Paradox - ny 171031Paradox 1 del 2

Dagens Medicin publicerade idag mitt vidstående inlägg med rubriken ”Paradox: Hur kan sjukvården resultat vara världsledande trots omfattande problem och brister?
I artikeln diskuterar jag en av flera paradoxer i svensk sjukvård:

Å ena sidan: Världsledande sjukvård
Den färska citerade artikeln av socialministern publicerad i Svenska Dagbladet 171024 stämmer med uppgifter i Lancet i maj i år, där man presenterade en sammanställning över 195 länders sjukvårdssystem Klicka här. Författarna redovisade ett komplicerat Health Assessment Questionnaire (HAQ) index baserat på faktorer som kan påverka mortalitet via personlig hälso- och sjukvård, där man bl.a. inkluderat faktorer som kvalitet, tillgänglighet och bemanning. På en skala mellan 0-100 fick svensk sjukvård HAQ-index 90,5, vilket gav Sverige 4:e plats på världsrankingen efter Andorra, Island och Schweiz.
Som jämförelse hade Storbritannien HAQ index 85 och USA 81. I botten på rankingen låg Somalia, Afghanistan och sist Centralafrikanska Republiken med HAQ index respektive 34, 32 och 29.

• Å andra sidan: Omfattande fundamentala problem i sjukvården och omsorgen
Förutom de fem problem som socialministern själv lyfte fram i sina artikel kan man nämna följande:
Organisation: Fragmenterad vårdorganisation, som ofta motverkar, och inte sällan direkt förhindrar, kvalitet över tid hos patienter med multipla hälsoproblem och behandlingar = vårdens vanligaste patienter.
Arbetssätt: Det vetenskapliga underlaget för personalens arbete i interdisciplinära team har svagt vetenskapligt underlag. Det är uppenbart att det ofta behövs samarbete mellan olika vårdyrkesgrupper, men hur vårdteam bör komponeras beträffande kompetenser, hur de bör samarbeta och hur resultat av arbetet bör visualiseras över tid ur de enskilda patienternas synvinkel är ännu oklart. Dagens personalsammansättning i olika delar av vårdsystemet är till stor del historiskt betingade.
Journaler: Olämpligt utformade medicinska journaler, som fungerar som textbaserade dagböcker skrivna i kronologisk ordning. I kombination med den fragmenterade vårdorganisationen och allt fler krav på ”dokumentation” har detta lett till att journalerna idag tyvärr utgör viktiga riskfaktorer för patienterna i vården och omsorgen.
Utbildning: Utbildning av läkare och vårdpersonal är olämpligt utformad för att möta vårdens vanligaste patienter. Detta gäller såväl grundutbildning som avsaknad av strukturerad fortbildning.
Forskning: Brist på kontrollerade behandlingsstudier avseende vårdens vanligaste patienter. För personer 75 år och äldre finns bara enstaka publicerade behandlingsstudier.
Styrning: Styrningen av hälso- och sjukvården har sedan många år varit olämplig och i hög utsträckning inneburit försök att från politiska, administrativa och ekonomiska utgångspunkter försöka ”trycka in” kvalitet i ett vårdsystem som inte är förberett eller delaktigt. Sedan många år har mångmiljardbelopp gått till spillo på grund av den olämpliga styrningen med ständigt nya ”satsningar”.

Sammantaget kan man undra hur den svenska sjukvården kan vara världsledande och samtidigt ha så många och ökande problem? Hänger metoderna inte ihop med resultatet? Är problemen i vårdsystemen ännu större i andra länder? Mäter vi rätt saker?

Annonser

Rapport från framtidens geriatrik och äldrevård

Läkartidningen publicerade idag min vidstående artikel med rubriken ”Rapport från framtidens geriatrik och äldrevård”. Här har jag placerat mig i framtiden och visar hur man på ett i princip enkelt sätt löst många av de problem som gäckade oss i början av 2000-talet.

