Avbrutet samarbete med ICHOM och Boston Consulting Group samt utredning om Värdebaserad vård

Karolinska lämnar ICHOM-del

Dagens Nyheter skrev 25 augusti vidstående artikel att Karolinska universitetssjukhuset (KS) beslutat formellt avbryta samarbete med ICHOM, International Consortium on Health Outcomes Measurement. KS har under ett år bidragit med c:a en miljon kr samt med expertis i ICHOMs arbetsgrupper för att ta fram och införa ICHOMs mätstandarder för vårdresultat. Orsaken till att KS avbryter kontraktet är:
dels kopplingarna till det amerikanska konsultföretaget Boston Consulting Group
dels ICHOMs mål att samla internationella patientdata centralt i ett internationellt kvalitetsregister
vilka rest såväl etiska som juridiska frågor.

”Nätverket mot olämplig styrning av hälso- och sjukvården” har i en serie artiklar lyft fram problematiken kring ICHOM och anser att det är positivt att KS avbryter samarbetet.
Flera andra frågor som Nätverket drivit under det senaste ert har också fått en positiv utveckling:

•  Regeringen har enligt pressmeddelande 170817 givit i uppdrag till Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) att kartlägga kunskapsläget kring styrmodellen ”Värdebaserad vård”: Klicka här. Nätverket hemställde i skrivelse i april 2017 SBU att genomföra en sådan utredning.

•  Karolinska Institutet har markerat avstånd mot styrmodellen ”Värdebaserad vård” och kommer fortsättningsvis att vara försiktiga med långsiktiga engagemang i konsult-driven verksamhet, se Dagens Nyheter 170623: Klicka här

•  Karolinska universitetssjukhuset har beslutat avsluta samarbetet med Boston Consulting Group (BCG). Samtidigt fråntogs produktionsdirektör Andreas Ringman Uggla – med starka kopplingar till BCG – det operativa ansvaret, se Dagens Nyheter 170418: Klicka här.

Nätverket har i april 2017 även hemställt hos Statens Medicinskt-Etiska Råd (SMER) att göra en granskning av ”Värdebaserad vård”, men rådet har ännu ej besvarat skrivelsen.

 

Annonser

Sverige ledande på värdebaserad vård

Sverige bästLäkartidningen publicerade idag min vidstående artikel med rubriken ”Sverige ledande på värdebaserad vård”. Uppgifterna kommer från det multinationella företaget The Economist Group, som är inriktat på »international business« och »world affairs« och publicerar tidningen The Economist. Deras Economist Intelligence Unit (EIU) har skrivit rapporten »Value-based healthcare: a global asseyssment«. Av 52 intervjuade experter från många länder ingår en svensk: Christina Rångemark Åkerman, president i International Consortium on Health Outcome Measurement (ICHOM), läkare, med dr  och tidigare generaldirektör för Läkemedelsverket Klicka här.

Det pågår ett omfattande arbete nationellt och internationellt för att införa ”Värdebaserad vård” som styrsystem i Sverige. Arbetet drivs av en rad  ekonomiskt inriktade organ, t.ex. ICHOM, Harvard Business School och Boston Consulting Group, uppbackade av bl.a. Karolinska Institutet, SVEUS och regeringens expertgrupp Life Science). Den citerade rapporten visar att arbetet så här långt tyvärr har varit framgångsrikt, trots att det finns en rad starka motargument (se tidigare blog-inlägg).

Här nedan är två tabeller och en figur som jag gjort baserat på uppgifter i rapporten, för att förtydliga resultaten.

 

Tabell 1Tabell 2Figur 1

Ändra ”Värdebaserad vård” till ”Utfallsbaserad vård”

Vår artikel ”Värdebaserad vård strider sannolikt mot lagen” som publicerades i Dagens Samhälle 170315 (se bloginlägg samma dag) har bemötts av professor Jörgen Nordenström: Klicka här. Igår publicerade samma tidning vår vidstående replik med rubriken ”Vi står gärna bakom en utfallsbaserad vård”. Repliken har undertecknats av 26 läkare, alla deltagare i ”Nätverket mot olämplig styrning av hälso- och sjukvården”.

Det stora problemet med styrtrenden ”Värdebaserad vård” är att den definierar ”värdet” i sjukvården som kvoten mellan utfallet för patienter (täljare) med kostnaderna (nämnare). Det orimliga med denna definition är att ”värdet” för patienterna ökar om kostnaden minskar för att uppnå samma hälsoutfall.
Det geniala/infama med marknadsföringsordet ”value” är att det samtidigt är ett substantiv, adjektiv och verb. Dessutom kan det användas som t.ex. ”valuable” med glidning mellan mänskliga, medicinska och ekonomiska aspekter.

