Lämplig sjukvård för personer med kroniska sjukdomar – vårdens vanligaste patienter

Läkartidningen publicerade denna vecka min vidstående artikel ”Överbehandling i livets slutskede – en följd av olämplig vårdorganisation” klicka här. Artikeln inspirerades av en artikel med rubriken ”Vi måste ha rätt att få dö i fred” skriven av gästprofessorn och juristen vid Stockholms universitet, Johanna Schiratzki, publicerad på Svenska Dagbladet Debatt 240114 klicka här. Hon beskrev att hennes 90-årige far med spridd cancersjukdom ”utsattes” för en rad diagnostiska undersökningar och behandlingar kort tid före sin död, i direkt strid med hans önskemål, som journalförts ”gång på gång”. Trots detta ordinerades fadern t.ex. kirurgiskt ingrepp, ”stort antal” blodtransfusioner, näringssond och palliativ strålbehandling. Under hans sista åtta veckor vårdades han av 43 läkare, 70 sjuksköterskor och en rad andra vårdyrkesgrupper. Författaren anmälde handläggningen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), som bedömde att ”patienten i allt väsentligt samtyckt till vården”.

Min erfarenhet från många års kliniskt arbete med äldre personer och från vården av alla (!) mina egna nära äldre släktingar visar samma sak: Vården av äldre personer fokuseras orimligt ensidigt på diagnostiska och behandlingsmässiga åtgärder mot sjukdomar och skador, därtill i en alltmer stressad arbetsmiljö som kräver att beslut fattas snabbt och mycket görs ”för säkerhets skull”.
Om inget görs mot den olämpliga styrningen kommer den negativa utvecklingen att accelerera snabbt underblåst av missuppfattningar om standardisering och automatisering av sjukvården med fokus på avgränsade ”vårdförlopp”. Resultatet blir en vård som blir alltmer omänsklig orsakad av att styrning och beslut sker på gruppnivå av personer med ingen eller mycket begränsad klinisk kompetens.

Äldre personer med multipla kroniska hälsoproblem och behandlingar har i regel inga avgränsade vårdförlopp (förutom planerad kirirgi vid t.ex. grå starr och höftledsartros), utan behöver en en sjukvård där de tre komponenterna a) primärvård, b) service (som i Sverige tyvärr kallas ”omsorg”) och c) sluten vård på sjukhus ingår i ett genomtänkt sammanhängande vårdsystem.

All sjukvård har sitt ursprung i krigssjukvård med inriktning på skador och infektioner, trots att sådan sjukvård inte alls passar för handläggning av multipla, kroniska degenerativa hälsoproblem, dvs vårdens vanligaste patienter klicka här. Ingen land har utformat sin sjukvård på detta sätt.
Sverige har en unik möjlighet att vända dagens negativa utveckling och helt onödiga vårdkris och utforma en sjukvård som kan bli ett internationellt inspirerande föredöme. En sådan sjukvård kräver mindre resurser än idag och blir fr.a. en betydligt mer mänsklig vård, som bidrar till att läkare och vårdpersonal kan behålla sin entusiasm och arbetsglädje, vilket är en förutsättning för en sjukvård som medborgarna vill ha. Vad väntar vi på?

Svar till Vårdansvarskommittén

Nätverket mot olämplig styrning av sjukvården skrev vidstående artikel med rubriken ”Förstatliga universitetssjukhusen – låt sex regioner sköta all övrig vård” i Dagens Medicin 240108 länk.

Regeringen tillsatte den parlamentariska Vårdansvarskommittén 230601 med uppdrag att utreda ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården länk. Kommittén leds av den opolitiske ordföranden Jean-Luc af Geijerstam, generaldirektör för Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. Dessutom ingår elva utsedda politiker.

Under senhösten 2023 bjöd kommittén in till en öppen konsultation, där ”alla som kan bidra med relevant kunskap och erfarenhet till kommitténs arbete och analyser” gavs möjlighet att svara på fem frågor. Idén hämtades från Danmark. Totalt har 65 svar inkommit; ett av dessa har skrivits av Nätverket mot olämplig styrning av sjukvården och vidstående artikel är en sammanfattning av vår inlaga till kommittén.

