Stor potential hos kunskapsområdet geriatrik

Expressen BZ 140819bs

BZ-symposietI vidstående artiklar i Expressen 140819 och Dagens Medicin 140822 ges bakgrunden till den första internationella konferens i geriatrik som hållits i Sverige. Berzelius-symposiet ”Personalized Geriatric Medicine”  arrangerades i Stockholm 20-22 augusti 2014 i samarbete mellan Svenska Läkaresällskapet, European Union Geriatric Medicine Society (EUGMS), Svensk Geriatrisk Förening, Karolinska Institutet och Vetenskapsrådet, med drottning Silvia som beskyddare. Organisationskommittén bestod av professor Gunnar Akner (ordförande), professor Yngve Gustafson, docent Per Tornvall och ST-läkaren Carina Metzner.
Syftet med konferensen var att lyfta fram potentialen hos kunskapsområdet geriatrik för att förbättra multi-domän-tänkandet och kvaliteten på hela omhändertagandet av enskilda multisjuka, äldre personer över tid. Programmet fokuserade på bedömning, behandling/vård och uppföljning av enskilda, sköra, multisjuka äldre personer över tid i relation till medicinsk kvalitet, patientsäkerhet, utbildning/träning, forskning/utveckling etc. Världsledande forskare och kliniker inom geriatrik/äldrevård hade bjudits in från från USA, Japan, Spanien, England, Irland, Norge, Finland och Sverige att ge state-of-the-art-föreläsningar följts av gruppdiskussioner, där föreläsare och deltagare fick mötas för fördjupad diskussion kring olika teman.
Konferensen var certifierad både av svenska LIPUS och via internationella EACCME. LIPUS-utvärdringen gav genomgående mycket höga poäng: Frågan ”Kursen som helhet” fick i genomsnitt 5,4 poäng av 6 möjliga.

Vi hoppas att denna internationella ämnesövergripande konferens i geriatrik framgent kommer att arrangeras regelbundet i olika länder som ett komplement till de traditionella konferenserna i geriatrik. Det behövs en internationell kraftsamling för att lyfta fram den stora potentialen hos kunskapsområdet geriatrik för att utveckla och förbättra:
a) Klinisk handläggning = bedömning, behandling/vård samt uppföljning över tid.
b) Ändamålsenlig medicinsk journal.
c) Undervisning/träning av läkare och övriga vårdyrkesgrupper under grundutbildning och fortbildning.
d) Forskning, särskilt behandlingsforskning.
e) Ändamålsenlig organisation, team-sammansättning och team-arbetssätt.
f) Ändamålsenlig styrning, t.ex. beträffande lagstiftning, riktlinjer, ekonomi

för äldre personer med komplexa hälsoproblem. Kunskapsområdet geriatrik måste få en stark ställning i hela vårdsystemet och representera hög kompetens och en omtänksam, serviceminded vårdorganisation inriktad på överblick, sammanhang, delaktighet och medansvar för de enskilda äldre personernas hälsotillstånd över tid.

Annonser

”Felkonstruerad sjukvård”

Birgitta Rydberg kvalitet 130621-1_Sida_1

Birgitta Rydberg kvalitet 130621-1_Sida_2I vidstående artikel med rubriken ”Sjukvården är felkonstruerad” i dagens utgåva av Dagens Nyheter diskuteras det aktuella ”Läkarupprop 2013”. Initiativtagarna är två ST-läkare i Stockholm, Lollo Makdessi och Märit Helmin, som inspirerats av DN-journalisten Maciej Zarembas kritiska artikelserie om hälso- och sjukvården i Dagens Nyheter under våren 2013 (se tidigare bloginlägg). På bara tre dagar har uppropet fått över 4 800 namnteckningar från läkare och andra personer. I uppropet skriver de bl.a. följande:

Där politiker jublar över ökat antal sjukvårdsbesök ser vi hur kvaliteten försämras. Där politiker gläds över kapade vårdköer ser vi undanträngning av kroniskt sjuka till förmån för patienter med lättare åkommor. Där politiker ställer krav på kortare handläggningstider på akutmottagningarna ser vi hur patientsäkerheten hotas. Där politiker ser rationaliseringar, ser vi brist på vårdplatser och måste ägna en stor del av vår arbetstid till att leta sängar till patienter, eller skicka hem sjuka i brist på platser. Där politiker uppfattar kortade vårdtider som effektivisering oroas vi över ökat antal återinläggningar och komplikationer.

