Läkartidningen publicerade denna vecka min medicinska kommentar ”Klinisk sjukvård för äldre kräver individualisering. Stora risker med riktlinjer utformade för enskilda sjukdomar vid handläggning av multisjuka personer” länk.
Många organ och personer som »styr« sjukvården talar om »produktion av vård« och verkar se sjukvården som likvärdig med industriproduktion som kan standardiseras. Socialstyrelsen har lagt fram en rapport som talar om »produktions styrning« och »balanserade produktionsplaner«. Nationellt system för kunskapsstyrning har infört »standardiserade vårdförlopp« vid cancer och »personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp« inom andra sjukdomsområden. Internationellt finns motsvarande planer.
Standardisering av sjukvård strider mot den grundläggande medicinska principen att klinisk sjukvård kräver en hög grad av individualisering, det vill säga motsatsen till standardisering. Denna individualisering blir allt viktigare ju flera hälsoproblem och behandlingar en person har och är således avgörande vid handläggning av vårdens vanligaste patienter.
Utgångspunkten måste rimligen vara att utbildade läkare kan sitt jobb och klarar att arbeta självständigt med hög kvalitet utan »styrning«. Vad är skälet till den långa utbildningen om läkarna ändå måste »styras« i sitt kliniska arbete?
Läkartidningen publicerade idag min artikel ”Finns evidens för att cancerscreening minskar den totala dödligheten?” länk. Den omfattande screeningen för cancer ingår i en snabbt ökande screening för en lång rad olika sjukdomar och risker inkl. levnadsvanor. Här är några exempel: • Cancer: Bröstcancer, prostatacancer, cervixcancer och kolorektal-cancer, snart ev. även lungcancer. • Hjärtkärlsjukdom: Förmaksflimmer, bukaorta-aneurysm, högt blodtryck, högt LD-Kolesterol. • Skelett: Osteoporos (risk för fraktur). • Levnadsvanor: Region Uppsala har meddelat att screening för levnadsvanor sker vid Medicinmottagningen vid Lasarettet i Enkpöping beträffande alkohol-, tobak-, mat- och motionsvanor samt stress och upplevd hälsa. Screening genomförs minst årligen, därefter vid behov. Alla patienter som på mottagningen träffar läkare, specialistsjuksköterska eller dietist får inför besöket ett formulär ”Frågor om levnadsvanor” att fylla i länk. Bakgrunden till detta är Socialstyrelsens nationella riktlinjer angående ”Vård vid ohälsosamma levnadsvanor” från 2024 (första versionen 2011) med rådgivning för patienter beträffande tobak, alkohol, fysisk aktivitet och mat länk.
Parallellt med ökad screening har gränsen för patologi, och därmed behandling/åtgärder, successivt flyttats nedåt för flera stora sjukdomsområden, t.ex. diabetes mellitus, högt blodtryck, högt LDL-Kolesterol.
Ökat fokus på ‘riskologi’ håller på att tränga ut behandling av manifesta sjukdomar och skador. Syftet med screening är gott; den avser att hitta hälsoproblem i tidigt skede innan de lett till allvarliga konsekvenser och det finns möjlighet för bot. Det finns dock två relaterade dilemman med detta: • Screening förutsätter undersökning/testning av ett mycket stort antal friska personer för att hitta det fåtal som har hälsoproblemet respektive risken i fråga. • Det krävs att ett stort antal personer behandlas/får en viss åtgärd mot hälsoproblemet / risken för att en liten del ska få effekt av behandlingen.
‘Riskologin’ medför att nästan alla människor görs till potentiella patienter som måste kontrolleras på olika sätt. Den norske forskaren Linn Getz och medarbetare publicerade 2009 sina resultat angående förekomsten av riskfaktorer för hjärtkärl-sjukdom i Norge länk och sammanfattande: ”If guideline recommendations are literally applied, as many as 84% of adults in Norway could exhibit two or more CVD or risk factors and thus be considered in need of individual, clinical attention”. Se figur nedan.
Detta är en helt orimlig utveckling och man kan verkligen undra ”Vart är vi på väg?”
Läkartidningen har utsett mig till vinnare av debattpris för bästa debattartikel i Läkartidningen under 2024 med rubriken ”Överbehandling i livets slutskede – en följd av olämplig vårdorganisation” länk.