I artikeln kommenterar vi följande sex aspekter av den olämpliga styrningen av sjukvården i Sverige:
• Vårdens organisation
• Vårdens ledning
• Primärvården
• Socialstyrelsen och SKR:s roller
• Byråkratiseringen
Det finns en lång rad andra exempel på den olämpliga styrningen; se Nätverkets hemsida, http://www.network-styrning.com, länken ”Exempel”.

Rätt att få dö i fred

Igår 240114 skrev Johanna Schiratzki vidstående artikel ”Vi måste ha rätt att få dö i fred” på Svenska Dagbladet debatt. Författaren är jurist och arbetar som gästprofessor i familjerätt vid Stockholms universitet. 

Författaren argumenterar för att hennes 90-årige far med spridd cancersjukdom ”utsattes” för en rad diagnostiska undersökningar och behandlingar kort tid före sin död, i direkt strid med hans önskemål, som journalförts ”gång på gång”. Trots detta ordinerades fadern t.ex. kirurgiskt ingrepp, ”stort antal” blodtransfusioner, näringssond och palliativ strålbehandling. Under hans sista åtta veckor vårdades han av 43 läkare, 70 sjuksköterskor, 5 fysioterapeuter, 1 arbetsterapeut, 3 dietister, personal i 11 ambulanstransporter samt en rad undersköterskor.
Författaren anmälde handläggningen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), som bedömde att ”patienten i allt väsentligt samtyckt till vården”.

Fallbeskrivningen illustrerar det etiska dilemmat med att vårda äldre patienter med allvarlig sjukdom och avvägningen mellan patientens självbestämmande (”efterfrågan”) och läkarnas medicinska bedömning (”behov”). Det är alltid svårt att ta ställning till en fallbeskrivning av en enskild patient; här kan finnas inslag av konfusion (förvirring) hos patienten med motstridiga besked till läkare/vårdpersonal och olika anhöriga kan ha olika uppfattningar om hur vården bör bedrivas. Om uppgifterna i den aktuella artikeln stämmer innebär det en oetisk kräkning av patientens självbestämmande och därmed av dennes människovärde.

Flera faktorer talar för att det alltför ofta föreligger betydande överbehandling i livets slutskede:

• Avhandlingen ”Potential overtreatment during life-limiting illness and end of life in older adults” skriven av Máte Silcz vid Karolinska Institutet 2023 länk. I avhandlingen diskuteras att ”ca 1/3 av av äldre patienter med solida cancertumörer utsatts för olika former av potentiell överbehandling under sina sista månader i livet”. Författaren inspirerades till avhandlingen av en äldre anhörig som drabbades av allvarlig sjukdom: ”The experience raised questions about the balance between providing comfort and dignity to the dying, and the tendency within our healthcare system to pursue aggressive treatments that may offer little benefit but can significantly diminish quality of life”.

• Vårdtiderna inom akutsjukvården har minskat successivt sedan många år och är idag orimligt korta. Den stora omsättningen av läkare och vårdpersonal på sjukhusen leder till bristande kontinuitet och att patienterna ofta är ”nya” för personalen, trots att de har kroniska sjukdomar och haft kontakt med sjukvården (både primärvård och sjukhusvård) under längre tid. Korta vårdtider och bristande kontinuitet/personkännedom innebär stor risk för överdiagnostik och överbehandling. Detta drabbar främst äldre personer, eftersom de flesta patienter som vårdas på akutsjukhus är äldre.

• Enligt Socialstyrelsen behandlas äldre personer som bor i kommunalt ”särskilt boende” (SÄBO, tidigare betecknade sjukhem) med i genomsnitt 8-10 olika samtidiga läkemedel länk. Median-boendetiden efter inflyttning till SÄBO var 2018 720 dagar med nästan tio gångers spridning (!) mellan olika kommuner (150 till över 1400 dagar). Denna omfattande polyfarmaci i livets slutskede innebär en ”intensivvårdsmässig” läkemedelsbehandling, som kräver särskilt hög medicinsk kompetens och ett system för regelbundet upprepade medicinska bedömningar av effekter, biverkningar och risker. Flera färska rapporter från IVO har påvisat allvarliga brister i den medicinska vården på SÄBO länk. 

