Grundbultar för förbättringsarbete används inte i styrning/ledning av sjukvården

I vidstående artikel i Läkartidningen 2013; 110: 666-8 Länk intervjuades professorn i pediatrik Paul Batalden, pionjär inom förbättringskunskap (”imrovement science”) och en av grundarna av Institute for Healthcare Improvement: Länk. Han har länge varit knuten till Jönköping Academy för att stödja uppbyggnaden av verksamheten samt undervisa i Masterprogrammet i kvalitetsförbättring och ledarskap inom hälsa, vård och omsorg.

I artikeln lyfter professor Batalden fram tre grundbultar för förbättringsarbete:

  1. Ekonomiska incitament är ofta skadliga för komplexa verksamheter och styr vården i fel riktning.
    Kommentar: Regeringen har via Socialdepartementet och Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) sedan många år försökt förbättra vården genom ekonomiska incitament (ersättningsmodeller och ”satsningar” i form av riktade statsbidrag – ”pay-for-performance”, P4P).
  2. Man kan inte mäta kvalitet på vården med enkla kvantitativa mått.
    Kommentar: Använding av kvalitetsindikatorer ligger till grund för det nationella kvalitetsregistersystemet och ”Öppna jämförelser”. Sådana mått kan informera om kvalitet när det gäller avgränsade faktorer, t.ex. diagnostik och behandling av enskilda sjukdomar, men de säger inte mycket om sjukvårdens kvalitet.
  3. Förbättringsarbetet måste utgå från mötet med patienten (”mikrosystemet”). Förbättringar i sjukvården kommer till stånd genom praktiskt kliniskt arbete från läkare och vårdpersonal. Styrning och ledning måste inriktas på att skapa strukturer som stöder dessa mikrosystem. ”Det bästa sättet att behålla status quo är att ofta byta ut ledarna”.
    Kommentar: Sjukvården kännetecknas sedan länge av stor omsättning på verksamhetschefer och många andra chefer. Det tar tid att uppnå förtroende och respekt.

Sjukvårdens vanligaste patienter är personer med en eller ofta flera samtidiga sjukdomar/tillstånd efter skador och behandlingar. Det är uppenbart att enkla indikatorer och ekonomistyrning baserade på enkla indikatorer varken kan eller bör avändas för att styra sjukvården.
Professor Batalden har arbetat i Sverige i många år och man kan undra varför hans syn på förbättringsarbete inte fått gehör inom styrning och ledning av sjukvården, trots allt tal om ”lärande organisation”. Gäller lärandet inte de som styr och leder sjukvården?

Klinisk precision DM 200330

Del 2

Dagens Medicin publicerade 200330 min vidstående artikel ”Stort behov av ökad klinisk precision i sjukvården – kräver ny typ av medicinsk journal”. Artikeln är en fortsättning på min artikel ”Molekylär versus klinisk precisionsmedicin” i Svensk Geriatrik 2020, nr 1 (se föregående bloginlägg).

Inom ledningen för hälso- och sjukvården i både stat och regioner föreligger en närmast paradoxal övertro på att ”precisionen” i sjukvården kan öka betydligt genom framsteg inom molekylärbiologi (‘molekylär precision’) i kombination med digitalisering (eHälsa), standardisering, automatisering och artificiell intelligens. För oss som arbetar i den praktiska sjukvården är det uppenbart att detta idag bara är drömmar och förhoppningar. För många hälsoproblem som t.ex. smärta, demens och hela den kliniska psykiatrin saknar vi biomarkörer och är till stor del hänvisade till anamnesen (sjukhistorien) och skattningsskalor. Dagens läkemedelsbehandling har betydligt bättre säkerhet än på 1980/90-talet, men är fortfarande mycket trubbig.
För överskådlig tid är vi därför hänvisade till den klassiska skolmedicinen, där det finns en mycket stor potential för individualisering och ‘klinisk precision’. 

