Vad innebär ”helhetssyn”? Avgörande för integrerad vård eller en fåfäng dröm?

HelhetssynI senaste numret av Svensk Geriatrik publicerades min vidstående ledare med rubriken ”Vad innebär ”Helhetssyn”? – Avgörande för integrerad vård eller fåfäng dröm utan praktiska förutsättningar?”.
Det talas ofta om det stora behovet av ”helhetssyn”, men i regel utan specifikation, varför olika läkare, andra vårdyrkesgruper, medborgare, politiker och tjänstemän sannolikt lägger mycket olika innebörd i begreppet. Det används därför som ett honnörsord, ett retoriskt mål utan innebörd. Detsamma kan sägas om många andra favoritord inom vårdsektorn, t.ex. ”samverkan”, ”värdegrund”, ”etik”, ”friskfaktorer”, ”teamarbete” och ”personcentrerad”. De medicinska journalerna innehåller ibland en bredare karakteristik av personen bakom hälsoproblemen, men detta presenteras alltid som text, ofta skriven vid olika tidpunkter, varför det är notoriskt svårt att få en översikt som skulle kunna betecknas som ”helhetssyn”. Man kan verkligen undra om det finns någon ”helhetssyn” om den inte syns?

Denna fråga ställs på sin spets vid kommande årsskifte, då den nya ”Lag (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård” börjar gälla Klicka här. Här ingår en formaliserad procedur för att ta fram en ”samordnad individuell plan” (SIP) i samarbete mellan huvudmännen landsting och kommun, och detta arbete förutsätter en övergripande hälsobedömning.

I artikeln diskuterar jag olika aspekter som kan inkluderas i begreppet ”helhetssyn” och lämnar förslag om avgränsning  till ”hälsorelaterad helhetssyn” och hur denna kan struktureras – och därmed visualiseras – till en överblickbar hälsoöversikt som grund för en integrerad hälsoanalys och integrerad behandlings/vård-plan.

.

Annonser

Ny SBU-rapport: Kost-tillägg för undernärda äldre

Skärmavbild 2014-11-05 kl. 11.00.51Antal diagnoser UNT 1998-2011 Antal diagnos UNT 10 år

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) publicerade idag vår rapport ”Kosttillägg för undernärda äldre: En systematisk litteraturöversikt”: http://www.sbu.se/upload/Publikationer/Content0/1/Kosttillagg_fulltext.pdf. Rapporten ingår i regeringens projekt ”Mest sjuka äldre”. Tidigare SBU-rapporter i denna serie har varit:
• ”Omhändertagande av äldre som inkommer akut till sjukhus – med fokus på sköra äldre” 2013
• ”Behandling av urininkontinens hos äldre och sköra äldre” 2013
• ”Svårläkta sår hos äldre – prevention och behandling” 2014
• ”Åtgärder för att förhindra fall och frakturer hos äldre” 2014

Som ordförande för rapporten om kosttillägg har jag förundrat mig över:

• att det råder en utbredd begreppsförvirring om termen ”undernäring” – termen används tyvärr i två principiellt olika betydelser:
– dels som en bedömning att en person har ett intag av energi och/eller näringsämnen som ligger under personens unika biologiska behov och som därför innebär en risk för personen att utveckla ett undernäringstillstånd.
– dels som ett definierbart tillstånd hos kroppen (undernäringstillstånd, malnutrition) som kan vara en följd av a) lågt intag av energi och/eller näringsämnen (undernäring) under en längre tid och b) ökad omsättning av energi och/eller näringsämnen.

att det saknas både definition och kriterier för tillståndet ”undernäring”. Detta gör att det är svårt för läkare och vårdpersonal att ställa diagnosen ”undernäring” och att värdera risken för att drabbas av ”undernäring”. I litteraturen finns uppgifter om att andelen ”undernärda” patienter på akutsjukhus varierar mellan 20-40 % av alla inlagda äldre (≥ 65 år) patienter. Figuren här intill – som är baserad på statistik från Socialstyrelsen – visar att diagnosen ”malnutrition” bara ställs i 150-300 fall per år, dvs en underdiagnostik på mer än 99 % (!).

att den vetenskapliga litteraturen avseende behandling med kosttillägg är så heterogen (olika patientgrupper, olika behandlingar och behandlingstider samt olika effektmått) att det är svårt att dra säkra slutsatser. I de få studier som visat positiva resultat är effekterna små och av osäker betydelse för den enskilda personen.

Förhoppningsvis kommer rapporten om kosttillägg att leda till ökad klinisk forskning om tillståndet ”undernäring” för att utforma en stringent definition kopplad till specifika diagnostiska kriterier. Dessutom behöver vi mer stringenta studier av effekter av behandling med kosttillägg. Särskilt viktigt är dos-respons-studier, dvs att undersöka effekter av olika dos/mängd av energi, protein etc. via kosttillägg under olika långa behandlingstider, där man även tar hänsyn till vilken effekt kosttilllägg har på det totala intaget av energi och näringsämnen. Sammantaget finns ett mycket stort behov av metodutveckling på detta område.