• Både ”nationella riktlinjer” (från Socialstyrelsen) och ”vårdförlopp” (från Kunskapsstyrningen ledd av Sveriges kommuner och regioner, SKR) har fokus på avgränsade sjukdomar och skador och innebär därför en mycket stor risk för omfattande överbehandling av äldre personer med multipla hälsoproblem länk.

En grundbult vid vård av äldre personer är att anpassa behandling/vård till den enskilda patientens hälsosituation, egna önskemål och prognos. Detta förutsätter en regelbundet upprepad kritisk medicinsk analys och bedömning av äldre personer utförd av välutbildade läkare med stöd av vårdpersonal. Dessvärre är inte sjukvården i Sverige (eller i något land) utformad efter att åldrande är den i särklass viktigaste riskfaktorn för sjukdomar och skador och att multisjuklighet därför är särskilt vanlig hos äldre personer. Överbehandling är en av många negativa konsekvenser av den olämpliga organisationen och styrningen av sjukvården, och den innebär betydande risker för vårdskador och onödiga kostnader.

Många äldre personer vill fortsätta yrkesarbeta

Dagens Industri publicerade 230404 vår vidstående artikel ”Begreppet pensionär börjar bli mossigt”. Artikeln utgör en lansering av den nystartade Pluskommissionen, som arbetar för att personer som fyllt 65 år ska få bättre möjligheter att efter önskemål fortsätta med yrkesarbete och på olika sätt bidra till samhället.

Pensioneringen kan upplevas olika av olika personer:
• Saknad: Man är motiverad att fortsätta arbeta, känner att man har mer kvar att ge, har kanske aldrig varit mer kompetent och erfaren inom sitt yrkesområde,
• Längan: Man slipper gå till sitt arbete och kan ägna sin tid åt annat, t.ex. hobbies, resor, föreningsliv, politiskt arbete etc.
• Fruktan: Det är oklart vad man ska göra utan sitt arbete, risk att tappa fotfästet, förlora sociala kontakter och få psykiska problem.
• Oförmåga: Man vill fortsätta arbeta, men kan inte på grund av hälsoproblem.

Under 1900-talet har hälsan för äldre personer förbättrats påtagligt och många personer har god hälsa och funktion upp till 75/80-årsåldern, ibland längre. Av främst samhällsekonomiska skäl har politikerna flera gånger höjt pensionsåldern. Enligt Lagen om anställningsskydd, LAS (1982:80) gäller följande enligt §32a: ”En arbetstagare har rätt att kvarstå i anställningen till utgången av den månad då han eller hon fyller 69 år, om inte något annat följer av denna lag” länk.

Det finns ett stort värde, såväl för många enskilda äldre personer och för samhället, att fler kan fortsätta sitt yrkesarbete (eller byta arbete) efter den lagstadgade pensionsåldern; ibland med reducerad arbetstid, ibland med anpassning av arbetsuppgifterna. Eftersom personer 65 år och äldre 221231 motsvarade 20,4 % av befolkningen är det även angeläget att äldre personer är rimligt representerade i olika sammanhang, t.ex. i riksdagen och i många andra politiska organ.