En avgörande förutsättning för ökad ‘klinisk precision’ på individnivå är att den nuvarande textbaserade dagboksjournalen med passiv ”dokumentation” av hälsouppgifter ersätts av ett ”integrerat hälsoanalys-system” med fokus på överblick, sambandsanalys och grafisk visualisering strukturerad enligt DBU-modellen = Diagnostik-Behandlig/vård-Uppföljning..
Jag har i samarbete med flera datorföretag utvecklat en prototyp för ett sådant ”interaktivt hälsoanalys-system” och intresserade kan kontakta mig per e-post akner.gunnar@gmail.com. Pengarna finns – det pågår nu upphandlingar/inköp av nya journalsystem för mångmiljardbelopp i de flesta regioner. Förhoppningsvis används de stora resurserna så att vi slipper nya versioner av textbaserade dagboksjournaler kopplade till standardisering och nationella riktlinjer.

Klinisk precision

Precisionsmedicin

I senast numret av Svensk Geriatrik 2020; nr 1: sid 4 publicerades min vidstående ledare med rubrik ”Molekylär versus klinisk precisionsmedicin”. Här diskuterar jag de idag orealistiska förhoppningarna om ‘molekylär precisionsmedicin’, dvs. att detaljerad kännedom om en persons genotyp (ärftlighet, genetik) i kombination med fenotyp (sjukdomar/skador, risk/frisk-faktorer, preferenser) ska bidra till en alltmer individualiserad och ‘precisions’-inriktad hälso- och sjukvård. Framtida framsteg inom genetik och molekylärbiologi kommer sannolikt att förbättra kvaliteten på sjukvården, men under överskådlig tid kommer vi att vara hänvisade till att förbättra förutsättningarna för och kvalteten på klinisk medicin för enskilda personer.

Här är tre viktiga komponenter i utvecklingsarbetet för att förbättra vårdkvaliteten för enskilda personer:

Vårdkvalitet kan bara uppstå på individnivå: Vetenskaplig evidens föreligger på gruppnivå (jämförelser av medelvärden i olika grupper) och det är notoriskt svårt att förutse hur en enskild person kommer att svara på en viss behandling, även om det finns hög evidensgrad. All klinisk handläggning är därför i princip ett experiment med n=1.

Personcentrerad medicin vs personcentrerad vård: ‘Personcentrerad medicin’ bytte namn till ‘Precisionsmedicin’ 2011. Skälet var att ”personcentrerad medicin” ansågs kunna missuppfattas som att prevention och behandling måste utvecklas unikt för varje enskild person Klicka här
‘Personcentrerad medicin/precisionsmedicin’ skiljer sig från ´personcentrerad vård’. Den senare har beskrivits som ”ett partnerskap mellan patienter/anhörigvårdare och professionella vårdare och utgångspunkten är patientens berättelse om sin sjukdom” Klicka här och ”en vård som strävar efter att synliggöra hela personen och prioriterar tillgodoseende av andliga, existentiella, sociala och psykiska behov i lika hög utsträckning som fysiska behov” Klicka här.
Begreppen ‘personcentrerad medicin’ och ‘personcentrerad vård’ kan förenas genom DBU-modellen.

• DBU-modellen
Sjukvårdens centrala uppgift (primära ”kärnvärde”) kan beskrivas med DBU-modellen: Diagnostik-Behandling/vård-Uppföljning för enskilda personer över tid Klicka här.
Denna enkla modell är densamma för all problemlösning: Vad är problemet/n? Vad gör vi åt det/m? Hur går det – blir det bättre?
All medicinsk verksamhet (klinisk sjukvård inklusive prevention, undervisning/träning och forskning/utveckling) har alltid varit och kommer alltid att vara baserad på DBU-strukturen. Trots detta framgår den tyvärr inte tydlligt i de medicinska journalerna, vilket innebär stora risker för patienterna. En avgörande förutsättning för att förbättra kvaliteten på den medicinska handläggningen för enskilda personer över tid över tid är därför att förändra dagens medicinska journaler från textbaserade dagböcker till ”interaktivt hälsoanalyssystem” med fokus på överblick och grafisk visualisering. Jag har skrivit en artikel om detta i Dagens Medicin; se nästa blogg-inlägg.

