Karolinska avbryter samarbete med Boston Consulting Group

Samarbete med BCG avbryts 170418

Idag publicerade Dagens Nyheter vidstående artikel med rubriken ”Samarbetet med ifrågasatt konsultbolag avslutas”. Troligen orsakas detta till stor del av uppgifter i massmedia om skenande konsultkostnader, kopplat till jäv mellan flera personer i ledningen för Nya Karolinska Sjukhuset (NKS) och Boston Consulting Group. Förhoppningsvis bidrar detta till att NKS avbryter satsningen på ”Värdebaserad vård” (VbV) som styrmodell för sjukhuset.
Den pågående vårdkrisen är till stor del en onödig artefakt, som förorsakats av många års olämplig styrning av hälso- och sjukvården med många olika olämpliga åtgärder, VbV är ett av många exempel på detta.

Sverige ledande på värdebaserad vård

Sverige bästLäkartidningen publicerade idag min vidstående artikel med rubriken ”Sverige ledande på värdebaserad vård”. Uppgifterna kommer från det multinationella företaget The Economist Group, som är inriktat på »international business« och »world affairs« och publicerar tidningen The Economist. Deras Economist Intelligence Unit (EIU) har skrivit rapporten »Value-based healthcare: a global asseyssment«. Av 52 intervjuade experter från många länder ingår en svensk: Christina Rångemark Åkerman, president i International Consortium on Health Outcome Measurement (ICHOM), läkare, med dr  och tidigare generaldirektör för Läkemedelsverket Klicka här.

Det pågår ett omfattande arbete nationellt och internationellt för att införa ”Värdebaserad vård” som styrsystem i Sverige. Arbetet drivs av en rad  ekonomiskt inriktade organ, t.ex. ICHOM, Harvard Business School och Boston Consulting Group, uppbackade av bl.a. Karolinska Institutet, SVEUS och regeringens expertgrupp Life Science). Den citerade rapporten visar att arbetet så här långt tyvärr har varit framgångsrikt, trots att det finns en rad starka motargument (se tidigare blog-inlägg).

Här nedan är två tabeller och en figur som jag gjort baserat på uppgifter i rapporten, för att förtydliga resultaten.

 

Tabell 1Tabell 2Figur 1

Ändra ”Värdebaserad vård” till ”Utfallsbaserad vård”

Vår artikel ”Värdebaserad vård strider sannolikt mot lagen” som publicerades i Dagens Samhälle 170315 (se bloginlägg samma dag) har bemötts av professor Jörgen Nordenström: Klicka här. Igår publicerade samma tidning vår vidstående replik med rubriken ”Vi står gärna bakom en utfallsbaserad vård”. Repliken har undertecknats av 26 läkare, alla deltagare i ”Nätverket mot olämplig styrning av hälso- och sjukvården”.

Det stora problemet med styrtrenden ”Värdebaserad vård” är att den definierar ”värdet” i sjukvården som kvoten mellan utfallet för patienter (täljare) med kostnaderna (nämnare). Det orimliga med denna definition är att ”värdet” för patienterna ökar om kostnaden minskar för att uppnå samma hälsoutfall.
Det geniala/infama med marknadsföringsordet ”value” är att det samtidigt är ett substantiv, adjektiv och verb. Dessutom kan det användas som t.ex. ”valuable” med glidning mellan mänskliga, medicinska och ekonomiska aspekter.

Tre var för sig starka argument borde räcka för att vi ska sluta använda ”Värdebaserad vård” (VbV) för styrning av vården:
1. Olaglig: Definitionen strider sannolikt mot Riksdagens enhälligt beslutade etiska prioriteringsplattform från 1997. Man kan diskutera om Värdebaserad vård avser att beskriva patientnytta (individnivå) eller samhällsnytta (gruppnivå). I förarbetena till riksdagens etiska prioriteringsbeslut 1997 betonades att patientnytta i svensk vård ska tolkas som nytta för den enskilde patienten, och att denna går före samhällsnyttan, se SOU 1995:5 Klicka här
2. Ovetenskaplig: Det finns inga vetenskapliga evidens för att Värdebaserad vård enligt Michael Porters definition är en lämplig metod för att styra sjukvården.
3. Stora risker: Det föreligger en uppenbar risk att utfallsmåtten korrumperas om man kopplar dem till ekonomisk ersättning.

 

 

Utveckling av Värdebaserad vård 2006-2017

Det snabba införandet av ”Värdebaserad vård” ingår i väl regisserad masterplan, där Sverige haft och har en ledande roll:

2006: Michael Porter och Elisabeth Teisberg publicerar sin bok ”Redefining Health Care: Creating Value-Based Competition on Results” Klicka här

2009: Boston Consulting Group (BCG) publicerar boken ”Value guided healthcare as a platform for industrial development in Sweden – feasibility study”, finansierad av Carl Benett AB och AstraZeneca  Klicka här . På sid 46-53 anges alla ledande personer i Sverige som var involverade i arbetet kring boken. Många av dessa personer är idag, åtta år senare, mycket aktiva i införandet av Värdebaserad vård i Sverige.

