Medel får inte göras till mål

Värdebaserad vård Värdebaserad vård1

I veckans nummer av Läkartidningen har jag skrivit vidstående artikel tillsammans med två kollegor, allmänmedicinaren Bengt Järhult och kirurgen Erik Secher. Många med oss inom vårdsektorn är genuint oroliga över den omfattande, och tyvärr tilltagande, ekonomistyrningen via t.ex.
• diagnoser (DRG, ACG)
• registrering av ett stort antal kvalitetsindikatorer i centrala register
• ett stort antal separata resultatenheter med krav på budget i balans i alla landsting.

Den olämpliga ekonomistyrningen bidrar i hög grad till den fragmenterade vården för personer med kroniska hälsoproblem, dvs en mycket stor del av hela hälso/sjuk-vården och den kommunala omsorgen. ”Läkaruppropet” från 2013 – som fram till idag undertecknats av 9 353 personer – baserades till stor del på denna frustration. Initiativtagarna skrev bl.a.: ”…vårt sjukvårdssystem är uppbyggt på ekonomi och produktion istället för på patientens behov” (http://upprop.nu/vvgv).

Styrning via ekonomi och lean production kan kanske fungera inom tydliga, tidsbegränsade processer, t.ex. elektiv kirurgi (t.ex. ljumskbråck, höftledsartros, grå starr). En mycket stor del av all hälso/sjuk-vård och kommunal omsorg avser dock patienter med multipla diffusa symtom (=lidande) och multipla kroniska, fortskridande sjukdomar och/eller skador, och där gör denna typ av styrning troligen mest skada.

Man kan inte styra en komplex klinisk problematik baserat på enskilda definierade hälsoproblem. De olika delproblemen hänger ihop som kommunicerade kärl. Hälso- och sjukvård måste primärt styras på medicinska premisser med fokus på de enskilda patienternas hälsoutveckling över tid. Ett av många medel för detta är ekonomi, men medel får inte göras till mål.

Annonser

Ny SBU-rapport: Kost-tillägg för undernärda äldre

Skärmavbild 2014-11-05 kl. 11.00.51Antal diagnoser UNT 1998-2011 Antal diagnos UNT 10 år

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) publicerade idag vår rapport ”Kosttillägg för undernärda äldre: En systematisk litteraturöversikt”: http://www.sbu.se/upload/Publikationer/Content0/1/Kosttillagg_fulltext.pdf. Rapporten ingår i regeringens projekt ”Mest sjuka äldre”. Tidigare SBU-rapporter i denna serie har varit:
• ”Omhändertagande av äldre som inkommer akut till sjukhus – med fokus på sköra äldre” 2013
• ”Behandling av urininkontinens hos äldre och sköra äldre” 2013
• ”Svårläkta sår hos äldre – prevention och behandling” 2014
• ”Åtgärder för att förhindra fall och frakturer hos äldre” 2014

Som ordförande för rapporten om kosttillägg har jag förundrat mig över:

• att det råder en utbredd begreppsförvirring om termen ”undernäring” – termen används tyvärr i två principiellt olika betydelser:
– dels som en bedömning att en person har ett intag av energi och/eller näringsämnen som ligger under personens unika biologiska behov och som därför innebär en risk för personen att utveckla ett undernäringstillstånd.
– dels som ett definierbart tillstånd hos kroppen (undernäringstillstånd, malnutrition) som kan vara en följd av a) lågt intag av energi och/eller näringsämnen (undernäring) under en längre tid och b) ökad omsättning av energi och/eller näringsämnen.

att det saknas både definition och kriterier för tillståndet ”undernäring”. Detta gör att det är svårt för läkare och vårdpersonal att ställa diagnosen ”undernäring” och att värdera risken för att drabbas av ”undernäring”. I litteraturen finns uppgifter om att andelen ”undernärda” patienter på akutsjukhus varierar mellan 20-40 % av alla inlagda äldre (≥ 65 år) patienter. Figuren här intill – som är baserad på statistik från Socialstyrelsen – visar att diagnosen ”malnutrition” bara ställs i 150-300 fall per år, dvs en underdiagnostik på mer än 99 % (!).

att den vetenskapliga litteraturen avseende behandling med kosttillägg är så heterogen (olika patientgrupper, olika behandlingar och behandlingstider samt olika effektmått) att det är svårt att dra säkra slutsatser. I de få studier som visat positiva resultat är effekterna små och av osäker betydelse för den enskilda personen.

Förhoppningsvis kommer rapporten om kosttillägg att leda till ökad klinisk forskning om tillståndet ”undernäring” för att utforma en stringent definition kopplad till specifika diagnostiska kriterier. Dessutom behöver vi mer stringenta studier av effekter av behandling med kosttillägg. Särskilt viktigt är dos-respons-studier, dvs att undersöka effekter av olika dos/mängd av energi, protein etc. via kosttillägg under olika långa behandlingstider, där man även tar hänsyn till vilken effekt kosttilllägg har på det totala intaget av energi och näringsämnen. Sammantaget finns ett mycket stort behov av metodutveckling på detta område.