 

Debatt i SR studio 1 med Roger Molin om digitalisering och artificiell intelligens

Digitala kontakter bör bli norm  .jpg

Roger Molin, ekonomie doktor, tidigare mångårig chef på Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) och nationell samordnare för vårdval och kroniska sjukdomar på Socialdepartementet, skrev vidstående debattartikel med rubriken ”Digitala kontakter bör bli normen i sjukvården” på Svenska Dagbladet Debatt 20-01-29: Klicka här.

Studio 1 i Sveriges Radio P1 bjöd in mig att debattera denna fråga med Roger Molin
20-01-30. Här är länken till programmet: Klicka här

Roger Molin anser att det är nödvändigt att förändra arbetssätten i sjukvården genom digitalisering och artificiell intelligens (AI) för att kunna klara framtidens utmaningar och uppnå bättre vård, bättre hälsa i befolkningen, en mindre pressad personal och båttre resursanvändning.
Som några exempel på arbetssätt lämpliga för digitalisering och AI nämnde han:
• Hela eller delar av patientberättelsen (anamnesen) bör tas upp digitalt.
• Kontinuerlig själv-distansmonitorering av den egna hälsan över tid via nyckeltal för personer med kronisk sjukdom.
• Nattkameror kan avlasta personalen inom särskilda äldreboenden.
• Förebyggande arbete med hjälp av ”DNA, kliniska värden och levnadsvanor” som grund för individuellt stöd för förändrade levnadsvanor och/eller behandling.

Roger Molin har tidigare framfört liknande argument i rapporten ”Hälso- och sjukvården år 2035” från 2016 Klicka här:
• Om sensorer: ”Det är möjligt genom ny teknik av olika slag som är enkel att använda: chip under huden, sensorer som mäter sammansättningen av svett, tandborstar som håller koll på munfloran, kontaktlinser som mäter tårvätskan, datorer på arbetsplatserna som mäter blodtryck, puls och utandningsluften hos användaren”.
• Om rekommendationer: ”Redan inom några få år kommer landets alla vårdcentraler att ha nationella diagnos- och behandlings-rekommendationer för hundratals områden anpassade för att enkelt användas i klinisk praxis”.

Invändningar mot snabb top→down-baserad digitalisering

  1. Klinsikt arbete – expriment
    Det kliniska arbetet med DBU (Diagnostik-Behandling/vård-Uppföljning) för enskilda patienter innebär ofta handläggning med betydande osäkerheter. Varje behandling utgör i princip ett experiment med n=1, där behandlingseffekt(er) (positiva, uteblivna och negativa) bara kan avgöras över tid. Detta kan hanteras genom kontinuitet, förtrogenhet och förtroendefullt samarbete med de enskilda patienterna, samt en ödmjukhet inför hur svårt det är att förutse behandlingssvar.
    Kliniskt arbete tar tid och kräver en hög grad av individualisering och respekt för patienteras olika förutsättningar och önskemål.
    Det är svårt att se hur digitalisering ska kunna spara tid i detta arbete. Erfarenheterna hittills innebär det motsatta, dvs. digitalisering tar betydande tid från det reella kliniska patientarbetet.
  2. Erfarenheter = lärande
    Erfarenheterna från de senaste 20 årens arbete med digitalisering inom sjukvården är inte odelat positiva. Digitaliseringen av de medicinska journalerna har lett till att allt numera är maskinskrivet (= läsbart) och snabbt tillgängligt, men informationsmängden i de digitaliserade, textbaserade dagboks-journalerna har svämmat över alla breddar och det är notoriskt svårt att få överblick över en patients hälsosituation, såväl vid en viss tidpunkt som över tid. Journalerna har därigenom blivit betydande hälsorisker för patienterna.
  3. Övertro
    Det finns en utbredd övertro inom landets sjukvårdsledning (både på regional- och inte minst statlig nivå) att en omfattande snabb digitalisering av sjukvården har en mycket stor förbättrings- och besparings-potential. Denna övertro verkar vara starkare ju längre från det praktiska, kliniska arbetet man befinner sig. Detta illustereras t.ex. av regeringens vision från 2016 att Sverige ska vara världsledande på eHälsa 2025 Klicka här.
    Digitala tekniker har potential att underlätta arbetet i sjukvården och förbättra vårdkvaliteten, men innebär samtidgt en stor risk för en alltför teknisk och standardiserad syn på sjukvård och att männniskor kan och bör behandlas/vårdas genom nationella riktlinjer och vårdprogram baserade på algoritmer. Det stora antalet nationella diagnos- och behandlings-rekommendationer som Roger Molin skrev om 2016 riskerar att bli normerande.
    En massdigitalisering utan tillräckligt vetenskapligt och empiriskt underlag och till stor del baserad på en politisk vision innebär hälsorisker för patienterna och risk för omfattande kapitalförstöring.

