Mer kritik mot New public management

Batalden kritik mot NPM LT 2013 _Sida_1Det kommer nu en strid ström av kritik mot New public management (se tidigare blog-inlägg om Maciej Zarembas artikelserie i Dagens Nyheter). Här är tre färska exempel på kritiken:

1. Professor Paul Batalden
I Läkartidningen 2013; 110: 666-8 finns en artikel med rubriken ”Vi måste sluta låtsas att vården är enklare än vad den är”, där journalisten Michael Lövtrup intervjuar barnläkaren och professorn i pediatrik Paul Batalden vid The Dartmouth Institute i New Hampshire, USA och även verksam vid Institute for Healthcare Improvement i Massachusetts USA. Professor Batalden har under många år arbetat med förbättring av hälso- och sjukvården och bl.a. myntat begreppet ”mikrosystem” som den ”funktionella enheten” bestående av patient, närstående, vårdgivare och informationen i vården (journalerna). Han argumenterar för att man måste fokusera på mikrosystemet om man vill förbättra kvaliteten i hälso- och sjukvården och är kritisk till den politiska föreställningen att man kan mäta kvaliteten på vården med enkla kvantitativa mått kopplade till ekonomiska styrmedel. Sådana förenklade resultatmått är ett uttryck för missuppfattningen att vården kan utvärderas på distans. I intervjun uttalar professor Batalden bl.a. följande:

Vi har en djupt rotad tro att det som fungerar för enkla system också fungerar för komplexa saker. Men en barnläkare som jag själv har hundratals olika saker som ska utföras på ett bra sätt under en dag, och om jag får prestationsersättning för tre av dem så kommer dessa saker att ändras medan de övriga i bästa fall blir oförändrade”.

2. Tio norska läkare
I Tidskrift for den norske legeforening (Norska Läkartidningen) 2013; 133:655 – 9 finns en artikel på engelska med rubriken  ”Reclaim the profession” skriven av tio norska läkare. Artikeln avslutas med ett ”call for action” med erbjudande att delta i en samlad protest enligt följande:

Each and every one of us – in various parts of the country and in different branches of the health services – has experienced the negative consequences of the current management culture. The primary health services and the hospitals face the same problems, although in varying forms and degrees. This development must be reversed, and it will not happen without a struggle. We know that our opinions are widely shared. However, the resistance to the current management is fragmented and uncoordinated, and thus weak. Health workers who share the fundamental viewpoints we have described are encouraged to join the e-mail list «Defend our hospitals» (http://mailman.uib.no/listinfo/vvs). The list is used for sharing information, discussion and planning of the necessary measures to re-establish health services that are in tune with the ideals to which we subscribe. The lowermost author of this article is the moderator/editor of the list. The time is overripe to gather our forces for a shared effort for our profession”.

3. Allmänmedicinaren Bengt Järhult  
I Läkartidningen 2013; 110: 636-7 finns en artikel med rubriken ”Tillsätt en vårdens framtidskommission”, skriven av allmänmedicinaren Bengt Järhult i Ryd. Han skriver bl.a. ”Den enda rimliga slutsats läsaren av Zarembas artikelserie kan dra är – stoppa detta sjukvårdens haveri! Tillsätt en framtidskommission” och avslutar med fyra förslag till uppdrag för en sådan framtidskommission: i) Professionens roll, ii) subspecialiseringens gränser, iii) underlag för centraliseringen av vården och iv) nytt ersättningssystem.

Mycket talar för att New Public Management inte bara är ineffektiv metod för att förbättra hälso- och sjukvården, utan att den leder till en direkt skadlig och farlig utveckling – ett noxa i sjukvården. Enligt Hippokrates, läkekonstens fader, är läkarens främsta uppgift att aldrig skada. Frågan är hur läkarkåren – och övriga vårdyrkesgrupper – kan och bör agera när de åser en politiskt styrd utveckling som, tvärtemot utsagorna, direkt motverkar sitt syfte? Vilken rätt har politiker att införa storskaliga styrsystem utan stöd i vetenskap och beprövad erfarenhet och utan att arbetet bedrivs i utvärderingsbar projektform efter godkännande av etikprövningsnämnd?

Annonser

Nationella riktlinjer vid komplexa hälsoproblem

LEV-projektet 2012_Sida_01Socialdepartements analyschef, Anders Ekholm, har i skriften ”Empati och high tech. Delresultat från LEV-projektet” från 2012 skrivit följande (sid 54 samt även på sid 4 och 41): ”Komplexa system går inte att styra med linjära styrmedel som riktlinjer, allmänna utbildningar, regelverk eller besöksbaserade ersättningar”.

