Debatt i SR studio 1 med Roger Molin om digitalisering och artificiell intelligens

Digitala kontakter bör bli norm  .jpg

Roger Molin, ekonomie doktor, tidigare mångårig chef på Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) och nationell samordnare för vårdval och kroniska sjukdomar på Socialdepartementet, skrev vidstående debattartikel med rubriken ”Digitala kontakter bör bli normen i sjukvården” på Svenska Dagbladet Debatt 20-01-29: Klicka här.

Studio 1 i Sveriges Radio P1 bjöd in mig att debattera denna fråga med Roger Molin
20-01-30. Här är länken till programmet: Klicka här

Roger Molin anser att det är nödvändigt att förändra arbetssätten i sjukvården genom digitalisering och artificiell intelligens (AI) för att kunna klara framtidens utmaningar och uppnå bättre vård, bättre hälsa i befolkningen, en mindre pressad personal och båttre resursanvändning.
Som några exempel på arbetssätt lämpliga för digitalisering och AI nämnde han:
• Hela eller delar av patientberättelsen (anamnesen) bör tas upp digitalt.
• Kontinuerlig själv-distansmonitorering av den egna hälsan över tid via nyckeltal för personer med kronisk sjukdom.
• Nattkameror kan avlasta personalen inom särskilda äldreboenden.
• Förebyggande arbete med hjälp av ”DNA, kliniska värden och levnadsvanor” som grund för individuellt stöd för förändrade levnadsvanor och/eller behandling.

Roger Molin har tidigare framfört liknande argument i rapporten ”Hälso- och sjukvården år 2035” från 2016 Klicka här:
• Om sensorer: ”Det är möjligt genom ny teknik av olika slag som är enkel att använda: chip under huden, sensorer som mäter sammansättningen av svett, tandborstar som håller koll på munfloran, kontaktlinser som mäter tårvätskan, datorer på arbetsplatserna som mäter blodtryck, puls och utandningsluften hos användaren”.
• Om rekommendationer: ”Redan inom några få år kommer landets alla vårdcentraler att ha nationella diagnos- och behandlings-rekommendationer för hundratals områden anpassade för att enkelt användas i klinisk praxis”.

Invändningar mot snabb top→down-baserad digitalisering

  1. Klinsikt arbete – expriment
    Det kliniska arbetet med DBU (Diagnostik-Behandling/vård-Uppföljning) för enskilda patienter innebär ofta handläggning med betydande osäkerheter. Varje behandling utgör i princip ett experiment med n=1, där behandlingseffekt(er) (positiva, uteblivna och negativa) bara kan avgöras över tid. Detta kan hanteras genom kontinuitet, förtrogenhet och förtroendefullt samarbete med de enskilda patienterna, samt en ödmjukhet inför hur svårt det är att förutse behandlingssvar.
    Kliniskt arbete tar tid och kräver en hög grad av individualisering och respekt för patienteras olika förutsättningar och önskemål.
    Det är svårt att se hur digitalisering ska kunna spara tid i detta arbete. Erfarenheterna hittills innebär det motsatta, dvs. digitalisering tar betydande tid från det reella kliniska patientarbetet.
  2. Erfarenheter = lärande
    Erfarenheterna från de senaste 20 årens arbete med digitalisering inom sjukvården är inte odelat positiva. Digitaliseringen av de medicinska journalerna har lett till att allt numera är maskinskrivet (= läsbart) och snabbt tillgängligt, men informationsmängden i de digitaliserade, textbaserade dagboks-journalerna har svämmat över alla breddar och det är notoriskt svårt att få överblick över en patients hälsosituation, såväl vid en viss tidpunkt som över tid. Journalerna har därigenom blivit betydande hälsorisker för patienterna.
  3. Övertro
    Det finns en utbredd övertro inom landets sjukvårdsledning (både på regional- och inte minst statlig nivå) att en omfattande snabb digitalisering av sjukvården har en mycket stor förbättrings- och besparings-potential. Denna övertro verkar vara starkare ju längre från det praktiska, kliniska arbetet man befinner sig. Detta illustereras t.ex. av regeringens vision från 2016 att Sverige ska vara världsledande på eHälsa 2025 Klicka här.
    Digitala tekniker har potential att underlätta arbetet i sjukvården och förbättra vårdkvaliteten, men innebär samtidgt en stor risk för en alltför teknisk och standardiserad syn på sjukvård och att männniskor kan och bör behandlas/vårdas genom nationella riktlinjer och vårdprogram baserade på algoritmer. Det stora antalet nationella diagnos- och behandlings-rekommendationer som Roger Molin skrev om 2016 riskerar att bli normerande.
    En massdigitalisering utan tillräckligt vetenskapligt och empiriskt underlag och till stor del baserad på en politisk vision innebär hälsorisker för patienterna och risk för omfattande kapitalförstöring.