Förslag
Digitalisering och AI bör betraktas som vilka andra metoder som helst inom sjukvården och ha samma krav på gott vetenskapligt experimentellt underlag som för alla andra metoder innan de införs som arbetssätt.

Kostnader för sjukvård under det sista levnadsåret

Kostnafder sista levnadsåret SG4 2019I Svensk Geriatrik 2019; nr 4: sid 4 publicerades min vidstående ledare med rubrik ”Kostnader för sjukvård under det sista levnadsåret”. Uppgifterna är baserade på en rapport från 2012 om 257 000 personer 65 år och äldre. Kostnaderna avsåg bara sjukvård i regionerna (landstingen), inga kostnader för kommunal omsorg ingick. Mig veterligen är detta den senaste (enda?) rapporten om detta som lagts fram i vårt land.

Studien visade tre viktiga resultat:
• Kostnaderna för de 21 000 (8 %) äldre personer som avled inom 12 månader ökade kraftigt under de sista åtta levnadsveckorna och var nästan helt kopplade till ökad sjukhusvård.
• Årskostnaderna för det sista levnadsåret låg 30-50 % högre än kostnaderna för de äldre personer som inte avled under året.
• Kostnaderna för sjukvård per äldre person minskade kraftigt med stigande ålder, väsentligen i samma takt för kvinnor och män, respektive för de som avled respektive inte avled under året.

Ibland framförs uppfattningen att kostnaden för sjukvård för enskilda personer är som högst under det sista levnadsåret. Den citerade rapporten ger inte stöd för detta, utan bara för att äldre personer som avlider inom 12 månader har 30-50 % högre kostnader för sjukvård under det sista levnadsåret jämfört med de som inte avlider.
För att belysa detta krävs att man samlar in uppgifter om de årliga kostnaderna för  sjukvård för enskilda personer under många år, helst hela livet.

Dagens Med 191016-1DM 2

Igår lade jag upp en sammanställning på min blog som visar stora skillnader i läkartillgång per capita inom olika medicinska specialiteter och mellan olika regioner för samma specialiteter. Uppgifterna baseras på Socialstyrelsens rapport 2019 med rubriken ”Bedömning av tillgång och efterfrågan på legitierad personal i hälso- och sjukvård samt tandvårdKlicka här.

Idag publcerade Dagens Medicin min vidstående artikel med rubriken ”Tveksamt om ‘Nationellt system för kunskapsstyrning’ kan påverka skillnader i medicinska resultat mellan regionerna”.

Etablerande av ‘Nationellt system för kunskapsstyrning” syftar till att minska skillnaderna mellan regionerna i hälso- och sjukvårdens resultat (vilket uppfattas som uttryck för ojämlik vård) genom att påverka läkares och vårdpersonalens Diagnostik, Behandling/vård och Uppföljning (DBU) av hälsoproblem hos enskilda patienter (vårdens innehåll, individnivå).

Samtidigt föreligger minst lika stora skillnader mellan regionerna avseende en rad faktorer som rör vårdens former (gruppnivå), t.ex.
• antalet läkare per capita inom samma medicinska specialiteter
• antal och fördelning av vårdplatser på sjukhus per capita
• personalens arbetssätt
• utformning av medicinska journaler
• anslagna kostnader till hälso- och sjukvård per capita

Sjukvården är olämpligt utformad för att handlägga vårdens vanligaste patienter = personer med ett eller flera längvariga hälsoproblem över tid. Det finns goda skäl att anta att skillnaderna i vårdens former har större betydelse för skillnaderna i vårdresultat mellan regionerna än skillnader i vårdens innehåll. I artikeln föreslår jag ett bättre sätt att utveckla och förbättra vårdkvaliteten än det nu pågående ”Nationellt system för kunskapsstyrning”.

