Olämpligt att koppla utfallsmått till ekonomisk ersättning

Läkartidningen publicerade idag artikeln ”Läkarförbundet bör ta strid mot PaRIS – för kompetens och läkaretik” skriven av mig och 19 andra läkare, alla 20 deltagare i ”Nätverket mot olämpliga styrning av hälso- och sjukvården”.  Klicka här.

Vi är alla mycket bekymrade över att utfallsmått för behandlingseffekter – framtagna av International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM) i USA – kommer att knytas till kostnader enligt den nya styrtrenden Värdebaserad vård, som är utvecklad vid Harvard Business School, och där värdet för patienten beräknas som hälsoutfallet dividerat med kostnaden (se tidigare bloginlägg om detta).

Det är ofta svårt att entydigt kunna knyta hälsoutvecklingen över tid för en patient till en viss behandling, och särskilt svårt är det om patienten har flera samtidiga hälsoproblem, vilket är mycket vanligt förekommande i sjukvården. En sådan utvärdering kräver:
• God kännedom om den enskilde patienten och dennes hälsosituation
• Överblick över hela behandlings/vård-planen
• Kännedom om compliance (följsamhet) till denna plan
• En gedigen förståelse för stora biologiska variationen som ofta innebär en stor spridning av behandlingseffekter (utfall) från ”ingen säker effekt” till ”god effekt” (responder). Motsvarande stora variation gäller biverkningar.
Av dessa skäl är det olämpligt att knyta ersättning till hälsoutfall.

Detta resonemang gäller inte alls bara beträffande utfallsmått, utan kan även anföras mot ett antal andra ”satsningar” som pågår och som pågått från huvudmän, departement, myndigheter och SKL. Sjukvård är sällan svart eller vit, det stora flertalet patienter befinner sig inom olika nyanser av grått.

Det är förvånande av regeringens expertgrupp LifeScience har ställt sig bakom användning av ICHOMs utfallsmått, trots att man har begränsad klinisk kompetens. Vi utgår från att Läkarförbundet kommer att ställa sig bakom vår uppfattning och avråda regeringen från att följa expertgruppens råd.

 

 

Back to basics 2.0

npm-medel-mal-arnqvist-170130Vidstående artikel med rubriken ”Fel att låta medlen bli målen” skriven av professorn i zooekologi vid Uppsala Universitet, Göran Arnqvist, är en välformulerad och koncis sammanfattning av hur farlig och skadlig styrmetoden New Public Management (NPM) är och hur den direkt orsakat/orsakar många aktuella problem i den offentliga sektorn inklusive i hälso/sjuk-vården:

• Politiskt tillsatta chefer och ledare saknar alltför ofta kompetens och personlig erfarenhet  vad gäller kärnverksamheten.

• För att bevara sin auktoritet som ledare styr de kärnverksamheten mot olika stödfunktioner som de bättre begriper och därmed kan utveckla , t.ex. IT-frågor, kommunikation, upphandlingsrutiner, ledarskapsutbildningar etc.

• Den bristande tilliten till de professionella som arbetar i kärnverksamheten leder till bristande professionellt självbestämmande och som följd därav en omfattande granskningsverksamhet (granskningsdoktorin).

• Därmed inverterar de själva syftet med verksamheten – medel görs till mål. Spetskompetens vad gäller kärnverksamheten värderas lågt, och kan ibland till och med upplevas som ett hot mot ledningens legitimitet.

På detta sätt byggs en överbyggnad av lednings/styrnings-inkompetens beträffande kärnverksamheten, vilket leder till systematisk avprofessionalisering.
Det stora problemet är separationen mellan kärnverksamhet och lednings/stöd-funktioner med åtföljande inkompetent och olämplig styrning. Detta onödiga problem kan enkelt lösas genom att rekryterade ledare och chefer har en gedigen kompetens och personlig erfarenhet av kärnverksamheten.

 

Olämplig styrning motverkar god sjukvård

Idag publicerade Läkartidningen artikeln ”Ska värdebaserad vård införas av konsulter utan vetenskaplig evidens?” skriven av mig tillsammans med 16 andra kollegor. Klicka här.

Vi är förundrade över att landstingen så ofta anlitar privata konsultföretag för utredningar av olika slag. I artikeln framhåller vi att Stockholms läns landsting sedan lång har anlitat Boston Consulting Group för att införa värdebaserad vård (trots att man har en egen förvaltningsavdelning med 800 tjänstemän). Om sådana uppdrag ges till universitet och högskolor, istället för till konsultföretag eller egen förvaltning, skulle det leda till flera mycket viktiga fördelar:
• Kvaliteten på utredningsarbetet skulle förbättras betydligt och alltid hålla minst C-uppsatsnivå.
• Samarbetet mellan akademi och reguljär hälso/sjuk-vård skulle förbättras avsevärt.
• De stora konsultkostnaderna skulle istället gå till universitets/högskole-sektorn, vilket skulle ge ett värdefullt ekonomiskt tillskott.

