Checklistor innebär risk för farlig sjukvård

Checklistor - farlig sjukvård

Dagens Medicin publicerade idag min vidstående blogpost med rubriken ”Kunskapsstyrning genom checklistor kan bli farlig sjukvård”. Man kan undra om, och i så fall varför, regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) så hårt driver frågan om kunskapsstöd och checklistor. Ett argument som framförts är att checklistor kan vara ett sätt att minska ojämlikheten i vården i landet, som framkommit i Öppna jämförelser, dvs. att patienter med samma/liknande hälsoproblem får olika handläggning beroende på var de bor och var deras hälsoproblem handläggs.

Som jag skriver i inlägget hänvisar SKL till en liten telefonintervju-studie från 2015, där 72 intervjuade personer (där bara c:a var fjärde var läkare) enligt uppgift anser att det finns ”stort behov” av kunskapsstöd. Om denna studie verkligen är representativ (vilket är oklart) kan man undra vad det säger om kvaliteten på grundutbildning och fortbildning av läkare om långtidsutbildade medicinska experter skulle vara i behov av checklistor i sitt dagliga arbete med patienter.

Syftet med checklistor är att öka kvaliteten och jämlikheten i handläggningen genom att alla patienter ska erbjudas behandling enligt ”best practice”. Man kan givetvis hoppas att checklistor alltid betraktas som just ”kunskapsstödstöd”, som måste individualiseras beroende på de enskilda patienternas hälsosituation, önskemål och prognos. Risken är dock uppenbar att sådana nationella, offentligt framtagna, checklistor kommer att kopplas till ekonomisk styrning, där avsteg från handläggning enligt checklista kan betraktas som ”malpractice”.

Eftersom den biologiska variationen hos människor är mycket stor och number needed to treat (NNT) också är stort för nästan alla behandlingar finns risker med att bedriva checklistebaserad vård redan för enskilda sjukdomar/skador. Riskerna ökar mycket kraftigt om det föreligger flera samtidiga hälsoproblem (multisjuklighet), och dessa patienter är ju mycket vanligt förekommande i alla delar av sjukvården och i den kommunala omsorgen.

 

 

 

Karolinska Institutet tar avstånd från Värdebaserad vård och konsulter

KI VbV + konsulterI vidstående artikel publicerad i Dagens Nyheter 170623 anges att ledningen för Karolinska Institutet (KI) fattat två principbeslut:

• Värdebaserad vård (VbV)
KI avslutar sitt stöd för styrmodellen VbV och till ICHOM (International Consortium on Health Outcomes Measurement), som har VbV som utgångspunkt för sin verksamhet Klicka här Orsaken anges vara att styrmodellen kan leda till svåra etiska frågeställningar.
KI:s vice rektor Martin Ingvar (med inriktning på frågor om extern samverkan och innovationer) är en av initiativtagarna till ICHOM och ledamot av dess styrelse. Han utreds för närvarande av KIs internrevision och har under tiden tagit timeout från delar av sina uppdrag Klicka här 

• Konsulter
KI ska fortsättningsvis vara försiktigt med långsiktiga engagemang i konsultdriven verksamhet.

I april i år avslutade Nya Karolinska Sjukhuset (NKS) sitt samarbete med Boston Consulting Group (BCG) och sjukhusets produktionsdirektör, Andreas Ringman Uggla, (som har starka kopplingar till BCG), fråntogs det operativa ansvaret. Enligt NKS ska en ny roll som operativ direktör och biträdande sjukhusdirektör tillsättas Klicka här .

VbV är en principiellt olämplig metod för att styra sjukvård och saknar såväl vetenskapligt som empiriskt stöd. Trots detta har metoden sedan flera år lanserats mycket hårt av ledande personer och instanser, både i Sverige och internationellt, fr.a. från Harvard Business School, BCG och organisationen ICHOM, alla i Boston, USA. Sverige är idag det land som är ledande på att ha infört VbV, se mitt bloginlägg 170407. Den svenska organisationen SVEUS är uppbyggd för att stödja införandet av VbV i Sverige, se mitt bloginlägg 170329.

Förhoppningsvis kommer KI:s omprövning att medföra att ”satsningen” på styrmetoden VbV avslutas så snabbt som möjligt i hela landet och att frågan om hur sjukvården bör styras (gruppnivå, form) hanteras på samma omsorgsfulla sätt som vi handlägger enskilda patienter i vården (individnivå, innehåll), dvs. med respekt för etik, evidens, empiri och lagstiftning. Det är nödvändigt att individ- och grupp-nivån hänger ihop. Sjukvårdens form (organisation, styrning, arbetssätt, journaler etc) bör helt inriktas på att sjukvårdens innehåll kan genomföras på ett så kvalificerat och serviceminded sätt som möjligt för de enskilda patienterna över tid.