Vi vill, liksom politikerna, ha en kostnadseffektiv sjukvård. Men vi tror att dagens system är kontraproduktivt och snarare skapar större kostnader och sämre resultat. Vi är allvarligt oroade över dagens sjukvård. Vi har hittills gjort vårt yttersta inom de villkor som råder, men nu är det dags att ändra villkoren.

I vidstående artikel kommenterar landstingsrådet i Stockholms läns landsting, Birgitta Rydberg (fp) att ”man redan hittat sätt att fokusera på kvalitet: Som exempel nämner hon att man inom ryggkirurgin förhör sig om hur patienten mår efter en operation”. Jag hoppas att Birgitta Rydberg är felciterad. Uppföljning av effekterna av  behandling och vård över tid är en grundbult i allt slags behandlings/vård-arbete och en ständigt närvarande fråga i alla vårdutbildningar. Om landstingets kvalitetsarbete har lett fram till behov av uppföljning (i detta fall efter ryggkirurgi) finns det onekligen ett behov av kvalitetsförbättring av kvalitetsarbetet.

Jag har sedan många år offentligen framfört uppfattningen att vi har olämpligt utformad organisation av vård och omsorg. Tillsammans med olämpliga arbetssätt och inte minst olämpligt utformad journalföring skapar detta ett vårdsystem som inenbär mycket stora risker för patienter med komplexa, kroniska hälsoproblem. Eftersom ålder är den viktigaste riskfaktorn för att utveckla kroniska hälsoproblem innebär den olämpliga utformningen av vårdsystemet en särskilt stor risk för äldre personer – som dominerar inom alla delar av vården: på vårdcentralerna i primärvården, på sjukhusen samt givetvis inom kommunernas äldreomsorg.
Tekniskt inriktad vård håller ofta världsklass i Sverige (såvida patienterna kommer in i systemet och till rätt del), t.ex. transplantationer, thoraxkirurgi, dialys, pacemaker, kataraktkirurgi etc. Dessa hälsoproblem utgör dock mindre delar av vården och omsorgen. Den helt dominerande delen utgörs av patienter med kroniska hälsoproblem, och där försämras kvaliteten över tid snabbt med stigande antal hälsoproblem (multisjuklighet). Det är inte möjligt att förbättra kvaliteten med landstingens och kommunernas favoritord, ”samverkan”.

Ett av många konkreta exempel på ovanstående är en artikel i Dagens Samhälle 130620 med rubriken ”Vem i vårdapparaten tar ansvar för min mans cancer?” skriven av Britt-Marie Ahrnell i form av ett ”Öppet brev från hustrun till cancersjuka Rolf Edman”. Det är svårt att inte bli berörd av detta. Jag har fått kännedom om ett stort antal liknande problem över hela landet.

Tidningen Metro publicerade igår en artikel med rubriken ”Sveriges läkare har fått nog av dålig politik”. Här kommenterar socialminister Göran Hägglund (kd) pressekretarare, Johan Ingerö, att det pågående Läkaruppropet är ”komplett nonsens: De hävdar rätt märkliga saker, som att vårdköer som har halverats skulle vara något negativt”. Enligt Johan Ingerö är situationen inte alls som läkarna beskriver: ”Vad vi kan se är att samtidigt som vissa av läkarna är missnöjda ökar patientnöjdheten”.
Det är onekligen ett stort problem om läkare i hälso- och sjukvården och de politiker/tjänstemän som styr samma hälso- och sjukvård har så olika syn på vad som händer. Vi har aldrig tidigare i vår historia haft så många utbildade läkare och sjuksköterskor och aldrig satsat så stora resurser på vård och omsorg som nu. Under de 14 åren 1995-2009 ökande antalet läkare med 39 % och sjuksköterskor med 20 % (referens; sidan 9). Trots det föreligger mycket stora problem i både vården och omsorgen i hela landet. I hälften av landets landsting råder det brist på alla kategorier av specialistläkare (referens).

Vid en fullsatt tisdagssammankomst på Svenska Läkaresällskapet i Stockholm 130528 med rubriken ”Time-out för Hippokrates? Ett möte om dagens svenska sjukvård” hade årets Hippokratespristagare, njurmedicinaren Astrid Seeberger vid Karolinska Institutet, bjudit in Maciej Zaremba att tillsammans med en panel diskutera problematiken inom hälso- och sjukvården. Sammankomsten spelades in på video och kan ses på denna weblänk. Vid mötet nämnde Astrid Seeberger att hon förbereder ett nationellt möte med olika vårdyrkesgrupper i Stockholm under hösten 2013.