Förslag
Digitalisering och AI bör betraktas som vilka andra metoder som helst inom sjukvården och ha samma krav på gott vetenskapligt experimentellt underlag som för alla andra metoder innan de införs som arbetssätt.

Nödvändig reformation - multisjuk

Dagens Medicin publicerade idag mitt vidstående inlägg ”Nödvändigt att reformera sjukvården”. Det har publicerats ett stort antal artiklar om enskilda multisjuka patienters hälsoproblem, som visar att vården är olämpligt utformad för vårdens vanligaste patienter = personer med kroniska, ofta multipla sjukdomar och tillstånd efter skador. Dagens inlägg i Dagens Medicin  utgår från en sådan artikel i Dagens Nyheter 190508 Klicka här.

Det finns inga belägg för att sjukvården varaktigt kan förbättras med den typ av metodik som politikerna tillämpat under de senaste decennierna:
• Ekonomiska ”satsningar” på olika avgränsade problemområden som t.ex. köer, rehabilitering, utbildning, samordning med coacher/lotsar, ”mest sjuka äldre” och en lång rad andra metoder.
• Utredningar inom SOU-systemet, i regel via enpersonsutredare med specificerade direktiv.

Den nödvändiga reformationen av sjukvården måste utgå från grundlägagnde medicinska logiker; här är några exempel:
System: Sjukvården måste ses som ett system, där de olika delarna hänger ihop som kommunicerande kärl. Det finns inga belägg, vare sig teoretiska eller praktiska, för att ett vårdsystem som är utformat för att ta hand om personer med avgränsade hälsoproblem även fungerar för personer med komplicerade hälsoproblem. Om man istället utformar sjukvården för patienter med komplicerade, multipla hälsoproblem kommer den även att fungera bra för patienter med avgränsade hälsoproblem.
Kärnverksamheten: Denna kan beskrivas genom DBU-modellen:
Diagnostik – Behandling/vård – Uppföljning. Alla andra aspekter på sjukvården är underordnade DBU-processen.
Medicinskt ansvar: Det måste finns en generalistorienterad läkare med samlat medicinskt ansvar för DBU-processen över tid, där ofta flera andra läkare och andra vårdyrkesgrupper är involverade.
Journaler: Journalerna måste utformas för överblick, klinisk analys, integrering och koordinering av hälsohandläggningen över tid. Detta förutsätter att dagens olämpliga text-baserade dagboksjournaler förändras till grafiskt gränssnitt för att kunna visualisera alla slags kvantifierade hälsouppgifter om patienten och följa förloppet över tid, t.ex. symtom-score, diagnos-score, laboratorieprover, fysiska funktionsmätningar, skattningsskalor etc. Journalerna bör utformas för integrerad och kritiskt granskad klinisk hälsoanalys över tid för enskilda patienter (individnivå), och inte som hittills för statistisk bearbetning av hälsodata på aggregerad nivå (gruppnivå).
Styrning: Styrningen av sjukvården måste baseras på medicinska logiker, och inte som hittills på manageriella/administrativa/politiska logiker. Nätverket mot olämplig styrning av hälso- och sjukvården har lanserat ett manifest i fem punkter med grundläggande principer för lämplig  styrning av sjukvården, och har även skrivt en serie artiklar kring detta Klicka här.

Patienterna har rätt till en kvalificerad DBU-process över tid, där en central del är kritisk evaluering av att avsedda, postiva behandlingseffekter uppnås (hälsomål) och att negativa behandlingseffekter (biverkningar) så långt som möjligt undviks.

 

”Profession” i relation till medicinskt ansvar över tid

 

Profession Nätverk 190311Profession namn

Läkartidningen publicerade 190311 vidstående artikel med rubriken ”Ansvar och etiska principer krävs för att förbättra sjukvården” skriven av 78 läkare inom Nätverket mot olämplig styrning av hälso- och sjukvården. 

I artikeln refererar vi till professorn i sociologi, Thomas Brante, som har definierat begreppet ”profession” i artikeln ”Vad är en profession? – Teoretiska ansatser och definitioner”: https://portal.research.lu.se/portal/files/3875263/1496953.pdf. Han skriver här bl.a. följande:

”Professioner är alltså yrken som baserar sin inkomst och status på att de använder vetenskaplig kunskap. Därför tillhör läkare, ingenjör, arkitekt, ekonom, veterinär, vetenskapare till de klassiska professionerna.
Till semiprofessionerna räknas vanligen exempelvis sjuksköterska, socialarbetare, klasslärare. Semiprofession betecknar yrken som har vissa av de klassiska professionernas attribut men inte alla, eller inte i lika hög utsträckning”.