Tre var för sig starka argument borde räcka för att vi ska sluta använda ”Värdebaserad vård” (VbV) för styrning av vården:
1. Olaglig: Definitionen strider sannolikt mot Riksdagens enhälligt beslutade etiska prioriteringsplattform från 1997. Man kan diskutera om Värdebaserad vård avser att beskriva patientnytta (individnivå) eller samhällsnytta (gruppnivå). I förarbetena till riksdagens etiska prioriteringsbeslut 1997 betonades att patientnytta i svensk vård ska tolkas som nytta för den enskilde patienten, och att denna går före samhällsnyttan, se SOU 1995:5 Klicka här
2. Ovetenskaplig: Det finns inga vetenskapliga evidens för att Värdebaserad vård enligt Michael Porters definition är en lämplig metod för att styra sjukvården.
3. Stora risker: Det föreligger en uppenbar risk att utfallsmåtten korrumperas om man kopplar dem till ekonomisk ersättning.

 

 

Utveckling av Värdebaserad vård 2006-2017

Det snabba införandet av ”Värdebaserad vård” ingår i väl regisserad masterplan, där Sverige haft och har en ledande roll:

2006: Michael Porter och Elisabeth Teisberg publicerar sin bok ”Redefining Health Care: Creating Value-Based Competition on Results” Klicka här

2009: Boston Consulting Group (BCG) publicerar boken ”Value guided healthcare as a platform for industrial development in Sweden – feasibility study”, finansierad av Carl Benett AB och AstraZeneca  Klicka här . På sid 46-53 anges alla ledande personer i Sverige som var involverade i arbetet kring boken. Många av dessa personer är idag, åtta år senare, mycket aktiva i införandet av Värdebaserad vård i Sverige.

• 2009: Michael Porter publicerar sitt 7-punktprogram för Värdebaserad vård” i artikeln ”A strategy for health care reform — toward a value-based system” i New England Journal of Medicine 2009, 361: 109-12 Klicka här. Jag och allmänmedicinaren Bengt Järhult skrev en sammanfattning av programmet i Läkartidningen 2016 Klicka här
Porters 7-punktprogram utgör en principiell beskrivning (vad) av innebörden av  Värdebaserad vård, men är inte någon beskriven metod för hur detta ska genomföras (hur), vilket öppnar dörren för mycket varierande tolkningar av Värdebaserad vård. Grundbulten är dock att ”värdet” utgör kvoten mellan hälsoutfall och kostnader.

2012: International consortium on health outcomes measurement (ICHOM) bildas av tre initiativtagare:
– Martin Ingvar, professor vid Karolinska Institutet
– Stefan Larsson, partner i Boston Consulting Group
– Michael Porter, professor, Harvard Business School
I en artikel på Dagens Nyheter debatt med rubriken ”Låg kvalitet och fel utbud risk i marknadsstyrd vård” publicerad 121104 Klicka här  beskriver de ICHOMs mål att ta fram standardiserade utfallsmått för ett stort antal sjukdomar och som medel använda kvalitetsregister, öppna kvalitetsjämförelser och ”kvalitetsdrivande betalningssystem”. Länk till ICHOM

• 2012: IVBAR = Institute for Value-Based Analysis and Reimbursement bildas som ett institut som drivs som aktiebolag. På IVBARs hemsida Länk till IVBAR anges visionen vara: »We provide technical solutions to support health care organisations sustainably improve outcomes and reduce cost”. IVBAR är partner flera olika FoU-projekt länkade till Värdebaserad vård inom olika medicinska områden.

2013: SVEUS = Nationell samverkan för värdebaserad ersättning och uppföljning i hälso- och sjukvården bildas av regeringen och sju landsting/regioner. Inom SVEUS samarbetar fler än 50 organisationer inklusive berörda specialitetsföreningar, kvalitetsregister, patientföreningar, landsting/regioner, universitet, Försäkringskassan och Socialdepartementet. SVEUS leds av en nationell styrgrupp bestående av representanter från Socialdepartementet (sammankallande), medverkande landsting, Sveriges Kommuner och landsting (SKL), Karolinska institutet och IVBAR. Syftet är »ett unikt samarbete för vidareutveckling av hälso- och sjukvårdens styrsystem och att skapa bättre möjligheter för vårdgivare och landsting/regioner att följa upp och analysera den vård som bedrivs samt att utveckla ersättningssystem som i ökad omfattning möjliggör och stimulerar till innovation och verksamhetsutveckling«. Länk till SVEUS

• 2014: Michael Porter föreläser på Karolinska Institutet och intervjuas i Läkartidningen. Klicka här I intervjun säger han bl.a.: ”Värde kan inte mätas för ett helt sjukhus eller ens för en avdelning. Det kan bara mätas i patientens medicinska vård. Och kostnaden ska inte mätas för enskilda åtgärder, utan för hela den tid som patienten vårdas för en viss sjukdom”.
Detta innebär att han anser att värde-ekvationen ”Värde = hälsoutfall/kostnader” ska beräknas för varje enskild patient (se diskussion om detta ovan).

• 2015: Professor Jörgen Nordenström publicerar sin bok ”Värdebaserad vård. Är vi så bra vi kan bli?”  Klicka här På sid 154 i boken skriver författaren: ”En naturlig fråga är om det finns evidens för att den process som beskrivs här fungerar? Det ärliga svaret är att graden av evidens återstår att visa…” .