Skattningsskalor aldrig får ersätta en sedvanlig medicinsk analys

Skattningsskalor SG 2017-2I vidstående artikel med rubriken ”Multidomän-analys av multisjuka äldre personer måste baseras på sedvanlig medicinsk analys och får inte ersättas av skattningsskalor” i Svensk Geriatrik 2017; nr 2: sid 6, diskuterar jag användningen av skattningsskalor (eng. rating scales) i klinisk sjukvård och klinisk forskning. Förutom skalor för att värdera sjukdomars svårighetsgrad finns många skattningsskalor för funktionella och andra konsekvenser av sjukdom, inklusive för skattning av risk att drabbas av hälsoproblem.

Det pågår ett omfattande arbete både internationellt och nationellt med att standardisera den kliniska sjukvården. Som exempel kan nämnas ICHOM;s arbete med att ta standardiserade utfallsmått för ett stort antal hälsoproblem (”standard sets”; se tidigare bloginlägg och ref 1) och i Sverige Socialstyrelsens ”Nationella riktlinjer” (2) respektive Sveriges Kommuner och Landstings ”Nationellt kliniskt kunskapsstöd för primärvården” (3).

Genom arbetet med standardiserade riktlinjer, vårdprogram och checklistor finns även en betydande risk att multidomän-analys av äldre, multisjuka personer alltmer kommer att baseras på kombinationer av olika skattningsskalor. Det är viktigt att framhålla att skattningsskalor aldrig får ersätta en sedvanlig medicinsk analys baserad på anamnes och kroppsundersökning, och de får bara utgöra komplement till dessa undersökningar.

Sjukvård innebär hantering av biologisk, social och psykologisk osäkerhet med svårförutsebara behandlingsutfall (respons) och stora individuella variationer (heterogenitet) – för isolerade hälsoproblem. Ju mer komplicerad hälsosituationen är, desto mindre lämpar den sig för standardisering. Det är därför inte bara olämpligt, utan direkt farligt, med standardiserad hantering av enskilda personer med heterogena hälsoproblem.

Referenser
1. http://www.ichom.org

2. http://www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/nationellariktlinjer
3. https://skl.se/halsasjukvard/kunskapsstodvardochbehandling/primarvardutveckling/nationelltklinisktkunskapsstod.6842.html

 

Vårdkrisen – en onödig artefakt?

ArtefaktDagens Medicin publicerade denna vecka vår vidstående artikel med rubriken ”Vårdkrisen är egentligen en onödig artefakt”, skriven av mig och 30 andra läkare, alla inom ”Nätverket mot olämplig styrning av hälso- och sjukvården”. Klicka här. En stor del av alla lagar, förordningar och politiskt baserade ”satsningar” som avser ledning och styrning av hälso- och sjukvården under de senaste decennierna har varit olämpliga:
• de har i regel saknat vetenskaplig och empirisk evidens
• de står ibland i strid med riksdagens enhälligt antagna prioriteringsplattform från 1997
• de har inte lett till något systematiskt, transparent lärande av utfallet över tid, dvs om avsedda resultat uppnåtts eller om negativa effekter inträffat
• de har bidragit till att stora ekonomiska resurser (skattemedel) använts med onödigt dåliga resultat, dvs. en omfattande kapitalförstöring

Den pågående vårdkrisen är omfattande:
Primärvård: En stor del av alla läkartjänster i primärvården är vakanta och upprätthålls av läkare under utbildning (ST-läkare) och stafettläkare.
Sjukhus: De självstyrande landstingen har sedan många år successivt lagt ned vårdplatser på sjukhus. Enligt OECD har Sverige sedan flera år tillbaka lägst antal vårdplatser på sjukhus per capita i Europa. Detta leder till att de flesta (alla?) akutmottagningar och sjukhus är överbelastade, vilket i medför långa väntetider på akuten, att patienter ofta läggs in som överbeläggningar eller som satellitpatienter på ”fel” avdelning och skrivs ut alltför tidigt i alltför instabilt skick till en primärvård i kris. Till detta ska läggas den aktuella bristen på sjuksköterskor som vill arbeta i landstingen och som gör att många vårdplatser inte kan hållas öppna. Enligt en nationell undersökning av SVT Nyheter publicerad 161211 var 5-16 % av alla återstående vårdplatser stängda då: Klicka här
Kommunala äldreboenden: De självstyrande kommunerna har under åren 2000-2014 lagt ned 33 % av antalet platser i särskilda boenden (SÄBO) för äldre personer. Detta innebär att de äldre personer som idag beviljas biståndsbeslut för SÄBO har avsevärt sämre hälsotillstånd än tidigare och att boendetiden (överlevnadstiden) från inflyttningen därför minskar. I Stockholm är medelöverlevnaden efter inflyttning på SÄBO idag under ett år, en del uppgifter anger 6-8 månader. Detta innebär att SÄBO förändras från boende till palliativ vårdverksamhet.

Till detta ska läggs att arbetssätten ofta är ineffektiva och att journalerna är olämpligt utformade för att användas för patienter med kroniska sjukdomar, särskilt flera samtidiga hälsoproblem, vilka är vårdens vanligaste patienter.

