Paradox - ny 171031Paradox 1 del 2

Dagens Medicin publicerade idag mitt vidstående inlägg med rubriken ”Paradox: Hur kan sjukvården resultat vara världsledande trots omfattande problem och brister?
I artikeln diskuterar jag en av flera paradoxer i svensk sjukvård:

Å ena sidan: Världsledande sjukvård
Den färska citerade artikeln av socialministern publicerad i Svenska Dagbladet 171024 stämmer med uppgifter i Lancet i maj i år, där man presenterade en sammanställning över 195 länders sjukvårdssystem Klicka här. Författarna redovisade ett komplicerat Health Assessment Questionnaire (HAQ) index baserat på faktorer som kan påverka mortalitet via personlig hälso- och sjukvård, där man bl.a. inkluderat faktorer som kvalitet, tillgänglighet och bemanning. På en skala mellan 0-100 fick svensk sjukvård HAQ-index 90,5, vilket gav Sverige 4:e plats på världsrankingen efter Andorra, Island och Schweiz.
Som jämförelse hade Storbritannien HAQ index 85 och USA 81. I botten på rankingen låg Somalia, Afghanistan och sist Centralafrikanska Republiken med HAQ index respektive 34, 32 och 29.

• Å andra sidan: Omfattande fundamentala problem i sjukvården och omsorgen
Förutom de fem problem som socialministern själv lyfte fram i sina artikel kan man nämna följande:
Organisation: Fragmenterad vårdorganisation, som ofta motverkar, och inte sällan direkt förhindrar, kvalitet över tid hos patienter med multipla hälsoproblem och behandlingar = vårdens vanligaste patienter.
Arbetssätt: Det vetenskapliga underlaget för personalens arbete i interdisciplinära team har svagt vetenskapligt underlag. Det är uppenbart att det ofta behövs samarbete mellan olika vårdyrkesgrupper, men hur vårdteam bör komponeras beträffande kompetenser, hur de bör samarbeta och hur resultat av arbetet bör visualiseras över tid ur de enskilda patienternas synvinkel är ännu oklart. Dagens personalsammansättning i olika delar av vårdsystemet är till stor del historiskt betingade.
Journaler: Olämpligt utformade medicinska journaler, som fungerar som textbaserade dagböcker skrivna i kronologisk ordning. I kombination med den fragmenterade vårdorganisationen och allt fler krav på ”dokumentation” har detta lett till att journalerna idag tyvärr utgör viktiga riskfaktorer för patienterna i vården och omsorgen.
Utbildning: Utbildning av läkare och vårdpersonal är olämpligt utformad för att möta vårdens vanligaste patienter. Detta gäller såväl grundutbildning som avsaknad av strukturerad fortbildning.
Forskning: Brist på kontrollerade behandlingsstudier avseende vårdens vanligaste patienter. För personer 75 år och äldre finns bara enstaka publicerade behandlingsstudier.
Styrning: Styrningen av hälso- och sjukvården har sedan många år varit olämplig och i hög utsträckning inneburit försök att från politiska, administrativa och ekonomiska utgångspunkter försöka ”trycka in” kvalitet i ett vårdsystem som inte är förberett eller delaktigt. Sedan många år har mångmiljardbelopp gått till spillo på grund av den olämpliga styrningen med ständigt nya ”satsningar”.

Sammantaget kan man undra hur den svenska sjukvården kan vara världsledande och samtidigt ha så många och ökande problem? Hänger metoderna inte ihop med resultatet? Är problemen i vårdsystemen ännu större i andra länder? Mäter vi rätt saker?

Rapport från framtidens geriatrik och äldrevård

Läkartidningen publicerade idag min vidstående artikel med rubriken ”Rapport från framtidens geriatrik och äldrevård”. Här har jag placerat mig i framtiden och visar hur man på ett i princip enkelt sätt löst många av de problem som gäckade oss i början av 2000-talet.

