Paradox - ny 171031Paradox 1 del 2

Dagens Medicin publicerade idag mitt vidstående inlägg med rubriken ”Paradox: Hur kan sjukvården resultat vara världsledande trots omfattande problem och brister?
I artikeln diskuterar jag en av flera paradoxer i svensk sjukvård:

Å ena sidan: Världsledande sjukvård
Den färska citerade artikeln av socialministern publicerad i Svenska Dagbladet 171024 stämmer med uppgifter i Lancet i maj i år, där man presenterade en sammanställning över 195 länders sjukvårdssystem Klicka här. Författarna redovisade ett komplicerat Health Assessment Questionnaire (HAQ) index baserat på faktorer som kan påverka mortalitet via personlig hälso- och sjukvård, där man bl.a. inkluderat faktorer som kvalitet, tillgänglighet och bemanning. På en skala mellan 0-100 fick svensk sjukvård HAQ-index 90,5, vilket gav Sverige 4:e plats på världsrankingen efter Andorra, Island och Schweiz.
Som jämförelse hade Storbritannien HAQ index 85 och USA 81. I botten på rankingen låg Somalia, Afghanistan och sist Centralafrikanska Republiken med HAQ index respektive 34, 32 och 29.

• Å andra sidan: Omfattande fundamentala problem i sjukvården och omsorgen
Förutom de fem problem som socialministern själv lyfte fram i sina artikel kan man nämna följande:
Organisation: Fragmenterad vårdorganisation, som ofta motverkar, och inte sällan direkt förhindrar, kvalitet över tid hos patienter med multipla hälsoproblem och behandlingar = vårdens vanligaste patienter.
Arbetssätt: Det vetenskapliga underlaget för personalens arbete i interdisciplinära team har svagt vetenskapligt underlag. Det är uppenbart att det ofta behövs samarbete mellan olika vårdyrkesgrupper, men hur vårdteam bör komponeras beträffande kompetenser, hur de bör samarbeta och hur resultat av arbetet bör visualiseras över tid ur de enskilda patienternas synvinkel är ännu oklart. Dagens personalsammansättning i olika delar av vårdsystemet är till stor del historiskt betingade.
Journaler: Olämpligt utformade medicinska journaler, som fungerar som textbaserade dagböcker skrivna i kronologisk ordning. I kombination med den fragmenterade vårdorganisationen och allt fler krav på ”dokumentation” har detta lett till att journalerna idag tyvärr utgör viktiga riskfaktorer för patienterna i vården och omsorgen.
Utbildning: Utbildning av läkare och vårdpersonal är olämpligt utformad för att möta vårdens vanligaste patienter. Detta gäller såväl grundutbildning som avsaknad av strukturerad fortbildning.
Forskning: Brist på kontrollerade behandlingsstudier avseende vårdens vanligaste patienter. För personer 75 år och äldre finns bara enstaka publicerade behandlingsstudier.
Styrning: Styrningen av hälso- och sjukvården har sedan många år varit olämplig och i hög utsträckning inneburit försök att från politiska, administrativa och ekonomiska utgångspunkter försöka ”trycka in” kvalitet i ett vårdsystem som inte är förberett eller delaktigt. Sedan många år har mångmiljardbelopp gått till spillo på grund av den olämpliga styrningen med ständigt nya ”satsningar”.

Sammantaget kan man undra hur den svenska sjukvården kan vara världsledande och samtidigt ha så många och ökande problem? Hänger metoderna inte ihop med resultatet? Är problemen i vårdsystemen ännu större i andra länder? Mäter vi rätt saker?

Annonser

Nationell kommission för reformering av äldrevården?

