Debatt i SR studio 1 med Roger Molin om digitalisering och artificiell intelligens

Digitala kontakter bör bli norm  .jpg

Roger Molin, ekonomie doktor, tidigare mångårig chef på Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) och nationell samordnare för vårdval och kroniska sjukdomar på Socialdepartementet, skrev vidstående debattartikel med rubriken ”Digitala kontakter bör bli normen i sjukvården” på Svenska Dagbladet Debatt 20-01-29: Klicka här.

Studio 1 i Sveriges Radio P1 bjöd in mig att debattera denna fråga med Roger Molin
20-01-30. Här är länken till programmet: Klicka här

Roger Molin anser att det är nödvändigt att förändra arbetssätten i sjukvården genom digitalisering och artificiell intelligens (AI) för att kunna klara framtidens utmaningar och uppnå bättre vård, bättre hälsa i befolkningen, en mindre pressad personal och båttre resursanvändning.
Som några exempel på arbetssätt lämpliga för digitalisering och AI nämnde han:
• Hela eller delar av patientberättelsen (anamnesen) bör tas upp digitalt.
• Kontinuerlig själv-distansmonitorering av den egna hälsan över tid via nyckeltal för personer med kronisk sjukdom.
• Nattkameror kan avlasta personalen inom särskilda äldreboenden.
• Förebyggande arbete med hjälp av ”DNA, kliniska värden och levnadsvanor” som grund för individuellt stöd för förändrade levnadsvanor och/eller behandling.

Roger Molin har tidigare framfört liknande argument i rapporten ”Hälso- och sjukvården år 2035” från 2016 Klicka här:
• Om sensorer: ”Det är möjligt genom ny teknik av olika slag som är enkel att använda: chip under huden, sensorer som mäter sammansättningen av svett, tandborstar som håller koll på munfloran, kontaktlinser som mäter tårvätskan, datorer på arbetsplatserna som mäter blodtryck, puls och utandningsluften hos användaren”.
• Om rekommendationer: ”Redan inom några få år kommer landets alla vårdcentraler att ha nationella diagnos- och behandlings-rekommendationer för hundratals områden anpassade för att enkelt användas i klinisk praxis”.

Invändningar mot snabb top→down-baserad digitalisering

  1. Klinsikt arbete – expriment
    Det kliniska arbetet med DBU (Diagnostik-Behandling/vård-Uppföljning) för enskilda patienter innebär ofta handläggning med betydande osäkerheter. Varje behandling utgör i princip ett experiment med n=1, där behandlingseffekt(er) (positiva, uteblivna och negativa) bara kan avgöras över tid. Detta kan hanteras genom kontinuitet, förtrogenhet och förtroendefullt samarbete med de enskilda patienterna, samt en ödmjukhet inför hur svårt det är att förutse behandlingssvar.
    Kliniskt arbete tar tid och kräver en hög grad av individualisering och respekt för patienteras olika förutsättningar och önskemål.
    Det är svårt att se hur digitalisering ska kunna spara tid i detta arbete. Erfarenheterna hittills innebär det motsatta, dvs. digitalisering tar betydande tid från det reella kliniska patientarbetet.
  2. Erfarenheter = lärande
    Erfarenheterna från de senaste 20 årens arbete med digitalisering inom sjukvården är inte odelat positiva. Digitaliseringen av de medicinska journalerna har lett till att allt numera är maskinskrivet (= läsbart) och snabbt tillgängligt, men informationsmängden i de digitaliserade, textbaserade dagboks-journalerna har svämmat över alla breddar och det är notoriskt svårt att få överblick över en patients hälsosituation, såväl vid en viss tidpunkt som över tid. Journalerna har därigenom blivit betydande hälsorisker för patienterna.
  3. Övertro
    Det finns en utbredd övertro inom landets sjukvårdsledning (både på regional- och inte minst statlig nivå) att en omfattande snabb digitalisering av sjukvården har en mycket stor förbättrings- och besparings-potential. Denna övertro verkar vara starkare ju längre från det praktiska, kliniska arbetet man befinner sig. Detta illustereras t.ex. av regeringens vision från 2016 att Sverige ska vara världsledande på eHälsa 2025 Klicka här.
    Digitala tekniker har potential att underlätta arbetet i sjukvården och förbättra vårdkvaliteten, men innebär samtidgt en stor risk för en alltför teknisk och standardiserad syn på sjukvård och att männniskor kan och bör behandlas/vårdas genom nationella riktlinjer och vårdprogram baserade på algoritmer. Det stora antalet nationella diagnos- och behandlings-rekommendationer som Roger Molin skrev om 2016 riskerar att bli normerande.
    En massdigitalisering utan tillräckligt vetenskapligt och empiriskt underlag och till stor del baserad på en politisk vision innebär hälsorisker för patienterna och risk för omfattande kapitalförstöring.

