Stort ”etiskt glapp” i styrningen av sjukvården

Nätverket mot olämplig styrning av hälso- och sjukvården Klicka här arrangerade ett möte med rubriken ”Etiskt perspektiv på styrningen av sjukvården” på Svenska Läkaresällskapet i Stockholm 190319. Syftet med mötet var att illustrera det ”etiska glapp” som råder mellan:
a) ”Bör”-läget = Riksdagens etiska prioriteringsplattform från 1997 presenterad av professor em. i medicinsk etik, Görn Hermerén vid Lunds Universitet.

b) ”Är”-läget = Situationen i sjukvården idag illustrerad av två exempel från Region Stockholm (tidigare Stockholms läns landsting):
• Situationen på Nya Karolinska Universitetssjukhuset Solna (NKS) presenterad av de två grävande journalisterna på Dagens Nyheter, Lisa Röstlund och Anna Gustafsson. De blev båda nominerade för Stora Journalistpriset 2018 för en rad kritiskt undersökande artiklar om NKS.
• En intervjustudie med politiker, tjänstemän och chefer presenterad av forskarna fil dr Erica Falkenström och docent i etik Anna T Höglund. De har funnit stora etiska problem i ledningen för Region Stockholm och har beskrivit detta närmare i boken ”På spaning efter etik: Etisk kompetens och ansvarstagande för ledning och styrning av hälso- och sjukvården”: Klicka här

Läkaren (internmedicinare + kardiolog) Niklas Ekerstad gav en klinisk kommentar till det etiska glappet.

Professorn i offentlig rätt, Lotte Vahlne Westerhäll, vid Juridiska fakulteten vid Göteborgs universitet, avslutade mötet med att diskutera juridiska konsekvenser av det etiska glappet i styrningen av sjukvården.

Läkaresällskapet har på sin hemsida publicerat en sammanfattning av mötet med en intervju med mig. Här ligger även föredragshållarnas powerpointpresentationer:  Klicka här
Mötet spelades in och ligger på Läkaresällskapets YouTube-kanal: Klicka här

Nätverket mot olämplig styrning av hälso- och sjukvården anser att det stora ”etiska glappet” i sjukvården utgör en av de grundläggande orsakerna till den omfattande kris som föreligger i vårdsektorn. Krisen är till helt övervägande del förorsakad av många års olämplig styrning, och bör därför bör betrakats som en artefakt. I Nätverkets Manifest ingår etikplattformen från 1997 som en av fem grundläggande principer för lämplig styrning av hälso- och sjukvården Klicka här

 

Annonser

”Profession” i relation till medicinskt ansvar över tid

 

Läkartidningen publicerade 190311 vidstående artikel med rubriken ”Ansvar och etiska principer krävs för att förbättra sjukvården” skriven av 78 läkare inom Nätverket mot olämplig styrning av hälso- och sjukvården. 

I artikeln refererar vi till professorn i sociologi, Thomas Brante, som har definierat begreppet ”profession” i artikeln ”Vad är en profession? – Teoretiska ansatser och definitioner”: https://portal.research.lu.se/portal/files/3875263/1496953.pdf. Han skriver här bl.a. följande:

”Professioner är alltså yrken som baserar sin inkomst och status på att de använder vetenskaplig kunskap. Därför tillhör läkare, ingenjör, arkitekt, ekonom, veterinär, vetenskapare till de klassiska professionerna.
Till semiprofessionerna räknas vanligen exempelvis sjuksköterska, socialarbetare, klasslärare. Semiprofession betecknar yrken som har vissa av de klassiska professionernas attribut men inte alla, eller inte i lika hög utsträckning”.

En avgörande fråga är hur begreppet ”profession” inom hälso- och sjukvården relaterar till:
a) Patientsäkerhetslagens (2010:659) begrepp ”legitimation” för 21 (snart 22) olika vårdyrkesgrupper (läkare och vårdpersonal).
b) Det övergripande medicinska ansvaret för DBU (Diagnostik, Behandling, Uppföljning) för enskilda patienter över tid.

Alla de 21 vårdyrkesgrupperna med legitimation ansvarar för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter inom ramen för sitt arbete inom sitt yrkesomåde. Men: Det medicinska ansvaret för DBU för enskilda patienter över tid kan givetvis inte vara utspritt på flera olika vårdyrkesgrupper. Detta ansvar kan bara tas av generalistorienterade läkare som utbildat sig inom en eller flera generalistspecialiteter (fr.a. allmänmediicn, geriatrik, internmedicin) samt har gedigen erfarenhet av praktiskt kliniskt arbete inom en sådan verksamhet.

När det gäller medicinskt ansvar för DBU över tid för vårdens vanligaste patienter,
= personer med flera långvariga hälsoproblem (t.ex. multisjuka äldre pesoner), är detta en särskilt svår uppgift, som borde kräva särskilt kompetenta läkare och en arbets-situation (medarbetare, journaler, organisation etc) som är utformad för att så smidigt som möjligt underlätta arbetet över tid.

I min ledare i Svensk Geriatrik 2018; nr 2, sid 6 diskuterar jag Patientsäkerhetslagens vertikala ansvarstänkande (legitimationer) i relation till behovet av medicinskt ansvar för enskilda patienter över tid genom ”horisontell integrering” (se bloginlägg 180724).