Skarpa hjärnor-sKrisgrupp WesterholmI veckans nummer av Dagens Medicin skrev chefredaktören, Mikael Nestius, en ledare med rubriken ”Landets skarpaste hjärnor måste reda ut hur de äldre ska vårdas bäst”. Han hänvisar till ett reportage i samma nummer, som visar att ”i stort sett alla landsting saknar en handlingsplan för hur de ska hantera dagens och morgondagens problem med överbeläggningar och behov av vårdplatser”.
Med hänsyn till befolkningsprognoserna är landstingens brist på konkret framtidsplanering obegriplig och direkt oansvarig. Statistiska Centralbyrån (SCB) har beräknat att antalet 85+ ökar med omkring 80 % under de 15 åren 2020-2035. Om dagens hälsosituation för äldre personer inte förbättras radikalt – vilket tyvärr inte mycket tyder på – kommer detta att innebära en historisk belastning på äldrevården och äldreomsorgen.
Mikael Nestius föreslår en nationell kommission som ”utreder hur vi ska få till en bra sjukvård för de äldre” och ”tar fram fakta kring hur vårdbehovet ser ut om fem, tio och tjugo år så att vi börjar planera för det nu”. Han avslutar: ”Vi måste samla landets skarpaste hjärnor för att hitta nya, kreativa och kloka lösningar, annars kommer sjukhusvården att haverera”.

Jag vill påminna om att Olof Edhag, Kristina Färm och Barbro Westerholm redan för drygt tio år sedan (i vidstående artikel på Svenska Dagbladet Brännpunkt) hävdade att ”Görs ingenting radikalt nu blir det värre” och föreslog  ”här och nu en krisplan för dagens och morgondagens äldreomsorg” … utan politiska hänsyn och revirtänkande”.  De problem som författarna lyfte fram i artikeln 2003 är minst lika allvarliga idag, och i vissa avseenden betydligt värre, trots det stora antalet förbättringsprojekt som genomförts i alla landsting och i alla kommuner till massiva kostnader.

Den nationella kommission eller krisplan som föreslås i de två citerade artiklarna vore mycket välkommen, med det avgörande och rimligen okontroversiella tillägget att en sådan grupp eller plan bör utgå från kunskapsområdet geriatrik, så vi äntligen kan börja anpassa äldrevårdens innehåll (= handläggningen av de äldre personernas ofta komplexa hälsoproblem och behandlingar över tid) till äldrevårdens form (=organisation, arbetssätt, journalföring, finansiering) baserad på grundläggande geriatriska principer.

Utöver behovet av personer med gedigna kunskaper och erfarenheter inom geriatrik, låg grad av revirbevakning och stor förmåga till nytänkande krävs ett ganska fritt mandat att vända på många stenar och slakta många ideologiska kor. En stor del av dagens vårdutbildningar och praktiska arbetssätt angående äldre personers hälsoproblem måste reformeras genomgripande om vi skall kunna förbättra vårdkvaliteten för dagens och morgondagens pensionärer.

Primärvård offside?

I Nerikes Allehanda 121110 finns vidstående artikel om Kumla vårdcentral, den största av de 30 vårdcentralerna i Örebro län. Arbetsmiljöverket inspekterade vårdcentralen i september 2012 och fann att arbetssituationen för personalen var mycket pressad och att det saknades kompetens för att åtgärda de svåra psykosociala förhållandena. Huvudproblemet är brist på läkare. Detta har lett till att ”varje rådgivningssamtal för ta högst sju minuter och varje patientbesök får ta högst 15 minuter”.

Många av patienterna som besöker vårdcentraler är äldre. Uppskattningsvis hälften av en primärvårdsläkares arbetstid avser äldre personer, varav många har komplexa hälsoproblem. Det finns dock inget vetenskapligt underlag för hur lång tid läkare i samarbete med andra vårdyrkesgrupper bör ägna åt äldre patienter med komplexa hälsoproblem i primärvården respektive hur resultatet bör journalföras för att ge en god överblick över hälsosituationen och hur den utvecklas över tid. De 15 minuter per patient som avsätts i Kumla är helt otillräckligt och gör att hela handläggningen måste inriktas på det/de hälsoproblem som dominerar för dagen =”toppen på isberget”. Uppgifter till mig från olika delar av primärvården i landet talar för att det är vanligt med konsultationstider kring 10-20 minuter för återbesök och uppemot 30 minuter (ibland något längre) för nybesök.
De korta konsultationstiderna i kombination med den textbaserade, dagboksliknande journalföringen utgör två av de viktigaste riskfaktorerna i hälso/sjuk-vården och omsorgen.

