Manifest för lämplig styrning av sjukvården

Manifest 1Manifest 2Läkartidningen publicerade idag vidstående artikel med rubriken ”Manifest för lämplig styrning av hälso- och sjukvården” undertecknad av 66 (sextiosex!) deltagare i Nätverket mot olämplig styrning av hälso- och sjukvården, som representerar en rad olika medicinska specialiteter.
Manifestet består av fem grundläggande principer som utgör sjukvårdens kärna, och de bör ligga till grund för den angelägna reformeringen av hälso- och sjukvården.
Den pågående vårdkrisen är en onödig artefakt som till stor del har orsakats av den mångåriga olämpliga styrningen. Inget talar för att problemen kan lösas med samma metoder och personer som skapat dem.
Annonser

Vad innebär ”helhetssyn”? Avgörande för integrerad vård eller en fåfäng dröm?

HelhetssynI senaste numret av Svensk Geriatrik publicerades min vidstående ledare med rubriken ”Vad innebär ”Helhetssyn”? – Avgörande för integrerad vård eller fåfäng dröm utan praktiska förutsättningar?”.
Det talas ofta om det stora behovet av ”helhetssyn”, men i regel utan specifikation, varför olika läkare, andra vårdyrkesgruper, medborgare, politiker och tjänstemän sannolikt lägger mycket olika innebörd i begreppet. Det används därför som ett honnörsord, ett retoriskt mål utan innebörd. Detsamma kan sägas om många andra favoritord inom vårdsektorn, t.ex. ”samverkan”, ”värdegrund”, ”etik”, ”friskfaktorer”, ”teamarbete” och ”personcentrerad”. De medicinska journalerna innehåller ibland en bredare karakteristik av personen bakom hälsoproblemen, men detta presenteras alltid som text, ofta skriven vid olika tidpunkter, varför det är notoriskt svårt att få en översikt som skulle kunna betecknas som ”helhetssyn”. Man kan verkligen undra om det finns någon ”helhetssyn” om den inte syns?

Denna fråga ställs på sin spets vid kommande årsskifte, då den nya ”Lag (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård” börjar gälla Klicka här. Här ingår en formaliserad procedur för att ta fram en ”samordnad individuell plan” (SIP) i samarbete mellan huvudmännen landsting och kommun, och detta arbete förutsätter en övergripande hälsobedömning.

I artikeln diskuterar jag olika aspekter som kan inkluderas i begreppet ”helhetssyn” och lämnar förslag om avgränsning  till ”hälsorelaterad helhetssyn” och hur denna kan struktureras – och därmed visualiseras – till en överblickbar hälsoöversikt som grund för en integrerad hälsoanalys och integrerad behandlings/vård-plan.

.

Digitalisering farliga förhoppningar

Läkartidningen publicerade idag min vidstående artikel med rubriken ”Farliga förhoppningar om massiva besparingar”. Artkeln baseras på en rapport av konsultföretaget McKinsey, där företaget förespeglar att en genomgripande digitalisering av 14 angivna områden inom hälso- och sjukvården skulle leda till en möjlig bruttobesparing om 850 miljarder kronor (sic!) under en 10-årsperiod (2015–2025) jämfört med om ingen digitalisering sker.

Metodbeskrivningen i rapporten är mycket svag och det går därför inte att dra några slutsatser av den. Risken är ändock stor för att politiker och beslutsfattare inom
IT- och eHälso-området förleds att tro att en snabb mass-digitalisering av sjukvården i sig leder till massiva besparingar och samtidigt bättre resultat för patienterna. Det ligger en stor fara i att digitalisering anses ha ett egenvärde. Digitalisering är en metod som bör utvärderas lika noga som andra metoder innan den genomförs i stor skala.

Man kan skarpt kritisera det ständigt återkommande mönstret att beslut om ”satsningar” på olika delar av sjukvården utan någon grund i vare sig vetenskap, empiri eller etik. Motsvarande arbetssätt är otänkbart på individnivå. Det är mycket angeläget att politiker slutar tala ”satsningar” och att interventioner på gruppnivå betraktas analogt med interventioner på individnivå.