I Göran Stiernstedts offentliga utredning Effektiv vård (SOU 2016:2) finns nedanstående figur (hämtad ur en artikel i Läkartidningen 2015; 112: DPWM) över hur olika styrtrender kommit och gått under många år. Alla har införts utan vetenskapligt underlag och de har avslutats utan utvärdering och utan lärande. Hur är det möjligt att ansvariga beslutsfattare tillåts sköta (”styra”) vårdsystemet (gruppnivå) på detta olämpliga sätt i direkt strid med den noggranna reglering och krav på evidens som gäller för enskilda patienter (individnivå)? Genom den olämpliga styrningen motverkas en bra verksamhet på individnivå, dvs den nivå där all primär kvalitet i hälso/sjuk-vården uppstår.

skarmavbild-2017-01-17-kl-15-47-53

Efterfrågan (behov?) av medicinsk respektive geriatrisk kompetens?

efterfragan-kalkyl

figur-eu

geriatrik-i-sverige-2013

I senaste numret av Svensk Geriatrik (2016; n4 4: sid 6) skrev jag vidstående ledare. Här diskuterar jag de stora skillnaderna mellan antal läkare och sjuksköterskor standardiserat per 100 000 invånare i olika europeiska länder, se den separata figuren. Frågan är om och i så fall vilken betydelse det t.ex. har att Sverige har c:a 50 % fler läkare (och 70 % fler sjuksköterskor) än Storbritannien? Påvekar detta vårdkvaliteten respektive hälsoutvecklingen för medborgarna över tid?

På motsvarande sätt kan man undra vilken betydelse det har att antalet geriatriska vårdplatser per 100 000 personer över 65 år varierar 22 gånger (sic!) mellan 18 svenska landsting och att tre landsting (Jämtland, Halland och Gotland) saknar geriatriska vårdplatser. Se den separata figuren.

I detta heterogena läge är det intressant att se hur landstingen bedömer efterfrågan på specialistläkare och ST-läkare i olika specialiteter. Frågan om vad ”man” baserar bedömningen på är en av de viktigaste för planeringen av vårdsystemet, eftersom den är kopplad till frågan om läkarnas och vårdpersonalens arbetsätt. Likställer ”man” efterfrågan med ett medicinskt behov?

Vision för framtidens geriatrik

vision-geriatrik-ga_sida_1I senaste numret av Svensk Geriatrik (2016; nr 4: sid 9-13) har jag skrivit en artikel med rubriken ”Vision för framtidens geriatrik”. Med placering i framtiden beskriver jag här ett välfungerande vårdsystem för äldre personer med multipla, komplexa hälsoproblem. Artikeln avslutas med följande: ”Sverige har blivit ett internationellt föredöme för handläggning av äldre personer, både på individ- och gruppnivå, utifrån utgångspunkten att vårdsystemets huvudsakliga uppgift är att maximalt underlätta arbetet med de äldre patienternas hälsoproblem över tid”.

Metoden för att skapa detta välfungerande vårdsystem är att på experimentell grund  utforma vården för personer med multipla, komplexa hälsoproblem, dvs för vårdens vanligaste patienter. När man klarat av detta är det enkelt att utforma vården för personer med mer avgränsade hälsoproblem.

Styrningen har skapat det vi inte vill ha

skarmavbild-2016-11-10-kl-15-57-54skarmavbild-2016-11-10-kl-18-01-42Igår 8 november genomförde vi som planerat tisdagsdiskussionen på Svenska Läkaresällskapet i Stockholm med rubriken ”Styrningen har blivit ett hot: Vad behöver göras?” Niklas Ekerstad, Bengt Järhult, Hans Wingstrand och jag framförde korta presentationer om vardera tio minuter, varefter följde en öppen diskussion med mötesdeltagarna. Även Bengt von zur Mühlen medverkande vid mötet, vilket innebär att fem av de tio medförfattarna till debattartikeln i SvD 25 juli (se tidigare bloginlägg) deltog vid mötet. Dessutom medverkande bl.a. Karl Sahlin, ordförande i Läkaresällskapets arbetsgrupp för ”En värdefull vård” och som är medförfattare till rapporten med samma namn.
Mötet spelades in och kan kan ses i sin helhet på Youtube på följande webbadress: https://www.youtube.com/watch?v=spCWkVla8kQE. Vid mötet redovisade jag en del av den mycket omfattande kritiken mot ”styrningen” inom hälso/sjuk-vården som framförts i en rad utredningar. I Läkaresällskapets färska utredning ”En värdefull vård” sägs bl.a. följande om ”styrning”: ”Den organisation och styrning vi idag arbetar inom är inte anpassad för en komplex verksamhet som modern hälso- och sjukvård” och att detta har lett till ”Styrningens paradox : Mängden styrsignaler som träffar vården är stor, något som kan få den paradoxala effekten att styrning i realiteten uteblir”.
Dagens situation när det gäller ”styrning” är således djupt otillfredsställande och motverkar på många sätt kraftfullt grunden för läkaretiken och en individuellt utformad vård i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Frågan är om och när de styrande inom stat, landsting och kommuner inser att metoden för ”styrning” är så olämplig och har lett fram till just det vårdsystem som många så kraftfullt kritiserar. Vi har således aktivt skapat just det vi inte vill ha.