 

Tävling om mest och bäst

Mest
Sedan 2011 har regeringen slutat använda uttrycket ”Multisjuka äldre” och använder istället ”Mest sjuka äldre”. Användning av ordet ”mest” ger intryck av en slags tävling i sjuklighet och ligger i linje med den tilltagade kommersialiserings- och konkurrens-tänkandet inom hälso- och sjukvården. Rankingsystemet inom t.ex. Socialstyrelsens och SKLs ”Öppna jämförelser” bidrar i hög grad till denna utveckling.
Hänvisar även till mitt blog-inlägg 120708, där jag bl.a. skrev att uttrycket ´Mest sjuka äldre´ i själva verket betyder ´äldre personer med högst kostnader`. Definitionen av gruppen har ett ensidigt politiskt/ekonomiskt grupp-perspektiv och inte ett hälsoinriktat individ-perspektiv. Mot denna bakgrund blir uttrycket ”mest sjuka äldre” ännu mer missvisande.

Bäst
I dagens utgåva av Nerikes Allehanda skriver kommunalrådet Rasmus Persson (c) att ”Örebro kommun ska ha Sveriges bästa äldreomsorg”. Varför skall olika kommuner tävla om att ha ´bäst äldreomsorg´? Det rimliga vore väl att en kommun definierar vilka krav man har för verksamheten äldreomsorg och ser till att dessa krav uppfylls genom en noggrann och regelbundet upprepad utvärderingsprocess. I detta perspektiv innebär uttrycket ´bäst äldreomsorg´ att Örebro kommun skulle ha högre krav på sin äldreomsorg än andra kommuner. Är detta verkligen vad uttrycket syftar till?

Kunskapsstyrning utan kunskaper?

Kunskapsområdet geriatrik är förvånansvärt lite känt i Sverige. Det finns en lång rad tjocka läroböcker i geriatrik (ofta med tillägget gerontologi); se även mitt tidigare blog-inlägg nedan om att ordet geriatrik används i flera olika betydelser.

Tänk om hjärt-sjukvård inte hade något samband med kunskapsområdet kardiologi eller om barn- och ungdomsmedicin inte hade någon koppling till pediatrik! På samma sätt är det rimligt att äldre-vård/omsorg måste ha en nära koppling till kunskapsområdet geriatrik.

Den ofta beklämmande och onödigt låga kvaliteten i dagens äldre-vård/omsorg beror till stor del på att politiker och tjänstemän hanterar dessa frågor i ett kunskaps-vacuum. Knappast någon politiker eller tjänsteman i de 21 landstingen, 290 kommunerna eller i staten har någon utbildning i geriatrik. Vad får detta för konsekvenser för allt tal om evidens och kunskapsstyrning? Kan man bedriva kunskapsstyrd vård utan kunskaper?

Bemanning av äldre-vård/omsorg

Nerikes Allehanda publicerade 120826 ett reportage om bemanningen inom den kommunala äldreomsorgen i Örebro kommun med rubriken ”För få tar hand om för många”. Förvaltningschefen Tommy Henningsson kommenterar: Bemanningen på Södermalmshemmet är inte optimal. Nu vill vi ta reda på om det ser olika ut på olika boenden och vad det i så fall beror på”. Ordföranden i Vård- och omsorgsnämnd öster, Marie Brorson, instämmer: ”Men nu måste vi få koll på läget i hela kommunen”. Skyddsombudet Gunilla Lemke kommenterar att ”I vår konsekvensbeskrivning konstaterar vi att vi inte hinner aktivera de boende som de behöver. Och med så lite personal så ökar förstås också risken för olyckor”.

Artikeln i Nerikes Allehanda reser flera frågeställningar:

1. Kvalitet på den löpande förvaltningen
Man kan undra hur det kan komma sig att Örebro kommun inte har en löpande detaljerad översikt över bemanningen vid samtliga verksamheter inom äldreomsorgen. Bemanningen är ju en av grundbultarna som förutsättning för kvalitet i verksamheten
Om uppgifterna stämmer att kommunen inte har örnkoll online på bemanningen borde detta bli föremål för en särskild utredning.