En avgörande fråga är hur begreppet ”profession” inom hälso- och sjukvården relaterar till:
a) Patientsäkerhetslagens (2010:659) begrepp ”legitimation” för 21 (snart 22) olika vårdyrkesgrupper (läkare och vårdpersonal).
b) Det övergripande medicinska ansvaret för DBU (Diagnostik, Behandling, Uppföljning) för enskilda patienter över tid.

Alla de 21 vårdyrkesgrupperna med legitimation ansvarar för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter inom ramen för sitt arbete inom sitt yrkesomåde. Men: Det medicinska ansvaret för DBU för enskilda patienter över tid kan givetvis inte vara utspritt på flera olika vårdyrkesgrupper. Detta ansvar kan bara tas av generalistorienterade läkare som utbildat sig inom en eller flera generalistspecialiteter (fr.a. allmänmediicn, geriatrik, internmedicin) samt har gedigen erfarenhet av praktiskt kliniskt arbete inom en sådan verksamhet.

När det gäller medicinskt ansvar för DBU över tid för vårdens vanligaste patienter,
= personer med flera långvariga hälsoproblem (t.ex. multisjuka äldre pesoner), är detta en särskilt svår uppgift, som borde kräva särskilt kompetenta läkare och en arbets-situation (medarbetare, journaler, organisation etc) som är utformad för att så smidigt som möjligt underlätta arbetet över tid.

I min ledare i Svensk Geriatrik 2018; nr 2, sid 6 diskuterar jag Patientsäkerhetslagens vertikala ansvarstänkande (legitimationer) i relation till behovet av medicinskt ansvar för enskilda patienter över tid genom ”horisontell integrering” (se bloginlägg 180724).

Vad innebär ”helhetssyn”? Avgörande för integrerad vård eller en fåfäng dröm?

HelhetssynI senaste numret av Svensk Geriatrik publicerades min vidstående ledare med rubriken ”Vad innebär ”Helhetssyn”? – Avgörande för integrerad vård eller fåfäng dröm utan praktiska förutsättningar?”.
Det talas ofta om det stora behovet av ”helhetssyn”, men i regel utan specifikation, varför olika läkare, andra vårdyrkesgruper, medborgare, politiker och tjänstemän sannolikt lägger mycket olika innebörd i begreppet. Det används därför som ett honnörsord, ett retoriskt mål utan innebörd. Detsamma kan sägas om många andra favoritord inom vårdsektorn, t.ex. ”samverkan”, ”värdegrund”, ”etik”, ”friskfaktorer”, ”teamarbete” och ”personcentrerad”. De medicinska journalerna innehåller ibland en bredare karakteristik av personen bakom hälsoproblemen, men detta presenteras alltid som text, ofta skriven vid olika tidpunkter, varför det är notoriskt svårt att få en översikt som skulle kunna betecknas som ”helhetssyn”. Man kan verkligen undra om det finns någon ”helhetssyn” om den inte syns?

Denna fråga ställs på sin spets vid kommande årsskifte, då den nya ”Lag (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård” börjar gälla Klicka här. Här ingår en formaliserad procedur för att ta fram en ”samordnad individuell plan” (SIP) i samarbete mellan huvudmännen landsting och kommun, och detta arbete förutsätter en övergripande hälsobedömning.

I artikeln diskuterar jag olika aspekter som kan inkluderas i begreppet ”helhetssyn” och lämnar förslag om avgränsning  till ”hälsorelaterad helhetssyn” och hur denna kan struktureras – och därmed visualiseras – till en överblickbar hälsoöversikt som grund för en integrerad hälsoanalys och integrerad behandlings/vård-plan.

.

Digitalisering farliga förhoppningar

Läkartidningen publicerade idag min vidstående artikel med rubriken ”Farliga förhoppningar om massiva besparingar”. Artkeln baseras på en rapport av konsultföretaget McKinsey, där företaget förespeglar att en genomgripande digitalisering av 14 angivna områden inom hälso- och sjukvården skulle leda till en möjlig bruttobesparing om 850 miljarder kronor (sic!) under en 10-årsperiod (2015–2025) jämfört med om ingen digitalisering sker.