eHälsa -möjligheter och risker

 

ctbfaxyweaarxr6-jpg-largeJag var inbjuden moderator för 2dagars-konferensen ”Framtidens vårdcentral 2016” på Ingenjörshuset i Stockholm 28-29 september, arrangerad av företaget Professio. Temat för konferensen var regeringens vision ”Sverige – bäst i världen på eHälsa 2025”, dvs om nio år. Under konferensen gavs många exempel på pågående eHälso-aktiviteter runt om i landet, se programmet. Mitt eget föredrag hade rubriken ”Visualisering av komplexa hälsoproblem och behandlingar”, där jag visade en prototyp av en ny typ av journalsystem, som är uppbyggt helt utifrån den enskilda personens hälsoproblem och hur de behandlas och utvecklas över tid, istället för att vara baserat på  olika huvudmän, vårdformer, kliniker eller vårdyrkesgrupper. Mitt förslag innebär möjlighet för patientens själv valda läkare att ta ett samlat ansvar för hela behandlings/vård-programmet och hur det monitoreras och evalueras över tid. Därigenom läggs grunden till en sammanhängande, integrerad och koordinerad vård.

Frågan är vad som avses med begreppet ”eHälsa”? Socialstyrelsen har definierat det på följande sätt: ”Med hälsa menas fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande. eHälsa är att använda digitala verktyg och utbyta information digitalt för att uppnå och bibehålla hälsa”.
Den första nationella eHälsostrategin beslutades 2006 och uppdaterades 2010 (då uttrycket ”eHälsa” användes första gången). Strategierna ersatts av en ”Nationell eHälsovision” i mars 2016.

Statliga organ är mycket drivande i utvecklingen och har bl.a. engagerat sig i regelverk, enhetlig begreppsanvändning och standarder. Liksom övrig ”utveckling” inom vård/omsorg är läkare och vårdpersonal ofta passiva mottagare av beslut och projekt som beslutats på ledningsnivå.
En bärande idé från ledningen verkar vara att ökad digitalisering av vården ska bidra till både ökad vårdkvalitet och lägre kostnader, till stor del genom mer egenvård i patienternas egna bostäder med hjälp digitala tjänster och olika typer av ”virtuellt stöd”. eHälsomyndigheten har beskrivit tre återkommande teman inom eHälsa:
Kommunikation: Förbättrad kommunikation mellan patienter och vårdpersonal.
Tillgänglighet: Ökad patientmedverkan i vården.
Verksamhet: Förbättrade arbetsverktyg och tillgång till information.
Sammantaget innebär detta att eHälsobegreppet vidgats till att använda digitalisering som en metod för verksamhetsutveckling  hälso/sjuk-vården.

eHälsomyndigheten har framhållit två viktiga ”utmaningar” inom eHälso-området:
• Ingen vårdgivare har en heltäckande bild av den enskilda patienten, vilket är ineffektivt och bidrar till patientsäkerhetsrisker.
• Det pågår en mängd olika initiativ som inte är samordnade.
Till dessa utmaningar vill jag gärna lägga den underskattade frågan om patienternas integritet. Hänvisar till tidigare blog-inlägg om ”Tystnadsplikten” som en grundbult i vårdsektorn.

Det vetenskapliga underlaget för eHälsa är svagt. Hela området borde därför betraktas som en experimentell verksamhet och ”satsningar” med offentliga medel borde bedrivas som prospektiva forskningsprojekt. Enligt ledningsgruppen för Nationell eHälsa satsar enbart landstingen c:a 6,7 miljarder kr årligen (!) på olika eHälsotjänster och till det kommer en ökande ”utvecklingsbudget”.
Enligt eHälsomyndigheten är en lång rad samhällsorgan involverade i eHälso-utvecklingen: Fyra departement, över 20 statliga myndigheter, mer än 350 regionala och lokala huvudmän, fler än 20 bransch- och intresseorganisationer, mer än 20 forsknings-institutioner och mer än 1 000 företag.
Det finns stora risker att mångfalden av inblandade parter utan samordning kan leda till omfattande kapitalförstöring. Man kan verkligen kräva att erfarenheter från ett stort antal mer eller mindre misslyckade IT-projekt sedan många år leder till lärande och stor varsamhet med allmänna medel.