Jämförelser
Två analogier kan tydliggöra det orimliga i hur vi bedriver primärvård för äldre personer med komplexa hälsoproblem:
Andra specialiteter: En psykiatriker som skall bedöma och handlägga en patient som söker för depression (ny- eller återbesök) behöver minst en halv timme, ofta en timme för detta. Liknande förhållanden gäller för många andra specialiteter, t.ex. neurolog och reumatolog. Finns det några argument för att behovet av tid för analys och bedömning blir mindre för att patienterna har flera samtidiga hälsoproblem?
Andra verksamheter: Andra samhällsverksamheter lider inte alls av samma kontinuerliga tidsbrist som inom hälso/sjuk-vården. Jämför t.ex. med byggsektorn, banker, försäkringsbolag etc. Varför skall just hälso/sjuk-vård för äldre personer med komplexa hälsoproblem ha tidsbrist som en grundbult i verksamheten?

Negativa konsekvenser
De korta konsultationstiderna inriktade på olika delmängder av hälsosituationen får många negativa konsekvenser:

Biverkningar: Situationen  i primärvården befrämjar polyfarmaci (= behandling med flera olika läkemedel samtidigt), eftersom det tar tid att diskutera alternativa behandlingsformer respektive att noga utvärdera behandlingseffekter. En gång insatt behandling tenderar därför att fortsättas. Polyfarmaci ökar risken för biverkningar = skada. Biverkningar till läkemedel är idag en av de vanligaste orsakerna till inläggning av äldre personer på sjukhus (!) Med hänsyn till hur svårt det är att bli inlagd på sjukhus idag (efter att mer än halva vuxensjukvården lagts ner av de självstyrande landstingen under de senaste 20 åren), kommer ett stort antal äldre personer i sitt vanliga boende att ha biverkningar till läkemedel som ger symtom och funktionsnedsättningar och som reducerar deras vitalitet och självständighet.
Prevention. Det räcker inte med att värdera några få utvalda riskfaktorer; det gäller att regelbundet analysera den enskilda äldre personens samlade riskfaktorprofil.
Pedagogik: Tidsbristen leder till bristande överblick även hälsosituationen och behandlingen. Detta leder till bristande delaktighet och medansvar (empowerment) för patienterna och därmed till bristande compliance (följsamhet) till behandlingen.
Rekrytering: Många landsting har stor brist på läkare i primärvården. I en del landsting är upp till 50 % av ordinarie tjänster obesatta och upprätthålls av stafettläkare samt läkare under utbildning. Den rådande arbetsmiljön i primärvården motverkar rekrytering av läkare.

Tidspressen i primärvården i kombination med bristande utbildning i geriatrik, brist på geriatriska team och en olämpligt utformad journalföring innebär att äldre personer med komplexa hälsoproblem ofta får en onödigt låg medicinsk kvalitet och utsätts för onödiga risker. Dagens problem är dock bara en föraning om vad som kommer fram till 2035 – SCBs prognoser anger en c:a 80 % ökning av antalet 85+ under dessa 15 år. Det finns därför ett mycket stort behov av en genomgripande reformering av primärvården och detta arbete måste påbörjas omgående i form av experimentella utvecklingsverksamheter, som får stor frihet att utforma verksamheten på ett mer ändamålsenligt sätt än idag.

Det är något sjukt med vården

Thorbjörn Larsson är VD på Vårdalstiftelsen. I sin blogg skrev han 120604 en artikel med rubriken ”Det är något sjukt med vården”. Han kritiserar här uppfattningen att tillgänglighet till vård kan definieras som en kvalitet och att detta i så fall förutsätter ett slags ransoneringssystem. Han reflekterar över en jämförelse mellan vården och företagsverksamhet och skriver: ”Hur skulle det se ut med ett företag där den enda kvalitén är att butiken är öppen, men det är ingen som vet vem som bestämmer, produkten hänger inte ihop och kunden har väldigt lite med saken att göra?”.

Thorbjörn Larsson tar upp en rad problem och brister i dagens vård/omsorgs-system och avslutar:
”…Om det ligger mer än 50 % sanning i det jag säger, så behövs det inte en liten förändring av sjukvården, utan en rejäl sjukvårdsreform som vänder det mesta upp och ner. Och vem vågar föreslå något sådant, eller för att säga som barnet i den kända sagan, `titta, kungen är naken´. Om sjukvården kan liknas vid en sjuk patient där diagnosen är känd av de flesta kanske det ändå finns bot, men för detta krävs ett stort politiskt mod”.