2. ”Adekvat bemanning”
Bemanningen inom både äldrevården och äldreomsorgen har tillkommit av historiska skäl, kopplat till ekonomi och politiska prioriteringar. Knappast någon äldre-vård/omsorgs-verksamhet i landet har en bemanning som är baserad på en utredning av vilka arbetsuppgifter som skall utföras, den totala arbetsvolymen per dag och hur lång tid det tar att utföra arbetet med en definierad kvalitet. En sådan utredning bör redovisa de genomsnittliga arbetsuppgifterna och den genomsnittliga tiden de tar med tillägg av att variationen är betydande beroende på vilka äldre personer som bor där och deras hälsotillstånd. Verksamheten måste således ha en inbyggd buffert som kan klara betydande svängningar i arbetsbelastningen.

Ovanstående frågor är politiskt känsliga, eftersom bemanningen av vård och omsorgsverksamheter betingar 60-70 % av kostnaderna. En förändring av bemanningen får såldes stora konsekvenser för kostnaderna. Det är även politiskt känsligt att redovisa den exakta bemanningen vid olika vårdenheter, eftersom den ofta är orimligt låg; se ovanstående kommentar från skyddsombudet. Denna politiska känslighet kan leda till märkliga konsekvenser. I ”Värdighetsutredningen” (SOU 2008:51) skriver utredaren på sidan 96-97: ”Ett argument mot införandet av centrala riktlinjer när det gäller bemanning är att det i olika studier inte har kunnat påvisas något tydligt samband mellan bemanning och kvalitet. Uppenbart är alltså att att försök att upprätthålla eller att höja kvalitetsnivåer inklusive fokus på `värdighet´inte på ett enkelt sätt kan uppnås med en högre bemanning. Detta faktum är särskilt relevant vid en diskussion om riktlinjer för bemanning som inte får underskridas. Det finns någon form av nedre gräns för bemanning under vilken kvaliteten i verkamheten inte kan upprätthållas”.

Utredaren lämnar inga referenser till denna anmärkningsvärda ståndpunkt. Det är uppenbart att bemanningen har stor inverkan på såväl personalens arbete med basal omvårdnad (personlig ADL), som hur personalen kan medverka till kvalitet när det gäller måltider, fysisk aktivitet, social stimulans etc. och omvänt arbetet med att minska risken för undernutritionsproblem, fysisk inaktivitet, fall, isolering, läkemedelsbiverkningar och mycket annat. Frågan om bemanning är helt central för diskussionen om kvalitet i äldre-vården/omsorgen och borde bli föremål för en särskild utredning.

I juli 2012 publicerade Socialstyrelsen nya föreskrifter när det gäller bemanning inom kommunernas demens-omsorg: http://www.socialstyrelsen.se/nyheter/2012juli/socialstyrelsenbeslutaromreglernaforbemanningidemensomsorgen. Ett liknade resonemang kan givetvis föras för alla slags äldre-vårds/omsorgs-verkamheter. Allt talar för att denna diskussion intensifieras inom en snar framtid.

Begreppet ”Geriatrik” används i tre olika betydelser

Begreppet ”Geriatrik” används i tre olika betydelser:

• som kunskapsområdet geriatrik = hälsoproblem som har samband med åldrandet, dvs sjukdomar och skador som motor för olika slags funktionella problem. Här ingår bl.a. kunskaper om sjukdomar/skador hos äldre, integrerad och målstyrd hälsoanalys och behandling/handläggning, förebyggande arbete (riskfaktorer), omvårdnad, psykosociala aspekter etc. Kunskapsområdet definieras av en omfattande litteratur i form av t.ex. ett stort antal vetenskapliga tidskrifter och många läroböcker som är lika omfattande som läroböcker i andra stora kunskapsområden som t.ex. internmedicin eller kirurgi.

 

• som den medicinska specialiteten geriatrik, som fr.a. avser läkarutbildningen. Geriatrik är idag tillsammans med Internmedicin en av två s.k. basspecialiteter inom området ”Invärtesmedicinska specialiteter”. Internmedicin har sju s.k. ”subspecialiteter”, medan geriatrik inte har någon subspecialitet. I stället talar man om ”geriatric giants”, t.ex. stroke, demens, fraktur/osteoporos etc, med eftersom de inte ingår under Geriatrik är organisationen av dessa ”giants” utformad på olika sätt på olika ställen i landet. Som exempel kan nämnas att demens kan hanteras inom tre formella specialiteter, neurologi, psykiatri och geriatrik (se figur nedan).

• som vårdverksamheten geriatrik inom hälso- och sjukvården. Geriatrik i denna betydelse finns idag bara på sjukhus. Under de senaste 25 åren har de självstyrande landstingen lagt ner 95 % av alla geriatriska vårdplatser på sjukhus i Sverige. Det som återstår är en liten rest av geriatrik på större sjukhus. Inom primärvården eller kommunernas omsorgsverksamhet finns ingen geriatrik.