Metodbeskrivningen i rapporten är mycket svag och det går därför inte att dra några slutsatser av den. Risken är ändock stor för att politiker och beslutsfattare inom
IT- och eHälso-området förleds att tro att en snabb mass-digitalisering av sjukvården i sig leder till massiva besparingar och samtidigt bättre resultat för patienterna. Det ligger en stor fara i att digitalisering anses ha ett egenvärde. Digitalisering är en metod som bör utvärderas lika noga som andra metoder innan den genomförs i stor skala.

Man kan skarpt kritisera det ständigt återkommande mönstret att beslut om ”satsningar” på olika delar av sjukvården utan någon grund i vare sig vetenskap, empiri eller etik. Motsvarande arbetssätt är otänkbart på individnivå. Det är mycket angeläget att politiker slutar tala ”satsningar” och att interventioner på gruppnivå betraktas analogt med interventioner på individnivå.

 

 

 

 

Paradox - ny 171031Paradox 1 del 2

Dagens Medicin publicerade idag mitt vidstående inlägg med rubriken ”Paradox: Hur kan sjukvården resultat vara världsledande trots omfattande problem och brister?
I artikeln diskuterar jag en av flera paradoxer i svensk sjukvård:

Å ena sidan: Världsledande sjukvård
Den färska citerade artikeln av socialministern publicerad i Svenska Dagbladet 171024 stämmer med uppgifter i Lancet i maj i år, där man presenterade en sammanställning över 195 länders sjukvårdssystem Klicka här. Författarna redovisade ett komplicerat Health Assessment Questionnaire (HAQ) index baserat på faktorer som kan påverka mortalitet via personlig hälso- och sjukvård, där man bl.a. inkluderat faktorer som kvalitet, tillgänglighet och bemanning. På en skala mellan 0-100 fick svensk sjukvård HAQ-index 90,5, vilket gav Sverige 4:e plats på världsrankingen efter Andorra, Island och Schweiz.
Som jämförelse hade Storbritannien HAQ index 85 och USA 81. I botten på rankingen låg Somalia, Afghanistan och sist Centralafrikanska Republiken med HAQ index respektive 34, 32 och 29.

• Å andra sidan: Omfattande fundamentala problem i sjukvården och omsorgen
Förutom de fem problem som socialministern själv lyfte fram i sina artikel kan man nämna följande:
Organisation: Fragmenterad vårdorganisation, som ofta motverkar, och inte sällan direkt förhindrar, kvalitet över tid hos patienter med multipla hälsoproblem och behandlingar = vårdens vanligaste patienter.
Arbetssätt: Det vetenskapliga underlaget för personalens arbete i interdisciplinära team har svagt vetenskapligt underlag. Det är uppenbart att det ofta behövs samarbete mellan olika vårdyrkesgrupper, men hur vårdteam bör komponeras beträffande kompetenser, hur de bör samarbeta och hur resultat av arbetet bör visualiseras över tid ur de enskilda patienternas synvinkel är ännu oklart. Dagens personalsammansättning i olika delar av vårdsystemet är till stor del historiskt betingade.
Journaler: Olämpligt utformade medicinska journaler, som fungerar som textbaserade dagböcker skrivna i kronologisk ordning. I kombination med den fragmenterade vårdorganisationen och allt fler krav på ”dokumentation” har detta lett till att journalerna idag tyvärr utgör viktiga riskfaktorer för patienterna i vården och omsorgen.
Utbildning: Utbildning av läkare och vårdpersonal är olämpligt utformad för att möta vårdens vanligaste patienter. Detta gäller såväl grundutbildning som avsaknad av strukturerad fortbildning.
Forskning: Brist på kontrollerade behandlingsstudier avseende vårdens vanligaste patienter. För personer 75 år och äldre finns bara enstaka publicerade behandlingsstudier.
Styrning: Styrningen av hälso- och sjukvården har sedan många år varit olämplig och i hög utsträckning inneburit försök att från politiska, administrativa och ekonomiska utgångspunkter försöka ”trycka in” kvalitet i ett vårdsystem som inte är förberett eller delaktigt. Sedan många år har mångmiljardbelopp gått till spillo på grund av den olämpliga styrningen med ständigt nya ”satsningar”.

Sammantaget kan man undra hur den svenska sjukvården kan vara världsledande och samtidigt ha så många och ökande problem? Hänger metoderna inte ihop med resultatet? Är problemen i vårdsystemen ännu större i andra länder? Mäter vi rätt saker?

Rapport från framtidens geriatrik och äldrevård

Läkartidningen publicerade idag min vidstående artikel med rubriken ”Rapport från framtidens geriatrik och äldrevård”. Här har jag placerat mig i framtiden och visar hur man på ett i princip enkelt sätt löst många av de problem som gäckade oss i början av 2000-talet.