• 2009: Michael Porter publicerar sitt 7-punktprogram för Värdebaserad vård” i artikeln ”A strategy for health care reform — toward a value-based system” i New England Journal of Medicine 2009, 361: 109-12 Klicka här. Jag och allmänmedicinaren Bengt Järhult skrev en sammanfattning av programmet i Läkartidningen 2016 Klicka här
Porters 7-punktprogram utgör en principiell beskrivning (vad) av innebörden av  Värdebaserad vård, men är inte någon beskriven metod för hur detta ska genomföras (hur), vilket öppnar dörren för mycket varierande tolkningar av Värdebaserad vård. Grundbulten är dock att ”värdet” utgör kvoten mellan hälsoutfall och kostnader.

2012: International consortium on health outcomes measurement (ICHOM) bildas av tre initiativtagare:
– Martin Ingvar, professor vid Karolinska Institutet
– Stefan Larsson, partner i Boston Consulting Group
– Michael Porter, professor, Harvard Business School
I en artikel på Dagens Nyheter debatt med rubriken ”Låg kvalitet och fel utbud risk i marknadsstyrd vård” publicerad 121104 Klicka här  beskriver de ICHOMs mål att ta fram standardiserade utfallsmått för ett stort antal sjukdomar och som medel använda kvalitetsregister, öppna kvalitetsjämförelser och ”kvalitetsdrivande betalningssystem”. Länk till ICHOM

• 2012: IVBAR = Institute for Value-Based Analysis and Reimbursement bildas som ett institut som drivs som aktiebolag. På IVBARs hemsida Länk till IVBAR anges visionen vara: »We provide technical solutions to support health care organisations sustainably improve outcomes and reduce cost”. IVBAR är partner flera olika FoU-projekt länkade till Värdebaserad vård inom olika medicinska områden.

2013: SVEUS = Nationell samverkan för värdebaserad ersättning och uppföljning i hälso- och sjukvården bildas av regeringen och sju landsting/regioner. Inom SVEUS samarbetar fler än 50 organisationer inklusive berörda specialitetsföreningar, kvalitetsregister, patientföreningar, landsting/regioner, universitet, Försäkringskassan och Socialdepartementet. SVEUS leds av en nationell styrgrupp bestående av representanter från Socialdepartementet (sammankallande), medverkande landsting, Sveriges Kommuner och landsting (SKL), Karolinska institutet och IVBAR. Syftet är »ett unikt samarbete för vidareutveckling av hälso- och sjukvårdens styrsystem och att skapa bättre möjligheter för vårdgivare och landsting/regioner att följa upp och analysera den vård som bedrivs samt att utveckla ersättningssystem som i ökad omfattning möjliggör och stimulerar till innovation och verksamhetsutveckling«. Länk till SVEUS

• 2014: Michael Porter föreläser på Karolinska Institutet och intervjuas i Läkartidningen. Klicka här I intervjun säger han bl.a.: ”Värde kan inte mätas för ett helt sjukhus eller ens för en avdelning. Det kan bara mätas i patientens medicinska vård. Och kostnaden ska inte mätas för enskilda åtgärder, utan för hela den tid som patienten vårdas för en viss sjukdom”.
Detta innebär att han anser att värde-ekvationen ”Värde = hälsoutfall/kostnader” ska beräknas för varje enskild patient (se diskussion om detta ovan).

• 2015: Professor Jörgen Nordenström publicerar sin bok ”Värdebaserad vård. Är vi så bra vi kan bli?”  Klicka här På sid 154 i boken skriver författaren: ”En naturlig fråga är om det finns evidens för att den process som beskrivs här fungerar? Det ärliga svaret är att graden av evidens återstår att visa…” .

• 2017: Nätverket mot olämplig styrning av hälso- och sjukvården skriver en artikel i Dagens Samhälle 170315 Klicka här om att nätverket:
a) anmält Värdebaserad vård till Statens Medicinskt-Etiska Råd och
b) hemställt att SBU utreder det vetenskapliga underlaget för Värdebaserad vård.

Några dagar senare 170320 skriver Svenska Läkaresällskapets ordförande Stefan Lindgren ett brev till Rådet för styrning med kunskap vid Socialstyrelsen Klicka här och begär att rådet ska ombesörja ”granskning av evidensen för styr- och organisationsmodeller inom hälso- och sjukvården med särskilt fokus på VBV” Klicka här Samtidigt skrev Läkaresällskapet en pressrelease om saken Klicka här.