Både det aktuella ”Läkarupprop 2013” och den planerade nationella mötet i Stockholm i höst är mycket välkomna och kommer förhoppningsvis att engagera flertalet läkare och vårdpersonal i landet, som under decennier sett sjukvården förfalla. Det råder en omfattande mismatch mellan innehåll och form. Det är angeläget att ett professionellt baserat experimentellt utvecklings/förbättrings-arbete inleds omgående om vi skall ha en möjlighet att hantera dagens omfattande problematik och möta de historiska demografiska utmaningar som SCB predikterar för de kommande
25 åren.

Hearing om geriatrik och äldrevård i Örebro

InbjudanSköllersta-Pålsboda lokalavdelning i Örebrodistriktet av Sveriges Pensionärsförbund (SPF) med Hans Magnuzon som primus motor arrangerade 130315 en hearing om ”Dagens och framtidens utmaningar för Geriatrik och äldre-vård/omsorg i Örebro” i Wilandersalen på Universitetssjukhuset i Örebro. Lokalen var fullsatt med 240 personer, de flesta naturligt nog äldre.

Hearingen pågick i tre timmar med växelverkan mellan de sju inbjudna personerna i panelen och auditoriet och många aktuella frågeställningar/problem togs upp. Här är tre av mina reflexioner:

1. Teoretiskt att läsa utredningar
I ett av mina inlägg hänvisade jag till en utredning med rubriken ”Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre Örebro” från november 2011. Rapporten var skriven av bl.a. SKL i samarbete med Örebro läns landsting och ger en mycket negativ bild av låg kvalitet för äldre personer. Landstingsrådet Robert Mörk, som satt i publiken, begärde då ordet och framförde att han tyckte det var alltför teoretiskt att hänvisa till utredningar.
Min uppfattning är att utvecklings- och förbättringsarbete bör ske genom växelverkan mellan teori och praktik med en konstruktiv kritisk granskning av gjorda praktiska erfarenheter. Överensstämde resultaten med målen? Varför skall landsting och kommuner ha samarbete mellan universitet och högskolor om detta bara innebär en onödig teoretisering av verksamheten?

2. Lek med ord
Landstingsstyrelsens ordförande, Marie-Louise Forsberg-Fransson, som satt i panelen, begärde ordet efter att många personer i auditoriet talat sig varma för att inrätta ett Geriatriskt centrum i Örebro. Hon framförde att det redan finns en centrumbildning för geriatrik i Örebro i form av projektet ViSAM (”Vårdplanering och Informationsöverföring i en Samlad Modell”).
ViSAM är ett SKL-finansierat (15 miljoner kr under tre år) projekt under ledning av en ambulanssjukskötare och syftar enligt projektplanen till att ”leverera en modell för samverkan mellan vårdgivare”. Ingen medarbetare i ViSAM har någon formell kompetens i geriatrik och projektet har inte någon koppling till klinisk forskning. Att kalla ViSAM för en slags de facto centrumbildning för geriatrik är missvisande och vilseledande.

3. Skruvar och mixtrar
Överläkare Mikael Rizell vid Medicinska kliniken på Universitetssjukhuset i Örebro och ansvarig för Allvårdsavdelningen (”ALLVA”) – som de facto är sjukhusets akutgeriatriska avdelning – framförde att det sitter massor av personer i hela landet ”och skruvar och mixtrar i alla delar av vårdsystemet” för att förbättra verksamheterna och kvaliteten för de äldre.
Enligt min mening satte dr Rizell huvudet på spiken: Det är just den utbredda uppfattningen inom landstingen att man kan förbättra kvaliteten för äldre personer genom smärre justeringar av det befintliga vårdsystemet (genom t.ex. lagstiftning, nationella riktlinjer, ekonomistyrning via kvalitetsindikatorer och kvalitetsregister, informationsteknologi-projekt etc) inkluderande ”ökad samverkan”, som är det stora hindret för förbättringar och som fördröjer den nödvändiga reformeringen av de grundläggande strukturna i äldre-vården/omsorgen t.ex. huvudmannauppdelningen, olämplig uppdelning på öppen och sluten vård, bristen på utbildning i geriatrik, olämpligt utformad journal etc). Man kan inte ”samverka” sig ur en organisation som i grunden är olämpligt konstruerad och som i praktiken ofta motverkar och direkt förhindrar kvalitet för multisjuka äldre personer över tid.

