Rapport från framtidens geriatrik och äldrevård

Läkartidningen publicerade idag min vidstående artikel med rubriken ”Rapport från framtidens geriatrik och äldrevård”. Här har jag placerat mig i framtiden och visar hur man på ett i princip enkelt sätt löst många av de problem som gäckade oss i början av 2000-talet.

 

Annonser

Vision för framtidens geriatrik

vision-geriatrik-ga_sida_1I senaste numret av Svensk Geriatrik (2016; nr 4: sid 9-13) har jag skrivit en artikel med rubriken ”Vision för framtidens geriatrik”. Med placering i framtiden beskriver jag här ett välfungerande vårdsystem för äldre personer med multipla, komplexa hälsoproblem. Artikeln avslutas med följande: ”Sverige har blivit ett internationellt föredöme för handläggning av äldre personer, både på individ- och gruppnivå, utifrån utgångspunkten att vårdsystemets huvudsakliga uppgift är att maximalt underlätta arbetet med de äldre patienternas hälsoproblem över tid”.

Metoden för att skapa detta välfungerande vårdsystem är att på experimentell grund  utforma vården för personer med multipla, komplexa hälsoproblem, dvs för vårdens vanligaste patienter. När man klarat av detta är det enkelt att utforma vården för personer med mer avgränsade hälsoproblem.

Kvarboendeprincipen

I vidstående ledare i Svensk Geriatrik 2016 nr 2 sid 6 har jag sammanfattat bakgrunden till och en del konsekvenser av ”kvarboendeprincipen”, som tillkom efter Ivar Lo Johanssons argumentation i flera böcker och radioprogram i slutet av 1940 och början av 1950-talet. Intentionen är god, men det finns risk att ”kvarboendeprincipen” kan bidra till att äldre personer lider av ensamhet och otrygghet i sina ”ordinära boenden” och att sådan stress kan innebära en riskfaktor för försämrad hälsoutveckling. Frågan är hur många äldre personer som instämmer med tidigare socialministern Gertrud Sigurdsens artikel på DN Debatt 131018 med rubriken ”Tvångsvård i hemmet när äldre nekas omsorgsboende” (se denna artikel).

Ny målbeskrivning för geriatrik

Målbeskrivning_Sida_1Målbeskrivning_Sida_2Målbeskrivning_Sida_3Socialstyrelsen har beslutat om nya målbeskrivningar för alla 63 medicinska specialiteter i Sverige att gälla från 1 maj 2015. I vidstående artikel i Svensk Geriatrik 2015; nr 3: sid 22-24 beskriver jag vad som gäller för specialiteten ‘geriatrik’ och jämför med målbeskrivningarna för ‘allmänmedicin’ och ‘internmedicin’. Dessutom sammanfattar jag vad som gäller för ‘geriatrik’ i 31 Europeiska länder.

Det är egendomligt att varken ‘allmänmedicin’ eller ‘internmedicin’ nämner geriatrik vare sig som lämplig utbildning eller träning under specialistutbildningen, trots att läkare inom dessa specialiteter till stor del handlägger multisjuka, äldre personer. Kunskapsområdet geriatrik och gerontologi borde ha en stark ställning inom båda dessa ‘generalistspecialiteter’, liksom i många andra specialiteter som handlägger multisjuka, äldre personer.

 

”Felkonstruerad sjukvård”

Birgitta Rydberg kvalitet 130621-1_Sida_1

Birgitta Rydberg kvalitet 130621-1_Sida_2I vidstående artikel med rubriken ”Sjukvården är felkonstruerad” i dagens utgåva av Dagens Nyheter diskuteras det aktuella ”Läkarupprop 2013”. Initiativtagarna är två ST-läkare i Stockholm, Lollo Makdessi och Märit Helmin, som inspirerats av DN-journalisten Maciej Zarembas kritiska artikelserie om hälso- och sjukvården i Dagens Nyheter under våren 2013 (se tidigare bloginlägg). På bara tre dagar har uppropet fått över 4 800 namnteckningar från läkare och andra personer. I uppropet skriver de bl.a. följande:

Där politiker jublar över ökat antal sjukvårdsbesök ser vi hur kvaliteten försämras. Där politiker gläds över kapade vårdköer ser vi undanträngning av kroniskt sjuka till förmån för patienter med lättare åkommor. Där politiker ställer krav på kortare handläggningstider på akutmottagningarna ser vi hur patientsäkerheten hotas. Där politiker ser rationaliseringar, ser vi brist på vårdplatser och måste ägna en stor del av vår arbetstid till att leta sängar till patienter, eller skicka hem sjuka i brist på platser. Där politiker uppfattar kortade vårdtider som effektivisering oroas vi över ökat antal återinläggningar och komplikationer.