Socialstyrelsen har beslutat om ”slutliga” Nationella riktlinjer för följande elva hälsoproblem:
•  Demens
•  Depression och ångest
•  Diabetes
•  Hjärtsjukvård
•  Lungcancer
•  Missbruk och beroende
•  Rörelseorganens sjukdomar
•  Schizofreni
•  Sjukdomsförebyggande metoder
•  Stroke
•  Tandvård

Preliminära nationella riktlinjer föreligger för följande två områden:
•  Kunskapsstöd för god palliativ vård (klar juni 2013)
•  Bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarms-cancervård (klar våren 2014)

Frågan är hur ofta dessa hälsoproblem föreligger isolerat, så att det blir möjligt att använda respektive nationella riktlinje. Många av problemen ingår närmast regelmässigt kombinerade med annan sjuklighet med individuellt varierande psykosocial kontext, dvs i komplexa system. Frågan är hur Socialstyrelsens arbete med nationella riktlinjer för allt fler hälsoproblem påverkas av Socialdepartementets analyschef inställning att sådana riktlinjer inte är lämpliga för att handlägga komplexa system.

En annan viktig aspekt är att myndigheterna anser att det finns behov av ”nationella riktlinjer”, trots att läkare har minst 12,5 års utbildning fram till den första specialistkompetensen och under denna tid lär sig, via läroböcker, vetenskaplig litteratur och praktisk träning/tjänstgöring under handledning, hur sjukdomar bör diagnosticeras, behandlas och följas upp.
Socialstyrelsens och SKLs ”Öppna jämförelser” visar på stora, och troligen icke relevanta, skillnader mellan de olika landstingen och kommunerna i alla uppmätta variabler. Enligt min erfarenhet gäller detsamma hur olika läkare utreder och behandlar likartade hälsoproblem. En alternativ metod till myndighetsstyrning top-down vore att läkarkåren började använda bottom-up-metoden ”klinisk kalibrering”, dvs seminarier där olika läkare var för sig får ta ställning till och föreslå handläggning av samma patient följt av gemensam diskussion med fokus på ev. skillnader. En sådan pedagogisk approach efterliknar en klinisk rond, utgår från att läkarna har adekvata kunskaper, beaktar omständigheterna hos enskilda patienter och har därför goda förutsättningar att skapa en pedagogisk kultur för klinisk kalibrering som ett ständigt närvarande inslag i läkares grund-, vidare och fort-bildning.

New public management i äldre-vården/omsorgen

Zaremba 130220-sid 1Dagens Nyheter har publicerat en artikelserie i fem delar skriven av journalisten Maciej Zaremba, där han beskriver ett systemskifte i hälso- och sjukvården som pågått sedan början av 1990-talet. Följande fem artiklar har publicerats:
• ”Förlåt dem ty de visste inte vad de gjorde”. Dagens Nyheter 130424: Zaremba 130424
• ”Vad var det som dödade Herr B?” Dagens Nyheter 130217: Zaremba 130217
• ”Hur mycket bonus ger ett benbrott?” Dagens Nyheter 130210: Zaremba 130220
• ”På vilken prislista står din njursvikt?” Dagens Nyheter 130225: Zaremba 130225
• ”Hur mycket oro tål en människa?” Dagens Nyheter 130303: Zaremba 130303

Det är fråga om New Public Management och består av två huvudkomponenter:
• Om man låter medborgare fritt välja sjukhus, vårdcentral och skola så kommer vi att få mer valuta för skattekronorna och ett nöjdare folk.
• Sjukhus och skolor (men även andra offentliga verksamheter) kommer att bli ännu effektivare om de uppför sig som om de vore entreprenörer på en marknad. Han skriver att offentligt finansierade sjukhus och vårdcentraler ”leker företag”, eftersom på denna marknad nästan allt utom patienter är på låtsas. ”Det är ett slutet system. ´Efterfrågan` är begränsad av landstingens budget. Det mesta av ´produkterna`köper landstinget av sig självt och till priser man själv bestämt. Också `kunderna`är på skoj. Patienter shoppar inte sjukvård”.

När det gäller vården och omsorgen om äldre personer föreligger sedan decennier (fr.a. ÄDEL-reformen 1992) en lång rad systemfel, som jag beskrivit i en bok, många artiklar och rapporter (alla ligger på min hemsida, http://www.gunnar-akner.se) samt i många tidigare inlägg på denna blog. Tillsammans bildar dessa systemfel en vårdorganisation som motverkar, och ofta direkt förhindrar, en kvalificerad och sammanhängande vård och omsorg över tid. En central orsak till detta är att kompetensen inom kunskapsområdet geriatrik är frånvarande i nästan hela vårdsektorn. Konsekvensen av bristen på utbildning och träning i geriatrik är att nästan ingen som arbetar i vårdsektorn har utbildning och träning i integrerad multidomän-analys hos äldre personer, fr.a. de över 75 års ålder. Bristen på grundläggande förståelse för komplexa hälsoproblem i form av varierande mixer av sjukdomar, skador, riskfaktorer och behandlingar, har gjort att vården och omsorgen till stor del är utformad med hänsyn till avgränsade hälsoproblem (”single problem management”): antingen knutna till något visst organ system (specialitet) eller till försämring av tidigare kända hälsoproblem (akut fas).

