Skattningsskalor aldrig får ersätta en sedvanlig medicinsk analys

Skattningsskalor SG 2017-2I vidstående artikel med rubriken ”Multidomän-analys av multisjuka äldre personer måste baseras på sedvanlig medicinsk analys och får inte ersättas av skattningsskalor” i Svensk Geriatrik 2017; nr 2: sid 6, diskuterar jag användningen av skattningsskalor (eng. rating scales) i klinisk sjukvård och klinisk forskning. Förutom skalor för att värdera sjukdomars svårighetsgrad finns många skattningsskalor för funktionella och andra konsekvenser av sjukdom, inklusive för skattning av risk att drabbas av hälsoproblem.

Det pågår ett omfattande arbete både internationellt och nationellt med att standardisera den kliniska sjukvården. Som exempel kan nämnas ICHOM;s arbete med att ta standardiserade utfallsmått för ett stort antal hälsoproblem (”standard sets”; se tidigare bloginlägg och ref 1) och i Sverige Socialstyrelsens ”Nationella riktlinjer” (2) respektive Sveriges Kommuner och Landstings ”Nationellt kliniskt kunskapsstöd för primärvården” (3).

Genom arbetet med standardiserade riktlinjer, vårdprogram och checklistor finns även en betydande risk att multidomän-analys av äldre, multisjuka personer alltmer kommer att baseras på kombinationer av olika skattningsskalor. Det är viktigt att framhålla att skattningsskalor aldrig får ersätta en sedvanlig medicinsk analys baserad på anamnes och kroppsundersökning, och de får bara utgöra komplement till dessa undersökningar.

Sjukvård innebär hantering av biologisk, social och psykologisk osäkerhet med svårförutsebara behandlingsutfall (respons) och stora individuella variationer (heterogenitet) – för isolerade hälsoproblem. Ju mer komplicerad hälsosituationen är, desto mindre lämpar den sig för standardisering. Det är därför inte bara olämpligt, utan direkt farligt, med standardiserad hantering av enskilda personer med heterogena hälsoproblem.

Referenser
1. http://www.ichom.org

2. http://www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/nationellariktlinjer
3. https://skl.se/halsasjukvard/kunskapsstodvardochbehandling/primarvardutveckling/nationelltklinisktkunskapsstod.6842.html

 

Vårdkrisen – en onödig artefakt?

ArtefaktDagens Medicin publicerade denna vecka vår vidstående artikel med rubriken ”Vårdkrisen är egentligen en onödig artefakt”, skriven av mig och 30 andra läkare, alla inom ”Nätverket mot olämplig styrning av hälso- och sjukvården”. Klicka här. En stor del av alla lagar, förordningar och politiskt baserade ”satsningar” som avser ledning och styrning av hälso- och sjukvården under de senaste decennierna har varit olämpliga:
• de har i regel saknat vetenskaplig och empirisk evidens
• de står ibland i strid med riksdagens enhälligt antagna prioriteringsplattform från 1997
• de har inte lett till något systematiskt, transparent lärande av utfallet över tid, dvs om avsedda resultat uppnåtts eller om negativa effekter inträffat
• de har bidragit till att stora ekonomiska resurser (skattemedel) använts med onödigt dåliga resultat, dvs. en omfattande kapitalförstöring

Den pågående vårdkrisen är omfattande:
Primärvård: En stor del av alla läkartjänster i primärvården är vakanta och upprätthålls av läkare under utbildning (ST-läkare) och stafettläkare.
Sjukhus: De självstyrande landstingen har sedan många år successivt lagt ned vårdplatser på sjukhus. Enligt OECD har Sverige sedan flera år tillbaka lägst antal vårdplatser på sjukhus per capita i Europa. Detta leder till att de flesta (alla?) akutmottagningar och sjukhus är överbelastade, vilket i medför långa väntetider på akuten, att patienter ofta läggs in som överbeläggningar eller som satellitpatienter på ”fel” avdelning och skrivs ut alltför tidigt i alltför instabilt skick till en primärvård i kris. Till detta ska läggas den aktuella bristen på sjuksköterskor som vill arbeta i landstingen och som gör att många vårdplatser inte kan hållas öppna. Enligt en nationell undersökning av SVT Nyheter publicerad 161211 var 5-16 % av alla återstående vårdplatser stängda då: Klicka här
Kommunala äldreboenden: De självstyrande kommunerna har under åren 2000-2014 lagt ned 33 % av antalet platser i särskilda boenden (SÄBO) för äldre personer. Detta innebär att de äldre personer som idag beviljas biståndsbeslut för SÄBO har avsevärt sämre hälsotillstånd än tidigare och att boendetiden (överlevnadstiden) från inflyttningen därför minskar. I Stockholm är medelöverlevnaden efter inflyttning på SÄBO idag under ett år, en del uppgifter anger 6-8 månader. Detta innebär att SÄBO förändras från boende till palliativ vårdverksamhet.