 

Åtgärder på gruppnivå införs utan vetenskapligt underlag

Idag 160518 publicerade Läkartidningen vidstående  artikel med rubriken ”Värdebaserad vård införs snabbt – värdig efterträdare till NPM?” som jag skrivit av tillsammans med allmänmedicinaren Bengt Järhult.
Värdebaserad vård införs nu kraftfullt i landet, men utan vetenskapligt underlag. Interventioner på individnivå (behandling av patienter) kräver omfattande vetenskapliga studier i en väl etablerad, gradvis eskalerande, kritiskt granskad process med hårt reglerade sanktionsmöjligheter. Däremot införs interventioner på gruppnivå (t.ex. organisation, styrning) på politiska/administrativa/ekonomiska premisser utan vetenskapligt underlag – trots att sådana interventioner på gruppnivå i mycket hög grad påverkar förutsättningarna för läkares och vårdpersonalens arbete på individnivå och därmed den medicinska/vård-kvaliteten för patienterna.
Enligt Patientlagen (2014:821) paragraf 7 gäller följande: ”7 § Patienten ska få sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som är av god kvalitet och som står i överenstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet”.
Hur kan gruppnivån vara frikopplad från ”vetenskap och beprövad erfarenhet”? Är denna paradox acceptabel eller ens tolerabel?

 

VbV1VbV2

Vad är lämpligt boende för äldre?

Lämpligt boende-sI vidstående artikel publicerad i Svensk Geriatrik 2016; nr 1, sid 6 diskuterar jag att en grundläggande förutsättning för att äldre personer med nedsatt funktion, och därmed nedsatt autonomi, skall känna ”trygghet” och kunna få en positiv hälsoutveckling är en kombination av:
•  Integrerad och koordinerad hälsovård över tid med geriatrisk kompetens hos personalen
•  Lämpligt utformat boende

Ur klinisk synvinkel är det uppenbart att frågan om ”lämpligt boende för äldre personer” har stor betydelse för många aspekter av äldre personers liv och hälsa.

Det pågår många boendeprojekt för äldre personer i Sverige, men det finns stort behov av såväl förutsättningslösa undersökningar av hur äldre personer själva ser på frågan om ”lämpligt boende”, som vetenskapliga studier av hur olika typer av boende påverkar hälsa och vårdkonsumtion över tid.

 

Sammanfattning av symposiet ”Personalized Geriatric Medicine” 2014

Berzelius-symp 2014_Sida_01Svenska Läkaresällskapet arrangerade Berzeliussymposiet ”Personalized Geriatric Medicine” – den första internationella konferensen i geriatrik – i Stockholm 20-22 augusti 2014 i samarbete med European Geriatric Medicine Society (EUGMS), Svensk Geriatrisk Förening, Karolinska Instsitutet och Vetenskapsrådet. Under konferensen gav en rad inbjudna världsledande forskare och kliniker state-of-the-art-föreläsningar och översikter, som gav en utmärkt överblick över kunskapsläget inom geriatrik/äldrevård och de många utmaningar som föreligger. Mötet blev en stor succé och fick mycket höga poäng vid utvärderingen av deltagarna.

I senaste numret av Svensk Geriatrik 2015; 1: 30-48 har jag skrivit en utförlig sammanfattning av symposiet inkluderande 105 referenser till centrala vetenskapliga artiklar i de olika föreläsarnas presentationer. Här är en länk till hela artikeln:  Berzelius symposium 2014

Vår förhoppning är att detta en-sessions symposium i geriatrik med fokus på handläggning av personalized geriatric medicine, dvs. enskilda äldre personer över tid, skall bli en återkommande konferens arrangerad i olika länder som ett komplement till de vanliga multi-sessions-kongresserna.