 

Åtgärder på gruppnivå införs utan vetenskapligt underlag

Idag 160518 publicerade Läkartidningen vidstående  artikel med rubriken ”Värdebaserad vård införs snabbt – värdig efterträdare till NPM?” som jag skrivit av tillsammans med allmänmedicinaren Bengt Järhult.
Värdebaserad vård införs nu kraftfullt i landet, men utan vetenskapligt underlag. Interventioner på individnivå (behandling av patienter) kräver omfattande vetenskapliga studier i en väl etablerad, gradvis eskalerande, kritiskt granskad process med hårt reglerade sanktionsmöjligheter. Däremot införs interventioner på gruppnivå (t.ex. organisation, styrning) på politiska/administrativa/ekonomiska premisser utan vetenskapligt underlag – trots att sådana interventioner på gruppnivå i mycket hög grad påverkar förutsättningarna för läkares och vårdpersonalens arbete på individnivå och därmed den medicinska/vård-kvaliteten för patienterna.
Enligt Patientlagen (2014:821) paragraf 7 gäller följande: ”7 § Patienten ska få sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som är av god kvalitet och som står i överenstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet”.
Hur kan gruppnivån vara frikopplad från ”vetenskap och beprövad erfarenhet”? Är denna paradox acceptabel eller ens tolerabel?

 

VbV1VbV2

Vad är lämpligt boende för äldre?

Lämpligt boende-sI vidstående artikel publicerad i Svensk Geriatrik 2016; nr 1, sid 6 diskuterar jag att en grundläggande förutsättning för att äldre personer med nedsatt funktion, och därmed nedsatt autonomi, skall känna ”trygghet” och kunna få en positiv hälsoutveckling är en kombination av:
•  Integrerad och koordinerad hälsovård över tid med geriatrisk kompetens hos personalen
•  Lämpligt utformat boende

Ur klinisk synvinkel är det uppenbart att frågan om ”lämpligt boende för äldre personer” har stor betydelse för många aspekter av äldre personers liv och hälsa.

Det pågår många boendeprojekt för äldre personer i Sverige, men det finns stort behov av såväl förutsättningslösa undersökningar av hur äldre personer själva ser på frågan om ”lämpligt boende”, som vetenskapliga studier av hur olika typer av boende påverkar hälsa och vårdkonsumtion över tid.

 

Sammanfattning av symposiet ”Personalized Geriatric Medicine” 2014

Berzelius-symp 2014_Sida_01Svenska Läkaresällskapet arrangerade Berzeliussymposiet ”Personalized Geriatric Medicine” – den första internationella konferensen i geriatrik – i Stockholm 20-22 augusti 2014 i samarbete med European Geriatric Medicine Society (EUGMS), Svensk Geriatrisk Förening, Karolinska Instsitutet och Vetenskapsrådet. Under konferensen gav en rad inbjudna världsledande forskare och kliniker state-of-the-art-föreläsningar och översikter, som gav en utmärkt överblick över kunskapsläget inom geriatrik/äldrevård och de många utmaningar som föreligger. Mötet blev en stor succé och fick mycket höga poäng vid utvärderingen av deltagarna.

I senaste numret av Svensk Geriatrik 2015; 1: 30-48 har jag skrivit en utförlig sammanfattning av symposiet inkluderande 105 referenser till centrala vetenskapliga artiklar i de olika föreläsarnas presentationer. Här är en länk till hela artikeln:  Berzelius symposium 2014

Vår förhoppning är att detta en-sessions symposium i geriatrik med fokus på handläggning av personalized geriatric medicine, dvs. enskilda äldre personer över tid, skall bli en återkommande konferens arrangerad i olika länder som ett komplement till de vanliga multi-sessions-kongresserna.

Paradoxal situation för kunskapsområdet klinisk nutrition i vårdsystemet

Art Nutrition ÄiC 2015s_Sida_1 Art Nutrition ÄiC 2015s_Sida_2 Art Nutrition ÄiC 2015s_Sida_3I senaste numret av tidskriften Äldre i Centrum, med mat och måltider som tema, har jag skrivit vidstående artikel med rubriken ”Klinisk nutrition har svag ställning i vårdsystemet”. I artikeln beskriver jag en mångårig och förunderlig paradox: Trots att nutritionsrelaterade (= har att göra med aptit/hunger, mat/näring, måltider/ätande och kroppens reaktion på mat/näring) hälsoproblem är mycket vanliga i hela hälso/sjuk-vården och engagerar alla medicinska specialiteter saknas till stor del förutsättningar i vård/omsorgs-verksamheten att handlägga vanliga problem problem som t.ex. undernäringstillstånd hos äldre personer på ett evidensbaserat och kvalificerat sätt.

