Statlig styrning av vård/omsorg

Det finns en anmärkningsvärd uppdelning mellan ansvaret för form och innehåll inom äldre-vården/omsorgen:

Ansvaret för formerna för äldre-vård/omsorg är enligt lag uppdelat på de två huvudmännen, landsting (Hälso- och sjukvårdslagen, HSL 1982:763) och kommunerna (Socialtjänstlagen, 2001: 453). Vård och omsorg är centrala delar av det lokala självstyret och uppdelningen vårdas ömt av respektive huvudman.

Ansvaret för innehållet i äldre-vård/omsorg är enligt lag till stor del ett ansvar för staten:
a) Kunskapsförvaltning = kunskaper och färdigheter kring diagnostik/behandling/vård/omsorg, regleras av staten genom utbildning av läkare och vårdpersonal på universitets- och högskolenivå. Till detta kommer vård/omsorgs-utbildningar på gymnasienivå, som sköts av de olika kommunerna.
b) Kunskapsproduktion = forsknings och utvecklingsarbete regleras till stor del av staten genom en rad olika statliga forskningsråd. Till detta kommer reglering och finansiering via t.ex. de enskilda landstingen/regionerna och en mångfald externa anslagsgivare (t.ex. privata stiftelser och fonder).
Trots att de lokala huvudmännen enligt lag har ansvaret för utformningen av äldre-vård/omsorg har de sedan lång tid inte skött uppdraget tillfredsställande. En mycket omfattande litteratur från t.ex. Socialstyrelsen, landstingsrevisorer, riksrevisionen, vetenskapliga artiklar och avhandlingar har påvisat mycket omfattande kvalitetsproblem. Staten har därför sedan många år försökt påverka de lokala utvecklingen via riktade statliga satsningar med hjälp av ekonomiska anslag och regleringar.

Under åren 2006-2010 anslog staten en dryg miljard kr varje år i ”statliga stimulansmedel”. Endast kommuner och landsting kunde söka dessa medel. Det räckte med korta ansökningar och de flesta landsting och kommuner fick del av dessa ”stimulansmedel” administrerade via Socialstyrelsen. De enskilda projekten erhöll ofta mellan 0,5-1,5 miljoner kr. Under denna femårsperiod genomfördes ett mycket stort antal projekt i kommuner och landsting, till största delen utan medverkan av universitet och högskolor. Områden som fick anslag var rehabilitering, kost och nutrition, demensvård, läkemedelsgenomgångar, förstärkt läkartillgång, det sociala innehållet och förebyggande hembesök.
Ministrarna Göran Hägglund och Maria Larsson skrev en artikel på DN debatt 110112 att ”Stat, kommuner och landsting har misslyckats ge äldre personer med omfattande vårdbehov en bra vård och omsorg”. Efter att ha anslagit omkring sex miljarder kr som ”stimulansmedel” övergavs denna metod och sedan 2011 satsar regeringen istället på ”prestationsbaserade ersättningar” (pay for performance, PFP) kanaliserade via Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). En betydande del av anslagen kommer att styras via kvalitetsindikatorer och kvalitetsregister.

Det finns flera dilemman med hur staten agerat och agerar inom äldre-vården/omsorgen:

1. Brist på underlag
Det finns inget vetenskapligt underlag för de statliga satsningarna; vare sig genom ”statliga stimulansmedel” eller PFP. PFP-metoden kan fungera inom homogena verksamheter, som t.ex. tillverkningsindustri för kvalitetssäkring av likartade produkter. Det finns dock inga evidens för att man kan styra heterogena verksamheter som äldre-vård/omsorg med denna typ av strömlinjeformade metoder. Tvärtom, äldresektorn kännetecknas av en tilltagande individuell variation och behovet av individualiserade handläggningar blir allt större (personalized care).

 2. Inblandning i lokala självstyret
Staten har sedan lång tid åsett att landsting och kommuner inte klarar av att via det lokala självstyret utforma en kvalificerad och säker äldre-vård/omsorg. Man försöker därför med hjälp av centrala påtryckningar och små ekonomiska styrmedel påverka utvecklingen. Enligt Socialstyrelsen omsatte äldre-vård/omsorg i kommuner och landsting år 2009 c:a 165 miljarder kr. Den statliga satsningen om c:a en miljard per år motsvarar 0,6 % av omsättningen. Är det realistiskt att tro att så små belopp kopplade till metoder utan underlag verkligen kan påverka utvecklingen?