Rådet för styrning med kunskap består av följande nio myndigheter med Socialstyrelsens generaldirektör som ordförande:
• Socialstyrelsen
• E-hälsomyndigheten
• Folkhälsomyndigheten
• Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd
• Inspektionen för vård- och omsorg
• Läkemedelsverket
• Myndigheten för delaktighet
• Statens beredning för medicinsk och social utvärdering
• Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket.

Rådet för styrning med kunskap får regelbunden information från en ”Huvudmannagrupp” bestående landsting (6 ledamöter) och kommuner (10 ledamöter) utsedda av regeringen på förslag från SKL.

ICA Maxi jämfört med svensk sjukvård

I senaste numret av Sjukhusläkaren finns vidstående artikel med rubriken ”Ica Maxi är organiserat med bättre evidensgrund än svensk sjukvård”. Artikeln består av en intervju med Stella Cizinsky (kardiolog och verksamhetschef vid Universitetssjukhuset i Örebro) och mig beträffande vår anmälan av styrtrenden ”Värdebaserad vård” till Statens Medicinskt-Etiska Råd för etisk granskning samt till SBU för värdering av det vetenskapliga underlaget, (se bloginlägg 15 mars).

Inom läkarnätverket mot olämplig styrning av sjukvården anser vi att den olämpliga styrningen i de flesta fall är den bakomliggande orsaken till många av problemen i sjukvården, t.ex. den vårdplatsbrist och personalbrist som det så ofta skrivs om i media. Den olämpliga styrningen motverkar – och ibland direkt förhindrar – kvalitet i vården. Det har nog aldrig funnits så mycket konstruerade och därmed onödiga problem som vi har i dag. Vi har inte kopplat det kliniska arbetet på individnivå med styrningen på gruppnivå. De är helt olika logiker – de matchar inte varandra alls.

Det borde vara förhållandevis lätt att i vårt lilla och relativt homogena land lösa problemen på ett sätt som stämmer med grundläggande principer för kliniskt arbete. Utgångspunkten måste vara ett entydigt patientperspektiv, eftersom den viktigaste kvalitetsaspekten i vården alltid handlar om den enskilda människan över tid. De största problemen i vården i dag gäller patienter med flera samtidiga kroniska sjukdomar, det vill säga främst äldre personer. De behöver en regelbundet upprepad kvalificerad, integrerad och koordinerad handläggning över tid. Vi behöver återföra vården till dess kärnvärden – back to basics – och det är detta som också efterfrågas av patienterna i mycket hög utsträckning.

Samverkan utan verkan

Samverkan 2017

Idag skrev journalisten i Dagens Nyheter, Carl Johan von Seth, vidstående artikel med rubriken ”Avveckla samordningssamhället” på DNs ledarsida. Han beskriver hur ofta orden samordning och samverkan används som förevändning för ”avsaknad av handling” i den offentliga världen. ”Där det hörs babbel om samverkan, där finns det alldeles säkert problem”.

Ett stort antal utredningar de senaste 15 åren har genomsyrats av ordet ”samverkan”, trots att det saknar både definition, vetenskapligt underlag och effekt. Det utgör en slags besvärjelse, som legitimerar att man inte tar sig an de riktiga problemen. Det råder idag utbredd enighet om att vi har en fragmenterad vård, och det är varken möjligt eller lämpligt att hantera detta genom ”samverkan”. Det bästa vore att istället ta bort de många stuprör och hinder som oftast motverkar, och alltför ofta direkt förhindrar, vårdkvalitet för enskilda patienter över tid. Man bör inte bygga en verksamhet som kräver kontinuerlig ”samverkan” mellan onödiga legala, finansiella, organisatoriska och personella gränser. Med hänsyn till att så många personer har så stora fördelar av dagens fragmenterade vårdsystem (bl.a. ett stort antal chefer för olika stuprör) kan man undra hur stora försämringar av vårens kvalitet som måste ske innan vi kan få mandat för kunna genomföra en nödvändig Reformation.

Värdebaserad vård strider sannolikt mot lagen

Idag publicerade tidningen Dagens Samhälle vidstående artikel med rubriken ”Värdebaserad vård strider sannolikt mot lagen”, skriven av mig och 21 andra läkare i ”Nätverket mot olämplig styrning av hälso- och sjukvården”.

Vi har i flera tidigare artiklar kritiserat styrmetoden värdebaserad vård. Det är olämpligt att metoden för att styra utvecklingen av evidensbaserad och kunskapsbaserad vård inte är evidensbaserad och dessutom sannolikt olaglig i Sverige. Av dessa skäl har vi:

• Anmält värdebaserad vård till Statens Medicinsk-Etiska Råd (SMER) med begäran om en bedömning av om värdebaserad vård är förenlig med riksdagens etiska prioriteringsplattform.
• Hemställt hos Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) att omgående genomföra en granskning av det vetenskapliga underlaget för Värdebaserad vård.