Är det lämpligt att standardisera sjukvård?

På tisdag 4 maj 2021 kl 16.30-18.00 arrangerar Nätverket mot olämplig styrning av sjukvården i samarbete med Läkaresällskapet ett seminarium via Zoom med rubriken ”Är det lämpligt att standardisera sjukvård?”. Här nedan ligger programmet. För anmälan, klicka här.

Läkartidningen publicerade denna vecka min vidstående replik ”Skattning av skörhet kan och får inte användas för individer” till en kommentar Klicka här till min Medicinska kommentar med rubriken ”Använd inte skörhetsskattning för handläggning på individnivå” (se föregående bloginlägg).

Begreppet ”skörhet” är framtaget för att försöka ringa in ”biologisk ålder” i stället för ”kronologisk ålder”. ”Skörhet” har samband på gruppnivå med ett antal negativa prognosmarkörer, såväl kliniska som administrativa. Därmed kan det användas på gruppnivå som underlag för t.ex. fördelning av resurser.
Skattning av ”skörhet” kan och får dock inte användas för enskilda personer, vare sig för prioritering eller som bas för klinisk handläggning. Risken är dock stor att screenade skörhetspoäng ändå kommer att användas som prioriteringsunderlag för enskilda personer, analogt med vad som skedde under Coronapandemin våren 2020 Klicka här.

Skattning av skörhet får inte användas för behandling/vård av enskilda personer

Läkartidningen publicerade denna vecka min vidstående artikel med rubriken:
Använd inte skörhetsskattning för handläggning på individnivå. Evidensläget för skattning av skörhet är mycket svagt – kan användas för att få grovt underlag på gruppnivåKlicka här

Begreppet ”skörhet” (engelska ”frailty”) har tagits fram för att belysa äldre personers biologiska istället för kronologiska ålder i syfte att på gruppnivå bedöma risk för negativa hälsoutfall. I artikeln diskuterar jag de många svagheterna med begreppet skörhet, såväl beträffande diagnostik som behandling. Definitionen av ”skörhet är oklar och det finns minst 67 publicerade skattningssskalor av ”skörhet” baserade på helt olika principer. I Sverige lanseras sedan några år skattningsskalan ”Clinical Frailty Scale” (CFS), som skattar skörhet beroende på förmågan till aktiviteter i dagliga livet (ADL).

Den stora risken med skattningsskalor i allmänhet och skattning av ”skörhet” i synnerhet är att de mynnar ut i en summationsbedömning, ofta en siffra, som antas spegla en övergripande bild av en persons hälsorisker och prognos. Trots att det är allmän erkänt att skattningsskalor aldrig får användas som grund för handläggning av enskilda personer tenderar sådana siffror, när de väl tagits fram, att ändå användas om de enskilda personerna.

Den vetenskapliga litteraturen kring ”skörhet” kan endast användas för bedömning av prognos för olika hälsoutfall för grupper av äldre personer. Skattning av ”skörhet” får aldrig användas som underlag för behandling/vård av enskilda personer. Riktigt farligt blir det om resultat från skattningsskalor används som underlag för standardiserad behandling/vård, t.ex. ”standardiserade vårdförlopp”.

Välkomna att besöka min nya hemsida på följande webadress: https://www.gunnar-akner.se. Här fokuserar jag på den goda nyheten att de många problemen i sjukvården är principiellt lätta att lösa genom att reformera sjukvården till att fungera som ett sammanhängande system, anpassat till vårdens vanligaste patienter.
Under ”Vision” beskriver jag hur detta kan och bör göras. Under ”Problembild” sammanfattar jag bakgrunden till problemen i sjukvården.

Angeläget att förbättra kvaliteten på behandling med läkemedel

Läkartidningen publicerade idag min vidstående artikel med rubriken ”Läkemedelsexamen räcker inte för bättre läkemedelsbehandling”.

En färsk studie från Göteborgs universitet talar för att läkare har bristande kunskaper i läkemedelslära vid läkarexamen. Frågan är om detta kan ha samband med att grundutbildningen av läkare i klinisk farmakologi och farmakoterapi har dragits ned; detta har mig veterligen inte utretts på länge.

Utöver läkarnas kunskaper i klinisk farmakologi och farmakoterapi påverkas kvaliteten på behandling med läkemedel av en rad faktorer; i artikeln tar jag upp fem av dem:
• Fri förskrivningsrätt
• Brist på tid
• Olämpliga effektmått
• Olämpliga journaler
• Fragmenterad vård

Dessa och andra aspekter samvarierar med läkarnas kompetens i klinisk farmakoterapi, eftersom de kraftigt försämrar möjligheten till lärande i det löpande kliniska arbetet med enskilda patienter, både under grund- och specialist- och fort-bildning.

En separat nationell läkemedelsexamen kan vara en rimlig åtgärd, men måste kombineras med att åtgärda en rad andra hinder som idag motverkar god kvalitet på läkemedelsbehandlingen över tid. Dessutom kan man hävda att grundutbildningen av läkare med fokus på läkaryrkets kärnvärden borde ge alla läkare en adekvat kompetens vid läkarexamen.