Förslag
Digitalisering och AI bör betraktas som vilka andra metoder som helst inom sjukvården och ha samma krav på gott vetenskapligt experimentellt underlag som för alla andra metoder innan de införs som arbetssätt.

Ovetenskapliga metoder styr sjukvården

Ovetenskapliga metoder 2 2019

 

Nätverk vill stoppa politisk styrning av vården - Nyheter - Dagens Medicin_Sida_1

Nätverk vill stoppa politisk styrning av vården - Nyheter - Dagens Medicin_Sida_2

Nätverk vill stoppa politisk styrning av vården - Nyheter - Dagens Medicin_Sida_3

Nätverket mot olämplig styrning av hälso- och sjukvården publicerade vidstående artikel  med rubriken ”Ovetenskapliga metoder styr sjukvården” i Göteborgsposten 190625. Här ovan finns även en intervju med mig i Dagens Medicin angående artikeln i GP.

I artikeln lyfter Nätverket fram sex aktuella utvecklingsområden inom sjukvården, som alla kännetecknas av brist på vetenskapligt underlag och där olika ”satsningar” baseras på  tro, förhoppningar, policy och kommersiella intressen:

• Kunskapsstyrning och standardiserad vård
• Uppgiftsväxling
• Konsultuppdrag
• eHälsa
• Medicinska journaler
• Integritet och tystnadsplikt

Det är angeläget att den olämpliga styrningen upphör så snabbt som möjligt, så att vi kan inleda den nödvändiga reformationen av sjukvården baserat på grundläggande medicinska principer, vetenskap och etik. Nätverket har antagit ett Manifest för lämplig styrning av hälso- och sjukvården; se hemsidan.

 

Stort ”etiskt glapp” i styrningen av sjukvården

Inbjudan SLS

Nätverket mot olämplig styrning av hälso- och sjukvården Klicka här arrangerade ett möte med rubriken ”Etiskt perspektiv på styrningen av sjukvården” på Svenska Läkaresällskapet i Stockholm 190319. Syftet med mötet var att illustrera det ”etiska glapp” som råder mellan:
a) ”Bör”-läget = Riksdagens etiska prioriteringsplattform från 1997 presenterad av professor em. i medicinsk etik, Görn Hermerén vid Lunds Universitet.

b) ”Är”-läget = Situationen i sjukvården idag illustrerad av två exempel från Region Stockholm (tidigare Stockholms läns landsting):
• Situationen på Nya Karolinska Universitetssjukhuset Solna (NKS) presenterad av de två grävande journalisterna på Dagens Nyheter, Lisa Röstlund och Anna Gustafsson. De blev båda nominerade för Stora Journalistpriset 2018 för en rad kritiskt undersökande artiklar om NKS.
• En intervjustudie med politiker, tjänstemän och chefer presenterad av forskarna fil dr Erica Falkenström och docent i etik Anna T Höglund. De har funnit stora etiska problem i ledningen för Region Stockholm och har beskrivit detta närmare i boken ”På spaning efter etik: Etisk kompetens och ansvarstagande för ledning och styrning av hälso- och sjukvården”: Klicka här

Läkaren (internmedicinare + kardiolog) Niklas Ekerstad gav en klinisk kommentar till det etiska glappet.