Artikeln illustrerer paradoxen med: • å ena sidan: Sjukvård innebär alltid arbete med enskilda personer, en patient i taget (n=1), som utförs av läkare och vårdpersonal med utbildning inom det medicinska kunskapsområdet. • å andra sidan: Styrningen av sjukvården inenbär alltid arbete med grupper och utförs av personer med begränsad och ofta ingen utbildning i medicin och därmed utan närmare kännedom om hur kärnverksamheten i sjukvården bedrivs. Konsekvensen av detta är att förutsättningarna för arbete med patienter mycket ofta är olämpliga och i många försvårar arbetet. Denna paradox är en huvudorsak till den pågående och tilltagande krisen i sjukvården.
Sjukvård innebär ett meningsfullt och förtroendebaserat arbete med att hjälpa personer med hälsoproblem till förbättrad hälsa över tid. Det är djupt beklagligt och sorgligt att denna medmänskliga grundbult i välfärdssamhället styrs på ett så olämpligt sätt att den i hög grad bidragit till vantrivsel och arbetsmiljöproblem, stor omsättning av personal i hela vårdsektorn samt ett mycket stort ekonomiskt svinn av skattemedel.
Ett sätt att lösa upp paradoxen vore att ta inspiration från klinisk forskning, där utgångspunkten alltid är noll-hypotesen, dvs att det inte finns något samband mellan en viss åtgärd och ett visst utfall, t.ex. att en viss behandling inte har effekt på ett visst hälsoproblem. Därefter får resultat av studier visa om det trots allt finns ett samband (t.ex. att behandlingen har effekt) och därigenom kan noll-hypotesen förkastas. Denna forskningsmetodik har bidragit till den enorma kunskapsutvecklingen inom medicinen efter 2:a världskriget.
När det gäller styrningen av sjukvården bör utgångspunkten (noll-hypotesen) analogt formuleras som att det inte finns skäl för någon styrning alls av sjukvården och att resultat av studier beträffande effekt(er) av olika styråtgärder får avgöra om och i så fall på vilket sätt det finns stöd för att sjukvården bör styras.
En viktig aspekt på styrningen av sjukvården är hantering av data om enskilda patienter i journalerna.
EU kommer inom kort att besluta om EHDS = European Health Data Space. Frågan är om och hur patientens integritet kan bevaras i ett internationellt system där ’hälsodata’ (läs: ‘patientdata’) om alla medborgare i EU är lagade på servrar som är åtkomliga i hela EU och där utgångspunkten är att alla medborgare vill tillåta både primär- och sekundär-användning av sina persondata. Enskilda personer har rätt att a) ‘opt out’ = avstå från delning av data respektive b) spärra hela eller dela av sin journal.
Problemen med dataintrång och hackning är stora inom alla sektorer i hela världen idag och kommer sannolikt att öka i framtiden. I USA finns en öppen databas inom NIH (’Breach portal’, länk) som löpande registrerar alla dataintrång i sjukvården, där enskilda journaler och ibland hela journalsystem hackas och data om enskilda patienter kommer ut. På portalen finns ett stort antal ”breaches” registrerade. Någon liknande offentlig redovisning av hackning finns märkligt nog inte i Sverige. Jag har inte sett någon sammanställning av hur sådana stulna journaldata används, men det finns uppenbara risker med utpressning, försäkringsproblem och mycket annat inkl. försäljning via t.ex. darknet.
eHälsomyndigheten arrangerade ett frukostseminarium 250204 länk där följande personer medverkade:
Ola Odebäck, chef för avdelningen för ekonomi och styrning, SKR
Petra Hasselqvist, strateg, SKR
Pål Resare, förbundsjurist, SKR
Antje Dedering, förbundsdirektör, Vårdföretagarna
Niclas Skyttberg, chefsläkare, Aleris
Catarina Gunneberg, chief data officer, Capio
Daniel Forslund, utvecklingsansvarig, Vårdföretagarna
En av dessa personer, Niclas Skyttberg, är läkare och arbetar som chefsläkare på Aleris. Övriga medverkande är såvitt jag vet inte läkare.