Utöver vårdsystemets många systemfel har den politiska ledningen adderat New Public Management som ekonomiskt styrsystem. Detta tänkande förstärker den redan tidigare starka benägenheten att se patientens hälsoproblem som olika avgränsade delproblem, vilka kan hanteras ”ett i taget” som om de vore oberoende vara varandra. Ur detta emanerar styrningsmetoder som t.ex. ”lean production”, utvalda kvalitetsindikatorer (”nyckeltal”) samlade i nationella kvalitetsregister och prestationsbaserade ersättningar (pay for performance). Lean-konceptet” emanerar från bilindustrin (Toyota) och avsåg att kvalitetssäkra produktionen av identiska enheter på ett löpande band. Metoden för detta var a) avvikelsehantering och b) ekonomiska incitament till dem som rapporterade incidenter. Genom att snabbt åtgärda identifierade risker kunde man säkra en hög kvalitet på de produkter som tillverkades. Sedan många år har hälso- och sjukvårdens management (som regelmässigt har låg medicinsk- och för det mesta ingen vetenskaplig kompetens) lånat metoder för kvalitetssäkring från tillverkningsindustrin.

Grunden för att försöka tillämpa denna typ av kvalitetssäkring på patienter i hälso- och sjukvården är ett ofta outtalat antagande om att många patientgrupper har mycket gemensamt; ”arketyp-patienter”. Detta antagande har regelbundet ifrågasatts i Läkartidningen, men inte formellt och med kraft från t.ex. Läkarförbundet eller Läkaresällskapet. Därmed har Socialstyrelsen, SKL och departement/myndigheter tillsammans med landstings/kommun-ledningar fått fritt fram för denna top-down styrningsprocess utan förankring i vård/omsorgs-verksamheten.

Mycket verkar tala för att ekonomistyrning och kvalitetsregister kan användas för teknisk sjukvård, när det gäller väl definierade problem, som åtgärdas vid ett visst avgränsat tillfälle. Typexempel är operationer av kataract (grå starr) och höftleder, men även avgränsade delar av internmedicinen som t.ex. akut hjärtinfarkt, akut stroke etc. Däremot finns det knappast något som talar för att ekonomistyrning och kvalitetsregister är användbara när det gäller mer komplexa hälsoprocesser – som är de vanligaste i hela vårdsektorn. Några typiska exempel på sådana processer är
• Osorterad primärvård, där personer i alla åldrar söker för de mest växlande orsaker, och där det är vanligt med psykosociala mekanismer.
• Psykiatri.
• Multisjuka och multibehandlade personer. Eftersom ålder är den viktigaste riskfaktorn för hälsoproblem drabbar multisjukligheten i första hand äldre personer, men faktum är att studier från flera länder visat att de flesta personer som söker primärvård är multisjuka = har flera samtidiga hälsoproblem.

Två färska Cochrane reviewer visar att det inte finns några evidens för att prestationsbaserade ersättningar (financial incentives) kan förbättra kvaliteten för patienter med komplexa hälsoproblem eller i verksamheter med heterogena patientgrupper.
• Scott et al. The effect of financial incentives on the quality of health care provided by primary care physicians. Cochrane Databasee Syst Rev 2011; 9: CD008451: Cochrane – Scott 2011
• Flodgren et al. An overview of reviews evaluating the effectiveness of financial incentives in changing healthcare professional behaviours and patient outcomes. Cochrane Databasee Syst Rev 2011; 7: CD009255:  Cochrane- Flodgren 2011

Att så ändå skett och sker beror troligen på den bristande medicinska kompetensen i hela styrsystemet; såväl i staten som i landstingen och kommunerna. Man kan undra över den paradoxala situation som råder att innehållet i vården skall baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet och har en lång rad definierade sanktionsmöjligheter, medan vårdens form sköts nästan helt på politiska/ekonomiska/administrativa premisser, utan koppling till vare sig medicinsk kompetens, vetenskap eller beprövad erfarenhet. Om man på något sätt kommer fram till uppfattningen att en ny styrmetod – som t.ex. New Public Management-metodik –  skulle kunna förbättra vårdens processer och/eller resultat bör införandet alltid föregås av kliniska studier efter ansökan till regional forskningsetisk kommitté. Interventioner på gruppnivå skall givetvis baseras på samma noggrannhet som interventioner på t.ex. patientnivå.