Anorektiska kärnverksamheter

Tio författare med bl.a. forskarna Shirin Ahlbäck Öberg, Jonna Bornemark och Louise Bringselius skrev vidstående artikel ”Sverige kan inte längre styras som ett företag” på Dagens Nyheter Debatt 230420. De skrev bl.a. följande:

• Företagisering: ”Svensk förvaltningspolitik har sedan 90-talets början stöpts om och fått allt större inslag av ekonomistyrning med influenser från näringslivet”.
• Anorektisk kärnverksamhet: ”När kraven ställts utifrån ekonomisk måluppfyllnad snarare än utifrån kärnverksamhetens utförande har det lett till att just kärnverksamheten har slimmats till bristningsgränsen. Samtidigt har stödverksamheter och kontrollsystem växt närmast okontrollerat”. ”Det vi står med efter 30 år av företagsinspirerad styrning är anorektiska kärnverksamheter”.
• Administration: ”Antalet management­byråkrater högre upp i förvaltningshierarkin har ökat kraftigt medan de yrkesprofessionella – poliserna, arbetsförmedlarna, högskole­lärarna, etcetera – har fått se sina arbets­uppgifter utvidgas med en ständigt ökande dokumenthantering kopplat till uppföljningar och utvärderingar”.
• Ekonomistyrningsverket: ”Genom myndigheten Ekonomistyrningsverket har denna styrningsfilosofi fått sin organisatoriska fullbordan”.
• Dyster prognos: ”Om vi fortsätter på den inslagna vägen har vi förr eller senare under­minerat statens förmåga så grovt att Sverige löper risken att inte längre kunna räknas som ett välfärdssamhälle, en kunskapsnation och en rättsstat”.

Denna styrningsmodell (New Public Management”) har dessvärre påverkat hela statsförvaltningen och författarna ger flera exempel på statliga ”anorektiska kärnverksamheter”: Domstolar, akademiska utbildningar, museeer.
Till detta bör läggas att NPM-modellen har påverkat kommunala verksamheter på samma sätt, vilket i hög grad bidragit till de omfattande problemen inom t.ex. vårdsektorn, skolan och polisen.

Införandet av New Public Management-styrning i sjukvården på 1990-talet föranleddes av stark kritik mot dåvarande landstingens (idag regionernas) styrning via planekonomi och den administration och långa köer det ledde till. Beslut att ändra styrning var politiskt, men den praktiska kursändringen har genomförs via tjänstemän på regionernas förvaltningar som i mycket hög grad har anlitat en lång rad privata konsultföretag, som därigenom fått ett stort inflytande på utformningen och även styrningen av svensk sjukvård. På detta sätt kunde förändringen genomföras utan att direkt involvera de olika vårdverksamheterna.

Det är angeläget att vi så snabbt som möjligt förändrar den olämpliga styrningen av både stat och kommuner (regioner och primärkommuner). För sjukvårdens del talar inget för att t.ex. ett förstatligande i nämnvärd grad kan förbättra situationen.
Det som krävs är att organisation och styrning utformas enligt grundläggande principer för respektive sektor. För sjukvården innebär detta att all slags vård måste utformas utifrån grundläggande medicinska principer. Nätverket mot olämplig styrning av sjukvården har i sitt Manifest länk definierat fem sådana grundläggande medicinska principer för lämplig styrning av sjukvården.

Orimliga hälsopåståenden angående egenmonitorering

Toivo Heinsoo och Roger Molin skrev vidstående artikel med rubriken ”Ny teknik måste få brett genomslag inom vården” i Svenska Dagbladet 230412. De påstår här bl.a. följande om hälsopotentialen i egenmonitorering”:

”Digital vård öppnar för en framtid där personer med kroniska sjukdomar dygnet runt kan ha koll på den egna hälsan (så kallad egenmonitorering) och kontinuerligt få stöd för träning och andra livsstils­förändringar. Patienter kan dagligen i sin hemmiljö få digitalt stöd till egenvård vid exempelvis hjärtsvikt, artros, diabetes eller högt blodtryck. Det leder överlag till minskade komplikationer och bättre hälsa, och i förlängningen minskade vårdbehov” och de rekommenderar brett införande av egenmonitorering. 

Bland personer inom ledningen för sjukvården (som ofta har begränsad eller ingen medicinsk kompetens) finns en utbredd tro på betydelsen av egenmonitorering. Detta kan har samband med extrapolering från lätt mätbara intermediära variabler som t.ex.
P-Glukos och B-HbA1c hos patienter med diabetes mellitus eller blodtryck. Mig veterligen finns inga vetenskapliga studier som belägger de stora effekter av interventionen ”egenmonitorering” som författarna anger för både hälsoutveckling och vårdkonsumtion vid en rad olika kroniska sjukdomar. 

