Olämplig styrning motverkar god sjukvård

Idag publicerade Läkartidningen artikeln ”Ska värdebaserad vård införas av konsulter utan vetenskaplig evidens?” skriven av mig tillsammans med 16 andra kollegor. Klicka här.

Vi är förundrade över att landstingen så ofta anlitar privata konsultföretag för utredningar av olika slag. I artikeln framhåller vi att Stockholms läns landsting sedan lång har anlitat Boston Consulting Group för att införa värdebaserad vård (trots att man har en egen förvaltningsavdelning med 800 tjänstemän). Om sådana uppdrag ges till universitet och högskolor, istället för till konsultföretag eller egen förvaltning, skulle det leda till flera mycket viktiga fördelar:
• Kvaliteten på utredningsarbetet skulle förbättras betydligt och alltid hålla minst C-uppsatsnivå.
• Samarbetet mellan akademi och reguljär hälso/sjuk-vård skulle förbättras avsevärt.
• De stora konsultkostnaderna skulle istället gå till universitets/högskole-sektorn, vilket skulle ge ett värdefullt ekonomiskt tillskott.

I Göran Stiernstedts offentliga utredning Effektiv vård (SOU 2016:2) finns nedanstående figur (hämtad ur en artikel i Läkartidningen 2015; 112: DPWM) över hur olika styrtrender kommit och gått under många år. Alla har införts utan vetenskapligt underlag och de har avslutats utan utvärdering och utan lärande. Hur är det möjligt att ansvariga beslutsfattare tillåts sköta (”styra”) vårdsystemet (gruppnivå) på detta olämpliga sätt i direkt strid med den noggranna reglering och krav på evidens som gäller för enskilda patienter (individnivå)? Genom den olämpliga styrningen motverkas en bra verksamhet på individnivå, dvs den nivå där all primär kvalitet i hälso/sjuk-vården uppstår.

skarmavbild-2017-01-17-kl-15-47-53

Efterfrågan (behov?) av medicinsk respektive geriatrisk kompetens?

efterfragan-kalkyl

figur-eu

geriatrik-i-sverige-2013

I senaste numret av Svensk Geriatrik (2016; n4 4: sid 6) skrev jag vidstående ledare. Här diskuterar jag de stora skillnaderna mellan antal läkare och sjuksköterskor standardiserat per 100 000 invånare i olika europeiska länder, se den separata figuren. Frågan är om och i så fall vilken betydelse det t.ex. har att Sverige har c:a 50 % fler läkare (och 70 % fler sjuksköterskor) än Storbritannien? Påvekar detta vårdkvaliteten respektive hälsoutvecklingen för medborgarna över tid?

På motsvarande sätt kan man undra vilken betydelse det har att antalet geriatriska vårdplatser per 100 000 personer över 65 år varierar 22 gånger (sic!) mellan 18 svenska landsting och att tre landsting (Jämtland, Halland och Gotland) saknar geriatriska vårdplatser. Se den separata figuren.

I detta heterogena läge är det intressant att se hur landstingen bedömer efterfrågan på specialistläkare och ST-läkare i olika specialiteter. Frågan om vad ”man” baserar bedömningen på är en av de viktigaste för planeringen av vårdsystemet, eftersom den är kopplad till frågan om läkarnas och vårdpersonalens arbetsätt. Likställer ”man” efterfrågan med ett medicinskt behov?

Vision för framtidens geriatrik

vision-geriatrik-ga_sida_1I senaste numret av Svensk Geriatrik (2016; nr 4: sid 9-13) har jag skrivit en artikel med rubriken ”Vision för framtidens geriatrik”. Med placering i framtiden beskriver jag här ett välfungerande vårdsystem för äldre personer med multipla, komplexa hälsoproblem. Artikeln avslutas med följande: ”Sverige har blivit ett internationellt föredöme för handläggning av äldre personer, både på individ- och gruppnivå, utifrån utgångspunkten att vårdsystemets huvudsakliga uppgift är att maximalt underlätta arbetet med de äldre patienternas hälsoproblem över tid”.

Metoden för att skapa detta välfungerande vårdsystem är att på experimentell grund  utforma vården för personer med multipla, komplexa hälsoproblem, dvs för vårdens vanligaste patienter. När man klarat av detta är det enkelt att utforma vården för personer med mer avgränsade hälsoproblem.

