Sammanfattning av symposiet ”Personalized Geriatric Medicine” 2014

Svenska Läkaresällskapet arrangerade Berzeliussymposiet ”Personalized Geriatric Medicine” – den första internationella konferensen i geriatrik – i Stockholm 20-22 augusti 2014 i samarbete med European Geriatric Medicine Society (EUGMS), Svensk Geriatrisk Förening, Karolinska Instsitutet och Vetenskapsrådet. Under konferensen gav en rad inbjudna världsledande forskare och kliniker state-of-the-art-föreläsningar och översikter, som gav en utmärkt överblick över kunskapsläget inom geriatrik/äldrevård och de många utmaningar som föreligger. Mötet blev en stor succé och fick mycket höga poäng vid utvärderingen av deltagarna.

I senaste numret av Svensk Geriatrik 2015; 1: 30-48 har jag skrivit en utförlig sammanfattning av symposiet inkluderande 105 referenser till centrala vetenskapliga artiklar i de olika föreläsarnas presentationer. Här är en länk till hela artikeln:  Berzelius symposium 2014

Vår förhoppning är att detta en-sessions symposium i geriatrik med fokus på handläggning av personalized geriatric medicine, dvs. enskilda äldre personer över tid, skall bli en återkommande konferens arrangerad i olika länder som ett komplement till de vanliga multi-sessions-kongresserna.

Orsaker och konsekvenser inom äldresektorn

I vidstående ledare i Svensk Geriatrik 2015; 1: sid 6 diskuterar jag att hälsoproblem är en avgörande orsak till att man alls behöver särskilja ”äldre” från ”vuxna” i samhället. Ofta handlar den offentliga debatten om äldre personer om boende, ekonomi/pensioner, riskscreening, vård/omsorg, diskriminering/ålderism, bemötande, valfrihet, medbestämmande, tillgänglighet, köer, kontinuitet, skandaler och mycket annat. Den gemensamma nämnaren för dessa och många andra aspekter av åldrandet är dock sjukdomar och skador, vilka fungerar som motor för följande sekvens av konsekvenser:

Sjukdomar/skador → Funktionsnedsättningar (organ-, mentala-, fysiska-, sociala etc) → Minskad autonomi → Behov av service/vård (instrumentell och personlig ADL) → Personal/resurser/kostnader.

Eftersom det politiska beslutande/styrande systemet har begränsad eller ingen kunskap om geriatrik (= hälsoproblem hos äldre personer) kommer de många ”satsningar” som gjorts och görs inom äldresektorn att missa grundorsakerna till att alls behöva tala om ‘äldre personer’. Trots att hela vårdsystemet (sjukhus, primärvård, hemsjukvård, kommunal omsorg) domineras av äldre personer utgår inte ledning/styrning från motorn (= sjukdomar/skador) för det som behöver hanteras politiskt
(= lagstiftning, allokering av skattemedel, efterhandskontroll).
Om vi på ett varaktigt sätt skall kunna förbättra kvaliteten på vården/omsorgen av äldre personer över tid och ha en möjlighet att möta de kommande demografiska utmaningarna måste både vårdorganisationen (t.ex. vårdformer, arbetssätt, journaler) och dess ledning/styrning utformas på geriatriska premisser. För att konkretisera detta närmare är det nödvändigt att inrätta experimentella utvecklingsenheter i geriatrik med stora frihetsgrader för de ansvariga att testa nya lösningar.

 

Paradoxal situation för kunskapsområdet klinisk nutrition i vårdsystemet

I senaste numret av tidskriften Äldre i Centrum, med mat och måltider som tema, har jag skrivit vidstående artikel med rubriken ”Klinisk nutrition har svag ställning i vårdsystemet”. I artikeln beskriver jag en mångårig och förunderlig paradox: Trots att nutritionsrelaterade (= har att göra med aptit/hunger, mat/näring, måltider/ätande och kroppens reaktion på mat/näring) hälsoproblem är mycket vanliga i hela hälso/sjuk-vården och engagerar alla medicinska specialiteter saknas till stor del förutsättningar i vård/omsorgs-verksamheten att handlägga vanliga problem problem som t.ex. undernäringstillstånd hos äldre personer på ett evidensbaserat och kvalificerat sätt.