Under paneldiskussionen återkom löpande uttryck som ‘vi måste ha tillgång till hälsodata’, ‘det är en rättighet för patienterna att deras hälsodata delas’, ‘delning av hälsodata kommer att lyfta hela sjukvården och leda till minskade kostnader´.
eHälsomyndighetens seminarium illustrerar än en gång: • att läkare är marginaliserade i styrningen av sjukvården inkluderande i utvecklingen av journalsystem, som är en helt central del av läkarnas kliniska arbete. Notabelt är att kliniskt verksamma läkare nästan aldrig deltar. • att ledningen för sjukvårdens digitalisering har orealistiska förväntningar på digitaliseringens möjligheter och kraftigt underskattar riskerna för patienterna.
Läkartidningen publicerade en artikel med rubriken ”Sverige har lägst antal vårdplatser i Europa” länk. I artikeln diskuterades den snabba minskningen av vårdplatser och Bengt von Zur-Mühlen kommenterade att ”Vården har passerat gränsen för vad den medicintekniska utvecklingen och optimeringen av vårdtider klarar av” och ”Det pågår en karusell av utlokalisering av patienter på nästan alla sjukhus”. Artikeln publicerades 2007; dvs för 17 år sedan (!). Samma text kunde ha skrivits idag, när antalet vårdplatser ytterligare kraftigt reducerats.
Det är svårt att hitta säker statistik över hur antalet vårdplatser på sjukhus i landet ändrats över tid; olika myndigheter ger lite olika uppgifter. År 2000 hade Sverige i genomsnitt 2,8 disponibla vårdplatser per 1 000 invånare, i dag är siffran 2,0 länk. Antalet disponibla vårdplatser i somatisk vård varierade 2021 med 56 % (!) mellan de olika regionerna, från 1,6 per 1 000 invånare i Region Halland till 2,5 per 1 000 invånare i Region Gotland länk.
Följande figur sammanfattar läget beträffande antalet vårdplatser:
1992 halverades vårdplatserna i samband med ÄDEL-reformen, då 50 000 vårdplatser skatteväxlades till kommunerna. Mellan 2005 (då läget beskrevs som alarmerande) och 2022 har det skett en ytterligare halvering av antalet vårdplatser. Antalet disponibla vårdplatser i somatisk vård varierar med 36 % mellan olika regioner, från 1,4 per 1 000 invånare i Region Halland till 2,2 per 1 000 invånare i Region Gotland.
Medelvårdtiderna på sjukhus har minskat successivt, men varit oförändrade de senaste åren med i genomsnitt 3,5 dagar (med 50 % variation mellan de 21 regionerna, minimum Kalmar 3,1 d och maximum Uppsala 4,7 d länk.
Positivt • Incidensen av allvarliga hälsoproblem som kräver vård på akutsjukhus har minskat kraftigt sedan 2000: hjärtinfarkt (50 %), stroke (50 %) och höftfraktur (35 %). Det är remarkabla förändringar, och det diskuteras i vilken mån de beror på spontant minskad incidens (okänd orsak) eller är effekter av medicinska framsteg; både primär, sekundär och tertiär prevention. • Medicinska framsteg: Kirurgiska/tekniska interventioner kan idag till stor del utföras polikliniskt. Nya läkemedel har lett till betydande hälsoförbättring och mindre behov av sjukhusvård inom flera stora vårdområden. • Vård utanför sjukhus är om möjligt ofta att föredra, eftersom vård på sjukhus innebär risk för bl.a. infektioner och komplikationer till olika medicinska behandlingar/åtgärder.
Negativt Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har i en rapport 2023 länk framfört skarp kritik mot bristen på vårdplatser på sjukhus och dess konsekvenser: • Långa väntetider • Utbredd korridorvård • Medicinsk övervakning som inte sker utifrån patientens behov • Läkemedel ges inte i tid eller inte alls • Grundläggande brister i hygien, nutrition och vätska. IVO sammanfattar att det föreligger brist på disponibla vårdplatser inom akutsjukhusvården i samtliga regioner och att patientsäkerheten är hotad på många sjukhus.
Utöver IVOs kommentarer bör man framhålla följande nackdelar med bristen på vårdplatser på sjukhus: • Korta vårdtider är ofta olämpligt för äldre personer, som har förlångsammad återgång till sitt habitualtillstånd jämfört med yngre personer. • Inläggning för ‘observation’ har nästan försvunnit, vilket är en stor nackdel och innebär att komplicerade hälsoproblem måste handläggas i fr.a. primärvården med korta konsultationstider. • Hög beläggningsgrad: De flesta sjukhus har en beläggningsgrad på nära eller över 100 %, periodvis över 150 % länk. Dette ger ingen marginal mot oförutsedda händelser, t.ex. större olyckshändelser. • Arbetsmiljön för personalen är stressig, vilket leder till deltidsarbete, hög omsättning, utbrändhet med sjukskrivning, incitament att arbeta via bemanningsföretag mm.
