Lagstiftningen motverkar integrerad vård

Expressen publicerade 221119 artikeln ”Vårdens system pratar olika språk” skriven av mig och professor em, Lotta Vahlne Westerhäll vid Göteborgs universitet, klicka här.

I artikeln lyfter vi fram att den olämpliga ÄDEL-reformen från 1992 är en central orsak till den fragmenterade vården för personer med kommunala biståndsbeslut:
• Olika lagar
• Olika besluts- och finansieringssystem
• Olika ansvar
• Olika journalsystem
• Olika kulturer

Fragmenteringen har lett till en stark tendens till suboptimerad hälsohandläggning och stor risk för patientskador, dvs till systematisk diskriminering.

Det är en svår arbetsuppgift att integrera och koordinera vården för patienter med komplicerade, ofta multipla, hälsoproblem och behandlingar över tid. Arbetet försvåras i mycket hög grad av lagregleringen. Inget talar för att det är möjligt att överkomma den olämpliga vårdstrukturen med ”samverkan”.
I stället för ovan beskrivna olämpliga vårdorganisation bör sjukvården fungera som ett sammanhängande system, som på alla sätt underlättar och stimulerar en individualiserad och integrerad vård samt smidig service över tid. Detta kan ske om vårdens organisation, arbetssätt och journaler utformas från de enskilda patienternas utgångspunkt och inte, som nu, från olika vårdgivarperspektiv.

Patientens rätt till kvalificerad medicinsk handläggning

Nyligen publicerades boken ”God hälso- och sjukvård för äldre. Ett rättsligt perspektiv” med professor emerita Lotta Vahlne Westerhäll som redaktör, på Gleerups förlag 2022 Klicka här.
I denna bok har jag skrivit kapitlet ”Patientens rätt till kvalificerad medicinsk handläggning”; se min hemsida, http://www.gunnar-akner.se, länken ”Multisjuklighet” och därefter ”Behandling”.

Patienterna förväntar sig – med rätta – att få ‘bästa möjliga vård’ när de är sjuka. Hälso- och sjukvårdslagen (HSL 2017:30) länk är en skyldighetslag för regionerna (tidigare kallade landsting) att erbjuda god vård efter bedömt medicinskt behov enligt riksdagens etikplattform från 1997. Patienterna kan såldes inte kräva någon viss form av sjukvård med rättsverkan, men om de är missnöjda med den vår de får eller fått kan de klaga hos t.ex. patientnämnder, Inspektionen för vård och omsorg (IVO) och ytterst civil domstol.
Till skillnad mot Hälso- och sjukvårdslagen är Socialtjänstlagen (SoL, 2001:453) länk en rättighetslag för kommunernas vård och omsorg. De åtgärder som patienten får enligt SoL är utkrävbara enligt lag, men det gäller inte åtgärder enligt HSL. 

I mitt kapitel argumenterar jag för att patienterna som söker sjukvård har rätt till en kvalificerad medicinsk handläggning under medicinskt ansvar av läkare, vid både akuta hälsoproblem som vid kroniska hälsoproblem över tid.

Vilseledande underlag för digitalisering av sjukvården

År 2017 skev jag vidstående artikel med rubriken ”Farliga förhoppningar om massiva besparingar” om konsult/management-företaget McKinseys vilseledande rapport ”Värdet av digital teknik i den svenska vården” utgiven 2016 länk. Trots den undermåligt låga kvaliteten på rapporten har den sannolikt haft stor betydelse för den pågående snabb-digitaliseringen av sjukvården. Här är några exempel:
• eHälsa: Samma år som rapporten kom fram lade regeringen och dåvarande SKL (idag SKR) fram sin gemensamma vision om att Sverige ska vara världsledande på eHälsa 2025 länk.
• SWElife: Organisationen SWElife bildads 2014 och finansieras av Vinnova. Dess syfte är att bidra till utveckling av life science i Sverige. Life science definieras som ”en tvärvetenskaplig forskningsgren som ägnar sig åt studiet av biologiskt liv samt inre och yttre förutsättningar för fortsatt liv” länk. Två av SWElifes arbetsgrupper är inriktade på precisionsmedicin och hälsodata.
• Strategi: Regeringens Life Science strategi från 2019 har 30 målsättningar inom 8 prioriterade områden, som bedöms vara särskilt angelägna för att uppnå målet att vara en ledande life science-nation länk

Trots att McKinseys rapport höll mycket låg kvalitet och förespeglade svindlande och helt orimliga besparingar har min artikel inte fått några kommentarer i Läkartidningen.

