Tid invers SG3 2018I senaste numret av Svensk Geriatrik publicerades min vidstående ledare med rubriken ”Omvänd relation mellan komplexitet och läkartid i primärvården”.

Eftersom konsultationstiden i primärvården är fixerad till 15-30 minuter för de flesta patienter blir det automatiskt kortare tid per delproblem och för integrering/koordinering vid ökande multisjuklighet. Vid Äldremottagningar kan läkarna ha mer tid för patienterna, men det blir sällan mer än 45 minuter per patient, varför det omvända sambandet mellan multisjuklighet och konsultationstid kvarstår.

Såvitt känt finns inga publicerade studier som analyserat hur lång tid det tar för en generalistorienterad läkare att i samrabete med övriga vårdyrkesgrupper som deltar i handläggningen av patienten skapa en rimligt säker överblick över patientens hälsosituation och handläggning, vilken inkluderar att bedöma bl.a. följande baserat på DBU-modellen (Diagnostik-Behandling-Uppföljning):

Diagnostik
• Vilka hälsoproblem föreligger, subjektivt (= symtom) och objektivt (diagnoser)?
• Vilka möjliga samband råder mellan symtom och diagnoser?
• Vilka patofysiologiska processer är aktiverade (t.ex. anabolism/katabolism, inflammation, koagulation, salt/vätske-balans, syra/bas-balans etc)?
• Hur har olika hälsoproblem utvecklats över tid (progresstakt)?

Behandling/vård
• Hur ser den pågående, samlade behandlings/vård-planen ut?
• Baseras behandlings/vård-planen på tydliga mål?
• Är patienten väl informerad, delaktig och medansvarig för hälsohandläggningen?
• Hur är patientens compliance/adherence (följsamhet) till den aktuella behandlings/vård-planen?

Uppföljning
• Vilken effekt har olika vidtagna behandlings/vård-åtgärder haft över tid?
• Har behandlinsgmålen uppnåtts?
• Hur är patientens prognos?
• Bör delar av diagnostik eller behandling modifieras?

För att kunna förbättra situationen är det nödvändigt med FoU-projekt som utvecklar ‘best practice’ för integrerad och koordinerad handläggning över tid av patienter med multisjuklighet.

 

Annonser

Sjukvårdens problem kan bara lösas varaktigt genom en experimentellt inriktad systemansats

Bristfälliga utredningar 180601

Svenska Dagbladet publicerade 180601 vidstående artikel med rubriken ”Bristfälliga utredningar borde inte få styra vården”, författad av 55 läkare i Nätverket mot olämplig styrning av hälso- och sjukvården. Artikeln tar upp problemet med politiskt beställda utredningar som används för att genomdriva förändringar top-down, baserade på bristfälliga underlag och utan löpande uppföljning av konsekvenserna.

Artikeln fokuserar på den aktuella debatten om centralsering av av vissa typer av högspecialiserad vård. Dilemmat är att det finns en lång rad andra aktuella delproblem-områden inom sjukvården, som alla kännetecknas av att de hanteras, och sedan många år har hanterats, på ett mer eller mindre olämpligt sätt, se nedanstående lista.

Eftersom de olika problemen hänger ihop som ett system måste sjukvårdens problem lösas genom en experimentellt inriktad systemansats; det finns inget som talar för att problemen kan lösas varaktigt genom att ta itu med ett problem i taget. Eftersom läkare har i särklass längst utbildning av alla vårdyrkesgrupper och därtill har legalt reglerat medicnskt ansvar, måste läkarkåren ha en central roll i reformeringen av sjukvården.

Mot denna bakgrund framstår den massmediala diskussionen av företrädare för olika partipolitiska intressen (inte minst i den pågående valrörelsen) som mycket märklig. De flesta problemen i sjukvården har ingen partipolitisk koppling (t.ex. höger-vänster) och erfarenheterna över tid visar uttryckligt att problemen inte kan lösas med samma metoder, instanser och personer som skapat dem.

Exempel på aktuella delproblem-områden inom sjukvården (i bokstavsordning):

  • Administrationens tillväxt – nu fler administratörer än läkare
  • Allmäntjänstgöring (AT) → Bastjänstgöring (BT) för läkare
  • Arbetsväxling mellan vårdyrkesgrupper (läkare → sjuksköterskor och sjukgymnaster)
  • Centralisering av sjukhus/högspecialiserad vård
  • Digital vård, eHälsa
  • Journalernas utformning
  • Kvalitetsindikatorer/kvalitetsregister
  • Köer/väntetider (tillgänglighet) till vård
  • Medicinska specialiteter – indelning och dimensionering
  • Personalbrist, t.ex. läkare och sjuksköterskor (hyrbolag, stafettläkare)
  • Personalens arbetstider, t.ex. schemaläggning, skift-tjänstgöring
  • Personcentrerad vård
  • Primärvårds-”satsning”
  • Sekretess/integritet
  • Standardiserade vårdplaner
  • Styrtrender, t.ex. Lean production, New Public Management, Värdebaserad vård
  • Utbildningssystemet för läkare (grund-/vidare-/fort-bildning)

 

 

 

 

 

Modell för samband mellan generalister och specialister vid multisjuklighet

T-modell SG 2018-1Svensk Geriatrik publicerade denna vecka min vidstående artikel med rubriken ”Forskning och medicinskt ansvar vid multisjuklighet och komplexa hälsoproblem”. Historiskt sett har sjukvården utvecklats upp för att ta hand om avgränsade hälsoproblem, under långa tider infektioner och skador (inte minst krigsskador).

