Utbredd tystnadskultur i både sjukvård och skola

Idag publicerade Dagens Nyheter två vidstående artiklar om utbredd tystnadskultur i både sjukvården och skolan:

Sjukvården
Läkarförbundet genomförde en enkät till alla yrkesverksamma läkare i förbundet, totalt 37 521 personer, där 42 % svarade.
Hälften av läkarna i knappt hälften av alla regioner angav att det upplever att de inte vågar framföra kritik för att framstå som ”besvärligt medarbetare” och därmed få bromsad löneutveckling, fler oönskade arbetsuppgifter och färre möjligheter till forskning. Kvinnliga läkare och läkare i början av sina karriärer var särskilt utsatta.

Skolan
Ordförandena för Lärarnas Riksförbund, Åsa Fahlén, och Lärarförbundet, Johanna Jaara Åstrand skrev idag en artikel på DN debatt med rubriken ”Tystnadskulturen bland lärare är förödande”. Rapporten är baserad på två undersökningar under våren 2022 till 6 095 lärare inom både kommunala- som fristående skolor, från förskola till vuxenutbildning. Resultatet visade en utbredd tystnadskultur i hela skolsektorn, där många lärare undviker att ta upp brister i verksamheten och och inte vågar engagera sig fackligt. Författarna lyfter fram paradoxen att de som ska utbilda elever i demokratins grunder motarbetas när de ska utöva sin yttrandefrihet. De diskuterar att en viktig orsak till tystnadskulturen är önskemålet från både offentliga och privata skolor att visa upp en tillrättalagd fasad och skydda varumärket för att locka elever och få deras skolpeng, dvs konkurrens om marknadsandelar, istället för att erkänna och ta tag missförhållanden.

Det är verkligen klandervärt att två grundbultar i välfärdssamhället, som båda är föremål får en omfattande politisk retorik och omfattande styrning, har lett till en utbredd tystnadskultur, vilket direkt motverkar utveckling och förbättring genom den personal som utför arbetet inom respektive sektor. Det finns goda skäl att misstänka att det är den mångåriga olämpliga politiska och administrativa styrningen och ledningen av båda dessa verksamheter som i hög grad förorsakat problemen. Offentlighetsprincipen och yttrandefriheten måste både skyddas och utvecklas och både sjukvården och skolan avpolitiseras.

Historiskt svek mot äldre personer

Journalisten Maciej Zaremba skrev en artikel med rubriken ”Varför fick de äldre dö utan läkarvård?” publicerad på Dagens Nyheter Kulturdebatt 201013 Länk. Han riktar kraftig kritik mot Region Stockholms styrning under Corona-pandemin och lyfter särskilt fram
• bristen på ansvarstagande hos de ledande cheferna på både politisk- och tjänstemannanivå
• problemet med att regionen försvårar den grundlagsskyddade rätten till tillgång till offentlig information (offentlighetsprincipen)
• att regionen inte tillämpar §4 i Lagen (1994:260) om offentlig anställning, ”Vid anställning skall avseende fästas bara vid sakliga grunder, såsom förtjänst och skicklighet”.

Artikeln har följts av flera repliker från tjänstemannaledningen för Region Stockholm och motrepliker av Maciej Zaremba Länk.

Den politiska och administrativa styrningen under Corona-pandemin illustrerar tydligt det grundläggande problemet med att dela upp vård av äldre på ”sjukvård” och ”omsorg” genom:
a) två lagstiftningar (Hälso- och sjukvårdslagen och Socialtjänstlagen)
b) två skattebaserade finansieringssystem (regioner och kommuner)
c) principiellt olika journalsystem
d) två mycket olika ”kulturer” och synsätt på äldre personer.

Denna uppdelning är medicinskt helt olämplig: den motverkar kraftfullt och ofta direkt förhindrar en integrerad och koordinerad vård över tid av de ofta massivt multisjuka och multibehandlade äldre personer som har kommunala bistånadsbeslut om särskilt boende eller hemtjänst i ordinärt boende. Denna uppenbara och paradoxala ålderdiskriminering borde förbjudas i lag.

Maciej Zaremba citerade mig i artikeln: ”Det (ÄDEL-reformen 1992) är ett av de största sveken mot äldre personer i modern tid”, säger geriatrikern Gunnar Akner. ”Ingen skulle flytta till ett särskilt boende om det inte vore av medicinska skäl – men just där får det inte finnas läkare som ansvarar för patienter och deltar i uppläggningen av verksamheten”.