Journalisten och konsulten Katti Björklund skrev 2021 en artikel i Dagens Arena med rubriken ”Lobbyarbetet för vinster i välfärdenlänk. Författaren skrev: ”Min granskning av perioden 2016–2020 visar att bevakningen varit begränsad och mycket okritisk. Av 85 nyhets- och opinionsartiklar har de absolut flesta bara upprepat McKinseys budskap och påståenden, utan att efterfråga källor och dokumentation. Inga journalister har undersökt var påståendena kommer ifrån”. Hon ställde frågan om den svenska digitaliseringsstrategin styrs av ett globalt managementbolag (och andra starka intressen i näringsliv och politik). Katti Björklund lade i april 2022 fram en rapport ”Digitaliseringslobbyn: På vems villkor digitaliseras vården” på Arenaidé, där hon utvecklade analysen länk.

Det finns en enorm övertro från bl.a. politiker, tjänstemän, akademin, näringslivet och konsultföretag att digitalisering kommer att leda till mycket kraftiga besparingar i sjukvården. Detta tänkande är inte belagt i några studier, utan vilar på fromma förhoppningar, bl.a. baserade på stark oro för de demografiska prognoserna att personer 85 år och äldre kommer att fördubblas under perioden 2020-2035 med de påfrestningar på personal och ekonomi detta kommer att innebära. Min artikel från 2017 avslutades med två rekommendationer. De är tyvärr minst lika aktuella idag.

Paradoxalt lite utbildning i klinisk nutrition på läkarprogrammet

Läkartidningen publicerade förra veckan vår vidstående artikel med rubriken ”Nödvändigt att reformera läkarnas grundutbildning i klinisk nutrition” skrivet av Christina Stene och mig för styrelsen för Svensk Förening för Klinisk Nutrition (SFKN, hemsida).

Styrelsen för SFKN redovisar här resultatet av en färsk enkät till landets alla sju universitet avseende deras undervisning i klinisk nutrition för läkarprogrammet. Antalet undervisningstimmar per läkare under grundutbildningens elva teminer varierade mellan 7-24 timmar, vilket innebär att ämnet klinisk nutrition nästan har försvunnit på läkarprogrammet. Detta är en orimlig paradox och ett slags etiskt dilemma, givet den stora omfattningen av nutritionsrelaterade hälsoproblem i befolkningen.

SFKNs styrelse har i upprepade artiklar och kontakter med Socialstyrelsen påtalat paradoxen, men utan resultat Klicka här. Om dagens negativa utveckling fortsätter har ämnet inom kort försvunnit helt från läkarprogrammet.

Det är angeläget att klinisk nutrition integreras i den praktiska sjukvården, särskilt för personer med kroniska sjukdomar och tillstånd efter skador och därmed ökad risk för nutritionsrelaterade hälsoproblem, t.ex. undernäringstillstånd. Idag är domänen ”nutrition” tyvärr dock i regel en vit fläck i journalerna.

För att vända utvecklingen är det nödvändigt att läkarna har adekvat utbildning i ämnet. I slutet av artikeln lämnar vi fyra förslag på lämpligt utvecklingsarbete.

Systematiska lagbrott i styrningen av sjukvården

Svenska Dagbladet publicerade idag den vidstående artikeln ”Systematiska lagbrott i styrningen av sjukvården” skriven av 126 läkare i Nätverket mot olämplig styrning av sjukvården, se hemsidan http://www.network-styrning.com

Styrningen av sjukvården har sedan decennier varit olämplig i de flesta avseenden och den aktuella sjukvårdskrisen är till helt övervägande del skapad av den olämpliga styrningen. De flagranta lagbrotten är en del i detta och bör beivras juridiskt.