 

 

Paradoxen har lett till flera allvarliga konsekvenser:
1. Risksituationen ”undernäring”, dvs att en person intar en mängd energi och näringsämnen som understiger personens unika biologiska behov, förväxlas notoriskt med ett definierbart och diagnosticerbart tillstånd hos kroppen ”undernäringstillstånd”. Detta innebär att undernäringstillstånd (‘malnutrition’) bara delvis har med mat att göra: en lika viktig faktor är hur kroppen hanterar tillförd energi och näringsämnen. Det är därmed olyckligt att situationen kring ”undernäring” ofta beskrivs som att ‘problemet med undernäring troligen inte beror på bristande kunskap utan på bristande möjligheter för personalen att göra rätt’.

2. Forskningen på området är omfattande och på Svensk Förenings för Klinisk Nutrition (SFKN) hemsida har vi lagt upp över 200 svenska doktorsavhandlingar (www.sfkn.se). Trots denna omfattade forskning bara i Sverige är den användbara litteraturen angående diagnostik, behandling och uppföljning (DBU) av undernäringstillstånd mycket svag. Detta illustrerades av en SBU-rapport från 2014 med rubriken ”Kostillägg för undernärda äldre” (http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Gul/Kosttillagg-for-undernarda-aldre/ som visar att det saknas vetenskapligt stöd för behandling av undernäringstillstånd med kosttillägg hos personer 70 år och äldre.

3. I rådande situation har regeringen och Socialstyrelsen sedan många år genomfört en rad stora ”satsningar” för att försöka förbättra kvaliteten för äldre personer med nutritionsrelaterade problem. Som två exempel kan nämnas:
• Statliga anslag på 411 miljoner kr under de sex åren 2006-2012. Inget talar för att denna historiskt stora satsning haft avsedda effekter.
• Införande av kvalitetsregistret Senior Alert, där en av komponenterna avser ”undernäring”. Risken för att utveckla undernäringstillstånd bestäms med en kortversion av screeninginstrumentet ”Mini Nutritional Assessment” (MNA), men tyvärr är risk-screeningen kopplad till en checklista för handläggning, istället för som avsett en närmare medicinsk utredning.
Det finns inga belägg för att dessa omfattande ”satsningar” hittills nämnvärt förbättrat situationen.

Den bakomliggande förklaringen till den rådande paradoxala situationen är att ledningarna för de självstyrande universiteten, landstingen och kommunerna –  som beslutar om undervisning och kliniska verksamheter avseende nutritionsrelaterade förhållanden för äldre personer – nästan helt saknar kompetens i både geriatrik och klinisk nutrition. Nationella, statliga åtgärder för att försöka kompensera de självstyrande enheternas oförmåga att förbättra situationen har inga realistiska förutsättningar för framgång.

Tid för klinisk analys och handläggning i öppna vårdformer

I Sjukhusläkaren 2015, nr 1: sid 34 har jag skrivit vidstående artikel ”Tid för klinisk analys”. Det är frapperande att konsultationstiderna hos läkare i öppna vårdformer är så korta i vårdsystemet. Frågan är vilken annan samhällssektor som hanterar komplicerade problem (poliser, arkitekter, jurister etc) skulle finna sig i att verksamheten helt styrs av ”beställningar” som dessutom till stor del är inriktade på utförande av viss mängd vård under en viss tid (process, volym) och inte på effekterna av vård över tid hos de enskilda personerna (resultat). I primärvården i Sverige är konsultationstiden ofta 15-30 minuter, som i enstaka fall kan förlängas till 45 minuter. Denna korta konsultationstid är dock betydligt längre än i andra länder, t.ex. Storbritannien, Japan och Sydkorea. Man kan verkligen förundra sig över att ett öppenvårdsbesök hos vårdpersonal med avgränsade arbetsuppgifter, t.ex. medicinska specialister (kardiolog, hematolog, reumatolog etc) som olika vårdyrkesgrupper (sjukgymnast, dietist, fotvårdare etc), ofta kan ta 30-60 minuter, medan ett besök hos generalistorienterade läkare (t.ex. allmänmedicin, geriatrik) för bedömning av en persons samlade hälsosituation, såväl etablerade sjukdomar/skador som riskfaktorer, inklusive bedömning av psykosocialt sammanhang, information om olika slags möjliga undersöknings- och behandlingsmetoder samt journaldokumentation bara ”får” ta 15-30 minuter. Orsaken till detta ”beställningssystem” är att verksamheten nästan helt är skattefinansierad och ”det anses behövas” en begränsning (ransonering) för att allokerade resurser skall räcka till. Men tänk om beställningssystemet i själva verket motiverar sitt syfte? Tänk om de korta konsultationstiderna hos läkare i öppna vårdformer är en viktig delförklaring till de många risker och problem som ofta föreligger hos personer med komplexa hälsoproblem, särskilt äldre personer, och att detta totalt sett fördyrar vården?