10 faktorer som i onödan försvårar det svåra arbetet med läkemedelsbehandling

I senaste numret av Svensk Geriatrik har jag skrivit vidstående ledare med rubriken ”Angeläget att höja kvaliteten på behandling med läkemedel”. Här sammanfattar jag tio  faktorer som i onödan komplicerar ett från början svårt arbete.
Det är angeläget att förbätttringar genomförs för alla dessa områden och ännu viktigare att de ingår i ett sammanhållet system som är uppbyggt för att läkarna ska kunna ta det medicinska ansvaret för horisontell integrering av Diagnostik, Behandling och Uppföljning (DBU) av alla rekommenderade behandlings/vård-åtgärder över tid med fokus på att positiva (avsedda, målstyrda) hälsoeffekter uppstår och att negativa effekter (biverkningar) minimeras.

 

I senaste numret av Svensk Geriatrik publicerades min vidstående ledare med rubriken ”Omvänd relation mellan komplexitet och läkartid i primärvården”.

Eftersom konsultationstiden i primärvården är fixerad till 15-30 minuter för de flesta patienter blir det automatiskt kortare tid per delproblem och för integrering/koordinering vid ökande multisjuklighet. Vid Äldremottagningar kan läkarna ha mer tid för patienterna, men det blir sällan mer än 45 minuter per patient, varför det omvända sambandet mellan multisjuklighet och konsultationstid kvarstår.

Såvitt känt finns inga publicerade studier som analyserat hur lång tid det tar för en generalistorienterad läkare att i samrabete med övriga vårdyrkesgrupper som deltar i handläggningen av patienten skapa en rimligt säker överblick över patientens hälsosituation och handläggning, vilken inkluderar att bedöma bl.a. följande baserat på DBU-modellen (Diagnostik-Behandling-Uppföljning):

Diagnostik
• Vilka hälsoproblem föreligger, subjektivt (= symtom) och objektivt (diagnoser)?
• Vilka möjliga samband råder mellan symtom och diagnoser?
• Vilka patofysiologiska processer är aktiverade (t.ex. anabolism/katabolism, inflammation, koagulation, salt/vätske-balans, syra/bas-balans etc)?
• Hur har olika hälsoproblem utvecklats över tid (progresstakt)?

Behandling/vård
• Hur ser den pågående, samlade behandlings/vård-planen ut?
• Baseras behandlings/vård-planen på tydliga mål?
• Är patienten väl informerad, delaktig och medansvarig för hälsohandläggningen?
• Hur är patientens compliance/adherence (följsamhet) till den aktuella behandlings/vård-planen?

Uppföljning
• Vilken effekt har olika vidtagna behandlings/vård-åtgärder haft över tid?
• Har behandlinsgmålen uppnåtts?
• Hur är patientens prognos?
• Bör delar av diagnostik eller behandling modifieras?

För att kunna förbättra situationen är det nödvändigt med FoU-projekt som utvecklar ‘best practice’ för integrerad och koordinerad handläggning över tid av patienter med multisjuklighet.

 

Tidskriften Äldre i Centrum publicerade 2018; nr 3: 76-79 nedanstående intervju med mig.

 

 

 

Sjukvårdens problem kan bara lösas varaktigt genom en experimentellt inriktad systemansats

Svenska Dagbladet publicerade 180601 vidstående artikel med rubriken ”Bristfälliga utredningar borde inte få styra vården”, författad av 55 läkare i Nätverket mot olämplig styrning av hälso- och sjukvården. Artikeln tar upp problemet med politiskt beställda utredningar som används för att genomdriva förändringar top-down, baserade på bristfälliga underlag och utan löpande uppföljning av konsekvenserna.

Artikeln fokuserar på den aktuella debatten om centralsering av av vissa typer av högspecialiserad vård. Dilemmat är att det finns en lång rad andra aktuella delproblem-områden inom sjukvården, som alla kännetecknas av att de hanteras, och sedan många år har hanterats, på ett mer eller mindre olämpligt sätt, se nedanstående lista.

Eftersom de olika problemen hänger ihop som ett system måste sjukvårdens problem lösas genom en experimentellt inriktad systemansats; det finns inget som talar för att problemen kan lösas varaktigt genom att ta itu med ett problem i taget. Eftersom läkare har i särklass längst utbildning av alla vårdyrkesgrupper och därtill har legalt reglerat medicnskt ansvar, måste läkarkåren ha en central roll i reformeringen av sjukvården.

Mot denna bakgrund framstår den massmediala diskussionen av företrädare för olika partipolitiska intressen (inte minst i den pågående valrörelsen) som mycket märklig. De flesta problemen i sjukvården har ingen partipolitisk koppling (t.ex. höger-vänster) och erfarenheterna över tid visar uttryckligt att problemen inte kan lösas med samma metoder, instanser och personer som skapat dem.

Exempel på aktuella delproblem-områden inom sjukvården (i bokstavsordning):

• Administrationens tillväxt – nu fler administratörer än läkare
• Allmäntjänstgöring (AT) → Bastjänstgöring (BT) för läkare
• Arbetsväxling mellan vårdyrkesgrupper (läkare → sjuksköterskor och sjukgymnaster)
• Centralisering av sjukhus/högspecialiserad vård
• Digital vård, eHälsa
• Journalernas utformning
• Kvalitetsindikatorer/kvalitetsregister
• Köer/väntetider (tillgänglighet) till vård
• Medicinska specialiteter – indelning och dimensionering
• Personalbrist, t.ex. läkare och sjuksköterskor (hyrbolag, stafettläkare)
• Personalens arbetstider, t.ex. schemaläggning, skift-tjänstgöring
• Personcentrerad vård
• Primärvårds-”satsning”
• Sekretess/integritet
• Standardiserade vårdplaner
• Styrtrender, t.ex. Lean production, New Public Management, Värdebaserad vård
• Utbildningssystemet för läkare (grund-/vidare-/fort-bildning)