På Nätverkets hemsida ligger vårt Manifest med fem grundläggande principer för lämplig styrning av sjukvården, publicerade artiklar, videoinspelningar från fyra offentliga möten på Läkaresällskapet och övrigt material.

Låg kvalitet på behandling med protonpumpshämmare

Läkartidningen publicerade 220202 min vidstående artikel ”Låg kvalitet på behandling med protonpumpshämmare”. Uppgiften att minst 50 % (hälften!) av all användning av protonpumpshämmare i Sverige sker på felaktig eller tveksam indikation är hisnande och innebär mycket hård kritik mot låg kvalitet vid användning av denna klass läkemedel. Motsvarande överanvändning av protonpumpshämmare har rapporterats från USA och gäller troligen även många andra länder.

Man kan betrakta den låga kvaliteten på behandling med protonpumpshämmare som en indikator på bristande kvalitet vid behandling med läkemedel generellt. Några grundläggande förklaringar till detta är följande:

• Utbildning: Bristande utbildning i farmakologi och farmatopterapi för läkare under både grundutbildning och fortbildning. Det finns tyvärr ingen inventering av omfattningen av utbildningen i läkemedelslära för läkare som grund för åtgärder.
Förskrivning: Läkare har fri förskrivningsrätt till de flesta läkemedel i Fass och en läkemedelslista hos en enskild patient har därför ofta flera olika ordinatörer, såväl beträffande val av läkemedel som dosering. Det finns ingen reglering av vare sig vem eller hur den samlade effekten av patientens behandling (inte bara läkemedel) bör genomföras. Genom att behandling alltmer sker genom standardiserade riktlinjer kommer antalet ordinerade läkemedel att öka (polyfarmaci) och därmed behovet av integrering och kritisk analys.
Compliance (följsamhet): Många studier har visat att patienter ofta avbryter sin ordinerade läkemedelsbehandling. En svensk studie publicerad i Läkartidningen 2003 visade att compliance för uthämtning av recept på läkemedel för långvarig behandling av kroniska hälsoproblem under ett års behandling i Jönköpings län var 57 % Klicka här. Mycket talar för att compliance för nedsväljning av tabletter är ännu lägre. En förutsättning för att kunna ta ställning till effekt av läkemedelsbehandling är givetvis att patienterna tar ordinerade läkemedel regelbundet. Dessutom kan varierande compliance vara farlig och innebära betydande hälsorisker, t.ex. när det gäller behandling med betablockerare, protonpumpshämmare och dopaminantagonister, eftersom man man då får en varierande påverkan av respektive receptorer.
• Journaler: De medicinska journalerna är utformade som kronologiska dagböcker, där läkare och andra vårdyrkesgrupper skriver anteckningar baserade på kontakt-tillfällen. Det är mycket svårt och ofta omöjligt att avgöra indikationer och fr.a. effekter av behandling med läkemedel, särskilt vid långvarig behandling.
• Tid: Tiden för bedömning av läkemedelsbehandling är helt otillräcklig. Ett besök hos läkare i primärvården omfattar i regel 15-20 minuter och ska då omfatta anamnes (sjukhistoria), (kroppsundersökning), kritisk analys av hur hälsotillståndet utvecklats över tid och resultatet av olika undersökningar och behandlingar (inkl. behandling med läkemedel) samt information/planering av den fortsatta handläggningen. Vid jämförelse med andra branscher som t.ex. bygg, försäkring, bank, juridik etc. framstår denna ransonering av läkarnas analystid som särskilt olämplig och bidrar i hög grad till bristande kvalitet och därmed tyvärr till risk för patientskador.

Behandling med läkemedel är en integrerad grundbult i den kliniska sjukvården och kan rätt använd ibland ge mycket goda hälsoeffekter. Detta kan dock inte avgöras på förhand: De flesta behandlingar i sjukvården bör betraktas som experiment med n=1. Det är mycket viktigt att noga vårda den kliniska analysen, indikationer för behandling och regelbundet upprepad kritisk evaluering av effekterna av behandlingen. Det ibland framförda förslaget att farmaceuter bör ansvara för läkemedelsgenomgångar innebär att en yrkesgrupp med begränsad klinisk kompetens i efterhand reviderar läkarnas ordinerade behandling. Det är givetvis mycket bättre och på alla sätt rimligare att göra rätt från början än att påtala felaktigheter i efterhand.