Jag kommenterade detta närmare i vidstående artikel på DN Kulturdebatt 201022

Webbinarium om Multisjuklighet hos äldre

I mitt föregående bloginlägg 200918 informerade jag om dagens webbinarium om ”Multisjuklighet hos äldre i öppna vårdformer”. Seminariet spelades in och kan ses på följande länk: https://vimeo.com/462668253/eed892dad1.

Grundbultar för förbättringsarbete används inte i styrning/ledning av sjukvården

I vidstående artikel i Läkartidningen 2013; 110: 666-8 Länk intervjuades professorn i pediatrik Paul Batalden, pionjär inom förbättringskunskap (”imrovement science”) och en av grundarna av Institute for Healthcare Improvement: Länk. Han har länge varit knuten till Jönköping Academy för att stödja uppbyggnaden av verksamheten samt undervisa i Masterprogrammet i kvalitetsförbättring och ledarskap inom hälsa, vård och omsorg.

I artikeln lyfter professor Batalden fram tre grundbultar för förbättringsarbete:

1. Ekonomiska incitament är ofta skadliga för komplexa verksamheter och styr vården i fel riktning.
   Kommentar: Regeringen har via Socialdepartementet och Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) sedan många år försökt förbättra vården genom ekonomiska incitament (ersättningsmodeller och ”satsningar” i form av riktade statsbidrag – ”pay-for-performance”, P4P).
2. Man kan inte mäta kvalitet på vården med enkla kvantitativa mått.
   Kommentar: Använding av kvalitetsindikatorer ligger till grund för det nationella kvalitetsregistersystemet och ”Öppna jämförelser”. Sådana mått kan informera om kvalitet när det gäller avgränsade faktorer, t.ex. diagnostik och behandling av enskilda sjukdomar, men de säger inte mycket om sjukvårdens kvalitet.
3. Förbättringsarbetet måste utgå från mötet med patienten (”mikrosystemet”). Förbättringar i sjukvården kommer till stånd genom praktiskt kliniskt arbete från läkare och vårdpersonal. Styrning och ledning måste inriktas på att skapa strukturer som stöder dessa mikrosystem. ”Det bästa sättet att behålla status quo är att ofta byta ut ledarna”.
   Kommentar: Sjukvården kännetecknas sedan länge av stor omsättning på verksamhetschefer och många andra chefer. Det tar tid att uppnå förtroende och respekt.

Sjukvårdens vanligaste patienter är personer med en eller ofta flera samtidiga sjukdomar/tillstånd efter skador och behandlingar. Det är uppenbart att enkla indikatorer och ekonomistyrning baserade på enkla indikatorer varken kan eller bör avändas för att styra sjukvården.
Professor Batalden har arbetat i Sverige i många år och man kan undra varför hans syn på förbättringsarbete inte fått gehör inom styrning och ledning av sjukvården, trots allt tal om ”lärande organisation”. Gäller lärandet inte de som styr och leder sjukvården?

Stort ”etiskt glapp” i styrningen av sjukvården

Nätverket mot olämplig styrning av hälso- och sjukvården Klicka här arrangerade ett möte med rubriken ”Etiskt perspektiv på styrningen av sjukvården” på Svenska Läkaresällskapet i Stockholm 190319. Syftet med mötet var att illustrera det ”etiska glapp” som råder mellan:
a) ”Bör”-läget = Riksdagens etiska prioriteringsplattform från 1997 presenterad av professor em. i medicinsk etik, Görn Hermerén vid Lunds Universitet.

b) ”Är”-läget = Situationen i sjukvården idag illustrerad av två exempel från Region Stockholm (tidigare Stockholms läns landsting):
• Situationen på Nya Karolinska Universitetssjukhuset Solna (NKS) presenterad av de två grävande journalisterna på Dagens Nyheter, Lisa Röstlund och Anna Gustafsson. De blev båda nominerade för Stora Journalistpriset 2018 för en rad kritiskt undersökande artiklar om NKS.
• En intervjustudie med politiker, tjänstemän och chefer presenterad av forskarna fil dr Erica Falkenström och docent i etik Anna T Höglund. De har funnit stora etiska problem i ledningen för Region Stockholm och har beskrivit detta närmare i boken ”På spaning efter etik: Etisk kompetens och ansvarstagande för ledning och styrning av hälso- och sjukvården”: Klicka här

Läkaren (internmedicinare + kardiolog) Niklas Ekerstad gav en klinisk kommentar till det etiska glappet.