Stora skilnader i antal specialistläkare per capita mellan olika medicinska specialiteter och mellan olika regioner

stora-skillnader-kunskapsstyrning-sg3-ledare.jpg

I senaste numret av Svensk Geriatrik 2019; nr 3: sid 4 publicerades min vidstående ledare med rubrik ”Stora skillnader i läkartillgång per capita i olika delar av landet”. Uppgifterna baseras på Socialstyrelsens rapport 2019 med rubriken ”Bedömning av tillgång och efterfrågan på legitierad personal i hälso- och sjukvård samt tandvård
Klicka här.
I tabellen nedan har jag sammanställt uppgifter från rapporten om 24 medicinska specialiteter, sorterade efter sjunkande antal specialister per 100 000 invånare. Tabellen är uppdelad på fyra delar, eftersom Socialstyrelsen anger antalet specialister per capita på fyra olika sätt.
Figuren nedan visar att spridningen mellan regionerna var 9-62 specialistläkare per
100 000 invånare över 65 år, dvs nästan 7 gånger i de 16 regioner som besvarat Socialstyrelens enkät.

tabell.jpg

Figur

Stort behov av statsmannamässighet i politiken

Lars Åberg ledare helhet 190915

Författaren och journalisten Lars Åberg skrev vidstående gästkrönika rubricerad ”Vad gör vi när ingen längre vet hur man gör?” i Svenska Dagbladet 190915.
Han diskuterar här bl.a. de pågående kriserna i sjukvården, skolan, polisen/rättsväsendet etc. och konstaterar att ”vi uppträder som livsstilsapatiska välfärdsindividualister, oförmögna att att gripa in i skeendet; bara noterar förändringarna och försämringarna”.
Han diskuterar att krisen i de offentliga verksamheterna sammanhänger med en tilltagande individcentrering i samhället kombinerad med okunnighet och likgiltighet och drar följande slutsats: ”Ett system som det svenska kollapsar inte plösligt, det förfaller gradvis. Därför blir reaktionerna långsamma istället för förfärade. Missmod istälet för ilska”.

För att kunna vända på den ominösa utvecklingen inom ett antal olika sektorer behöver samhället ledas av statsmannamässiga personer med kompetens och praktisk förmåga till överblick, sammanhang och långtidsperspektiv. Det finns därmed ett stort behov att förändra dagens system för beslutsfattande med hård partipolitisering, korta mandatperioder, bristande sak-kompetens och ytlig slagords-debatt i massmedia. Politikernas uppdrag bör istället renodlas till att gälla form och undvika innehåll. Politiker bör inte dealjreglera olika verksamheter (innehåll) utan arbeta för att skapa goda förutsättningar (form) för de professionella som arbetar inom verksamheterna, så att de kan utföra sitt arbete i enlighet med tillgänglig kunskapsnivå och praktiska erfarenheter (vetenskap och beprövad erfarenhet).

”Makt” i sjukvården

Dagens Medicin publicerar varje år sin ”Maktlista”, där man rankar de 100 personer som tidningen bedömer ha mest makt över sjukvården Klicka här. Metoden för detta beskrivs vara ”bakgrundssamtal med över 40 kännare av svensk sjukvård” och listan ska spegla både formell makt (beslutsmakt) och informellt inflytade (kontaktnät, synlighet i debatten). Årets Maktlista publicerades 190626. Jämfört med 2018 är det 30 % nya personer på listan.
En betydande svaghet med Maktlistan är att begreppet ”bakgrundssamtal” inte beskrivs närmare angående vilka personer man intervjuat, hur man kopplar intervjusvar till makt och varför just 40 intervjuade personer anses vara ett adekvat antal.
En obesvarad fråga är om och hur makten använts under året och framför allt vilken effekt detta i så fall har haft på den praktiska sjukvården. Den aktuella Maktlistan speglar därför främst potentiell makt.