Professorn i offentlig rätt, Lotte Vahlne Westerhäll, vid Juridiska fakulteten vid Göteborgs universitet, avslutade mötet med att diskutera juridiska konsekvenser av det etiska glappet i styrningen av sjukvården.

Läkaresällskapet har på sin hemsida publicerat en sammanfattning av mötet med en intervju med mig. Här ligger även föredragshållarnas powerpointpresentationer:  Klicka här
Mötet spelades in och ligger på Läkaresällskapets YouTube-kanal: Klicka här

Nätverket mot olämplig styrning av hälso- och sjukvården anser att det stora ”etiska glappet” i sjukvården utgör en av de grundläggande orsakerna till den omfattande kris som föreligger i vårdsektorn. Krisen är till helt övervägande del förorsakad av många års olämplig styrning, och bör därför bör betrakats som en artefakt. I Nätverkets Manifest ingår etikplattformen från 1997 som en av fem grundläggande principer för lämplig styrning av hälso- och sjukvården Klicka här

 

Förtroende politiker - läkare-vårdpersonal

Dagens Medicin publicerade igår mitt vidstående inlägg med rubriken ”Förslag till lösning på det bristande förtroendet mellan läkare/vårdpersonal och politiker”.

Det helt dominerande problemet är att politiker från alla partier med åren tagit sig rätten att allt mer detaljstyra hälso- och sjukvården = läkares och vårdpersonalens arbete. Det bristande förtroendet för politiker hos läkare och vårdpersonal beror på en grundläggande misstro (= brist på tillit) till just läkare och vårdpersonal. Denna misstro ledde till att regeringen i juni 2016 tillsatte en statlig utredning kallad Tillitsdelegationen under ledning av Laura Hartman Klicka här.

På Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) hemsida finns nedanstående figur som visar att c:a 95 % av alla drygt 40 000 (fyrtio tusen!) politiker i de 21 landstingen/regionerna och de 290 kommunerna är fritidspolitiker. Dessutom har bara ett fåtal av dessa någon medicinsk utbildning.
Trots bristen på kunskaper och tid har politikerna tyvärr ändå valt att utifrån sitt grupp-perspektiv (gruppnivå) detaljstyra vården, vilket i hög grad på ett negativt sätt påverkar arbetet med de enskilda patientena (individvivå). Dagens vårdorganisation, journaler, arbetssätt, ekonomistyrning  och mycket annat har på detta sätt blivit olämpligt utformade.

Det är uppenbart att förtroendeparadoxen bara kan lösas genom att de som har det faktiska medicinska ansvaret för de enskilda patienterna även är delaktiga i hur hälso- och sjukvården utformas för att läkare och vårdpersonal så smidigt och servicemided som möjligt ska kunna utföra sitt arbete med så hög medicinskt kvalitet som möjligt över tid. Frågan är när tillräckligt många inser problemet så att det blir möjligt att lösa det.

Nätverket mot olämplig styrning av hälso- och sjukvården har publicerat en rad artiklar om dessa frågor Klicka här inkluderande ett Manifest i fem punkter med fem grundläggande principer för lämplig styrning. Den 5:e punkten avser politikernas ansvar i styrningen:

Den politiska styrningen av sjukvården handlar väsentligen om:
a) att fördela skattemedel baserat på transparent, horisontell prioritering mellan olika verksamhetsområden grundat på den etiska plattformen.
b) att följa upp att prioriteringarna i stort sett följts samt att beslutad budget hållits.
Liksom på individnivån bör vårdens organisation och styrsystem (gruppnivå) baseras på evidens och den etiska plattformen samt hänsyn till socioekonomi. Alla aspekter som avser den praktiska vårdverksamheten bör skötas av den medicinska professionen med minimalt inslag av politik, administration och byråkrati”.

