ICA Maxi jämfört med svensk sjukvård

I senaste numret av Sjukhusläkaren finns vidstående artikel med rubriken ”Ica Maxi är organiserat med bättre evidensgrund än svensk sjukvård”. Artikeln består av en intervju med Stella Cizinsky (kardiolog och verksamhetschef vid Universitetssjukhuset i Örebro) och mig beträffande vår anmälan av styrtrenden ”Värdebaserad vård” till Statens Medicinskt-Etiska Råd för etisk granskning samt till SBU för värdering av det vetenskapliga underlaget, (se bloginlägg 15 mars).

Inom läkarnätverket mot olämplig styrning av sjukvården anser vi att den olämpliga styrningen i de flesta fall är den bakomliggande orsaken till många av problemen i sjukvården, t.ex. den vårdplatsbrist och personalbrist som det så ofta skrivs om i media. Den olämpliga styrningen motverkar – och ibland direkt förhindrar – kvalitet i vården. Det har nog aldrig funnits så mycket konstruerade och därmed onödiga problem som vi har i dag. Vi har inte kopplat det kliniska arbetet på individnivå med styrningen på gruppnivå. De är helt olika logiker – de matchar inte varandra alls.

Det borde vara förhållandevis lätt att i vårt lilla och relativt homogena land lösa problemen på ett sätt som stämmer med grundläggande principer för kliniskt arbete. Utgångspunkten måste vara ett entydigt patientperspektiv, eftersom den viktigaste kvalitetsaspekten i vården alltid handlar om den enskilda människan över tid. De största problemen i vården i dag gäller patienter med flera samtidiga kroniska sjukdomar, det vill säga främst äldre personer. De behöver en regelbundet upprepad kvalificerad, integrerad och koordinerad handläggning över tid. Vi behöver återföra vården till dess kärnvärden – back to basics – och det är detta som också efterfrågas av patienterna i mycket hög utsträckning.

Samverkan utan verkan

Samverkan 2017

Idag skrev journalisten i Dagens Nyheter, Carl Johan von Seth, vidstående artikel med rubriken ”Avveckla samordningssamhället” på DNs ledarsida. Han beskriver hur ofta orden samordning och samverkan används som förevändning för ”avsaknad av handling” i den offentliga världen. ”Där det hörs babbel om samverkan, där finns det alldeles säkert problem”.

Ett stort antal utredningar de senaste 15 åren har genomsyrats av ordet ”samverkan”, trots att det saknar både definition, vetenskapligt underlag och effekt. Det utgör en slags besvärjelse, som legitimerar att man inte tar sig an de riktiga problemen. Det råder idag utbredd enighet om att vi har en fragmenterad vård, och det är varken möjligt eller lämpligt att hantera detta genom ”samverkan”. Det bästa vore att istället ta bort de många stuprör och hinder som oftast motverkar, och alltför ofta direkt förhindrar, vårdkvalitet för enskilda patienter över tid. Man bör inte bygga en verksamhet som kräver kontinuerlig ”samverkan” mellan onödiga legala, finansiella, organisatoriska och personella gränser. Med hänsyn till att så många personer har så stora fördelar av dagens fragmenterade vårdsystem (bl.a. ett stort antal chefer för olika stuprör) kan man undra hur stora försämringar av vårens kvalitet som måste ske innan vi kan få mandat för kunna genomföra en nödvändig Reformation.

Värdebaserad vård strider sannolikt mot lagen

Idag publicerade tidningen Dagens Samhälle vidstående artikel med rubriken ”Värdebaserad vård strider sannolikt mot lagen”, skriven av mig och 21 andra läkare i ”Nätverket mot olämplig styrning av hälso- och sjukvården”.