Professorn i offentlig rätt, Lotte Vahlne Westerhäll, vid Juridiska fakulteten vid Göteborgs universitet, avslutade mötet med att diskutera juridiska konsekvenser av det etiska glappet i styrningen av sjukvården.

Läkaresällskapet har på sin hemsida publicerat en sammanfattning av mötet med en intervju med mig. Här ligger även föredragshållarnas powerpointpresentationer:  Klicka här
Mötet spelades in och ligger på Läkaresällskapets YouTube-kanal: Klicka här

Nätverket mot olämplig styrning av hälso- och sjukvården anser att det stora ”etiska glappet” i sjukvården utgör en av de grundläggande orsakerna till den omfattande kris som föreligger i vårdsektorn. Krisen är till helt övervägande del förorsakad av många års olämplig styrning, och bör därför bör betrakats som en artefakt. I Nätverkets Manifest ingår etikplattformen från 1997 som en av fem grundläggande principer för lämplig styrning av hälso- och sjukvården Klicka här

 

Dagens Medicin publicerade idag mitt vidstående inlägg med rubriken ”Paradox: Hur kan sjukvården resultat vara världsledande trots omfattande problem och brister?”
I artikeln diskuterar jag en av flera paradoxer i svensk sjukvård:

• Å ena sidan: Världsledande sjukvård
Den färska citerade artikeln av socialministern publicerad i Svenska Dagbladet 171024 stämmer med uppgifter i Lancet i maj i år, där man presenterade en sammanställning över 195 länders sjukvårdssystem Klicka här. Författarna redovisade ett komplicerat Health Assessment Questionnaire (HAQ) index baserat på faktorer som kan påverka mortalitet via personlig hälso- och sjukvård, där man bl.a. inkluderat faktorer som kvalitet, tillgänglighet och bemanning. På en skala mellan 0-100 fick svensk sjukvård HAQ-index 90,5, vilket gav Sverige 4:e plats på världsrankingen efter Andorra, Island och Schweiz.
Som jämförelse hade Storbritannien HAQ index 85 och USA 81. I botten på rankingen låg Somalia, Afghanistan och sist Centralafrikanska Republiken med HAQ index respektive 34, 32 och 29.

• Å andra sidan: Omfattande fundamentala problem i sjukvården och omsorgen
Förutom de fem problem som socialministern själv lyfte fram i sina artikel kan man nämna följande:
– Organisation: Fragmenterad vårdorganisation, som ofta motverkar, och inte sällan direkt förhindrar, kvalitet över tid hos patienter med multipla hälsoproblem och behandlingar = vårdens vanligaste patienter.
– Arbetssätt: Det vetenskapliga underlaget för personalens arbete i interdisciplinära team har svagt vetenskapligt underlag. Det är uppenbart att det ofta behövs samarbete mellan olika vårdyrkesgrupper, men hur vårdteam bör komponeras beträffande kompetenser, hur de bör samarbeta och hur resultat av arbetet bör visualiseras över tid ur de enskilda patienternas synvinkel är ännu oklart. Dagens personalsammansättning i olika delar av vårdsystemet är till stor del historiskt betingade.
– Journaler: Olämpligt utformade medicinska journaler, som fungerar som textbaserade dagböcker skrivna i kronologisk ordning. I kombination med den fragmenterade vårdorganisationen och allt fler krav på ”dokumentation” har detta lett till att journalerna idag tyvärr utgör viktiga riskfaktorer för patienterna i vården och omsorgen.
– Utbildning: Utbildning av läkare och vårdpersonal är olämpligt utformad för att möta vårdens vanligaste patienter. Detta gäller såväl grundutbildning som avsaknad av strukturerad fortbildning.
– Forskning: Brist på kontrollerade behandlingsstudier avseende vårdens vanligaste patienter. För personer 75 år och äldre finns bara enstaka publicerade behandlingsstudier.
– Styrning: Styrningen av hälso- och sjukvården har sedan många år varit olämplig och i hög utsträckning inneburit försök att från politiska, administrativa och ekonomiska utgångspunkter försöka ”trycka in” kvalitet i ett vårdsystem som inte är förberett eller delaktigt. Sedan många år har mångmiljardbelopp gått till spillo på grund av den olämpliga styrningen med ständigt nya ”satsningar”.

Sammantaget kan man undra hur den svenska sjukvården kan vara världsledande och samtidigt ha så många och ökande problem? Hänger metoderna inte ihop med resultatet? Är problemen i vårdsystemen ännu större i andra länder? Mäter vi rätt saker?