Personalavdelningarna (som tyvärr kallas HR-Human Relations- avdelningar) och övriga inblandade beslutsfattare förtjänar hård kritik för inkompetens, där man sedan lång tid prioriterat administration på bekostnad av kärnverksamheten. Den toxiska tillväxten av administrationen är ett direkt hot mot kvaliteten och patientsäkerheten i sjukvården.
Nätverket mot olämplig styrning av sjukvården har kommenterat den administrativa hydran på sin hemsida länk.

Merparten av den icke vårdnära administrationen i sjukvården kan och bör läggas ned och detta arbete bör inledas omgående. Administrativ personal bör bara anställas för att utföra väldefinierade, nödvändiga administrativa arbetsuppgifter.

Vilseledande underlag för digitalisering av sjukvården

År 2017 skev jag vidstående artikel med rubriken ”Farliga förhoppningar om massiva besparingar” om konsult/management-företaget McKinseys vilseledande rapport ”Värdet av digital teknik i den svenska vården” utgiven 2016 länk. Trots den undermåligt låga kvaliteten på rapporten har den sannolikt haft stor betydelse för den pågående snabb-digitaliseringen av sjukvården. Här är några exempel:
• eHälsa: Samma år som rapporten kom fram lade regeringen och dåvarande SKL (idag SKR) fram sin gemensamma vision om att Sverige ska vara världsledande på eHälsa 2025 länk.
• SWElife: Organisationen SWElife bildads 2014 och finansieras av Vinnova. Dess syfte är att bidra till utveckling av life science i Sverige. Life science definieras som ”en tvärvetenskaplig forskningsgren som ägnar sig åt studiet av biologiskt liv samt inre och yttre förutsättningar för fortsatt liv” länk. Två av SWElifes arbetsgrupper är inriktade på precisionsmedicin och hälsodata.
• Strategi: Regeringens Life Science strategi från 2019 har 30 målsättningar inom 8 prioriterade områden, som bedöms vara särskilt angelägna för att uppnå målet att vara en ledande life science-nation länk

Trots att McKinseys rapport höll mycket låg kvalitet och förespeglade svindlande och helt orimliga besparingar har min artikel inte fått några kommentarer i Läkartidningen.

Journalisten och konsulten Katti Björklund skrev 2021 en artikel i Dagens Arena med rubriken ”Lobbyarbetet för vinster i välfärden” länk. Författaren skrev: ”Min granskning av perioden 2016–2020 visar att bevakningen varit begränsad och mycket okritisk. Av 85 nyhets- och opinionsartiklar har de absolut flesta bara upprepat McKinseys budskap och påståenden, utan att efterfråga källor och dokumentation. Inga journalister har undersökt var påståendena kommer ifrån”. Hon ställde frågan om den svenska digitaliseringsstrategin styrs av ett globalt managementbolag (och andra starka intressen i näringsliv och politik). Katti Björklund lade i april 2022 fram en rapport ”Digitaliseringslobbyn: På vems villkor digitaliseras vården” på Arenaidé, där hon utvecklade analysen länk.

Det finns en enorm övertro från bl.a. politiker, tjänstemän, akademin, näringslivet och konsultföretag att digitalisering kommer att leda till mycket kraftiga besparingar i sjukvården. Detta tänkande är inte belagt i några studier, utan vilar på fromma förhoppningar, bl.a. baserade på stark oro för de demografiska prognoserna att personer 85 år och äldre kommer att fördubblas under perioden 2020-2035 med de påfrestningar på personal och ekonomi detta kommer att innebära. Min artikel från 2017 avslutades med två rekommendationer. De är tyvärr minst lika aktuella idag.

Är det lämpligt att standardisera sjukvård?

På tisdag 4 maj 2021 kl 16.30-18.00 arrangerar Nätverket mot olämplig styrning av sjukvården i samarbete med Läkaresällskapet ett seminarium via Zoom med rubriken ”Är det lämpligt att standardisera sjukvård?”. Här nedan ligger programmet. För anmälan, klicka här.

Läkartidningen publicerade denna vecka min vidstående replik ”Skattning av skörhet kan och får inte användas för individer” till en kommentar Klicka här till min Medicinska kommentar med rubriken ”Använd inte skörhetsskattning för handläggning på individnivå” (se föregående bloginlägg).