En rad myndigheter (t.ex. IVO, Riksrevisionen, Socialstyrelsen och Vård- och Omsorgsanalys) samt Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) har på senare tid skrivit en rad till stor del överlappande- och alldeles för tjocka rapporter om problemen med brist på vårdplatser i sjukvården. Ex. Socialstyrelsen: • ”På väg mot en nationell plan för att minska bristen på vårdplatser” 231031 (58 sidor) länk • ”Riktvärden för beläggningsgrad och vårdplatser” och ”Lärdomar om målvärden för vårdplatser och beläggningsgrad” 2023 (101 + 53 = 154 sidor) länk.
I den senare rapporten från Socialstyrelsen har myndigheten efter en litteraturstudie och analys rekommenderat följande: • Vårdplatser: ”…behov av ytterligare cirka 2 360 disponibla vårdplatser inom somatisk vård varav 60 IVA-platser”. • Beläggningsgrad: ”…nuvarande antal disponibla vårdplatser inom somatisk vård inte räcker för att möta behoven”. Myndigheten rekommenderar en beläggningsgrad på 85-90 % för den somatiska vårdensom helhet exklusive intensivvård. Inom intensivvården behöver nivåerna ligga lägre, 50-80 % beroende på enhetsstorlek.
Vad är ett lämpligt antal vårdplatser på sjukhus? Frågan om ett lämpligt antal vårdplatser på sjukhus är komplicerad, men den kan inte lösas med de metoder olika myndigheter använder och har använt sedan lång tid. Det är olämpligt att försöka beräkna vårdplatsbehov teoretiskt utifrån befintliga statistikuppgifter. Behovet av antal vårdplatser på sjukhus är relativt, och i hög grad relaterat till fungerande och kontinuerliga vårdresurser utanför sjukhus, t.ex. hemtjänst i ordinärt boende, primärvård, hemsjukvård, särskilt boende mm.
En central aspekt är kontinuitet beträffande kvalificerade medicinska bedömningar och regelbundet upprepad kritisk evaluering av effekter (positiva och negativa) av ordinerad behandling/vård över tid för de enskilda patienterna. Medicinsk kvalitet kan endast uppstå på individnivå och frågor om lämplig vårdorganisation och arbetssätt måste därför utgå från hälsoutveckling för enskilda patienter över tid och hur ett sammanhängande vårdsystem kan ge optimala förutsättningar för detta. I likhet med all annan utveckling inom medicinen måste frågor om vårdens organisation studeras experimentellt – de kan inte lösas genom analyser på myndigheter och genom politiska (ideologiska) beslut.
Läkartidningen publicerade denna vecka min vidstående artikel ”Överbehandling i livets slutskede – en följd av olämplig vårdorganisation” klicka här. Artikeln inspirerades av en artikel med rubriken ”Vi måste ha rätt att få dö i fred” skriven av gästprofessorn och juristen vid Stockholms universitet, Johanna Schiratzki, publicerad på Svenska Dagbladet Debatt 240114 klicka här. Hon beskrev att hennes 90-årige far med spridd cancersjukdom ”utsattes” för en rad diagnostiska undersökningar och behandlingar kort tid före sin död, i direkt strid med hans önskemål, som journalförts ”gång på gång”. Trots detta ordinerades fadern t.ex. kirurgiskt ingrepp, ”stort antal” blodtransfusioner, näringssond och palliativ strålbehandling. Under hans sista åtta veckor vårdades han av 43 läkare, 70 sjuksköterskor och en rad andra vårdyrkesgrupper. Författaren anmälde handläggningen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), som bedömde att ”patienten i allt väsentligt samtyckt till vården”.
Min erfarenhet från många års kliniskt arbete med äldre personer och från vården av alla (!) mina egna nära äldre släktingar visar samma sak: Vården av äldre personer fokuseras orimligt ensidigt på diagnostiska och behandlingsmässiga åtgärder mot sjukdomar och skador, därtill i en alltmer stressad arbetsmiljö som kräver att beslut fattas snabbt och mycket görs ”för säkerhets skull”. Om inget görs mot den olämpliga styrningen kommer den negativa utvecklingen att accelerera snabbt underblåst av missuppfattningar om standardisering och automatisering av sjukvården med fokus på avgränsade ”vårdförlopp”. Resultatet blir en vård som blir alltmer omänsklig orsakad av att styrning och beslut sker på gruppnivå av personer med ingen eller mycket begränsad klinisk kompetens.