Vi vill, liksom politikerna, ha en kostnadseffektiv sjukvård. Men vi tror att dagens system är kontraproduktivt och snarare skapar större kostnader och sämre resultat. Vi är allvarligt oroade över dagens sjukvård. Vi har hittills gjort vårt yttersta inom de villkor som råder, men nu är det dags att ändra villkoren.

I vidstående artikel kommenterar landstingsrådet i Stockholms läns landsting, Birgitta Rydberg (fp) att ”man redan hittat sätt att fokusera på kvalitet: Som exempel nämner hon att man inom ryggkirurgin förhör sig om hur patienten mår efter en operation”. Jag hoppas att Birgitta Rydberg är felciterad. Uppföljning av effekterna av  behandling och vård över tid är en grundbult i allt slags behandlings/vård-arbete och en ständigt närvarande fråga i alla vårdutbildningar. Om landstingets kvalitetsarbete har lett fram till behov av uppföljning (i detta fall efter ryggkirurgi) finns det onekligen ett behov av kvalitetsförbättring av kvalitetsarbetet.

Jag har sedan många år offentligen framfört uppfattningen att vi har olämpligt utformad organisation av vård och omsorg. Tillsammans med olämpliga arbetssätt och inte minst olämpligt utformad journalföring skapar detta ett vårdsystem som inenbär mycket stora risker för patienter med komplexa, kroniska hälsoproblem. Eftersom ålder är den viktigaste riskfaktorn för att utveckla kroniska hälsoproblem innebär den olämpliga utformningen av vårdsystemet en särskilt stor risk för äldre personer – som dominerar inom alla delar av vården: på vårdcentralerna i primärvården, på sjukhusen samt givetvis inom kommunernas äldreomsorg.
Tekniskt inriktad vård håller ofta världsklass i Sverige (såvida patienterna kommer in i systemet och till rätt del), t.ex. transplantationer, thoraxkirurgi, dialys, pacemaker, kataraktkirurgi etc. Dessa hälsoproblem utgör dock mindre delar av vården och omsorgen. Den helt dominerande delen utgörs av patienter med kroniska hälsoproblem, och där försämras kvaliteten över tid snabbt med stigande antal hälsoproblem (multisjuklighet). Det är inte möjligt att förbättra kvaliteten med landstingens och kommunernas favoritord, ”samverkan”.

Ett av många konkreta exempel på ovanstående är en artikel i Dagens Samhälle 130620 med rubriken ”Vem i vårdapparaten tar ansvar för min mans cancer?” skriven av Britt-Marie Ahrnell i form av ett ”Öppet brev från hustrun till cancersjuka Rolf Edman”. Det är svårt att inte bli berörd av detta. Jag har fått kännedom om ett stort antal liknande problem över hela landet.

Tidningen Metro publicerade igår en artikel med rubriken ”Sveriges läkare har fått nog av dålig politik”. Här kommenterar socialminister Göran Hägglund (kd) pressekretarare, Johan Ingerö, att det pågående Läkaruppropet är ”komplett nonsens: De hävdar rätt märkliga saker, som att vårdköer som har halverats skulle vara något negativt”. Enligt Johan Ingerö är situationen inte alls som läkarna beskriver: ”Vad vi kan se är att samtidigt som vissa av läkarna är missnöjda ökar patientnöjdheten”.
Det är onekligen ett stort problem om läkare i hälso- och sjukvården och de politiker/tjänstemän som styr samma hälso- och sjukvård har så olika syn på vad som händer. Vi har aldrig tidigare i vår historia haft så många utbildade läkare och sjuksköterskor och aldrig satsat så stora resurser på vård och omsorg som nu. Under de 14 åren 1995-2009 ökande antalet läkare med 39 % och sjuksköterskor med 20 % (referens; sidan 9). Trots det föreligger mycket stora problem i både vården och omsorgen i hela landet. I hälften av landets landsting råder det brist på alla kategorier av specialistläkare (referens).