 

 

 

 

Ta bort onödiga hinder som föranleder behov av samverkan

Skärmavbild 2017-11-22 kl. 18.28.01Skärmavbild 2017-11-22 kl. 18.28.19Idag publicerade Dagens Medicin mitt vidstående bloginlägg med rubriken ”Ta bort onödiga hinder som föranleder behov av samverkan”. Här diskuterar jag att ordet ”samverkan” utgör en slags besvärjelse, som syftar till att legitimera att man inte tar sig an de riktiga problemen inom sjukvården och omsorgen. Det råder i dag utbredd enighet om att vi har en fragmenterad sjukvård och omsorg, och det är varken möjligt eller lämpligt att hantera detta genom ”samverkan”. Det bästa vore att i stället ta bort de många stuprör och hinder som oftast motverkar, och alltför ofta direkt förhindrar, vårdkvalitet för enskilda patienter över tid. Man bör inte bygga en verksamhet som kräver kontinuerlig ”samverkan” mellan onödiga juridiska, finansiella och organisatoriska gränser.
Tänk vad det skulle underlätta om vården och omsorgen om personer med komplicerade hälsoproblem och behandling/vård sköttes av en samlad vårdorganisation. I min artikel med rubriken ”Rapport från framtidens geriatrik och äldrevård” publicerad i Läkartidningen 171023 lämnar jag förslag till hur detta kan ske genom en så kallad Hälsovårdsorganisation (HVO): Klicka här

Paradox - ny 171031Paradox 1 del 2

Dagens Medicin publicerade idag mitt vidstående inlägg med rubriken ”Paradox: Hur kan sjukvården resultat vara världsledande trots omfattande problem och brister?
I artikeln diskuterar jag en av flera paradoxer i svensk sjukvård:

Å ena sidan: Världsledande sjukvård
Den färska citerade artikeln av socialministern publicerad i Svenska Dagbladet 171024 stämmer med uppgifter i Lancet i maj i år, där man presenterade en sammanställning över 195 länders sjukvårdssystem Klicka här. Författarna redovisade ett komplicerat Health Assessment Questionnaire (HAQ) index baserat på faktorer som kan påverka mortalitet via personlig hälso- och sjukvård, där man bl.a. inkluderat faktorer som kvalitet, tillgänglighet och bemanning. På en skala mellan 0-100 fick svensk sjukvård HAQ-index 90,5, vilket gav Sverige 4:e plats på världsrankingen efter Andorra, Island och Schweiz.
Som jämförelse hade Storbritannien HAQ index 85 och USA 81. I botten på rankingen låg Somalia, Afghanistan och sist Centralafrikanska Republiken med HAQ index respektive 34, 32 och 29.

• Å andra sidan: Omfattande fundamentala problem i sjukvården och omsorgen
Förutom de fem problem som socialministern själv lyfte fram i sina artikel kan man nämna följande:
Organisation: Fragmenterad vårdorganisation, som ofta motverkar, och inte sällan direkt förhindrar, kvalitet över tid hos patienter med multipla hälsoproblem och behandlingar = vårdens vanligaste patienter.
Arbetssätt: Det vetenskapliga underlaget för personalens arbete i interdisciplinära team har svagt vetenskapligt underlag. Det är uppenbart att det ofta behövs samarbete mellan olika vårdyrkesgrupper, men hur vårdteam bör komponeras beträffande kompetenser, hur de bör samarbeta och hur resultat av arbetet bör visualiseras över tid ur de enskilda patienternas synvinkel är ännu oklart. Dagens personalsammansättning i olika delar av vårdsystemet är till stor del historiskt betingade.
Journaler: Olämpligt utformade medicinska journaler, som fungerar som textbaserade dagböcker skrivna i kronologisk ordning. I kombination med den fragmenterade vårdorganisationen och allt fler krav på ”dokumentation” har detta lett till att journalerna idag tyvärr utgör viktiga riskfaktorer för patienterna i vården och omsorgen.
Utbildning: Utbildning av läkare och vårdpersonal är olämpligt utformad för att möta vårdens vanligaste patienter. Detta gäller såväl grundutbildning som avsaknad av strukturerad fortbildning.
Forskning: Brist på kontrollerade behandlingsstudier avseende vårdens vanligaste patienter. För personer 75 år och äldre finns bara enstaka publicerade behandlingsstudier.
Styrning: Styrningen av hälso- och sjukvården har sedan många år varit olämplig och i hög utsträckning inneburit försök att från politiska, administrativa och ekonomiska utgångspunkter försöka ”trycka in” kvalitet i ett vårdsystem som inte är förberett eller delaktigt. Sedan många år har mångmiljardbelopp gått till spillo på grund av den olämpliga styrningen med ständigt nya ”satsningar”.