Vi har i flera tidigare artiklar kritiserat styrmetoden värdebaserad vård. Det är olämpligt att metoden för att styra utvecklingen av evidensbaserad och kunskapsbaserad vård inte är evidensbaserad och dessutom sannolikt olaglig i Sverige. Av dessa skäl har vi:

• Anmält värdebaserad vård till Statens Medicinsk-Etiska Råd (SMER) med begäran om en bedömning av om värdebaserad vård är förenlig med riksdagens etiska prioriteringsplattform.
• Hemställt hos Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) att omgående genomföra en granskning av det vetenskapliga underlaget för Värdebaserad vård.

Dagens metoder kan inte lösa problemen i äldrevården

Jag är inbjuden av Dagens Medicin att skriva bloginlägg på deras website.

Mitt inlägg på Dagens Medicins site denna vecka har rubriken ”Socialstyrelsens kritik beror på bristande uppföljning av äldre personerKlicka här. Socialstyrelsen har under en lång följd av år kritiserat äldre-vården/omsorgen, bl.a. i myndighetens årliga Lägesrapporter om vård/omsorg. Mycket av den kritik som framförts avser elementära medicinska fakta, och det är beklämmande att vi inte lyckas lösa dessa välkända problem, trots många års ”satsningar”.

Eftersom inget talar för att de metoder som sedan länge använts av den politiska och förvaltande ledningen för hälso/sjuk-vården kan lösa problemen är det hög tid att ändra strategi, och i bloginlägget diskuterar jag några välkända, men onödiga, barriärer som bidrar till att problemen kvarstår. Ett avgörande problem är bristen på regelbundet återkommande, systematisk och kritiskt granskad uppföljning av bedömningen av hälsotillståndet och den samlade behandlings/vård-planen hos de enskilda, äldre personerna.

Frågan kan inte lösas med politiska ”satsningar” top-down, utan måste lösas  bottom-up genom en experimentell ansats i hälso/sjuk-vården, utifrån grundläggande förutsättningar för Diagnostik, Behandling/vård och Uppföljning över tid (DBU-modellen).
Så länge barriärerna består kommer Socialstyrelsen och många andra instanser att anse sig behöva fortsätta kritisera vården av äldre personer för bristande kvalitet – fast vi som arbetar i vårdsektorn redan känner till det mesta. Det är viktigt att lyfta fram denna paradoxala situation.

Kvalitetsregister – balans möjligheter och risker

 

kvalitetsregisterI Svensk Geriatrik 2017; nr 1: sid 6 har jag skrivit vidstående ledare med rubriken ”Nationella kvalitetsregister – möjligheter och risker”.
Det pågår en omfattande statlig satsning på dessa register: Under åren 2009-2016 satsades  2 200 miljoner kr. Fördelarna med register gäller i första hand avgränsade, tekniskt inriktade områden som t.ex. kirurgi (operation av starr eller höftledsartros). Ju bredare registerområdet är, desto svårare är det att fånga kvaliteten med några utvalda indikatorer. Det därför anmärkningsvärt att ett antal registerområden avser hela medicinska specialiteter som rehabilitering, infektionssjukdomar, neurologiska sjukdomar, kärlkirurgi, handkirurgi samt barn- och ungdomspsykiatri. Särskilt stora  metodproblem uppstår när register avser risker, som t.ex. äldrevårdsregistret ”Senior Alert” eller en hel vårdform som primärvård.
En rad myndigheter har framfört kritik mot mot registren och det är viktigt att notera att det saknas vetenskapligt underlag för att publicering av öppna jämförelser (= public release of performance data) påverkar beteendet hos personal eller organisationer.

Införande av nationella kvalitetsregister bör betraktas som vilken intervention som helst inom hälso/sjuk-vården med tillhörande krav på förhandsgodkännande av forskningsetisk kommitté, successivt införande och löpande kritisk granskning av att förväntade effekter uppkommer och att negativa effekter inte uppkommer.
Det finns uppenbart starka skäl för att kvalitetsregister bör hålla särskilt hög kvalitet, och därför finns det skäl att överväga om statens och SKL:s inflytande över de nationella kvalitetsregistren bör reduceras och mer ansvar flyttas till universitet och högskolor.