Styrningen har skapat det vi inte vill ha

skarmavbild-2016-11-10-kl-15-57-54skarmavbild-2016-11-10-kl-18-01-42Igår 8 november genomförde vi som planerat tisdagsdiskussionen på Svenska Läkaresällskapet i Stockholm med rubriken ”Styrningen har blivit ett hot: Vad behöver göras?” Niklas Ekerstad, Bengt Järhult, Hans Wingstrand och jag framförde korta presentationer om vardera tio minuter, varefter följde en öppen diskussion med mötesdeltagarna. Även Bengt von zur Mühlen medverkande vid mötet, vilket innebär att fem av de tio medförfattarna till debattartikeln i SvD 25 juli (se tidigare bloginlägg) deltog vid mötet. Dessutom medverkande bl.a. Karl Sahlin, ordförande i Läkaresällskapets arbetsgrupp för ”En värdefull vård” och som är medförfattare till rapporten med samma namn.
Mötet spelades in och kan kan ses i sin helhet på Youtube på följande webbadress: https://www.youtube.com/watch?v=spCWkVla8kQE. Vid mötet redovisade jag en del av den mycket omfattande kritiken mot ”styrningen” inom hälso/sjuk-vården som framförts i en rad utredningar. I Läkaresällskapets färska utredning ”En värdefull vård” sägs bl.a. följande om ”styrning”: ”Den organisation och styrning vi idag arbetar inom är inte anpassad för en komplex verksamhet som modern hälso- och sjukvård” och att detta har lett till ”Styrningens paradox : Mängden styrsignaler som träffar vården är stor, något som kan få den paradoxala effekten att styrning i realiteten uteblir”.
Dagens situation när det gäller ”styrning” är således djupt otillfredsställande och motverkar på många sätt kraftfullt grunden för läkaretiken och en individuellt utformad vård i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Frågan är om och när de styrande inom stat, landsting och kommuner inser att metoden för ”styrning” är så olämplig och har lett fram till just det vårdsystem som många så kraftfullt kritiserar. Vi har således aktivt skapat just det vi inte vill ha.

eHälsa -möjligheter och risker

 

ctbfaxyweaarxr6-jpg-largeJag var inbjuden moderator för 2dagars-konferensen ”Framtidens vårdcentral 2016” på Ingenjörshuset i Stockholm 28-29 september, arrangerad av företaget Professio. Temat för konferensen var regeringens vision ”Sverige – bäst i världen på eHälsa 2025”, dvs om nio år. Under konferensen gavs många exempel på pågående eHälso-aktiviteter runt om i landet, se programmet. Mitt eget föredrag hade rubriken ”Visualisering av komplexa hälsoproblem och behandlingar”, där jag visade en prototyp av en ny typ av journalsystem, som är uppbyggt helt utifrån den enskilda personens hälsoproblem och hur de behandlas och utvecklas över tid, istället för att vara baserat på  olika huvudmän, vårdformer, kliniker eller vårdyrkesgrupper. Mitt förslag innebär möjlighet för patientens själv valda läkare att ta ett samlat ansvar för hela behandlings/vård-programmet och hur det monitoreras och evalueras över tid. Därigenom läggs grunden till en sammanhängande, integrerad och koordinerad vård.

Frågan är vad som avses med begreppet ”eHälsa”? Socialstyrelsen har definierat det på följande sätt: ”Med hälsa menas fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande. eHälsa är att använda digitala verktyg och utbyta information digitalt för att uppnå och bibehålla hälsa”.
Den första nationella eHälsostrategin beslutades 2006 och uppdaterades 2010 (då uttrycket ”eHälsa” användes första gången). Strategierna ersatts av en ”Nationell eHälsovision” i mars 2016.

Statliga organ är mycket drivande i utvecklingen och har bl.a. engagerat sig i regelverk, enhetlig begreppsanvändning och standarder. Liksom övrig ”utveckling” inom vård/omsorg är läkare och vårdpersonal ofta passiva mottagare av beslut och projekt som beslutats på ledningsnivå.
En bärande idé från ledningen verkar vara att ökad digitalisering av vården ska bidra till både ökad vårdkvalitet och lägre kostnader, till stor del genom mer egenvård i patienternas egna bostäder med hjälp digitala tjänster och olika typer av ”virtuellt stöd”. eHälsomyndigheten har beskrivit tre återkommande teman inom eHälsa:
Kommunikation: Förbättrad kommunikation mellan patienter och vårdpersonal.
Tillgänglighet: Ökad patientmedverkan i vården.
Verksamhet: Förbättrade arbetsverktyg och tillgång till information.
Sammantaget innebär detta att eHälsobegreppet vidgats till att använda digitalisering som en metod för verksamhetsutveckling  hälso/sjuk-vården.

eHälsomyndigheten har framhållit två viktiga ”utmaningar” inom eHälso-området:
• Ingen vårdgivare har en heltäckande bild av den enskilda patienten, vilket är ineffektivt och bidrar till patientsäkerhetsrisker.
• Det pågår en mängd olika initiativ som inte är samordnade.
Till dessa utmaningar vill jag gärna lägga den underskattade frågan om patienternas integritet. Hänvisar till tidigare blog-inlägg om ”Tystnadsplikten” som en grundbult i vårdsektorn.