Allmänmedicinaren Andreas Thörneby har ”kikat lite närmare” på artikeln på sin blog, där han landar i slutsatsen att artikeln mest handlar om digitaliseringens affärsmöjligheter och sammanfattar: ”Toivo och Roger tecknar en bra problembeskrivning, gör en delvis habil och delvis ohederlig analys av orsakssamband, och landar i slutändan i förslag som lika gärna kunde skrivits av nätläkarbolagen själva. Så kan det gå” länk. 

Det finns en utbredd aningslös tro på digitalisering (eHälsa) för att lösa vårdens problem; digital egenmonitorering via appar är bara en liten del av detta. Utöver massiva ekonomiska intressen finns här troligen även betydande inslag av desperation: Inget talar för att vi med dagens metoder och arbetssätt kan klara sjukvården med höga kvalitetskrav om Statistiska Centralbyråns demografiska prognoser slår in; SCB predikterar att antalet personer över 85 år kommer att fördubblas till år 2040.
De problem vi har idag är därför bara en föraning av vad som kommer. Digitalisering inom sjukvården bör betraktas som alla andra interventioner och avkrävas samma krav på vetenskaplig och/eller empirisk evidens innan metoden införs. Digitalisering i sig kan inte lösa några problem.

Nätverket mot olämplig styrning av sjukvården visar i sitt Manifest länk hur en fokusering på sjukvårdens kärnverksamhet (DBU = Diagnostik-Behandling-Uppföljning för enskilda patienter, n=1) med tydligt definierat medicinskt och etiskt ansvar över tid och professionalisering av vårdens innehåll kan ge goda förutsättningar för en högkvalitativ sjukvård för befolkningen i framtiden. 

Inspiration för integrerad vård

Läkartidningen publicerade 230301 min vidstående artikel ”Integrerad vård – ta inspiration från aktuell utredning”. Jag kommenterar här den färska ‘Samsjuklighetsutredningen’, som anser att det är nödvändigt att hålla ihop behandlingen hos personer med både psykisk sjukdom och missbruksproblem. De anser att dagens fragmentiserade system och brist på sammanhållen behandling måste ”ersättas av en organisation som präglas av helhet”. Det är mycket positivt att en statlig utredning så tydligt betonar organisationens principiella betydelse för integrerad och koordinerad vård. Man skulle önska att en liknande insikt förelåg inom sjukvården i övrigt och att utredningen kan fungera som inspiration. Se även mitt bloginlägg från 230220.

Flera aktuella statliga utredningar har föreslagit åtgärder för att motverka den starka fragmenteringen av sjukvården. Jag skrev en artikel med rubriken ”Integrerad vård – ta inspiration från aktuell utredning” i Läkartidningen 230301 länk om utredningen ”Från delar till helhet. Tvångsvården som en del av en sammanhållen och personcentrerad vårdkedja” (SOU 2023:5) länk, som föreslår att regionerna ska ta över kommunernas handläggning av missbruk, så att personer med både psykisk sjukdom missbruk av olika substanser kan hanteras på ett samlat sätt.

Dagens Nyheter publicerade 230301 den vidstående artikeln ”Staten bör ta över ansvaret för personlig assistans” skriven av den särskilde utredaren Lars Lööw och fyra utredningssekreterare (SOU 2023:9), länk.

Idag är huvudmannaskapet för personlig assistans delat:
• Staten (Försäkringskassan) beslutar om och finansierar personlig assistans för personer som har störst behov av stöd; c:a 2/3.
• Kommunerna ansvarar för de personer som har ett mindre stödbehov; c:a 1/3.