Tabell 1 här nedan visar hur de första 50 personerna fördelar sig på sex variabler: Kön, ålder, ort, universitets/högskole-utbildning, akademisk titel och maktposition.

Tabel 2 visar en sammanställning av de sex variablerna för de 50 personerna. Sammantaget fanns 56 % kvinnor på listan, där de åtta första var kvinnor. Medelåldern för kvinnor var 52 år och män 56 år, med c:a 25 års spridning. 25 personer (50 %) hade medicinsk/vård-utbildning, och 20 av dessa var läkare, fördelade på 12 olika medicinska specialiteter. Bland övriga utbildningar dominerade statsvetare, civilingenjör, jurist och civilekonom. 20 personer (40 %) hade en akademisk titel.

Tabell 3 visar hur maktpositionerna fördelades på 7 grupper: Politiker 12, tjänstemän 27, fackliga organiationer 6, patientföreningar 2, industri 1, privata företag 1, debattör 1.

Sammantaget finns det ett stort antal instanser och ett ännu större antal personer som har eller anses ha ”makt” över den svenska hälso- och sjukvården. Till detta kommer det stora antalet reella beslutsfattare i regionfullmäktige (politik) och regionförvaltningar (tjänstemän) i landets 21 regioner, där merparten av alla beslut som rör sjukvården fattas. Det finns även ett flertal andra aktörer med direkt eller indirekt ”makt” att påverka sjukvården, som t.ex. universitet/högskolor, industri-sektorer (IT, Life Sscience, Medtech), massmedia, utbildningsproducenter, konsultföretag, tankesmedjor m.fl.

Merparten av de omfattande problem som föreligger i hälso- och sjukvården är förorsakade av den mångåriga, olämpliga styrningen. Det övertunga styrsystemet har ambitioner att göra gott, men mycket talar för att det istället gör stor skada. Sjukvårdskrisen kan inte lösas genom att utifrån försöka ”trycka in” kvalitet i vårdsystemet med hjälp av politiska, administrativa och ekonomiska ”satsningar”. Reformationen måste komma inifrån sjukvården baserat på grundläggande medicinska logiker och principer för diagnostik, behandling/vård och uppföljning (DBU).

Maktlista 2019 50 första-crop

Tabell 2 Sammanställning-crop

Maktpositioner-crop

Olämpligt att beskriva process som resultat

 
Resultatindikatorer Västra Götaland
 
 
Forum för Health Policy (www.healthpolicy.se) publicerade i juli 2019 en rapport med rubriken ”Vem styr hälso- och sjukvården?” Klicka här På sid 11 hänvisas till en rapport från Region Västra Götaland ”Det goda livet, resultat 2017” Klicka här med följande kommentar:
 
Med tanke på att detta är ett område som varit i fokus länge kan det förvåna att reformtankarna är så pass modesta. Erfarenheten hittills visar att det är väldigt svårt att nå resultat inom ramen för nuvarande organisationer och större strukturförändringar kanske är det som krävs.
Västra Götaland är ett intressant exempel där man sedan 2012 har särskilda handlingsplaner för de mest sjuka äldre men där de resultatindikatorer man valt ändå har rört sig ytterst lite. Diagrammet visar utvecklingen för tre centrala indikatorer
” (se figur ovan).
 
Det som i den refererade rapporten betecknas ”resultatindikatorer” avser dock genomgående utfall av processindikatorer och administrativa indikatorer (t.ex. inläggningar på sjukhus). Det är olämpligt och vilseledande om ”process” beskrivs som ”resultat”.
Rapporten förbigår de avgörande frågorna om:
a) värdering av kliniskt/hälso-utfall för det enskilda patienterna över tid och
b) utveckling av metoderna för diagnostik, behandling och uppföljning (DBU) för enskilda personer över tid.
 
Det går inte att utveckla sjukvården/omsorgen utanför sjukvården på gruppnivå; utvecklingsarbetet måste ske inifrån sjukvården på individnivå.