Paradoxal situation för kunskapsområdet klinisk nutrition i vårdsystemet

Art Nutrition ÄiC 2015s_Sida_1 Art Nutrition ÄiC 2015s_Sida_2 Art Nutrition ÄiC 2015s_Sida_3I senaste numret av tidskriften Äldre i Centrum, med mat och måltider som tema, har jag skrivit vidstående artikel med rubriken ”Klinisk nutrition har svag ställning i vårdsystemet”. I artikeln beskriver jag en mångårig och förunderlig paradox: Trots att nutritionsrelaterade (= har att göra med aptit/hunger, mat/näring, måltider/ätande och kroppens reaktion på mat/näring) hälsoproblem är mycket vanliga i hela hälso/sjuk-vården och engagerar alla medicinska specialiteter saknas till stor del förutsättningar i vård/omsorgs-verksamheten att handlägga vanliga problem problem som t.ex. undernäringstillstånd hos äldre personer på ett evidensbaserat och kvalificerat sätt.

 

 

Paradoxen har lett till flera allvarliga konsekvenser:
1. Risksituationen ”undernäring”, dvs att en person intar en mängd energi och näringsämnen som understiger personens unika biologiska behov, förväxlas notoriskt med ett definierbart och diagnosticerbart tillstånd hos kroppen ”undernäringstillstånd”. Detta innebär att undernäringstillstånd (‘malnutrition’) bara delvis har med mat att göra: en lika viktig faktor är hur kroppen hanterar tillförd energi och näringsämnen. Det är därmed olyckligt att situationen kring ”undernäring” ofta beskrivs som att ‘problemet med undernäring troligen inte beror på bristande kunskap utan på bristande möjligheter för personalen att göra rätt’.

2. Forskningen på området är omfattande och på Svensk Förenings för Klinisk Nutrition (SFKN) hemsida har vi lagt upp över 200 svenska doktorsavhandlingar (www.sfkn.se). Trots denna omfattade forskning bara i Sverige är den användbara litteraturen angående diagnostik, behandling och uppföljning (DBU) av undernäringstillstånd mycket svag. Detta illustrerades av en SBU-rapport från 2014 med rubriken ”Kostillägg för undernärda äldre” (http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Gul/Kosttillagg-for-undernarda-aldre/ som visar att det saknas vetenskapligt stöd för behandling av undernäringstillstånd med kosttillägg hos personer 70 år och äldre.

3. I rådande situation har regeringen och Socialstyrelsen sedan många år genomfört en rad stora ”satsningar” för att försöka förbättra kvaliteten för äldre personer med nutritionsrelaterade problem. Som två exempel kan nämnas:
• Statliga anslag på 411 miljoner kr under de sex åren 2006-2012. Inget talar för att denna historiskt stora satsning haft avsedda effekter.
• Införande av kvalitetsregistret Senior Alert, där en av komponenterna avser ”undernäring”. Risken för att utveckla undernäringstillstånd bestäms med en kortversion av screeninginstrumentet ”Mini Nutritional Assessment” (MNA), men tyvärr är risk-screeningen kopplad till en checklista för handläggning, istället för som avsett en närmare medicinsk utredning.
Det finns inga belägg för att dessa omfattande ”satsningar” hittills nämnvärt förbättrat situationen.

Den bakomliggande förklaringen till den rådande paradoxala situationen är att ledningarna för de självstyrande universiteten, landstingen och kommunerna –  som beslutar om undervisning och kliniska verksamheter avseende nutritionsrelaterade förhållanden för äldre personer – nästan helt saknar kompetens i både geriatrik och klinisk nutrition. Nationella, statliga åtgärder för att försöka kompensera de självstyrande enheternas oförmåga att förbättra situationen har inga realistiska förutsättningar för framgång.

Individinriktad forskningsmetodik

Ledare dec -14Styrelsen för Svensk Geriatrisk Förening (SGF) har utsett mig till ny chefredaktör för tidskriften Svensk Geriatrik. Här intill är min första ledare i nr 4, 2014, där jag tackar min företrädare, docent Åke Rundgren för hans gedigna arbete med tidskriften, och lyfter fram behovet av en mer individinriktad forskningsmetodik för äldre personer med komplexa hälsoproblem.