Till detta ska läggs att arbetssätten ofta är ineffektiva och att journalerna är olämpligt utformade för att användas för patienter med kroniska sjukdomar, särskilt flera samtidiga hälsoproblem, vilka är vårdens vanligaste patienter.

Allt fler lokala protester framförs runt om i landet. Läkare och andra vårdyrkesgrupper protesterar mot orimliga arbetsförhållanden, som innebär stora risker för patienterna och arbetsmiljöproblem för personalen. De som protesterar riktar sin kritik och vädjan om åtgärder till det politiska och administrativa system som idag har i uppdrag att leda och styra sjukvården. Dilemmat är att det är den olämpliga styrningen som i hög grad medverkat till/utlöst den pågående krisen – som därmed kan betraktas som en artefakt.
Inget talar för att det går att lösa vårdkrisen med liknande metoder som framkallat den.

Karolinska avbryter samarbete med Boston Consulting Group

Samarbete med BCG avbryts 170418

Idag publicerade Dagens Nyheter vidstående artikel med rubriken ”Samarbetet med ifrågasatt konsultbolag avslutas”. Troligen orsakas detta till stor del av uppgifter i massmedia om skenande konsultkostnader, kopplat till jäv mellan flera personer i ledningen för Nya Karolinska Sjukhuset (NKS) och Boston Consulting Group. Förhoppningsvis bidrar detta till att NKS avbryter satsningen på ”Värdebaserad vård” (VbV) som styrmodell för sjukhuset.
Den pågående vårdkrisen är till stor del en onödig artefakt, som förorsakats av många års olämplig styrning av hälso- och sjukvården med många olika olämpliga åtgärder, VbV är ett av många exempel på detta.

Sverige ledande på värdebaserad vård

Sverige bästLäkartidningen publicerade idag min vidstående artikel med rubriken ”Sverige ledande på värdebaserad vård”. Uppgifterna kommer från det multinationella företaget The Economist Group, som är inriktat på »international business« och »world affairs« och publicerar tidningen The Economist. Deras Economist Intelligence Unit (EIU) har skrivit rapporten »Value-based healthcare: a global asseyssment«. Av 52 intervjuade experter från många länder ingår en svensk: Christina Rångemark Åkerman, president i International Consortium on Health Outcome Measurement (ICHOM), läkare, med dr  och tidigare generaldirektör för Läkemedelsverket Klicka här.

Det pågår ett omfattande arbete nationellt och internationellt för att införa ”Värdebaserad vård” som styrsystem i Sverige. Arbetet drivs av en rad  ekonomiskt inriktade organ, t.ex. ICHOM, Harvard Business School och Boston Consulting Group, uppbackade av bl.a. Karolinska Institutet, SVEUS och regeringens expertgrupp Life Science). Den citerade rapporten visar att arbetet så här långt tyvärr har varit framgångsrikt, trots att det finns en rad starka motargument (se tidigare blog-inlägg).

Här nedan är två tabeller och en figur som jag gjort baserat på uppgifter i rapporten, för att förtydliga resultaten.

 

Tabell 1Tabell 2Figur 1

Ändra ”Värdebaserad vård” till ”Utfallsbaserad vård”

Vår artikel ”Värdebaserad vård strider sannolikt mot lagen” som publicerades i Dagens Samhälle 170315 (se bloginlägg samma dag) har bemötts av professor Jörgen Nordenström: Klicka här. Igår publicerade samma tidning vår vidstående replik med rubriken ”Vi står gärna bakom en utfallsbaserad vård”. Repliken har undertecknats av 26 läkare, alla deltagare i ”Nätverket mot olämplig styrning av hälso- och sjukvården”.

Det stora problemet med styrtrenden ”Värdebaserad vård” är att den definierar ”värdet” i sjukvården som kvoten mellan utfallet för patienter (täljare) med kostnaderna (nämnare). Det orimliga med denna definition är att ”värdet” för patienterna ökar om kostnaden minskar för att uppnå samma hälsoutfall.
Det geniala/infama med marknadsföringsordet ”value” är att det samtidigt är ett substantiv, adjektiv och verb. Dessutom kan det användas som t.ex. ”valuable” med glidning mellan mänskliga, medicinska och ekonomiska aspekter.