Vid en fullsatt tisdagssammankomst på Svenska Läkaresällskapet i Stockholm 130528 med rubriken ”Time-out för Hippokrates? Ett möte om dagens svenska sjukvård” hade årets Hippokratespristagare, njurmedicinaren Astrid Seeberger vid Karolinska Institutet, bjudit in Maciej Zaremba att tillsammans med en panel diskutera problematiken inom hälso- och sjukvården. Sammankomsten spelades in på video och kan ses på denna weblänk. Vid mötet nämnde Astrid Seeberger att hon förbereder ett nationellt möte med olika vårdyrkesgrupper i Stockholm under hösten 2013.

Både det aktuella ”Läkarupprop 2013” och den planerade nationella mötet i Stockholm i höst är mycket välkomna och kommer förhoppningsvis att engagera flertalet läkare och vårdpersonal i landet, som under decennier sett sjukvården förfalla. Det råder en omfattande mismatch mellan innehåll och form. Det är angeläget att ett professionellt baserat experimentellt utvecklings/förbättrings-arbete inleds omgående om vi skall ha en möjlighet att hantera dagens omfattande problematik och möta de historiska demografiska utmaningar som SCB predikterar för de kommande
25 åren.

När och hur får vi dö?

Inbjudan SLS 130319sJag var moderator och en av föreläsarna vid en tisdagssammankomst på Svenska Läkaresällskapet i Stockholm 130319 med rubriken ”När och hur får vi dö?” Medverkade gjorde även riksdagsledamot Barbro Westerholm, allmänmedicinaren och redaktören för tidskriften Allmänmedicin Ingrid Eckerman och författaren och kåsören i radioprogrammet Godmorgon världen, Ludvig Rasmusson. Seminariet spelades in och kan ses på följande weblänk: Klicka här.

 

 

 

 

Nationella riktlinjer vid komplexa hälsoproblem

LEV-projektet 2012_Sida_01Socialdepartements analyschef, Anders Ekholm, har i skriften ”Empati och high tech. Delresultat från LEV-projektet” från 2012 skrivit följande (sid 54 samt även på sid 4 och 41): ”Komplexa system går inte att styra med linjära styrmedel som riktlinjer, allmänna utbildningar, regelverk eller besöksbaserade ersättningar”.

Socialstyrelsen har beslutat om ”slutliga” Nationella riktlinjer för följande elva hälsoproblem:
•  Demens
•  Depression och ångest
•  Diabetes
•  Hjärtsjukvård
•  Lungcancer
•  Missbruk och beroende
•  Rörelseorganens sjukdomar
•  Schizofreni
•  Sjukdomsförebyggande metoder
•  Stroke
•  Tandvård

Preliminära nationella riktlinjer föreligger för följande två områden:
•  Kunskapsstöd för god palliativ vård (klar juni 2013)
•  Bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarms-cancervård (klar våren 2014)

Frågan är hur ofta dessa hälsoproblem föreligger isolerat, så att det blir möjligt att använda respektive nationella riktlinje. Många av problemen ingår närmast regelmässigt kombinerade med annan sjuklighet med individuellt varierande psykosocial kontext, dvs i komplexa system. Frågan är hur Socialstyrelsens arbete med nationella riktlinjer för allt fler hälsoproblem påverkas av Socialdepartementets analyschef inställning att sådana riktlinjer inte är lämpliga för att handlägga komplexa system.

En annan viktig aspekt är att myndigheterna anser att det finns behov av ”nationella riktlinjer”, trots att läkare har minst 12,5 års utbildning fram till den första specialistkompetensen och under denna tid lär sig, via läroböcker, vetenskaplig litteratur och praktisk träning/tjänstgöring under handledning, hur sjukdomar bör diagnosticeras, behandlas och följas upp.
Socialstyrelsens och SKLs ”Öppna jämförelser” visar på stora, och troligen icke relevanta, skillnader mellan de olika landstingen och kommunerna i alla uppmätta variabler. Enligt min erfarenhet gäller detsamma hur olika läkare utreder och behandlar likartade hälsoproblem. En alternativ metod till myndighetsstyrning top-down vore att läkarkåren började använda bottom-up-metoden ”klinisk kalibrering”, dvs seminarier där olika läkare var för sig får ta ställning till och föreslå handläggning av samma patient följt av gemensam diskussion med fokus på ev. skillnader. En sådan pedagogisk approach efterliknar en klinisk rond, utgår från att läkarna har adekvata kunskaper, beaktar omständigheterna hos enskilda patienter och har därför goda förutsättningar att skapa en pedagogisk kultur för klinisk kalibrering som ett ständigt närvarande inslag i läkares grund-, vidare och fort-bildning.