 

 

Paradoxen har lett till flera allvarliga konsekvenser:
1. Risksituationen ”undernäring”, dvs att en person intar en mängd energi och näringsämnen som understiger personens unika biologiska behov, förväxlas notoriskt med ett definierbart och diagnosticerbart tillstånd hos kroppen ”undernäringstillstånd”. Detta innebär att undernäringstillstånd (‘malnutrition’) bara delvis har med mat att göra: en lika viktig faktor är hur kroppen hanterar tillförd energi och näringsämnen. Det är därmed olyckligt att situationen kring ”undernäring” ofta beskrivs som att ‘problemet med undernäring troligen inte beror på bristande kunskap utan på bristande möjligheter för personalen att göra rätt’.

2. Forskningen på området är omfattande och på Svensk Förenings för Klinisk Nutrition (SFKN) hemsida har vi lagt upp över 200 svenska doktorsavhandlingar (www.sfkn.se). Trots denna omfattade forskning bara i Sverige är den användbara litteraturen angående diagnostik, behandling och uppföljning (DBU) av undernäringstillstånd mycket svag. Detta illustrerades av en SBU-rapport från 2014 med rubriken ”Kostillägg för undernärda äldre” (http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Gul/Kosttillagg-for-undernarda-aldre/ som visar att det saknas vetenskapligt stöd för behandling av undernäringstillstånd med kosttillägg hos personer 70 år och äldre.

3. I rådande situation har regeringen och Socialstyrelsen sedan många år genomfört en rad stora ”satsningar” för att försöka förbättra kvaliteten för äldre personer med nutritionsrelaterade problem. Som två exempel kan nämnas:
• Statliga anslag på 411 miljoner kr under de sex åren 2006-2012. Inget talar för att denna historiskt stora satsning haft avsedda effekter.
• Införande av kvalitetsregistret Senior Alert, där en av komponenterna avser ”undernäring”. Risken för att utveckla undernäringstillstånd bestäms med en kortversion av screeninginstrumentet ”Mini Nutritional Assessment” (MNA), men tyvärr är risk-screeningen kopplad till en checklista för handläggning, istället för som avsett en närmare medicinsk utredning.
Det finns inga belägg för att dessa omfattande ”satsningar” hittills nämnvärt förbättrat situationen.

Den bakomliggande förklaringen till den rådande paradoxala situationen är att ledningarna för de självstyrande universiteten, landstingen och kommunerna –  som beslutar om undervisning och kliniska verksamheter avseende nutritionsrelaterade förhållanden för äldre personer – nästan helt saknar kompetens i både geriatrik och klinisk nutrition. Nationella, statliga åtgärder för att försöka kompensera de självstyrande enheternas oförmåga att förbättra situationen har inga realistiska förutsättningar för framgång.

Individinriktad forskningsmetodik

Ledare dec -14Styrelsen för Svensk Geriatrisk Förening (SGF) har utsett mig till ny chefredaktör för tidskriften Svensk Geriatrik. Här intill är min första ledare i nr 4, 2014, där jag tackar min företrädare, docent Åke Rundgren för hans gedigna arbete med tidskriften, och lyfter fram behovet av en mer individinriktad forskningsmetodik för äldre personer med komplexa hälsoproblem.

Äldrevårdscentraler bör utformas som utvecklingscentra

Framtidskommissionen 2012

Nationellt program för äldrevård behövs | GT.se- Ledare_Sida_1

Nyligen har flera förslag om Äldrevårdscentraler (ÄVC) publicerats:

• Regeringens Framtidskommission publicerar i januari 2013 ett delbetänkande i form av en bok med rubriken ”Framtidsutmaningar för det nya Sverige”. Här föreslår författaren, professor Barbro Beck-Friis, ”…en attraktiv försöksverksamhet – ett ”geriatriskt centrum” – med vård, utbildning och forskning i samarbete mellan kommun, primärvård och sluten vård, helst i varje landsting”. 

• Sveriges Pensionärers Riksförbund (SPRF) och Vårdförbundet skev en debattartikel i Expressen och Göteborgstidningen 130103 med rubriken: ”Nationellt program för äldre behövs”. I artikeln skriver författarna bl.a. följande: ”Vårdförbundet och Sveriges Pensionärers Riksförbund, SPRF, anser att uppbyggnaden av ett sådant (nationellt program för äldre) bör ske inom ramen för äldrevårdscentraler, ÄVC, med bred geriatrisk kompetens”.