Behandling med specifika kemiska substanser (läkemedel) bör vårdas ömt och mycket noggrant över tid. Uppgifterna om hur illa vi genomför behandling med protonpumpshämmare är allvarliga, reser etiska problem och måste leda till genomgripande förändringar.

Är det lämpligt att standardisera sjukvård?

På tisdag 4 maj 2021 kl 16.30-18.00 arrangerar Nätverket mot olämplig styrning av sjukvården i samarbete med Läkaresällskapet ett seminarium via Zoom med rubriken ”Är det lämpligt att standardisera sjukvård?”. Här nedan ligger programmet. För anmälan, klicka här.

Läkartidningen publicerade denna vecka min vidstående replik ”Skattning av skörhet kan och får inte användas för individer” till en kommentar Klicka här till min Medicinska kommentar med rubriken ”Använd inte skörhetsskattning för handläggning på individnivå” (se föregående bloginlägg).

Begreppet ”skörhet” är framtaget för att försöka ringa in ”biologisk ålder” i stället för ”kronologisk ålder”. ”Skörhet” har samband på gruppnivå med ett antal negativa prognosmarkörer, såväl kliniska som administrativa. Därmed kan det användas på gruppnivå som underlag för t.ex. fördelning av resurser.
Skattning av ”skörhet” kan och får dock inte användas för enskilda personer, vare sig för prioritering eller som bas för klinisk handläggning. Risken är dock stor att screenade skörhetspoäng ändå kommer att användas som prioriteringsunderlag för enskilda personer, analogt med vad som skedde under Coronapandemin våren 2020 Klicka här.

Skattning av skörhet får inte användas för behandling/vård av enskilda personer

Läkartidningen publicerade denna vecka min vidstående artikel med rubriken:
Använd inte skörhetsskattning för handläggning på individnivå. Evidensläget för skattning av skörhet är mycket svagt – kan användas för att få grovt underlag på gruppnivåKlicka här

Begreppet ”skörhet” (engelska ”frailty”) har tagits fram för att belysa äldre personers biologiska istället för kronologiska ålder i syfte att på gruppnivå bedöma risk för negativa hälsoutfall. I artikeln diskuterar jag de många svagheterna med begreppet skörhet, såväl beträffande diagnostik som behandling. Definitionen av ”skörhet är oklar och det finns minst 67 publicerade skattningssskalor av ”skörhet” baserade på helt olika principer. I Sverige lanseras sedan några år skattningsskalan ”Clinical Frailty Scale” (CFS), som skattar skörhet beroende på förmågan till aktiviteter i dagliga livet (ADL).

Den stora risken med skattningsskalor i allmänhet och skattning av ”skörhet” i synnerhet är att de mynnar ut i en summationsbedömning, ofta en siffra, som antas spegla en övergripande bild av en persons hälsorisker och prognos. Trots att det är allmän erkänt att skattningsskalor aldrig får användas som grund för handläggning av enskilda personer tenderar sådana siffror, när de väl tagits fram, att ändå användas om de enskilda personerna.

Den vetenskapliga litteraturen kring ”skörhet” kan endast användas för bedömning av prognos för olika hälsoutfall för grupper av äldre personer. Skattning av ”skörhet” får aldrig användas som underlag för behandling/vård av enskilda personer. Riktigt farligt blir det om resultat från skattningsskalor används som underlag för standardiserad behandling/vård, t.ex. ”standardiserade vårdförlopp”.

Välkomna att besöka min nya hemsida på följande webadress: https://www.gunnar-akner.se. Här fokuserar jag på den goda nyheten att de många problemen i sjukvården är principiellt lätta att lösa genom att reformera sjukvården till att fungera som ett sammanhängande system, anpassat till vårdens vanligaste patienter.
Under ”Vision” beskriver jag hur detta kan och bör göras. Under ”Problembild” sammanfattar jag bakgrunden till problemen i sjukvården.