Bristande kvalitet på kvalitetsregister

Riksrevisionen 131211Riksrevisionen publicerade en rapport 131211 med rubriken ”Risk att statens satsningar på nationella kvalitetsregister inom vården styr fel”. Enligt rapporten har statens ökade engagemang inte gjort vårdpersonalen mer benägna att använda uppgifter ur registren för kvalitetsutveckling och man framhåller att personalen har dåligt med tid, intresse och kunskap för analys. Riksrevisor Jan Landahl sammanfattar att det är tveksamt om systemet med nationella kvalitetsregister bidrar till att höja kvaliteten i vården. Riksrevisionen rekommenderar därför regeringen att överväga att minska omfattningen av dessa register. I klartext innebär det att systemet med nationella kvalitetsregister håller låg kvalitet.

Kvalitetsregister utvecklades genom att läkare inom främst kirurgiska verksamheter ansåg att det behövdes ett system för jämförelse av vårdresultat vid olika vårdenheter. Denna ”bottom-up” ambition inom hälso- och sjukvården har successivt omvandlats till en myndighetskopplad ”top-down” verksamhet som nu styrs genom prestationsbaserade ersättningar: vårdenheterna får mer pengar om de fyller i registerdata. Kan det förvåna någon att detta skifte i fokus skapar problem? Lägg därtill att antalet kvalitetsregister ökat kraftigt (idag finns 106 olika register, varav 28 är registerkandidater) – och breddats från registrering av indikatorer som är relaterade till en tydlig vårdprocess (mest lämpad för kvalitetsindikatorer och register  är nog elektiv kirurgi) till att omfatta verksamheter, som inte är lämpade för kvalitetsutveckling via register, t.ex. geriatrik och äldre-vård/omsorg, dvs. en stor del av både primärvården, sjukhusvården och den kommunala äldreomsorgen. Här är samtliga patienter multisjuka med en individuellt unik hälsosituation. Det finns varken teoretiska eller empiriska skäl att tro att registrering av ett urval av  kvalitetsindikatorer samlade i kvalitetsregister på något sätt skall återspegla individuell vårdkvalitet för dessa patienter. I bästa fall kan sådan registrering förbättra kvaliteten i vårdgivarnas arbete – under förutsättning:
• att registreringen avser indikatorer som läkare och vårdpersonal anser vara av intresse för verksamheten
• att det finns kompetens och tid för att regelbundet genomföra analyser och inte minst att läkare och vårdpersonal har möjlighet att regelbundet diskutera resultatet av dessa analyser
• att den  inte leder till undanträngningseffekter, dvs att registreringen prioriteras på bekostnad av det övriga kliniska arbetet.

Det stora behovet av utveckling och förbättring inom geriatrik och äldre-vård/omsorg bör genomföras på ett helt annat sätt än genom kvalitetsregister, där utgångspunkten istället är en gedigen kompetens i geriatrik hos alla inblandade samt en beredskap för experimenterande baserat på ett omfattande nytänkande och nygörande i själva vård/omsorgs-verksamheten. Det är beklagligt att en central del av systemet för kvalitetsutveckling inom äldrevård-sektorn i själva verket troligen direkt motverkar kvalitet. Förhoppningsvis kommer Riksrevisionens rapport att snabbt ändra inriktningen på det nödvändiga reformarbetet inom äldrevården.

Annonser

Det vetenskapliga underlaget är lika skört som patienterna själva

Så lite vet vi om vården av de äldsta Dagens SamhälleProfessor emeritus i medicin, Kjell Asplund, och professorn i medicinsk etik, Nils-Eric Sahlin, båda aktiva i Statens Medicinsk-Etiska Råd, skrev vidstående artikel ”Så lite vet vi om vården av de äldsta” i Dagens Samhälle 131206. Författarna skriver att ”…nyttan och riskerna med behandling av de äldsta och sköraste till stor del är höljda i mörker. Det samlade vetenskapliga underlaget är lika skört som patienterna själva”. De ifrågasätter att klinisk behandlingspraxis bygger på studier i helt andra åldersgrupper och tar upp detta som en form av åldersdiskriminering. De framhåller även att forskningen blir svårare när den bedrivs i grupper med komplexa problem och att frontlinjeforskning handlar om att ta sig an särskilt svåra utmaningar. De avslutar med rekommendationen att sluta med passiva, beskrivande inventeringar och istället satsa på ”vardagsnära behandlingsforskning”. Om sådan forskning bedrivs på ett kvalificerat sätt kan den också betecknas som ”frontlinje- eller spetsforskning”.

Det är bra att två auktoriteter som Kjell Asplund och Nils-Eric Sahlin tydligt tar ställning i dessa viktiga frågor, och det är utmärkt att de lyfter fram den etiska dimensionen. Vården av äldre personer med komplexa hälsoproblem håller ofta onödigt låg medicinsk kvalitet; leder ofta till utbredd frustration för både patienter, närstående och vårdpersonal;  leder till omfattande läkemedelsbiverkningar och andra vårdskador, och därmed till höga, onödiga kostnader. Detta bör betraktas som en systematisk åldersdiskriminering och därmed som ett centralt etiskt dilemma. Äldre personer dominerar i alla delar av både hälso/sjuk-vården och den kommunala omsorgen. Multisjuklighet är det vanligaste problemet i hälso- och sjukvården och inom den kommunala omsorgen är de flesta (troligen alla) äldre personer multisjuka. Detta innebär att de två professorernas konstaterande av bristande kunskapsunderlag gäller en stor del av hela vård/omsorgs-sektorn

Som jag framhållit i många artiklar (se min hemsida, http://www.gunnar-akner.se) och tidigare bloginlägg är varken utbildningen av vårdpersonal eller organisationen av vården anpassad till äldre personer med komplexa hälsoproblem, varför det är nödvändigt med en Reformation av vårdsystemet. Eftersom en så stor del av alla patienter som söker vård är både äldre och multisjuka måste reformationen utgå från den enskilda multisjuka patienten och att den praktiska vården utformas så att den på ett så smidigt och servicemided sätt som möjligt ger läkare och vårdpersonal möjlighet att bedriva kvalificerad diagnostik, behandling/vård och uppföljning över tid. Denna utgångspunkt får konsekvenser för utbildning av vårdpersonal, organisation, teamsammansättning, arbetssätt, journalföring, kvalitetssäkring, klinisk forskning och mycket annat. Principerna för hur reformationen bör ske är enkla, men den praktiska utformningen behöver ske genom experimentella utvecklingsenheter, som får  stora frihetsgrader att utveckla och förbättra arbetet baserat på gedigna kunskaper och erfarenheter i geriatrik med en förståelse för i) att patienter med multisjuklighet och multibehandling förutsätter multipel domänanalys, ii) att de komplexa behandlingsprogrammen måste vara både integrerade, synkroniserade, koordinerade och förankrade i patientens psykosociala kontext samt iii) att effekterna av behandlingen/vården regelbundet måste följas och upp och granskas kritiskt. Med hänsynen till de omfattande kvalitetsproblemen i dagens äldre-vård/omsorg, och inte minst de demografiska utmaningarna, bör detta reformarbete sättas igång så snabbt som möjligt. Vad som behöver göras är något helt annat än den pågående satsningen på ”Mest sjuka äldre” med de omfattande inslagen av ekonomisk ”top-down”-styrning och registrering av kvalitetsindikatorer i kvalitetsregister, men utan att påverka utformningen av det befintliga vårdsystemet.