Förtroendevalda landsting + kommuner 2015

 

 

Styrningen av sjukvården måste utgå från att sjukvård är ett etiskt åtagande

Tidningsversionen 180606

Göteborgsposten publicerade idag 180606 vidstående artikel med rubriken ”Vården ska ledas av etik och de som kan sjukvården”, författad av 69 läkare i Nätverket mot olämplig styrning av hälso- och sjukvården.

Artikeln argumenterar för att sjukvård är ett etiskt åtagande, inte i första hand ett ekonomiskt eller marknadsmässigt. I detta etiska åtagande ingår respekt för läkares och vårdpersonalens kompetens och yrkeskunnande.  Ledningen för landets sjukvård har sedan länge haft bristande tillit till läkare och vårdpersonal, vilket lett till en omfattande byråkratisk styrning av vården och skapat många av de problem som nu föreligger. I artikeln sammanfattas även NätverketsManifest för lämplig styrning av hälso- och sjukvården”, se även följande länk til Manifestet i Läkartidningen: Artikel i Läkartidningen 180112

 

 

 

Sjukvårdens kärnvärden måste bestämma framtiden

Manifest Sjukhusläkaren 2018 nr 2

Sjukhusläkaren publicerade i sitt senaste nummer 2018; nr 2: sid 41 min vidstående artikel med rubriken ”Sjukvårdens kärnvärden måste bestämma framtiden”.

Här sammanfattar jag ett ”Manifest för lämplig styrning av hälso- och sjukvården”, skrivet av Nätverket mot olämplig styrning av hälso- och sjulvården, som idag består av läkare med en lång rad olika medicinska specialiteter över hela Sverige. Många deltagare har gedigen akademisk meritering och många har haft ledande uppdrag inom olika delar av hälso- och sjukvården.

För att kunna lösa den pågående krisen inom stora delar av sjukvården är det nödvändigt att återgå till sjukvårdens kärnvärden (back to basics) och att det utvecklas en allmän acceptans för att interventioner på gruppnivå (= form, t.ex. organisation, ersättningsmodeller, sjukhusbyggen, journalsystem, digitalisering/eHälsa och mycket annat) måste ha samma höga krav på vetenskaplighet och etik som interventioner på individnivå (= innehåll, dvs. diagnostik, behandling/vård  och uppföljning av patienternas hälsotillstånd över tid).

Nätverket har motionerat till Svenska Läkaresällskapets Fullmäktigemöte 180515 ”att Läkaresällskapet ställer sig bakom ‘Manifest för lämplig styrning av hälso- och sjukvården’ och att manifestet ska genomsyra Läkaresällskapets fortsatta arbete”.

Digitalisering farliga förhoppningar

Läkartidningen publicerade idag min vidstående artikel med rubriken ”Farliga förhoppningar om massiva besparingar”. Artkeln baseras på en rapport av konsultföretaget McKinsey, där företaget förespeglar att en genomgripande digitalisering av 14 angivna områden inom hälso- och sjukvården skulle leda till en möjlig bruttobesparing om 850 miljarder kronor (sic!) under en 10-årsperiod (2015–2025) jämfört med om ingen digitalisering sker.

Metodbeskrivningen i rapporten är mycket svag och det går därför inte att dra några slutsatser av den. Risken är ändock stor för att politiker och beslutsfattare inom
IT- och eHälso-området förleds att tro att en snabb mass-digitalisering av sjukvården i sig leder till massiva besparingar och samtidigt bättre resultat för patienterna. Det ligger en stor fara i att digitalisering anses ha ett egenvärde. Digitalisering är en metod som bör utvärderas lika noga som andra metoder innan den genomförs i stor skala.

Man kan skarpt kritisera det ständigt återkommande mönstret att beslut om ”satsningar” på olika delar av sjukvården utan någon grund i vare sig vetenskap, empiri eller etik. Motsvarande arbetssätt är otänkbart på individnivå. Det är mycket angeläget att politiker slutar tala ”satsningar” och att interventioner på gruppnivå betraktas analogt med interventioner på individnivå.