Äldre personer med multipla kroniska hälsoproblem och behandlingar har i regel inga avgränsade vårdförlopp (förutom planerad kirirgi vid t.ex. grå starr och höftledsartros), utan behöver en en sjukvård där de tre komponenterna a) primärvård, b) service (som i Sverige tyvärr kallas ”omsorg”) och c) sluten vård på sjukhus ingår i ett genomtänkt sammanhängande vårdsystem.
All sjukvård har sitt ursprung i krigssjukvård med inriktning på skador och infektioner, trots att sådan sjukvård inte alls passar för handläggning av multipla, kroniska degenerativa hälsoproblem, dvs vårdens vanligaste patienter klicka här. Ingen land har utformat sin sjukvård på detta sätt. Sverige har en unik möjlighet att vända dagens negativa utveckling och helt onödiga vårdkris och utforma en sjukvård som kan bli ett internationellt inspirerande föredöme. En sådan sjukvård kräver mindre resurser än idag och blir fr.a. en betydligt mer mänsklig vård, som bidrar till att läkare och vårdpersonal kan behålla sin entusiasm och arbetsglädje, vilket är en förutsättning för en sjukvård som medborgarna vill ha. Vad väntar vi på?
Nätverket mot olämplig styrning av sjukvården skrev vidstående artikel med rubriken ”Förstatliga universitetssjukhusen – låt sex regioner sköta all övrig vård” i Dagens Medicin 240108 länk.
Regeringen tillsatte den parlamentariska Vårdansvarskommittén 230601 med uppdrag att utreda ett helt eller delvis statligt huvudmannaskap för hälso- och sjukvården länk. Kommittén leds av den opolitiske ordföranden Jean-Luc af Geijerstam, generaldirektör för Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. Dessutom ingår elva utsedda politiker.
Under senhösten 2023 bjöd kommittén in till en öppen konsultation, där ”alla som kan bidra med relevant kunskap och erfarenhet till kommitténs arbete och analyser” gavs möjlighet att svara på fem frågor. Idén hämtades från Danmark. Totalt har 65 svar inkommit; ett av dessa har skrivits av Nätverket mot olämplig styrning av sjukvården och vidstående artikel är en sammanfattning av vår inlaga till kommittén.
I artikeln kommenterar vi följande sex aspekter av den olämpliga styrningen av sjukvården i Sverige: • Vårdens organisation • Vårdens ledning • Primärvården • Socialstyrelsen och SKR:s roller • Byråkratiseringen Det finns en lång rad andra exempel på den olämpliga styrningen; se Nätverkets hemsida, http://www.network-styrning.com, länken ”Exempel”.
Igår 240114 skrev Johanna Schiratzki vidstående artikel ”Vi måste ha rätt att få dö i fred” på Svenska Dagbladet debatt. Författaren är jurist och arbetar som gästprofessor i familjerätt vid Stockholms universitet.
Författaren argumenterar för att hennes 90-årige far med spridd cancersjukdom ”utsattes” för en rad diagnostiska undersökningar och behandlingar kort tid före sin död, i direkt strid med hans önskemål, som journalförts ”gång på gång”. Trots detta ordinerades fadern t.ex. kirurgiskt ingrepp, ”stort antal” blodtransfusioner, näringssond och palliativ strålbehandling. Under hans sista åtta veckor vårdades han av 43 läkare, 70 sjuksköterskor, 5 fysioterapeuter, 1 arbetsterapeut, 3 dietister, personal i 11 ambulanstransporter samt en rad undersköterskor. Författaren anmälde handläggningen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), som bedömde att ”patienten i allt väsentligt samtyckt till vården”.
Fallbeskrivningen illustrerar det etiska dilemmat med att vårda äldre patienter med allvarlig sjukdom och avvägningen mellan patientens självbestämmande (”efterfrågan”) och läkarnas medicinska bedömning (”behov”). Det är alltid svårt att ta ställning till en fallbeskrivning av en enskild patient; här kan finnas inslag av konfusion (förvirring) hos patienten med motstridiga besked till läkare/vårdpersonal och olika anhöriga kan ha olika uppfattningar om hur vården bör bedrivas. Om uppgifterna i den aktuella artikeln stämmer innebär det en oetisk kräkning av patientens självbestämmande och därmed av dennes människovärde.