Stora risker för hackning av digitala journaler. Lärdomen från historien borde göra oss ödmjuka.

Sjukvården i många (alla?) länder står under ökande attack från hackare:

• Computer Sweden har enligt vidstående ingress idag rapporterat att ”Finland har drabbats av ett av de värsta dataintrången och läckagen av mycket känsliga patientuppgifter i historien”: Länk . Intrånget drabbade tiotusentals patienter och tusentals drabbade har gjort polisanmälningar mot det aktuella fötetaget. Hundratals dokument har redan lagts ut på darknet – och enskilda patienter har blivit utpressade: Länk.

• Ny Teknik rapporterade 200220 att ”Sverige utsätts för aggressiva cyberattacker varje dag, enligt Försvarets radioanstalt (FRA)”: Länk.

• Enligt en årsrapport för 2019 från Myndigheten för Samhällsberedskap och Försvar (MSB) mottog MSB detta år 296 rapporter om allvarliga it-incidenter från statliga myndigheter: Länk. MSB konstaterade att ”fler myndigheter rapporterar allvarliga it-incidenter men antalet rapporter är fortsatt lågt”.

• I USA har U.S. Department of Health and Human Services en hemsida, där man systematiskt redovisar det kontinuerliga och omfattande antalet it-intrång i sjukvården (”data breeches”): Länk.

Regeringen beslutade 2016 att Sverige ska vara världsledande på eHälsa 2025: Länk. Många ledande IT-entusiaster i staten, regioner och företag har framhållit stora fördelar med digitalisering med tillhörande artificiell intelligens, algoritmisk vård och standardiserade vårdförlopp.
Den aktuella debatten om digital vård illustrerar fördelar med snabb tillgänglighet för personer med lindriga och avgränsade hälsoproblem. Inget talar dock för att den regelbundet upprepade, kritiska granskande hälsoanalysen för personer med långvariga och komplicerade/multipla hälsoproblem (= vårdens vanligaste patienter) går fortare för att allt fler uppgifter och system i vården är digitaliserade. Dagens registreringshysteri i sjukvården är en av flera aspekter som talar för motsatsen. Det är möjligt att framtida FoU-verksamhet kan leda till viktiga fördelar, men idag finns de främst på det visionära stadiet.

Ständigt framhålls att ”det är viktigt med tillgänglighet till journalen”, t.ex. vid resor inom och utom landet, men det är såvitt jag vet finns ingen publicerad forskning eller utredning som kunnat visa om respektive hur ofta sådan digital tillgång bedömts vara nödvändig för den medicinska kvaliteten.
Digitaliserade journaler skulle kunna bidra mycket till ökad kvalitet angående integrerad hälsoanalys för enskidla personer (överblick, förloppsanalys etc). Dagens journaler är dock inte utformade för detta ändamål. De fungerar som datumbaserade textdagböcker, där olika vårdyrkesgrupper skriver stora mängder redundant information. De är inte alls utformade för integrerad hälsoanalys för enskilda personer (individnivå), utan de är i första hand utformade för regionernas hantering av hälsodata för olika aspekter av styrning (gruppnivå). Den typ av digitaliserad hälsoanalys jag syftar på förutsätter inte alls att hälsoinformationen lagras så att den är brett åtkomlig via servrar.

Det är troligen i första hand andra faktorer än medicinsk kvalitet som bidrar till det stora intresset och ”satsningar” på snabbdigitalisering. Mycket talar för att det handlar om ekonomi.
Konsultföretaget McKinsey lade 2016 fram en orealistisk och vilseledsande rapport utförd med rubriken ”Värdet av digital teknik i den svenska vården”; Länk. Företaget förespeglade att en genomgripande digitalisering av 14 angivna områden inom hälso- och sjukvården skulle leda till en möjlig bruttobesparing om 850 miljarder kronor (sic!) under en 10-årsperiod (2015–2025) jämfört med om ingen digitalisering sker. Jag skrev en kommentar om denna rapport i Läkartidningen 2017 med rubriken ”Farliga förhoppningar om massiva besparingarLänk. Se även kommentar i mitt bloginlägg 1 december 2017.

Jag anser att det är nödvändigt att balansera den potentiella nyttan av att lägga känslig hälsoinformation om enskilda personer på internetkopplade servrar i relation till riskerna för hackning med åtföljande risker för mobbning, social utfrysning, skanadalisering, utpressning etc. Tänk vilken skada nazisterna i Tyskland kunnat göra om de haft tillgång till hela befolkningens digitala journaler i sökbar form. Lärdomen från historien borde göra oss ödmjuka.

Om hackningen är omfattande i USA kan man befara att den är betydande även i Sverige. Ett sätt att löpande belysa problematiken vore om Sverige tog inspiration från USA och inrättade en motsvarande nationell hemsida, där alla dataintrång inom sjukvården, inkluderande den kommunala äldreomsorgen, redovisades öppet.