Dessa förslagen om ÄVC är vällovliga och ligger helt i linje med mina förslag, som jag sedan många år framfört i böcker och en rad artiklar. Erfarenheterna från tidigare försök med ÄVC i bl.a. Stockholm har dock entydigt visat att sådana enheter inte är färdigutvecklade eller mogna för att direkt etableras som reguljära vårdverksamheter. Det är därför avgörande att nya ÄVC etableras som utvecklingsverksamheter eller centrumbildningar (Geriatriskt centrum) för kunskapsområdet geriatrik i den praktiska vården och omsorgen om äldre personer med komplexa hälsoproblem. Det mycket omfattande kunskapsområdet geriatrik har i Sverige bara funnits i form av vårdverksamheter på sjukhus (tidigare långvårdssjukhus, numera främst akutgeriatrik på akutsjukhus), trots att kunskapsområdets stora potential i samhället ligger i öppna vårdformer, i primärvård, hemsjukvård, kommunala äldreboenden etc.

”Alla äldre kräver en egen vårdcentral”

Igår 121019 arrangerade Örebro kommun ett diskussionsseminarium i Elimkyrkan i Örebro på temat ”Hur kan man stärka den enskilda seniorens delaktighet för sin egen hälsoutveckling under åldrandet? Vad har man för eget hälsoansvar?” Jag var inbjuden att hålla ett föredrag om saken följt av diskussion med deltagarna, varav ett antal kommunpolitiker. Nerikes Allehanda publicerade vidstående artikel om mötet, där man lyfte fram ett antal pensionärers egen uppfattning i frågan, bl.a. följande:

• ”Sopa igen diket mellan kommuner och landsting”.
• ”Alla äldre kräver en äldrevårdscentral med kompetenta personer”.
• ”Sjuksköterskorna i kommunen har ingen direkt chef annat än kommunen. Ingen medicinsk kompetens att vända sig till annat än inhyrda doktorer”.

Vice ordförande i programnämnd social välfärd i Örebro kommun, Fisun Javas, framhöll att hon gillar vårdcentral för äldre: ”Jag tycker det är en viktig fråga och vi skulle kunna göra det inom Ängen. Det är en samverkan vi måste utverka med landstinget”.

En förutsättning för den nödvändiga genomgripande reformeringen av äldre-vården/omsorgen är att de närmast berörda = äldre personer med sjukdomar och skador samt deras närstående, aktivt efterfrågar en högre kvalitet å¨vården/omsorgen över tid än idag baserad på gedigen kompetens i geriatrik hos både läkare och övrig personal. Frågan kan inte lösas genom de nuvarande metoderna med olika indirekta åtgärder, t.ex. ekonomistyrning (pay for performance) genom kvalitetsindikatorer och kvalitetsregister. Man kan varken utveckla eller styra komplexa verksamheter genom några utvalda nyckeltal eller indikatorer utan kompetens i geriatrik.

Innan man etablerar en driftverksamhet inriktad på reguljär vård av äldre personer (centrumbildning, äldrevårdscentral) är det angeläget att lösa ett antal centrala metodfrågor. Som exempel kan nämnas personalens kompetens i geriatrik, teamsamarbete, arbetsuppläggning, journalföring med fokus på överblick över hälsotillstånd och behandling och hur de utvecklas över tid, delaktighet och medverkan (empowerment) för de äldre personerna och deras närstående, integrering av klinisk forskning i den reguljära driften etc. Av detta skäl bör man inleda ett utvecklingsarbete inriktat på dessa frågor under något år och på basen av en professionell värdering av resultaten gradvis utveckla verksamheten mot alltmer reguljär drift.

Jag återkommer till frågan om förebyggande arbete inom äldre-vården/omsorgen i ett särskilt inlägg.

Statlig styrning av vård/omsorg

Det finns en anmärkningsvärd uppdelning mellan ansvaret för form och innehåll inom äldre-vården/omsorgen:

Ansvaret för formerna för äldre-vård/omsorg är enligt lag uppdelat på de två huvudmännen, landsting (Hälso- och sjukvårdslagen, HSL 1982:763) och kommunerna (Socialtjänstlagen, 2001: 453). Vård och omsorg är centrala delar av det lokala självstyret och uppdelningen vårdas ömt av respektive huvudman.