Dagens sjukdoms- och skadepanorama är helt annorlunda och sjukvården domineras av patienter med successivt forskridande kroniska sjukdomar som t.ex. kronisk hjärtsvikt, KOL, diabetes mellitus, reumatoid artrit, Parkinsons sjukdom, demens etc. Dessa kroniska hälsoproblem är ofta kombinerade till multisjuklighet med stora skillnader i både art och grad av olika hälsoproblem mellan olika patienter och där varje patient därför uppvisar en unik fenotyp.

De olika avgränsade hälsoproblemen (specialistnivå) kan inte handläggas som om de vore oberoende av varandra, utan både Diagnostik, Behandling/vård och Uppföljning (DBU-modellen) förutsätter horisontell integrering (generalistinivå).
Relationen mellan generalistnivån och specialistnivån ilustreras av ”T-modellen” i artikeln med generalistnivån på den horisontella skänkeln och den tilltagande specialistnivån på den vertikala skänkeln.

Detta leder till två viktiga slutsatser:
• Patienter med multipla hälsoproblem måste beforskas som ett eget problemområde, som komplement till forskning på avgränsade hälsoproblem.
• Det måste finnas en ansvarig läkare som tar ett horisontellt, övergripande medicinskt ansvar att integrera och koordinera all Diagnostik, Behandling (inklusive vård och omsorg) och Uppföljning över tid, såväl den som ges av olika huvudmän eller vårdenheter, som den som ges av olika vårdyrkesgrupper, i nära samarbete med dessa.

Ta bort onödiga hinder som föranleder behov av samverkan

Skärmavbild 2017-11-22 kl. 18.28.01Skärmavbild 2017-11-22 kl. 18.28.19Idag publicerade Dagens Medicin mitt vidstående bloginlägg med rubriken ”Ta bort onödiga hinder som föranleder behov av samverkan”. Här diskuterar jag att ordet ”samverkan” utgör en slags besvärjelse, som syftar till att legitimera att man inte tar sig an de riktiga problemen inom sjukvården och omsorgen. Det råder i dag utbredd enighet om att vi har en fragmenterad sjukvård och omsorg, och det är varken möjligt eller lämpligt att hantera detta genom ”samverkan”. Det bästa vore att i stället ta bort de många stuprör och hinder som oftast motverkar, och alltför ofta direkt förhindrar, vårdkvalitet för enskilda patienter över tid. Man bör inte bygga en verksamhet som kräver kontinuerlig ”samverkan” mellan onödiga juridiska, finansiella och organisatoriska gränser.
Tänk vad det skulle underlätta om vården och omsorgen om personer med komplicerade hälsoproblem och behandling/vård sköttes av en samlad vårdorganisation. I min artikel med rubriken ”Rapport från framtidens geriatrik och äldrevård” publicerad i Läkartidningen 171023 lämnar jag förslag till hur detta kan ske genom en så kallad Hälsovårdsorganisation (HVO): Klicka här

Rapport från framtidens geriatrik och äldrevård

Läkartidningen publicerade idag min vidstående artikel med rubriken ”Rapport från framtidens geriatrik och äldrevård”. Här har jag placerat mig i framtiden och visar hur man på ett i princip enkelt sätt löst många av de problem som gäckade oss i början av 2000-talet.

 

Checklistor innebär risk för farlig sjukvård

Checklistor - farlig sjukvård

Dagens Medicin publicerade idag min vidstående blogpost med rubriken ”Kunskapsstyrning genom checklistor kan bli farlig sjukvård”. Man kan undra om, och i så fall varför, regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) så hårt driver frågan om kunskapsstöd och checklistor. Ett argument som framförts är att checklistor kan vara ett sätt att minska ojämlikheten i vården i landet, som framkommit i Öppna jämförelser, dvs. att patienter med samma/liknande hälsoproblem får olika handläggning beroende på var de bor och var deras hälsoproblem handläggs.

Som jag skriver i inlägget hänvisar SKL till en liten telefonintervju-studie från 2015, där 72 intervjuade personer (där bara c:a var fjärde var läkare) enligt uppgift anser att det finns ”stort behov” av kunskapsstöd. Om denna studie verkligen är representativ (vilket är oklart) kan man undra vad det säger om kvaliteten på grundutbildning och fortbildning av läkare om långtidsutbildade medicinska experter skulle vara i behov av checklistor i sitt dagliga arbete med patienter.

Syftet med checklistor är att öka kvaliteten och jämlikheten i handläggningen genom att alla patienter ska erbjudas behandling enligt ”best practice”. Man kan givetvis hoppas att checklistor alltid betraktas som just ”kunskapsstödstöd”, som måste individualiseras beroende på de enskilda patienternas hälsosituation, önskemål och prognos. Risken är dock uppenbar att sådana nationella, offentligt framtagna, checklistor kommer att kopplas till ekonomisk styrning, där avsteg från handläggning enligt checklista kan betraktas som ”malpractice”.

Eftersom den biologiska variationen hos människor är mycket stor och number needed to treat (NNT) också är stort för nästan alla behandlingar finns risker med att bedriva checklistebaserad vård redan för enskilda sjukdomar/skador. Riskerna ökar mycket kraftigt om det föreligger flera samtidiga hälsoproblem (multisjuklighet), och dessa patienter är ju mycket vanligt förekommande i alla delar av sjukvården och i den kommunala omsorgen.