Det finns en rad fördelar med ett samlat statligt ansvar för personlig assistans:
– Mer rättvisa beslut: Kommunerna handlägger och beslutar idag om personlig assistans på många olika sätt.
– Undviker risken att en person behöver genomgå dubbla utredningar.
– Undviker risken att en person blir av med sin personliga assistans vid flyttning till annan kommun.
– Säkrare utbetalningar, minskad risk för välfärdsbrottslighet.

Frågan om statlig ersättning för personlig assistans regleras i Lag (1993:387) om stöd och service (LSS) till vissa funktionshindrade länk. Ersättning för personlig assistans beviljas endast personer med störst behov, dvs personer:
1. med utvecklingsstörning, autism eller autismliknande tillstånd
2. med betydande och bestående begåvningsmässigt funktionshinder efter hjärnskada i vuxen ålder föranledd av yttre våld eller kroppslig sjukdom
3. med andra varaktiga fysiska eller psykiska funktionshinder som uppenbart inte beror på normalt åldrande, om de är stora och förorsakar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och därmed ett omfattande behov av stöd eller service.
Nyckelfrasen för bedömning är ”stora svårigheter i den dagliga livsföringen”.

Micael Kallin skrev en artikel med rubriken ”Assistansen: Ett slukhål i statsbudgeten” publicerad i Kvartal 180723 länk. Här diskuteras den enorma ökningen av kostnader för personlig assistans från Bengt Westerbergs utredning 1994 fram till 2017;
från 3 till 28 miljarder kr/år. Behovet av personlig assistans beräknades 1994 uppgå till i genomsnitt 40 timmar per vecka för 7 000 funktionshindrade brukare. Den faktiska utvecklingen under de kommande 23 åren fram till 2017 visade en dryg dubblering av antalet personer till 15 970 och ett väsentligt större antal timmars assistansersättning per person. 28 miljarder kr för 15 970 personer motsvarar i genomsnitt 1 753 000 kr/person/år.

Det stora flertalet funktionshindrade har inte någon ersättning för personlig assistent, utan de kan i stället få handikappersättning som kompensation för vårdbehovet och för merkostnader till följd av funktionsnedsättningen. År 2017 fick 67 000 personer med funktionshinder i genomsnitt cirka 20 000 kronor om året i statlig handikappersättning, dvs 1/87 av den genomsnittliga kostnaden per person för personlig assistans; totalt 1,3 miljarder kr/år.

LSS-lagen gäller inte för pensionärer. Här gäller i ställer Socialtjänstlagen länk, som reglerar att äldre personer (65+) kan ansöka hos kommunen om biståndsbeslut för hemtjänst alt. flyttning till annat boende, t.ex. särskilt boende (tidigare kallade sjukhem).

De två ovan nämnda statliga utredningarna föreslår centralisering av handläggningen till regioner respektive stat och minskat kommunalt inflytande. Detta är viktiga steg i rätt riktning för en rättvis vård baserad på bedömda behov.
Förhoppningsvis kommer dessa utredningar att efterföljas av ny utredning som föreslår en samlad sjukvårdslag och som eliminerar uppdelningen av bl.a. äldre personers vård på två lagstiftningar, Hälso- och sjukvårdslagen resp. Socialtjänstlagen. Jag skrev en artikel om detta stora problem med rubriken ”Vårdens system talar olika språk” tillsammans med professor em. Lotta Vahlne Westerhäll vid Göteborgs universitet publicerad i Expressen 221119 länk.

Brist på heltidsarbetande i sjukvården

Enligt vidstående personalstatistik från Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) i november 2021 arbetade personalen i genomsnitt 71 % av heltid. Uppdelat på personalgrupper var andelen heltidsarbetande för läkare 81 %, sjuksköterskor 64 % och undersköterskor 67 %. Barnmorskor arbetade minst heltid av alla personalgrupper, bara 42 %.

Den låga andelen heltidsarbetande personal är en viktig orsak till den omfattande bristen på personal i sjukvården, inte minst när det gäller sjuksköterskor och undersköterskor. Frågan är vilken betydelse den ofta stressiga arbetsmiljön har för detta.