Historiskt svek mot äldre personer

Journalisten Maciej Zaremba skrev en artikel med rubriken ”Varför fick de äldre dö utan läkarvård?” publicerad på Dagens Nyheter Kulturdebatt 201013 Länk. Han riktar kraftig kritik mot Region Stockholms styrning under Corona-pandemin och lyfter särskilt fram
• bristen på ansvarstagande hos de ledande cheferna på både politisk- och tjänstemannanivå
• problemet med att regionen försvårar den grundlagsskyddade rätten till tillgång till offentlig information (offentlighetsprincipen)
• att regionen inte tillämpar §4 i Lagen (1994:260) om offentlig anställning, ”Vid anställning skall avseende fästas bara vid sakliga grunder, såsom förtjänst och skicklighet”.

Artikeln har följts av flera repliker från tjänstemannaledningen för Region Stockholm och motrepliker av Maciej Zaremba Länk.

Den politiska och administrativa styrningen under Corona-pandemin illustrerar tydligt det grundläggande problemet med att dela upp vård av äldre på ”sjukvård” och ”omsorg” genom:
a) två lagstiftningar (Hälso- och sjukvårdslagen och Socialtjänstlagen)
b) två skattebaserade finansieringssystem (regioner och kommuner)
c) principiellt olika journalsystem
d) två mycket olika ”kulturer” och synsätt på äldre personer.

Denna uppdelning är medicinskt helt olämplig: den motverkar kraftfullt och ofta direkt förhindrar en integrerad och koordinerad vård över tid av de ofta massivt multisjuka och multibehandlade äldre personer som har kommunala bistånadsbeslut om särskilt boende eller hemtjänst i ordinärt boende. Denna uppenbara och paradoxala ålderdiskriminering borde förbjudas i lag.

Maciej Zaremba citerade mig i artikeln: ”Det (ÄDEL-reformen 1992) är ett av de största sveken mot äldre personer i modern tid”, säger geriatrikern Gunnar Akner. ”Ingen skulle flytta till ett särskilt boende om det inte vore av medicinska skäl – men just där får det inte finnas läkare som ansvarar för patienter och deltar i uppläggningen av verksamheten”.

Jag kommenterade detta närmare i vidstående artikel på DN Kulturdebatt 201022

Grundbultar för förbättringsarbete används inte i styrning/ledning av sjukvården

I vidstående artikel i Läkartidningen 2013; 110: 666-8 Länk intervjuades professorn i pediatrik Paul Batalden, pionjär inom förbättringskunskap (”imrovement science”) och en av grundarna av Institute for Healthcare Improvement: Länk. Han har länge varit knuten till Jönköping Academy för att stödja uppbyggnaden av verksamheten samt undervisa i Masterprogrammet i kvalitetsförbättring och ledarskap inom hälsa, vård och omsorg.

I artikeln lyfter professor Batalden fram tre grundbultar för förbättringsarbete:

  1. Ekonomiska incitament är ofta skadliga för komplexa verksamheter och styr vården i fel riktning.
    Kommentar: Regeringen har via Socialdepartementet och Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) sedan många år försökt förbättra vården genom ekonomiska incitament (ersättningsmodeller och ”satsningar” i form av riktade statsbidrag – ”pay-for-performance”, P4P).
  2. Man kan inte mäta kvalitet på vården med enkla kvantitativa mått.
    Kommentar: Använding av kvalitetsindikatorer ligger till grund för det nationella kvalitetsregistersystemet och ”Öppna jämförelser”. Sådana mått kan informera om kvalitet när det gäller avgränsade faktorer, t.ex. diagnostik och behandling av enskilda sjukdomar, men de säger inte mycket om sjukvårdens kvalitet.
  3. Förbättringsarbetet måste utgå från mötet med patienten (”mikrosystemet”). Förbättringar i sjukvården kommer till stånd genom praktiskt kliniskt arbete från läkare och vårdpersonal. Styrning och ledning måste inriktas på att skapa strukturer som stöder dessa mikrosystem. ”Det bästa sättet att behålla status quo är att ofta byta ut ledarna”.
    Kommentar: Sjukvården kännetecknas sedan länge av stor omsättning på verksamhetschefer och många andra chefer. Det tar tid att uppnå förtroende och respekt.

Sjukvårdens vanligaste patienter är personer med en eller ofta flera samtidiga sjukdomar/tillstånd efter skador och behandlingar. Det är uppenbart att enkla indikatorer och ekonomistyrning baserade på enkla indikatorer varken kan eller bör avändas för att styra sjukvården.
Professor Batalden har arbetat i Sverige i många år och man kan undra varför hans syn på förbättringsarbete inte fått gehör inom styrning och ledning av sjukvården, trots allt tal om ”lärande organisation”. Gäller lärandet inte de som styr och leder sjukvården?