Allt fler lokala protester framförs runt om i landet. Läkare och andra vårdyrkesgrupper protesterar mot orimliga arbetsförhållanden, som innebär stora risker för patienterna och arbetsmiljöproblem för personalen. De som protesterar riktar sin kritik och vädjan om åtgärder till det politiska och administrativa system som idag har i uppdrag att leda och styra sjukvården. Dilemmat är att det är den olämpliga styrningen som i hög grad medverkat till/utlöst den pågående krisen – som därmed kan betraktas som en artefakt.
Inget talar för att det går att lösa vårdkrisen med liknande metoder som framkallat den.

Karolinska avbryter samarbete med Boston Consulting Group

Samarbete med BCG avbryts 170418

Idag publicerade Dagens Nyheter vidstående artikel med rubriken ”Samarbetet med ifrågasatt konsultbolag avslutas”. Troligen orsakas detta till stor del av uppgifter i massmedia om skenande konsultkostnader, kopplat till jäv mellan flera personer i ledningen för Nya Karolinska Sjukhuset (NKS) och Boston Consulting Group. Förhoppningsvis bidrar detta till att NKS avbryter satsningen på ”Värdebaserad vård” (VbV) som styrmodell för sjukhuset.
Den pågående vårdkrisen är till stor del en onödig artefakt, som förorsakats av många års olämplig styrning av hälso- och sjukvården med många olika olämpliga åtgärder, VbV är ett av många exempel på detta.

Sverige ledande på värdebaserad vård

Sverige bästLäkartidningen publicerade idag min vidstående artikel med rubriken ”Sverige ledande på värdebaserad vård”. Uppgifterna kommer från det multinationella företaget The Economist Group, som är inriktat på »international business« och »world affairs« och publicerar tidningen The Economist. Deras Economist Intelligence Unit (EIU) har skrivit rapporten »Value-based healthcare: a global asseyssment«. Av 52 intervjuade experter från många länder ingår en svensk: Christina Rångemark Åkerman, president i International Consortium on Health Outcome Measurement (ICHOM), läkare, med dr  och tidigare generaldirektör för Läkemedelsverket Klicka här.

Det pågår ett omfattande arbete nationellt och internationellt för att införa ”Värdebaserad vård” som styrsystem i Sverige. Arbetet drivs av en rad  ekonomiskt inriktade organ, t.ex. ICHOM, Harvard Business School och Boston Consulting Group, uppbackade av bl.a. Karolinska Institutet, SVEUS och regeringens expertgrupp Life Science). Den citerade rapporten visar att arbetet så här långt tyvärr har varit framgångsrikt, trots att det finns en rad starka motargument (se tidigare blog-inlägg).

Här nedan är två tabeller och en figur som jag gjort baserat på uppgifter i rapporten, för att förtydliga resultaten.

 

Tabell 1Tabell 2Figur 1

Ändra ”Värdebaserad vård” till ”Utfallsbaserad vård”

Vår artikel ”Värdebaserad vård strider sannolikt mot lagen” som publicerades i Dagens Samhälle 170315 (se bloginlägg samma dag) har bemötts av professor Jörgen Nordenström: Klicka här. Igår publicerade samma tidning vår vidstående replik med rubriken ”Vi står gärna bakom en utfallsbaserad vård”. Repliken har undertecknats av 26 läkare, alla deltagare i ”Nätverket mot olämplig styrning av hälso- och sjukvården”.

Det stora problemet med styrtrenden ”Värdebaserad vård” är att den definierar ”värdet” i sjukvården som kvoten mellan utfallet för patienter (täljare) med kostnaderna (nämnare). Det orimliga med denna definition är att ”värdet” för patienterna ökar om kostnaden minskar för att uppnå samma hälsoutfall.
Det geniala/infama med marknadsföringsordet ”value” är att det samtidigt är ett substantiv, adjektiv och verb. Dessutom kan det användas som t.ex. ”valuable” med glidning mellan mänskliga, medicinska och ekonomiska aspekter.

Tre var för sig starka argument borde räcka för att vi ska sluta använda ”Värdebaserad vård” (VbV) för styrning av vården:
1. Olaglig: Definitionen strider sannolikt mot Riksdagens enhälligt beslutade etiska prioriteringsplattform från 1997. Man kan diskutera om Värdebaserad vård avser att beskriva patientnytta (individnivå) eller samhällsnytta (gruppnivå). I förarbetena till riksdagens etiska prioriteringsbeslut 1997 betonades att patientnytta i svensk vård ska tolkas som nytta för den enskilde patienten, och att denna går före samhällsnyttan, se SOU 1995:5 Klicka här
2. Ovetenskaplig: Det finns inga vetenskapliga evidens för att Värdebaserad vård enligt Michael Porters definition är en lämplig metod för att styra sjukvården.
3. Stora risker: Det föreligger en uppenbar risk att utfallsmåtten korrumperas om man kopplar dem till ekonomisk ersättning.