Ansvaret för innehållet i äldre-vård/omsorg är enligt lag till stor del ett ansvar för staten:
a) Kunskapsförvaltning = kunskaper och färdigheter kring diagnostik/behandling/vård/omsorg, regleras av staten genom utbildning av läkare och vårdpersonal på universitets- och högskolenivå. Till detta kommer vård/omsorgs-utbildningar på gymnasienivå, som sköts av de olika kommunerna.
b) Kunskapsproduktion = forsknings och utvecklingsarbete regleras till stor del av staten genom en rad olika statliga forskningsråd. Till detta kommer reglering och finansiering via t.ex. de enskilda landstingen/regionerna och en mångfald externa anslagsgivare (t.ex. privata stiftelser och fonder).
Trots att de lokala huvudmännen enligt lag har ansvaret för utformningen av äldre-vård/omsorg har de sedan lång tid inte skött uppdraget tillfredsställande. En mycket omfattande litteratur från t.ex. Socialstyrelsen, landstingsrevisorer, riksrevisionen, vetenskapliga artiklar och avhandlingar har påvisat mycket omfattande kvalitetsproblem. Staten har därför sedan många år försökt påverka de lokala utvecklingen via riktade statliga satsningar med hjälp av ekonomiska anslag och regleringar.

Under åren 2006-2010 anslog staten en dryg miljard kr varje år i ”statliga stimulansmedel”. Endast kommuner och landsting kunde söka dessa medel. Det räckte med korta ansökningar och de flesta landsting och kommuner fick del av dessa ”stimulansmedel” administrerade via Socialstyrelsen. De enskilda projekten erhöll ofta mellan 0,5-1,5 miljoner kr. Under denna femårsperiod genomfördes ett mycket stort antal projekt i kommuner och landsting, till största delen utan medverkan av universitet och högskolor. Områden som fick anslag var rehabilitering, kost och nutrition, demensvård, läkemedelsgenomgångar, förstärkt läkartillgång, det sociala innehållet och förebyggande hembesök.
Ministrarna Göran Hägglund och Maria Larsson skrev en artikel på DN debatt 110112 att ”Stat, kommuner och landsting har misslyckats ge äldre personer med omfattande vårdbehov en bra vård och omsorg”. Efter att ha anslagit omkring sex miljarder kr som ”stimulansmedel” övergavs denna metod och sedan 2011 satsar regeringen istället på ”prestationsbaserade ersättningar” (pay for performance, PFP) kanaliserade via Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). En betydande del av anslagen kommer att styras via kvalitetsindikatorer och kvalitetsregister.

Det finns flera dilemman med hur staten agerat och agerar inom äldre-vården/omsorgen:

1. Brist på underlag
Det finns inget vetenskapligt underlag för de statliga satsningarna; vare sig genom ”statliga stimulansmedel” eller PFP. PFP-metoden kan fungera inom homogena verksamheter, som t.ex. tillverkningsindustri för kvalitetssäkring av likartade produkter. Det finns dock inga evidens för att man kan styra heterogena verksamheter som äldre-vård/omsorg med denna typ av strömlinjeformade metoder. Tvärtom, äldresektorn kännetecknas av en tilltagande individuell variation och behovet av individualiserade handläggningar blir allt större (personalized care).

 2. Inblandning i lokala självstyret
Staten har sedan lång tid åsett att landsting och kommuner inte klarar av att via det lokala självstyret utforma en kvalificerad och säker äldre-vård/omsorg. Man försöker därför med hjälp av centrala påtryckningar och små ekonomiska styrmedel påverka utvecklingen. Enligt Socialstyrelsen omsatte äldre-vård/omsorg i kommuner och landsting år 2009 c:a 165 miljarder kr. Den statliga satsningen om c:a en miljard per år motsvarar 0,6 % av omsättningen. Är det realistiskt att tro att så små belopp kopplade till metoder utan underlag verkligen kan påverka utvecklingen?

Frågan är vilket ansvar statens företrädare har för ovan nämnda misslyckade mångmiljardsatsningar? Varför utgår inte staten och huvudmännen i högre utsträckning från kunskaper och erfarenheter inom kunskapsområdet geriatrik och varför anlitar man inte universitet och högskolor för att leda utvecklingsarbetet?