Olämpligt att koppla utfallsmått till ekonomisk ersättning

Läkartidningen publicerade idag artikeln ”Läkarförbundet bör ta strid mot PaRIS – för kompetens och läkaretik” skriven av mig och 19 andra läkare, alla 20 deltagare i ”Nätverket mot olämplig styrning av hälso- och sjukvården”.  Klicka här.

Vi är alla mycket bekymrade över att utfallsmått för behandlingseffekter – framtagna av International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM) i USA – kommer att knytas till kostnader enligt den nya styrtrenden Värdebaserad vård, som är utvecklad vid Harvard Business School, och där värdet för patienten beräknas som hälsoutfallet dividerat med kostnaden (se tidigare bloginlägg om detta).

Det är ofta svårt att entydigt kunna knyta hälsoutvecklingen över tid för en patient till en viss behandling, och särskilt svårt är det om patienten har flera samtidiga hälsoproblem, vilket är mycket vanligt förekommande i sjukvården. En sådan utvärdering kräver:
• God kännedom om den enskilde patienten och dennes hälsosituation
• Överblick över hela behandlings/vård-planen
• Kännedom om compliance (följsamhet) till denna plan
• En gedigen förståelse för stora biologiska variationen som ofta innebär en stor spridning av behandlingseffekter (utfall) från ”ingen säker effekt” till ”god effekt” (responder). Motsvarande stora variation gäller biverkningar.
Av dessa skäl är det olämpligt att knyta ersättning till hälsoutfall.

Detta resonemang gäller inte alls bara beträffande utfallsmått, utan kan även anföras mot ett antal andra ”satsningar” som pågår och som pågått från huvudmän, departement, myndigheter och SKL. Sjukvård är sällan svart eller vit, det stora flertalet patienter befinner sig inom olika nyanser av grått.

Det är förvånande av regeringens expertgrupp LifeScience har ställt sig bakom användning av ICHOMs utfallsmått, trots att man har begränsad klinisk kompetens. Vi utgår från att Läkarförbundet kommer att ställa sig bakom vår uppfattning och avråda regeringen från att följa expertgruppens råd.

 

 

Back to basics 2.0

npm-medel-mal-arnqvist-170130Vidstående artikel med rubriken ”Fel att låta medlen bli målen” skriven av professorn i zooekologi vid Uppsala Universitet, Göran Arnqvist, är en välformulerad och koncis sammanfattning av hur farlig och skadlig styrmetoden New Public Management (NPM) är och hur den direkt orsakat/orsakar många aktuella problem i den offentliga sektorn inklusive i hälso/sjuk-vården:

• Politiskt tillsatta chefer och ledare saknar alltför ofta kompetens och personlig erfarenhet  vad gäller kärnverksamheten.

• För att bevara sin auktoritet som ledare styr de kärnverksamheten mot olika stödfunktioner som de bättre begriper och därmed kan utveckla , t.ex. IT-frågor, kommunikation, upphandlingsrutiner, ledarskapsutbildningar etc.

• Den bristande tilliten till de professionella som arbetar i kärnverksamheten leder till bristande professionellt självbestämmande och som följd därav en omfattande granskningsverksamhet (granskningsdoktorin).

• Därmed inverterar de själva syftet med verksamheten – medel görs till mål. Spetskompetens vad gäller kärnverksamheten värderas lågt, och kan ibland till och med upplevas som ett hot mot ledningens legitimitet.

På detta sätt byggs en överbyggnad av lednings/styrnings-inkompetens beträffande kärnverksamheten, vilket leder till systematisk avprofessionalisering.
Det stora problemet är separationen mellan kärnverksamhet och lednings/stöd-funktioner med åtföljande inkompetent och olämplig styrning. Detta onödiga problem kan enkelt lösas genom att rekryterade ledare och chefer har en gedigen kompetens och personlig erfarenhet av kärnverksamheten.