Ågerfalk 130405Oppositionslandstingsrådet i Örebro, Anna Ågerfalk (fp), som deltog i panelen, skrev vidstående gästkrönika om hearingen i Nerikes Allehanda 130405. Hon avslutade med att skriva ”Det handlar om att öka geriatrikens status genom ett Geriatriskt centrum med plats för både patienter och forskning”. Detta är en väl formulerad, koncis och insiktsfull kommentar.

Sammantaget var det en imponerande kraftsamling av SPF lokalavdelning i Sköllersta-Pålsboda att förbereda och genomföra denna angelägna hearing i Örebro. Det finns ett stort behov av dialog mellan de olika berörda parterna i äldre-vården/omsorgen. Förhoppningsvis kan denna hearing bli startskottet för SPF att arrangera en serie av liknande hearingar i många kommuner runt om i landet. Pensionärerna måste engagera sig för att få till stånd genomgripande förbättringar.

Vem står i centrum för vården om inte patienten gör det?

Artikel Brännpunkt 130108_Sida_1Artikel Brännpunkt 130108_Sida_2

Vårdanalys 130107Chefen för myndigheten Vårdanalys, Fredrik Lennartsson, skrev 7 januari vidstående artikel på Svenska Dagbladet Brännpunkt med rubriken ”Patienternas perspektiv glöms”. Jag instämmer i slutsatserna från Vårdanalys ”externa granskning”, men finner hela diskussionen absurd. Som Lennartsson skriver har frågan om att patienterna skall stå i centrum för hälso- och sjukvården  förts i decennier.

Jag har skrivit en kommenterande artikel som idag publicerades på Brännpunkts web-version med rubriken: Vem står i centrum för vården om inte patienten gör det?.
Denna diskussion har stor bäring på behovet av utveckling och förbättring inom äldre-vården/omsorgen och stärker ytterligare argumenten för ett Geriatriskt Utvecklingscentrum.

Äldrevårdscentraler bör utformas som utvecklingscentra

Framtidskommissionen 2012

Nationellt program för äldrevård behövs | GT.se- Ledare_Sida_1

Nyligen har flera förslag om Äldrevårdscentraler (ÄVC) publicerats:

• Regeringens Framtidskommission publicerar i januari 2013 ett delbetänkande i form av en bok med rubriken ”Framtidsutmaningar för det nya Sverige”. Här föreslår författaren, professor Barbro Beck-Friis, ”…en attraktiv försöksverksamhet – ett ”geriatriskt centrum” – med vård, utbildning och forskning i samarbete mellan kommun, primärvård och sluten vård, helst i varje landsting”. 

• Sveriges Pensionärers Riksförbund (SPRF) och Vårdförbundet skev en debattartikel i Expressen och Göteborgstidningen 130103 med rubriken: ”Nationellt program för äldre behövs”. I artikeln skriver författarna bl.a. följande: ”Vårdförbundet och Sveriges Pensionärers Riksförbund, SPRF, anser att uppbyggnaden av ett sådant (nationellt program för äldre) bör ske inom ramen för äldrevårdscentraler, ÄVC, med bred geriatrisk kompetens”.

Dessa förslagen om ÄVC är vällovliga och ligger helt i linje med mina förslag, som jag sedan många år framfört i böcker och en rad artiklar. Erfarenheterna från tidigare försök med ÄVC i bl.a. Stockholm har dock entydigt visat att sådana enheter inte är färdigutvecklade eller mogna för att direkt etableras som reguljära vårdverksamheter. Det är därför avgörande att nya ÄVC etableras som utvecklingsverksamheter eller centrumbildningar (Geriatriskt centrum) för kunskapsområdet geriatrik i den praktiska vården och omsorgen om äldre personer med komplexa hälsoproblem. Det mycket omfattande kunskapsområdet geriatrik har i Sverige bara funnits i form av vårdverksamheter på sjukhus (tidigare långvårdssjukhus, numera främst akutgeriatrik på akutsjukhus), trots att kunskapsområdets stora potential i samhället ligger i öppna vårdformer, i primärvård, hemsjukvård, kommunala äldreboenden etc.

Behövs utbildning i geriatrik?


Visst kan vi vårda äldre_Sida_1

Visst kan vi vårda äldre_Sida_2

Replik Wentzel 121206-1Allmänmedicinaren Richard Wentzel skrev en debattartikel i Nerikes Allehanda, 121111, där han hävdade att primärvårdens personal har adekvat kompetens och intresse för att ge äldre personer god hälso/sjukvård. Han framförde synpunkten att problemet är att politikerna lagt nya uppgifter på primärvården att lösa inom befintlig budget, vilket gör att ”vi inte hinner ge god vård åt äldre”.