Tre var för sig starka argument borde räcka för att vi ska sluta använda ”Värdebaserad vård” (VbV) för styrning av vården:
1. Olaglig: Definitionen strider sannolikt mot Riksdagens enhälligt beslutade etiska prioriteringsplattform från 1997. Man kan diskutera om Värdebaserad vård avser att beskriva patientnytta (individnivå) eller samhällsnytta (gruppnivå). I förarbetena till riksdagens etiska prioriteringsbeslut 1997 betonades att patientnytta i svensk vård ska tolkas som nytta för den enskilde patienten, och att denna går före samhällsnyttan, se SOU 1995:5 Klicka här
2. Ovetenskaplig: Det finns inga vetenskapliga evidens för att Värdebaserad vård enligt Michael Porters definition är en lämplig metod för att styra sjukvården.
3. Stora risker: Det föreligger en uppenbar risk att utfallsmåtten korrumperas om man kopplar dem till ekonomisk ersättning.

 

 

Utveckling av Värdebaserad vård 2006-2017

Det snabba införandet av ”Värdebaserad vård” ingår i väl regisserad masterplan, där Sverige haft och har en ledande roll:

2006: Michael Porter och Elisabeth Teisberg publicerar sin bok ”Redefining Health Care: Creating Value-Based Competition on Results” Klicka här

2009: Boston Consulting Group (BCG) publicerar boken ”Value guided healthcare as a platform for industrial development in Sweden – feasibility study”, finansierad av Carl Benett AB och AstraZeneca  Klicka här . På sid 46-53 anges alla ledande personer i Sverige som var involverade i arbetet kring boken. Många av dessa personer är idag, åtta år senare, mycket aktiva i införandet av Värdebaserad vård i Sverige.

• 2009: Michael Porter publicerar sitt 7-punktprogram för Värdebaserad vård” i artikeln ”A strategy for health care reform — toward a value-based system” i New England Journal of Medicine 2009, 361: 109-12 Klicka här. Jag och allmänmedicinaren Bengt Järhult skrev en sammanfattning av programmet i Läkartidningen 2016 Klicka här
Porters 7-punktprogram utgör en principiell beskrivning (vad) av innebörden av  Värdebaserad vård, men är inte någon beskriven metod för hur detta ska genomföras (hur), vilket öppnar dörren för mycket varierande tolkningar av Värdebaserad vård. Grundbulten är dock att ”värdet” utgör kvoten mellan hälsoutfall och kostnader.

2012: International consortium on health outcomes measurement (ICHOM) bildas av tre initiativtagare:
– Martin Ingvar, professor vid Karolinska Institutet
– Stefan Larsson, partner i Boston Consulting Group
– Michael Porter, professor, Harvard Business School
I en artikel på Dagens Nyheter debatt med rubriken ”Låg kvalitet och fel utbud risk i marknadsstyrd vård” publicerad 121104 Klicka här  beskriver de ICHOMs mål att ta fram standardiserade utfallsmått för ett stort antal sjukdomar och som medel använda kvalitetsregister, öppna kvalitetsjämförelser och ”kvalitetsdrivande betalningssystem”. Länk till ICHOM

• 2012: IVBAR = Institute for Value-Based Analysis and Reimbursement bildas som ett institut som drivs som aktiebolag. På IVBARs hemsida Länk till IVBAR anges visionen vara: »We provide technical solutions to support health care organisations sustainably improve outcomes and reduce cost”. IVBAR är partner flera olika FoU-projekt länkade till Värdebaserad vård inom olika medicinska områden.

2013: SVEUS = Nationell samverkan för värdebaserad ersättning och uppföljning i hälso- och sjukvården bildas av regeringen och sju landsting/regioner. Inom SVEUS samarbetar fler än 50 organisationer inklusive berörda specialitetsföreningar, kvalitetsregister, patientföreningar, landsting/regioner, universitet, Försäkringskassan och Socialdepartementet. SVEUS leds av en nationell styrgrupp bestående av representanter från Socialdepartementet (sammankallande), medverkande landsting, Sveriges Kommuner och landsting (SKL), Karolinska institutet och IVBAR. Syftet är »ett unikt samarbete för vidareutveckling av hälso- och sjukvårdens styrsystem och att skapa bättre möjligheter för vårdgivare och landsting/regioner att följa upp och analysera den vård som bedrivs samt att utveckla ersättningssystem som i ökad omfattning möjliggör och stimulerar till innovation och verksamhetsutveckling«. Länk till SVEUS

