Olika etik för vårdpersonal och styrning i Stockholms läns landsting

Dagens Medicin publicerade denna vecka mitt vidstående bloginlägg rubricerat ”Varför gäller den etiska värdegrunden i SLL inte ledning och styrning?” Här redovisar jag en färsk rapport, där två forskare, Erica Falkenström och Anna Höglund, från SCORE (Stockholms universitet och Handelshögskolan) redovisar bristen på etik i ledning och styrningen av Stockholms läns landstings (SLL) och hur detta helt strider emot samma landstings etiska värdegrund från 2002, som undertecknades enhälligt av företrädare för sex politiska partier.
Om uppgifterna i forskar-rapporten är korrekta finns uppenbarligen ett stort glapp mellan ”bör” och ”är” i SLL. Hur är det möjligt att landstingets ledning inte beaktar sina egna, enhälligt framtagna etiska principer för ledning och styrning? Kan denna paradox ge ledtrådar till de massmedialt så utförligt beskrivna skandalerna kring bygget av Nya Karolinska Sjukhuset i Stockholm?

”.

Annonser

Tio-i-topp-listor för olämplig styrning från landsting och stat

Tidningen Sjukhusläkaren publicerade denna vecka vidstående artikel med rubriken ”Olämpliga styråtgärder har skapat dagens vårdkris”, skriven av 41 läkare i Nätverket mot olämplig styrning av hälso och sjukvården. I artikeln beskriver vi tio exempel på olämplig styrning i landsting respektive stat.

Den olämpliga styrningen av sjukvården har och har haft särskilt negativa konsekvenser för personer med kroniska, ofta multipla, sjukdomar, dvs. vårdens vanligaste patienter. De senaste åren har en rad omfattande utredningar lagts fram med förslag till att utveckla och förbättra sjukvården. Problemen kan dock inte lösas varaktigt om inte dessa onödiga hinder tas bort.

Det rimliga vore att basera besluten om styrning/ledning (gruppnivå) på samma noggranna underlag som när det gäller enskilda patienter (individnivå) beträffande etik, evidens, empiri och möjlighet till systematiskt lärande av effekter över tid. Många års olämplig styrning har bidragit till att skapa många av de problem som finns i dagens sjukvård och den tilltagande vårdkrisen är därför till stor del en onödig artefakt. Inget talar för att man kan lösa problemen med samma metoder och personer som skapat dem.

Varning för aningslös digitalisering

Varning för aningslös digitalisering 170906

Aningslös digitalisering 170831Aningslös digitalisering 170831

Dagens Medicin publicerade idag mitt vidstående bloginlägg med rubriken ”Varning för aningslös digitalisering av sjukvården – två perspektiv”: Klicka här. Här ovan finns även den refererade artikeln ”Aningslös syn på digital teknik i sjukvården” skriven av fyra läkare och publicerad i Svenska Dagbladet 170831.

eHälsa (läs: digitalisering) kan inte i sig förbättra sjukvården, utan bör betraktas som digitaliserade metoder, där en del har potential att förbättra kvaliteten i sjukvården från både patienternas och personalens perspektiv.
Införande av nya digitaliserade metoder i sjukvården bör baseras på samma noggranna vetenskapliga evidens och respekt för etiska principer som för andra metoder.
IT- och eHälsoutvecklingen bör därför ha sin bas på universitet och högskolor, och inte inom statliga myndigheter eller landstingens och kommunernas förvaltningar.

 

Avbrutet samarbete med ICHOM och Boston Consulting Group samt utredning om Värdebaserad vård

Karolinska lämnar ICHOM-del

Dagens Nyheter skrev 25 augusti vidstående artikel att Karolinska universitetssjukhuset (KS) beslutat formellt avbryta samarbete med ICHOM, International Consortium on Health Outcomes Measurement. KS har under ett år bidragit med c:a en miljon kr samt med expertis i ICHOMs arbetsgrupper för att ta fram och införa ICHOMs mätstandarder för vårdresultat. Orsaken till att KS avbryter kontraktet är:
dels kopplingarna till det amerikanska konsultföretaget Boston Consulting Group
dels ICHOMs mål att samla internationella patientdata centralt i ett internationellt kvalitetsregister
vilka rest såväl etiska som juridiska frågor.

”Nätverket mot olämplig styrning av hälso- och sjukvården” har i en serie artiklar lyft fram problematiken kring ICHOM och anser att det är positivt att KS avbryter samarbetet.
Flera andra frågor som Nätverket drivit under det senaste ert har också fått en positiv utveckling:

•  Regeringen har enligt pressmeddelande 170817 givit i uppdrag till Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) att kartlägga kunskapsläget kring styrmodellen ”Värdebaserad vård”: Klicka här. Nätverket hemställde i skrivelse i april 2017 SBU att genomföra en sådan utredning.

•  Karolinska Institutet har markerat avstånd mot styrmodellen ”Värdebaserad vård” och kommer fortsättningsvis att vara försiktiga med långsiktiga engagemang i konsult-driven verksamhet, se Dagens Nyheter 170623: Klicka här

•  Karolinska universitetssjukhuset har beslutat avsluta samarbetet med Boston Consulting Group (BCG). Samtidigt fråntogs produktionsdirektör Andreas Ringman Uggla – med starka kopplingar till BCG – det operativa ansvaret, se Dagens Nyheter 170418: Klicka här.

Nätverket har i april 2017 även hemställt hos Statens Medicinskt-Etiska Råd (SMER) att göra en granskning av ”Värdebaserad vård”, men rådet har ännu ej besvarat skrivelsen.