Sammantaget kan man undra hur den svenska sjukvården kan vara världsledande och samtidigt ha så många och ökande problem? Hänger metoderna inte ihop med resultatet? Är problemen i vårdsystemen ännu större i andra länder? Mäter vi rätt saker?

Rapport från framtidens geriatrik och äldrevård

Läkartidningen publicerade idag min vidstående artikel med rubriken ”Rapport från framtidens geriatrik och äldrevård”. Här har jag placerat mig i framtiden och visar hur man på ett i princip enkelt sätt löst många av de problem som gäckade oss i början av 2000-talet.

 

Förbättra förbättringsarbetet kring läkemedel

Läkemedel förbättra förbättringsarbetetTidningen Svensk Geriatrik publicerade i senaste numret 2017; nr 3 min vidstående ledare ”Nödvändigt att förbättra förbättringsarbetet kring läkemedel – back to basics”.
Under många år har ett mycket stort antal ”förbättringsprojekt” genomförts i alla landsting och i de flesta (alla?) kommuner. Små förbättringar har skett när det gäller t.ex. minskad användning av risk-läkemedel för äldre personer, men många centrala problem kvarstår. I artikeln lämnar jag förslag till några grundläggande principer som kan och enligt min mening bör vägleda det framtida förbättringsarbetet.

En avgörande fråga är det samlade medicinska ansvaret för behandling/vård för enskilda patienter. Idag har olika läkare och andra vårdyrkesgrupper fri ordinationsrätt mot patienter, utan krav på horisontellt ansvar för den samlade behandlings/vård-planen för varje enskild patient över tid. En sådan plan består av olika behandlingsmetoder, t.ex. läkemedel, nutrition (mat/näring), fysisk aktivitet/funktion, psykiskt stöd, tekniska hjälpmedel, instrumentell- och personlig ADL etc. Varje sådan metod kan ha en eller flera komponenter. Läkemedelsbehandling hos äldre består ofta av flera olika läkemedel och åldersgruppen 75-79 år använder i genomsnitt fem olika läkemedel.

Det är nödvändigt att en av patienten fritt vald, generalistorienterad, patientansvarig läkare (PAL) har formellt uppdrag att ta detta horisontella ansvar, såväl för det som ordineras av andra läkare som av andra vårdyrkesgrupper. Detta ansvar innebär i praktiken att PAL med lämpliga intervall bör bedöma den samlade behandlings/vård-planen för de enskilda patienterna i tre avseenden enligt DBU-modellen:

D – Diagnostik: Är underlaget (indikationen) för alla aktuella behandlings/vård-åtgärder vederhäftigt styrkt? Förstår patienten skälen till åtgärderna?
B – Behandling: Fungerar åtgärderna i praktiken? Kan och vill patienten följa dem? Vilken är den konkreta följsamheten (compliance, adherence)?
U – Uppföljning: Finns det en tydlig plan för upprepad kritiskt granskad uppföljning av effekter över tid, dvs undesökaing av om positiva (avsedda) effekter uppkommer respektive att negativa effekter (biverkningar) hålls på en så låg nivå som möjligt?

Erfarenheterna från många års förbättringsarbete via olika ”satsningar” och ”projekt”, i regel initierade på lednings/styrnings-nivå, talar starkt för att förbättringsarbetet måste förbättras:
• Ledningen för ”förbättringsarbetet” (bör istället kallas forskning och utvecklingsarbete) bör överföras från politiska organ som t.ex. Socialdepartementet och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) till universitet och högskolor. På så sätt skulle universitetssystemet får en tydligare roll i utvecklingen av den praktiska hälso- och sjukvården.
• Arbetet bör baseras på grundläggande medicinska principer, bl.a. de förslag jag framför i artikeln.
Jämför gärna med förbättringsarbete inom t.ex. sportvärlden: Ett lag som inte utvecklas och vinner får nya ledare, nya spelare och nya strategier/metoder. Vi bör dra samma slutsatser inom det medicinska området, inte bara när det gäller läkemedel.