• 2017: Nätverket mot olämplig styrning av hälso- och sjukvården skriver en artikel i Dagens Samhälle 170315 Klicka här om att nätverket:
a) anmält Värdebaserad vård till Statens Medicinskt-Etiska Råd och
b) hemställt att SBU utreder det vetenskapliga underlaget för Värdebaserad vård.

Några dagar senare 170320 skriver Svenska Läkaresällskapets ordförande Stefan Lindgren ett brev till Rådet för styrning med kunskap vid Socialstyrelsen Klicka här och begär att rådet ska ombesörja ”granskning av evidensen för styr- och organisationsmodeller inom hälso- och sjukvården med särskilt fokus på VBV” Klicka här Samtidigt skrev Läkaresällskapet en pressrelease om saken Klicka här.

Rådet för styrning med kunskap består av följande nio myndigheter med Socialstyrelsens generaldirektör som ordförande:
• Socialstyrelsen
• E-hälsomyndigheten
• Folkhälsomyndigheten
• Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd
• Inspektionen för vård- och omsorg
• Läkemedelsverket
• Myndigheten för delaktighet
• Statens beredning för medicinsk och social utvärdering
• Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket.

Rådet för styrning med kunskap får regelbunden information från en ”Huvudmannagrupp” bestående landsting (6 ledamöter) och kommuner (10 ledamöter) utsedda av regeringen på förslag från SKL.

Värdebaserad vård strider sannolikt mot lagen

Idag publicerade tidningen Dagens Samhälle vidstående artikel med rubriken ”Värdebaserad vård strider sannolikt mot lagen”, skriven av mig och 21 andra läkare i ”Nätverket mot olämplig styrning av hälso- och sjukvården”.

Vi har i flera tidigare artiklar kritiserat styrmetoden värdebaserad vård. Det är olämpligt att metoden för att styra utvecklingen av evidensbaserad och kunskapsbaserad vård inte är evidensbaserad och dessutom sannolikt olaglig i Sverige. Av dessa skäl har vi:

• Anmält värdebaserad vård till Statens Medicinsk-Etiska Råd (SMER) med begäran om en bedömning av om värdebaserad vård är förenlig med riksdagens etiska prioriteringsplattform.
• Hemställt hos Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) att omgående genomföra en granskning av det vetenskapliga underlaget för Värdebaserad vård.

Olämplig styrning motverkar god sjukvård

Idag publicerade Läkartidningen artikeln ”Ska värdebaserad vård införas av konsulter utan vetenskaplig evidens?” skriven av mig tillsammans med 16 andra kollegor. Klicka här.

Vi är förundrade över att landstingen så ofta anlitar privata konsultföretag för utredningar av olika slag. I artikeln framhåller vi att Stockholms läns landsting sedan lång har anlitat Boston Consulting Group för att införa värdebaserad vård (trots att man har en egen förvaltningsavdelning med 800 tjänstemän). Om sådana uppdrag ges till universitet och högskolor, istället för till konsultföretag eller egen förvaltning, skulle det leda till flera mycket viktiga fördelar:
• Kvaliteten på utredningsarbetet skulle förbättras betydligt och alltid hålla minst C-uppsatsnivå.
• Samarbetet mellan akademi och reguljär hälso/sjuk-vård skulle förbättras avsevärt.
• De stora konsultkostnaderna skulle istället gå till universitets/högskole-sektorn, vilket skulle ge ett värdefullt ekonomiskt tillskott.

I Göran Stiernstedts offentliga utredning Effektiv vård (SOU 2016:2) finns nedanstående figur (hämtad ur en artikel i Läkartidningen 2015; 112: DPWM) över hur olika styrtrender kommit och gått under många år. Alla har införts utan vetenskapligt underlag och de har avslutats utan utvärdering och utan lärande. Hur är det möjligt att ansvariga beslutsfattare tillåts sköta (”styra”) vårdsystemet (gruppnivå) på detta olämpliga sätt i direkt strid med den noggranna reglering och krav på evidens som gäller för enskilda patienter (individnivå)? Genom den olämpliga styrningen motverkas en bra verksamhet på individnivå, dvs den nivå där all primär kvalitet i hälso/sjuk-vården uppstår.

skarmavbild-2017-01-17-kl-15-47-53

Vision för framtidens geriatrik

vision-geriatrik-ga_sida_1I senaste numret av Svensk Geriatrik (2016; nr 4: sid 9-13) har jag skrivit en artikel med rubriken ”Vision för framtidens geriatrik”. Med placering i framtiden beskriver jag här ett välfungerande vårdsystem för äldre personer med multipla, komplexa hälsoproblem. Artikeln avslutas med följande: ”Sverige har blivit ett internationellt föredöme för handläggning av äldre personer, både på individ- och gruppnivå, utifrån utgångspunkten att vårdsystemets huvudsakliga uppgift är att maximalt underlätta arbetet med de äldre patienternas hälsoproblem över tid”.

Metoden för att skapa detta välfungerande vårdsystem är att på experimentell grund  utforma vården för personer med multipla, komplexa hälsoproblem, dvs för vårdens vanligaste patienter. När man klarat av detta är det enkelt att utforma vården för personer med mer avgränsade hälsoproblem.