Begreppet ”skörhet” är framtaget för att försöka ringa in ”biologisk ålder” i stället för ”kronologisk ålder”. ”Skörhet” har samband på gruppnivå med ett antal negativa prognosmarkörer, såväl kliniska som administrativa. Därmed kan det användas på gruppnivå som underlag för t.ex. fördelning av resurser.
Skattning av ”skörhet” kan och får dock inte användas för enskilda personer, vare sig för prioritering eller som bas för klinisk handläggning. Risken är dock stor att screenade skörhetspoäng ändå kommer att användas som prioriteringsunderlag för enskilda personer, analogt med vad som skedde under Coronapandemin våren 2020 Klicka här.

Skattning av skörhet får inte användas för behandling/vård av enskilda personer

Läkartidningen publicerade denna vecka min vidstående artikel med rubriken:
”Använd inte skörhetsskattning för handläggning på individnivå. Evidensläget för skattning av skörhet är mycket svagt – kan användas för att få grovt underlag på gruppnivå” Klicka här

Begreppet ”skörhet” (engelska ”frailty”) har tagits fram för att belysa äldre personers biologiska istället för kronologiska ålder i syfte att på gruppnivå bedöma risk för negativa hälsoutfall. I artikeln diskuterar jag de många svagheterna med begreppet skörhet, såväl beträffande diagnostik som behandling. Definitionen av ”skörhet är oklar och det finns minst 67 publicerade skattningssskalor av ”skörhet” baserade på helt olika principer. I Sverige lanseras sedan några år skattningsskalan ”Clinical Frailty Scale” (CFS), som skattar skörhet beroende på förmågan till aktiviteter i dagliga livet (ADL).

Den stora risken med skattningsskalor i allmänhet och skattning av ”skörhet” i synnerhet är att de mynnar ut i en summationsbedömning, ofta en siffra, som antas spegla en övergripande bild av en persons hälsorisker och prognos. Trots att det är allmän erkänt att skattningsskalor aldrig får användas som grund för handläggning av enskilda personer tenderar sådana siffror, när de väl tagits fram, att ändå användas om de enskilda personerna.

Den vetenskapliga litteraturen kring ”skörhet” kan endast användas för bedömning av prognos för olika hälsoutfall för grupper av äldre personer. Skattning av ”skörhet” får aldrig användas som underlag för behandling/vård av enskilda personer. Riktigt farligt blir det om resultat från skattningsskalor används som underlag för standardiserad behandling/vård, t.ex. ”standardiserade vårdförlopp”.

Historiskt svek mot äldre personer

Journalisten Maciej Zaremba skrev en artikel med rubriken ”Varför fick de äldre dö utan läkarvård?” publicerad på Dagens Nyheter Kulturdebatt 201013 Länk. Han riktar kraftig kritik mot Region Stockholms styrning under Corona-pandemin och lyfter särskilt fram
• bristen på ansvarstagande hos de ledande cheferna på både politisk- och tjänstemannanivå
• problemet med att regionen försvårar den grundlagsskyddade rätten till tillgång till offentlig information (offentlighetsprincipen)
• att regionen inte tillämpar §4 i Lagen (1994:260) om offentlig anställning, ”Vid anställning skall avseende fästas bara vid sakliga grunder, såsom förtjänst och skicklighet”.

Artikeln har följts av flera repliker från tjänstemannaledningen för Region Stockholm och motrepliker av Maciej Zaremba Länk.

Den politiska och administrativa styrningen under Corona-pandemin illustrerar tydligt det grundläggande problemet med att dela upp vård av äldre på ”sjukvård” och ”omsorg” genom:
a) två lagstiftningar (Hälso- och sjukvårdslagen och Socialtjänstlagen)
b) två skattebaserade finansieringssystem (regioner och kommuner)
c) principiellt olika journalsystem
d) två mycket olika ”kulturer” och synsätt på äldre personer.

Denna uppdelning är medicinskt helt olämplig: den motverkar kraftfullt och ofta direkt förhindrar en integrerad och koordinerad vård över tid av de ofta massivt multisjuka och multibehandlade äldre personer som har kommunala bistånadsbeslut om särskilt boende eller hemtjänst i ordinärt boende. Denna uppenbara och paradoxala ålderdiskriminering borde förbjudas i lag.

Maciej Zaremba citerade mig i artikeln: ”Det (ÄDEL-reformen 1992) är ett av de största sveken mot äldre personer i modern tid”, säger geriatrikern Gunnar Akner. ”Ingen skulle flytta till ett särskilt boende om det inte vore av medicinska skäl – men just där får det inte finnas läkare som ansvarar för patienter och deltar i uppläggningen av verksamheten”.

Jag kommenterade detta närmare i vidstående artikel på DN Kulturdebatt 201022