• 2014: Michael Porter föreläser på Karolinska Institutet och intervjuas i Läkartidningen. Klicka här I intervjun säger han bl.a.: ”Värde kan inte mätas för ett helt sjukhus eller ens för en avdelning. Det kan bara mätas i patientens medicinska vård. Och kostnaden ska inte mätas för enskilda åtgärder, utan för hela den tid som patienten vårdas för en viss sjukdom”.
Detta innebär att han anser att värde-ekvationen ”Värde = hälsoutfall/kostnader” ska beräknas för varje enskild patient (se diskussion om detta ovan).

• 2015: Professor Jörgen Nordenström publicerar sin bok ”Värdebaserad vård. Är vi så bra vi kan bli?”  Klicka här På sid 154 i boken skriver författaren: ”En naturlig fråga är om det finns evidens för att den process som beskrivs här fungerar? Det ärliga svaret är att graden av evidens återstår att visa…” .

• 2017: Nätverket mot olämplig styrning av hälso- och sjukvården skriver en artikel i Dagens Samhälle 170315 Klicka här om att nätverket:
a) anmält Värdebaserad vård till Statens Medicinskt-Etiska Råd och
b) hemställt att SBU utreder det vetenskapliga underlaget för Värdebaserad vård.

Några dagar senare 170320 skriver Svenska Läkaresällskapets ordförande Stefan Lindgren ett brev till Rådet för styrning med kunskap vid Socialstyrelsen Klicka här och begär att rådet ska ombesörja ”granskning av evidensen för styr- och organisationsmodeller inom hälso- och sjukvården med särskilt fokus på VBV” Klicka här Samtidigt skrev Läkaresällskapet en pressrelease om saken Klicka här.

Rådet för styrning med kunskap består av följande nio myndigheter med Socialstyrelsens generaldirektör som ordförande:
• Socialstyrelsen
• E-hälsomyndigheten
• Folkhälsomyndigheten
• Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd
• Inspektionen för vård- och omsorg
• Läkemedelsverket
• Myndigheten för delaktighet
• Statens beredning för medicinsk och social utvärdering
• Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket.

Rådet för styrning med kunskap får regelbunden information från en ”Huvudmannagrupp” bestående landsting (6 ledamöter) och kommuner (10 ledamöter) utsedda av regeringen på förslag från SKL.

ICA Maxi jämfört med svensk sjukvård

I senaste numret av Sjukhusläkaren finns vidstående artikel med rubriken ”Ica Maxi är organiserat med bättre evidensgrund än svensk sjukvård”. Artikeln består av en intervju med Stella Cizinsky (kardiolog och verksamhetschef vid Universitetssjukhuset i Örebro) och mig beträffande vår anmälan av styrtrenden ”Värdebaserad vård” till Statens Medicinskt-Etiska Råd för etisk granskning samt till SBU för värdering av det vetenskapliga underlaget, (se bloginlägg 15 mars).

Inom läkarnätverket mot olämplig styrning av sjukvården anser vi att den olämpliga styrningen i de flesta fall är den bakomliggande orsaken till många av problemen i sjukvården, t.ex. den vårdplatsbrist och personalbrist som det så ofta skrivs om i media. Den olämpliga styrningen motverkar – och ibland direkt förhindrar – kvalitet i vården. Det har nog aldrig funnits så mycket konstruerade och därmed onödiga problem som vi har i dag. Vi har inte kopplat det kliniska arbetet på individnivå med styrningen på gruppnivå. De är helt olika logiker – de matchar inte varandra alls.

Det borde vara förhållandevis lätt att i vårt lilla och relativt homogena land lösa problemen på ett sätt som stämmer med grundläggande principer för kliniskt arbete. Utgångspunkten måste vara ett entydigt patientperspektiv, eftersom den viktigaste kvalitetsaspekten i vården alltid handlar om den enskilda människan över tid. De största problemen i vården i dag gäller patienter med flera samtidiga kroniska sjukdomar, det vill säga främst äldre personer. De behöver en regelbundet upprepad kvalificerad, integrerad och koordinerad handläggning över tid. Vi behöver återföra vården till dess kärnvärden – back to basics – och det är detta som också efterfrågas av patienterna i mycket hög utsträckning.