 

Digitaliseringen innebär stora sekretessrisker

Sekretessen i fara 2017Dagens Medicin publicerade igår min vidstående artikel med rubriken ”Sekretessen i fara vid aningslös digitalisering”. Här lyfter jag fram att det offentliga sjukvårds-Sverige har valt att prioritera att offentliga organ får tillgång till journaluppgifter på bekostnad av patienternas personliga integritet. I artikeln lyfter jag fram de stora sekretessrisker som finns när känslig information om enskilda personer lagras digitalt på servrar och ger tre exempel som visar att det finns mycket starka skäl att vara försiktig:
• Pappersjournaler används för personer utsatta för hot
• Hackning
• Outsourcing

Vad hade hänt om nazi-Tyskland på 1930–40-talet hade haft tillgång till digitaliserade patientjournaler och ett stort antal nationella digitala kvalitetsregister?

Digitaliseringen av sjukvården har en stor potential till förbättringar på många områden. Men de tre exemplen ovan illustrerar eftertryckligt att situationen är allvarlig och måste få konsekvenser för den fortsatta utvecklingen av elektroniska journaler och för regeringens pågående ”satsning” att Sverige ska vara världsledande på ehälsa 2025. Ehälsa bör betraktas som digitaliserade metoder inom hälso- och sjukvården och underställas samma etiska regelverk som gäller för alla andra metoder.

 

 

 

Journalsekretessen i sjukvården har i praktiken avskaffats

Integritet -journalsekretess 170807Expressen publicerade 7 augusti vidstående debattartikel med rubriken ”Patienterna vet inte hur illa ställt det är” skriven av mig tillsammans med nio andra läkare.
Orsaken till att sekretessen i patientjournalerna i praktiken har avskaffats är att landstingen/SKL och statliga organ valt att prioritera tillgänglighet till jourrnalmaterial på bekostnad av sekretessen kring patienterna. Detta innebär att den lagreglerade tystnadsplikten – dvs att det som sägs mellan patienter och läkare/vårdpersonal i enrum stannar där som ett förtroende – försvunnit.
Prioriteringen av tillgänglighet baseras på att ledande företrädare för landstingen och staten anser att riskerna med minskad sekretesss vägs upp av en ökad patientsäkerhet, t.ex. när patienter flyttar mellan olika vårdenheter, t.ex. in/ut-skrivning till/från sjukhus, flyttning mellan avdelningar på sjukhus eller in/ut-skrivning till/från kommunal vård/omsorg (t.ex. hemsjukvård eller särskilt boende).

Det är givetvis värdefullt för läkare och vårdpersonal att ha tillgång till patienternas journal inklusive uppgifter om aktuell läkemedelsbehandling, oavsett var patienten vårdas. Uttrycken ”sammanhållen journal” och ”informationsöverföring” innebär stora risker att obehöriga personer kan ta del av journalerna och även att känslig information om patienter kommer att överföras mellan olika organ och register.

Idag finns tyvärr stora problem beträffande både journalsekretessen och patientsäkerheten i sjukvården. Med hänsyn till alla uppgifter i fr.a. massmedia om olagliga intrång i olika typer av datorsystem – i USA registreras regelbundet massiva stölder (hackning) av journaluppgifter – är det viktigt att noga beakta de enskilda patienternas legitima krav på att känsliga personuppgifter hanteras särskilt varsamt.

 

Checklistor innebär risk för farlig sjukvård

Checklistor - farlig sjukvård

Dagens Medicin publicerade idag min vidstående blogpost med rubriken ”Kunskapsstyrning genom checklistor kan bli farlig sjukvård”. Man kan undra om, och i så fall varför, regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) så hårt driver frågan om kunskapsstöd och checklistor. Ett argument som framförts är att checklistor kan vara ett sätt att minska ojämlikheten i vården i landet, som framkommit i Öppna jämförelser, dvs. att patienter med samma/liknande hälsoproblem får olika handläggning beroende på var de bor och var deras hälsoproblem handläggs.

Som jag skriver i inlägget hänvisar SKL till en liten telefonintervju-studie från 2015, där 72 intervjuade personer (där bara c:a var fjärde var läkare) enligt uppgift anser att det finns ”stort behov” av kunskapsstöd. Om denna studie verkligen är representativ (vilket är oklart) kan man undra vad det säger om kvaliteten på grundutbildning och fortbildning av läkare om långtidsutbildade medicinska experter skulle vara i behov av checklistor i sitt dagliga arbete med patienter.

Syftet med checklistor är att öka kvaliteten och jämlikheten i handläggningen genom att alla patienter ska erbjudas behandling enligt ”best practice”. Man kan givetvis hoppas att checklistor alltid betraktas som just ”kunskapsstödstöd”, som måste individualiseras beroende på de enskilda patienternas hälsosituation, önskemål och prognos. Risken är dock uppenbar att sådana nationella, offentligt framtagna, checklistor kommer att kopplas till ekonomisk styrning, där avsteg från handläggning enligt checklista kan betraktas som ”malpractice”.

Eftersom den biologiska variationen hos människor är mycket stor och number needed to treat (NNT) också är stort för nästan alla behandlingar finns risker med att bedriva checklistebaserad vård redan för enskilda sjukdomar/skador. Riskerna ökar mycket kraftigt om det föreligger flera samtidiga hälsoproblem (multisjuklighet), och dessa patienter är ju mycket vanligt förekommande i alla delar av sjukvården och i den kommunala omsorgen.