Således skulle problemen inom primärvården främst vara en fråga om tid och inte kompetens. Det är anmärkningsvärt att Wentzel hävdar att allmänmedicinare har adekvat kompetens och intresse för att ge äldre personer god hälso/sjukvård, eftersom grundutbildningen av läkare i geriatrik är nästan obefintlig och specialistutbildningen inte innehåller krav på tjänstgöring vid geriatrisk vårdenhet för någon medicinsk specialitet och någon yrkesgrupp utöver geriatriker (!) Skulle då kompetens  inom geriatrik uppstå som en ”emerging property” bara genom att arbeta med äldre personer? Har studier, föreläsningar, falldiskussioner,  laborationer, workshops etc. ingen betydelse just när det gäller geriatrik?

Enligt min mening är den närmast totala avsaknaden av utbildning i geriatrik för alla yrkesgrupper ett uttryck för systematisk åldersdiskriminering och blir särskilt allvarlig eftersom all slags vård och omsorg i hög grad avser äldre personer (se tidigare bloginlägg). Bilden kompliceras när specialister i allmänmedicin spär på detta genom att hävda att det inte heller behövs någon utbildning i geriatrik.
Jag bemötte Richard Wentzels inlägg i vidstående artikel i Nerikes Allehanda 121206.

Till ovanstående kommer att äldre personer (65+) undantagits från modern behandlingsforsning under hela efterkrigstiden och att den praktiska hälso/sjuk-vården och omsorgen samt journalföringen inte alls är anpassad till kunskapsområdet geriatrik och att det är fråga om handläggning av äldre personer med ofta omfattande hälsoproblem och behandlingar i livets slutskede med allt vad därtill hör i form av förlängd tid för återhämtning, psykosociala faktorer och etiska problem.

”Alla äldre kräver en egen vårdcentral”

Igår 121019 arrangerade Örebro kommun ett diskussionsseminarium i Elimkyrkan i Örebro på temat ”Hur kan man stärka den enskilda seniorens delaktighet för sin egen hälsoutveckling under åldrandet? Vad har man för eget hälsoansvar?” Jag var inbjuden att hålla ett föredrag om saken följt av diskussion med deltagarna, varav ett antal kommunpolitiker. Nerikes Allehanda publicerade vidstående artikel om mötet, där man lyfte fram ett antal pensionärers egen uppfattning i frågan, bl.a. följande:

• ”Sopa igen diket mellan kommuner och landsting”.
• ”Alla äldre kräver en äldrevårdscentral med kompetenta personer”.
• ”Sjuksköterskorna i kommunen har ingen direkt chef annat än kommunen. Ingen medicinsk kompetens att vända sig till annat än inhyrda doktorer”.

Vice ordförande i programnämnd social välfärd i Örebro kommun, Fisun Javas, framhöll att hon gillar vårdcentral för äldre: ”Jag tycker det är en viktig fråga och vi skulle kunna göra det inom Ängen. Det är en samverkan vi måste utverka med landstinget”.

En förutsättning för den nödvändiga genomgripande reformeringen av äldre-vården/omsorgen är att de närmast berörda = äldre personer med sjukdomar och skador samt deras närstående, aktivt efterfrågar en högre kvalitet å¨vården/omsorgen över tid än idag baserad på gedigen kompetens i geriatrik hos både läkare och övrig personal. Frågan kan inte lösas genom de nuvarande metoderna med olika indirekta åtgärder, t.ex. ekonomistyrning (pay for performance) genom kvalitetsindikatorer och kvalitetsregister. Man kan varken utveckla eller styra komplexa verksamheter genom några utvalda nyckeltal eller indikatorer utan kompetens i geriatrik.

Innan man etablerar en driftverksamhet inriktad på reguljär vård av äldre personer (centrumbildning, äldrevårdscentral) är det angeläget att lösa ett antal centrala metodfrågor. Som exempel kan nämnas personalens kompetens i geriatrik, teamsamarbete, arbetsuppläggning, journalföring med fokus på överblick över hälsotillstånd och behandling och hur de utvecklas över tid, delaktighet och medverkan (empowerment) för de äldre personerna och deras närstående, integrering av klinisk forskning i den reguljära driften etc. Av detta skäl bör man inleda ett utvecklingsarbete inriktat på dessa frågor under något år och på basen av en professionell värdering av resultaten gradvis utveckla verksamheten mot alltmer reguljär drift.

Jag återkommer till frågan om förebyggande arbete inom äldre-vården/omsorgen i ett särskilt inlägg.