Integrerad vård – inspiration från aktuell utredning

Dagens Nyheter Debatt publicerade 230131 vidstående artikel ”Dags att skrota lagen om vård av missbrukare” skriven av utredaren Anders Printz och tre medarbetare i ”Samsjuklighetsutredningen”.

Inom psykiatrin betecknas patienter med en kombination av psykisk sjukdom och missbruk som ”samsjuklighet” (”dubbelsjuka”), vilket anses vara en särskilt komplicerad form av sjuklighet. Psykisk sjukdom hanteras inom psykiatrin och primärvården (regionernas ansvar) medan missbruk/beroende-problematik till stor del hanteras av socialtjänsten (primärkommunalt ansvar). Författarna argumenterar för att det är nödvändigt att ”hålla ihop behandlingen, oavsett om den sker med läkemedel eller psykologiska/psykosociala metoder” och att bollandet mellan region och kommun måste upphöra. Utredningens slutsats är att det behövs en omfattande reform så att dessa patienter handläggs helt inom regionernas hälso- och sjukvård. De avslutar med att ”dagens fragmentiserade system och brist på sammanhållen behandling måste ersättas av en organisation som präglas av helhet”.

Det är mycket positivt att denna statliga utredning så tydligt betonar organisationens principiella betydelse för integrerad, och koordinerad vård. Man skulle önska att en liknande insikt förelåg inom sjukvården i övrigt.

Vårdens vanligaste patienter är personer med kroniska, ofta multipla, sjukdomar och tillstånd efter skador. Eftersom åldrande är den i särklass viktigaste riskfaktorn för att utveckla sjukdomar och/eller skador är det särskilt vanligt med multisjuklighet hos äldre personer. Många av dessa har behov av service och hjälp för att klara av sin ADL = aktiviteter i dagliga livet. Detta kan ske genom att de anlitar privat hemhjälp, men ofta av att de ansöker hos kommunen om ”biståndsbeslut” för hemtjänst i det egna boendet alternativt för flyttning till annat boende, t.ex. ”särskilt boende” (tidigare sjukhem). Detta innebär att personer som har kommunala biståndsbeslut av olika slag kommer att få sin vård och service från:
• två olika lagstiftningar (Hälso/sjukvårds-lagen respektive Socialstjänstlagen)
• två olika finansiella system (regioner och primärkommuner, båda med egen beskattningsrätt)
• två mycket olika vårdstrukturer
• två olika journalsystem (dessutom olika system inom respektive regioner och kommuner)
• två mycket olika kulturer
Till detta ska läggas en stark tendens till fragmentisering inom regionerna med deras primärvård och allt mer specialiserade sjukhusvård.

Ovanstående innebär att personer med komplicerade multipla hälsoproblem handläggs i en starkt fragmentiserad vårdorgansiation, dvs. man möter komplexa hälsoproblem med en komplex och svåröverskådlig vårdorganisation i en mycket olämplig mismatch. Detta är huvudorsaken till att vården fungerar allt sämre med tilltagande multisjuklighet och tilltagande funktionella problem (fysiska, kognitiva, sociala).

Lösningen på detta är att utforma sjukvården för personer med multipla kroniska hälsoproblem = vårdens vanligaste patienter. En sådan vård kan lätt användas av personer med avgränsade hälsoproblem (deduktion). Däremot är det teoretiskt omöjligt att en vård som är utformad för singelsjuklighet kan fungera bra för personer med multipla hälsoproblem (induktion).

Det är nödvändigt att reformera dagens olämpliga, kontraindicerade och ofta farliga vårdorganisation och istället utforma vården till ett system ”präglat av helhet” så att den passar vårdens vanligaste patienter. Jag har skrivit mycket om detta, se t.ex. min artikel ”Rapport från framtidens geriatrik och äldrevård” publicerad i Läkartidningen 2017. Här har jag placerat mig i framtiden och visar hur man på ett i princip enkelt sätt löst många av de problem som gäckade oss i början av 2000-talet länk. På min hemsida, http://www.gunnar-akner.se presenterar jag min vision för framtidens sjukvård.