Flera faktorer talar för att det alltför ofta föreligger betydande överbehandling i livets slutskede:
• Avhandlingen ”Potential overtreatment during life-limiting illness and end of life in older adults” skriven av Máte Silcz vid Karolinska Institutet 2023 länk. I avhandlingen diskuteras att ”ca 1/3 av av äldre patienter med solida cancertumörer utsatts för olika former av potentiell överbehandling under sina sista månader i livet”. Författaren inspirerades till avhandlingen av en äldre anhörig som drabbades av allvarlig sjukdom: ”The experience raised questions about the balance between providing comfort and dignity to the dying, and the tendency within our healthcare system to pursue aggressive treatments that may offer little benefit but can significantly diminish quality of life”.
• Vårdtiderna inom akutsjukvården har minskat successivt sedan många år och är idag orimligt korta. Den stora omsättningen av läkare och vårdpersonal på sjukhusen leder till bristande kontinuitet och att patienterna ofta är ”nya” för personalen, trots att de har kroniska sjukdomar och haft kontakt med sjukvården (både primärvård och sjukhusvård) under längre tid. Korta vårdtider och bristande kontinuitet/personkännedom innebär stor risk för överdiagnostik och överbehandling. Detta drabbar främst äldre personer, eftersom de flesta patienter som vårdas på akutsjukhus är äldre.
• Enligt Socialstyrelsen behandlas äldre personer som bor i kommunalt ”särskilt boende” (SÄBO, tidigare betecknade sjukhem) med i genomsnitt 8-10 olika samtidiga läkemedel länk. Median-boendetiden efter inflyttning till SÄBO var 2018 720 dagar med nästan tio gångers spridning (!) mellan olika kommuner (150 till över 1400 dagar). Denna omfattande polyfarmaci i livets slutskede innebär en ”intensivvårdsmässig” läkemedelsbehandling, som kräver särskilt hög medicinsk kompetens och ett system för regelbundet upprepade medicinska bedömningar av effekter, biverkningar och risker. Flera färska rapporter från IVO har påvisat allvarliga brister i den medicinska vården på SÄBO länk.
• Både ”nationella riktlinjer” (från Socialstyrelsen) och ”vårdförlopp” (från Kunskapsstyrningen ledd av Sveriges kommuner och regioner, SKR) har fokus på avgränsade sjukdomar och skador och innebär därför en mycket stor risk för omfattande överbehandling av äldre personer med multipla hälsoproblem länk.
En grundbult vid vård av äldre personer är att anpassa behandling/vård till den enskilda patientens hälsosituation, egna önskemål och prognos. Detta förutsätter en regelbundet upprepad kritisk medicinsk analys och bedömning av äldre personer utförd av välutbildade läkare med stöd av vårdpersonal. Dessvärre är inte sjukvården i Sverige (eller i något land) utformad efter att åldrande är den i särklass viktigaste riskfaktorn för sjukdomar och skador och att multisjuklighet därför är särskilt vanlig hos äldre personer. Överbehandling är en av många negativa konsekvenser av den olämpliga organisationen och styrningen av sjukvården, och den innebär betydande risker för vårdskador och onödiga kostnader.
Dagens Industri publicerade 230404 vår vidstående artikel ”Begreppet pensionär börjar bli mossigt”. Artikeln utgör en lansering av den nystartade Pluskommissionen, som arbetar för att personer som fyllt 65 år ska få bättre möjligheter att efter önskemål fortsätta med yrkesarbete och på olika sätt bidra till samhället.
Pensioneringen kan upplevas olika av olika personer: • Saknad: Man är motiverad att fortsätta arbeta, känner att man har mer kvar att ge, har kanske aldrig varit mer kompetent och erfaren inom sitt yrkesområde, • Längan: Man slipper gå till sitt arbete och kan ägna sin tid åt annat, t.ex. hobbies, resor, föreningsliv, politiskt arbete etc. • Fruktan: Det är oklart vad man ska göra utan sitt arbete, risk att tappa fotfästet, förlora sociala kontakter och få psykiska problem. • Oförmåga: Man vill fortsätta arbeta, men kan inte på grund av hälsoproblem.