Frågan är vilket ansvar statens företrädare har för ovan nämnda misslyckade mångmiljardsatsningar? Varför utgår inte staten och huvudmännen i högre utsträckning från kunskaper och erfarenheter inom kunskapsområdet geriatrik och varför anlitar man inte universitet och högskolor för att leda utvecklingsarbetet?

Annonser

Bemanning av äldre-vård/omsorg

Nerikes Allehanda publicerade 120826 ett reportage om bemanningen inom den kommunala äldreomsorgen i Örebro kommun med rubriken ”För få tar hand om för många”. Förvaltningschefen Tommy Henningsson kommenterar: Bemanningen på Södermalmshemmet är inte optimal. Nu vill vi ta reda på om det ser olika ut på olika boenden och vad det i så fall beror på”. Ordföranden i Vård- och omsorgsnämnd öster, Marie Brorson, instämmer: ”Men nu måste vi få koll på läget i hela kommunen”. Skyddsombudet Gunilla Lemke kommenterar att ”I vår konsekvensbeskrivning konstaterar vi att vi inte hinner aktivera de boende som de behöver. Och med så lite personal så ökar förstås också risken för olyckor”.

Artikeln i Nerikes Allehanda reser flera frågeställningar:

1. Kvalitet på den löpande förvaltningen
Man kan undra hur det kan komma sig att Örebro kommun inte har en löpande detaljerad översikt över bemanningen vid samtliga verksamheter inom äldreomsorgen. Bemanningen är ju en av grundbultarna som förutsättning för kvalitet i verksamheten
Om uppgifterna stämmer att kommunen inte har örnkoll online på bemanningen borde detta bli föremål för en särskild utredning.

2. ”Adekvat bemanning”
Bemanningen inom både äldrevården och äldreomsorgen har tillkommit av historiska skäl, kopplat till ekonomi och politiska prioriteringar. Knappast någon äldre-vård/omsorgs-verksamhet i landet har en bemanning som är baserad på en utredning av vilka arbetsuppgifter som skall utföras, den totala arbetsvolymen per dag och hur lång tid det tar att utföra arbetet med en definierad kvalitet. En sådan utredning bör redovisa de genomsnittliga arbetsuppgifterna och den genomsnittliga tiden de tar med tillägg av att variationen är betydande beroende på vilka äldre personer som bor där och deras hälsotillstånd. Verksamheten måste således ha en inbyggd buffert som kan klara betydande svängningar i arbetsbelastningen.

Ovanstående frågor är politiskt känsliga, eftersom bemanningen av vård och omsorgsverksamheter betingar 60-70 % av kostnaderna. En förändring av bemanningen får såldes stora konsekvenser för kostnaderna. Det är även politiskt känsligt att redovisa den exakta bemanningen vid olika vårdenheter, eftersom den ofta är orimligt låg; se ovanstående kommentar från skyddsombudet. Denna politiska känslighet kan leda till märkliga konsekvenser. I ”Värdighetsutredningen” (SOU 2008:51) skriver utredaren på sidan 96-97: ”Ett argument mot införandet av centrala riktlinjer när det gäller bemanning är att det i olika studier inte har kunnat påvisas något tydligt samband mellan bemanning och kvalitet. Uppenbart är alltså att att försök att upprätthålla eller att höja kvalitetsnivåer inklusive fokus på `värdighet´inte på ett enkelt sätt kan uppnås med en högre bemanning. Detta faktum är särskilt relevant vid en diskussion om riktlinjer för bemanning som inte får underskridas. Det finns någon form av nedre gräns för bemanning under vilken kvaliteten i verkamheten inte kan upprätthållas”.

Utredaren lämnar inga referenser till denna anmärkningsvärda ståndpunkt. Det är uppenbart att bemanningen har stor inverkan på såväl personalens arbete med basal omvårdnad (personlig ADL), som hur personalen kan medverka till kvalitet när det gäller måltider, fysisk aktivitet, social stimulans etc. och omvänt arbetet med att minska risken för undernutritionsproblem, fysisk inaktivitet, fall, isolering, läkemedelsbiverkningar och mycket annat. Frågan om bemanning är helt central för diskussionen om kvalitet i äldre-vården/omsorgen och borde bli föremål för en särskild utredning.

I juli 2012 publicerade Socialstyrelsen nya föreskrifter när det gäller bemanning inom kommunernas demens-omsorg: http://www.socialstyrelsen.se/nyheter/2012juli/socialstyrelsenbeslutaromreglernaforbemanningidemensomsorgen. Ett liknade resonemang kan givetvis föras för alla slags äldre-vårds/omsorgs-verkamheter. Allt talar för att denna diskussion intensifieras inom en snar framtid.