Det vetenskapliga underlaget för eHälsa är svagt. Hela området borde därför betraktas som en experimentell verksamhet och ”satsningar” med offentliga medel borde bedrivas som prospektiva forskningsprojekt. Enligt ledningsgruppen för Nationell eHälsa satsar enbart landstingen c:a 6,7 miljarder kr årligen (!) på olika eHälsotjänster och till det kommer en ökande ”utvecklingsbudget”.
Enligt eHälsomyndigheten är en lång rad samhällsorgan involverade i eHälso-utvecklingen: Fyra departement, över 20 statliga myndigheter, mer än 350 regionala och lokala huvudmän, fler än 20 bransch- och intresseorganisationer, mer än 20 forsknings-institutioner och mer än 1 000 företag.
Det finns stora risker att mångfalden av inblandade parter utan samordning kan leda till omfattande kapitalförstöring. Man kan verkligen kräva att erfarenheter från ett stort antal mer eller mindre misslyckade IT-projekt sedan många år leder till lärande och stor varsamhet med allmänna medel.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Medicinskt ansvar

medicnskt-ansvar-ledare-sgI Svensk Geriatrik 2016; nr 3. sid 6 har jag skrivit vidstående ledare med rubriken ”Medicinskt ansvar för komplexa hälsoproblem”.

Enligt patientsäkerhetslagen (2010:659) har hälso/sjukvårds-personal ansvar för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter. Däremot saknas en legal reglering kring det samlade medicinska ansvaret för enskilda patienter över tid.
Olika läkare inom olika delar av vårdsystemet har fri ordinationsrätt av läkemedel till en och samma patient. För övriga vårdyrkesgrupper gäller en liknande situation att sjuksköterskor, fysioterapeuter, dietister etc. självständigt kan rekommendera/ordinera olika slags behandlingar inom sina respektive kompetens-områden. Därmed kan en enskild person få ett stort antal rekommendationer/ordinationer om behandlingar, utan något formellt krav på samordning och kontrasignering av en medicinskt ansvarig läkare. Detta kan leda till att patienter hamnar i en rättslös situation, där många var för sig välgrundade råd och behandlingar ges oberoende av varandra och inte inom ramen för en sammanhängande behandlings/vård-plan, där en medicinskt ansvarig läkare tar ett övergripande ansvar för innehållet i planen och hur effekterna bör monitoreras och evalueras över tid.

Det finns gott om evidens för att bristen på integrering och koordinering leder till allvarliga hälsoproblem för personer med flera olika behandlingsmetoder och behandlingskomponenter.

 

Styrningen har blivit ett hot

Artikel styrning SvD 160725Artikel styrning SvD 160725I vidstående debattartikel på SvD Brännpunkt 25 juli har jag tillsammans med nio andra läkare kritiserat styrningen av hälso/sjuk-vården. Vi anser att det är fel att beslut som påvekar grupper av människor (organisation, styrning, journalsystem etc) hanteras väsensskilt från de noga reglerade principer som gäller på individnivå. Vi skriver bl.a. att ”Verksamheten styrs till stor del av ideologi, partipolitik och förhoppningar”.
Hur är det möjligt att en lång rad olämpliga metoder för styrning och kontroll av hälso/sjuk-vården kommit och gått under en lång följd av år utan att det finns några tecken till ett systematiskt lärande?

Den olämpliga styrningen av vård och omsorg är troligen den vikigaste förklaringen till den pågående krisen och stressen i vårdsystemet. Det finns inga tecken eller utsikter till spontanläkning. För att vända på den allvarliga situationen och få till stånd en långsiktigt positiv och hållbar utveckling krävs bl.a. följande:

• Läkare – som har det övergripande medicinska ansvaret för patienternas behandling och vård – måste få ett betydligt större inflytande på hur vården/omsorgen organiseras och styrs.

• Den evidensbaserade arbetsmetoden måste givetvis även inkludera gruppnivån, dvs hur vården/omsorgen organiseras och styrs. Planeringen och utvecklingen av vården måste därför flyttas från landstingens och kommunernas tjänstemannaförvaltningar och olika konsultföretag till universitet och högskolor. Alla rapporter som skrivs måste hålla minst C-uppsatsnivå och rapporterna bör publiceras i internationella vetenskapliga tidskrifter med referee-granskning.

• Vården är olämpligt organiserad för vårdens vanligaste patienter, dvs de med flera samtidiga långvariga sjukdomar, dvs fr.a. äldre personer. Organisationen, styrningen och journalsystemen utgör tre centrala riskfaktorer för ohälsa. Det finns inga belägg för att det är möjligt att reformera vårdsystemet top-down; detta måste ske genom experiment med stora frihetsgrader direkt i vården, ledda av personer med gedigen klinisk kompetens och forskningserfarenhet.