Under 1900-talet har hälsan för äldre personer förbättrats påtagligt och många personer har god hälsa och funktion upp till 75/80-årsåldern, ibland längre. Av främst samhällsekonomiska skäl har politikerna flera gånger höjt pensionsåldern. Enligt Lagen om anställningsskydd, LAS (1982:80) gäller följande enligt §32a: ”En arbetstagare har rätt att kvarstå i anställningen till utgången av den månad då han eller hon fyller 69 år, om inte något annat följer av denna lag” länk.
Det finns ett stort värde, såväl för många enskilda äldre personer och för samhället, att fler kan fortsätta sitt yrkesarbete (eller byta arbete) efter den lagstadgade pensionsåldern; ibland med reducerad arbetstid, ibland med anpassning av arbetsuppgifterna. Eftersom personer 65 år och äldre 221231 motsvarade 20,4 % av befolkningen är det även angeläget att äldre personer är rimligt representerade i olika sammanhang, t.ex. i riksdagen och i många andra politiska organ.
Tio författare med bl.a. forskarna Shirin Ahlbäck Öberg, Jonna Bornemark och Louise Bringselius skrev vidstående artikel ”Sverige kan inte längre styras som ett företag” på Dagens Nyheter Debatt 230420. De skrev bl.a. följande:
Företagisering: ”Svensk förvaltningspolitik har sedan 90-talets början stöpts om och fått allt större inslag av ekonomistyrning med influenser från näringslivet”.
Anorektisk kärnverksamhet: ”När kraven ställts utifrån ekonomisk måluppfyllnad snarare än utifrån kärnverksamhetens utförande har det lett till att just kärnverksamheten har slimmats till bristningsgränsen. Samtidigt har stödverksamheter och kontrollsystem växt närmast okontrollerat”. ”Det vi står med efter 30 år av företagsinspirerad styrning är anorektiska kärnverksamheter”.
Administration: ”Antalet managementbyråkrater högre upp i förvaltningshierarkin har ökat kraftigt medan de yrkesprofessionella – poliserna, arbetsförmedlarna, högskolelärarna, etcetera – har fått se sina arbetsuppgifter utvidgas med en ständigt ökande dokumenthantering kopplat till uppföljningar och utvärderingar”.
Ekonomistyrningsverket: ”Genom myndigheten Ekonomistyrningsverket har denna styrningsfilosofi fått sin organisatoriska fullbordan”.
Dyster prognos: ”Om vi fortsätter på den inslagna vägen har vi förr eller senare underminerat statens förmåga så grovt att Sverige löper risken att inte längre kunna räknas som ett välfärdssamhälle, en kunskapsnation och en rättsstat”.
Denna styrningsmodell (New Public Management”) har dessvärre påverkat hela statsförvaltningen och författarna ger flera exempel på statliga ”anorektiska kärnverksamheter”: Domstolar, akademiska utbildningar, museeer. Till detta bör läggas att NPM-modellen har påverkat kommunala verksamheter på samma sätt, vilket i hög grad bidragit till de omfattande problemen inom t.ex. vårdsektorn, skolan och polisen.
Införandet av New Public Management-styrning i sjukvården på 1990-talet föranleddes av stark kritik mot dåvarande landstingens (idag regionernas) styrning via planekonomi och den administration och långa köer det ledde till. Beslut att ändra styrning var politiskt, men den praktiska kursändringen har genomförs via tjänstemän på regionernas förvaltningar som i mycket hög grad har anlitat en lång rad privata konsultföretag, som därigenom fått ett stort inflytande på utformningen och även styrningen av svensk sjukvård. På detta sätt kunde förändringen genomföras utan att direkt involvera de olika vårdverksamheterna.
Det är angeläget att vi så snabbt som möjligt förändrar den olämpliga styrningen av både stat och kommuner (regioner och primärkommuner). För sjukvårdens del talar inget för att t.ex. ett förstatligande i nämnvärd grad kan förbättra situationen. Det som krävs är att organisation och styrning utformas enligt grundläggande principer för respektive sektor. För sjukvården innebär detta att all slags vård måste utformas utifrån grundläggande medicinska principer. Nätverket mot olämplig styrning av sjukvården har i sitt Manifest länk definierat fem sådana grundläggande medicinska principer för lämplig styrning av sjukvården.
GunnarAknerblog 