Trots att äldre personer utgör drygt hälften av landstingens primärvård och sjukhusvård och hela den kommunala äldreomsorgen har kunskapsområdet geriatrik en mycket svag ställning i hela vård/omsorgs-systemet. Många känner inte ens till den omfattande litteratur som finns inom området. Det talas ofta om behov av ökad ”geriatrisk kompetens”, men landstingen och kommunerna har ingen genomtänkt strategi för hur detta skall kunna ombesörjas. Det finns ett stort behov av geriatrisk(a) utvecklingsverksamhet(er) som visar hur en modern, proaktiv geriatrik med fokus på primärvård/boendemiljö och inriktad på delaktighet och medansvar kan utformas i praktiken (”leading edge”) och där forskning och undervisning i geriatrik är helt integrerad med den reguljära verksamheten. Se även inlägget ”Nationellt Geriatriskt Centrum”.

”Mest sjuka äldre” betyder egentligen ”Äldre med mest kostnader”

 

 

Ålder är den i särklass viktigaste riskfaktorn för att drabbas av sjukdomar och/eller skador. Om vi inte avlider till följd av akuta händelser som t.ex. hjärtinfarkt, stroke, cancer eller olycksfall kommer de flesta människor med stigande ålder att drabbas av successivt ökande hälsoproblem – det är så åldrandet uttrycks. Olika personer drabbas mycket olika och det finns inget sätt att prospektivt förutsäga hälsoutvecklingen hos en enskild person. När flera hälsoproblem föreligger samtidigt hos en äldre person kan man tala om ”multisjuka äldre”, men detta begrepp kan inte definieras entydigt.

Socialstyrelsen gjorde 2002 ett försök att definiera ”Multisjuka äldre” i rapporten Vård och omsorg om äldre. Lägesrapport 2002. På sidan 40 i denna rapport anges att multisjuka äldre definierats som:

”Personer 75 år eller äldre, som under de senaste 12 månaderna har varit inne- liggande tre gånger eller mer inom slutenvården och med tre eller fler diagnoser i tre eller fler skilda diagnosgrup- per enligt klassifikationssystemet ICD 10″.
Denna definition är helt inriktad på sjukhusvård av äldre personer och detta entydigt vårdkonsumtionsperspektiv underskattar mycket kraftigt förekomsten av multisjuka äldre personer i befolkningen. Den är därför närmast oanvändbar för planering av hälso- och sjukvården.

Under 2011 publicerade Socialstyrelsen rapporten De mest sjuka äldre. Avgränsning av gruppen, där uttrycket ”Multisjuka äldre” ersatts av ”Mest sjuka äldre”. Gruppen ”Mest sjuka äldre” har avgränsats operationellt i tre grupper baserat på omfattningen av vård/omsorg inom huvudmannaskapet i landsting (sjukvård) respektive kommuner (omsorg): 1) Omfattning av sjukvård, 2) Omfattning av kommunal äldreomsorg, 3) Både omfattande sjukvård och omfattande omsorg. Se figur nedan.
En undre åldersgräns för gruppen ”Mest sjuka äldre” har satts vid 65 år (tidigare åldersgräns 75 år), eftersom man anser att alla som uppfyller definitionskriterierna skall tillhöra gruppen ”Mest sjuka äldre”.
Även denna nya definition utgår helt från konsumtionen av sjukvård och/eller omsorg, vilket kan omskrivas som behov av resurser = kostnader.

Det finns inget enkelt samband mellan antalet samtidigt förekommande hälsoproblem (multisjuklighet) och funktionsnedsättning (fysisk-, kognitiv-, social- etc. funktionsnedsättning). Många äldre personer med omfattande hälsoproblem har begränsad funktionsnedsättning och klarar att bo i vanligt  boende och klarar sina aktiviteter i dagliga livet (ADL) utan eller bara ringa hjälp. En avgränsning av gruppen ”Multisjuka äldre” efter funktionsnedsättning = behov av vård/omsorg = kostnader leder tanken fel och underskattar kraftigt antalet äldre personer med behov av regelbundet upprepad integrerad analys av riskfaktorer (prevention) och manifesta hälsoproblem samt hälsoutveckling över tid inkluderande effekter av olika behandlings/vård/omsorgs-åtgärder.

Man kan även ifrågasätta uttrycket ”Mest sjuka äldre”. Hur skall man avgöra vilken av tre äldre personer som är ”mest sjuk” om t.ex. en har svårt hjärt-kärlsjukdom, en har spridd cancersjukdom och en har svår demens (samt en rad andra hälsoproblem)? Uttrycket ”Mest sjuka äldre” betyder i själva verket ”Mest kostnader”. Både den tidigare och den nya definitionen av gruppen har ett ensidigt politiskt/grupp-perspektiv och inte ett individ-perspektiv. Det är viktigt att alla som är inblandade i diskussionen om utveckling och förbättring av äldre-vården/omsorgen inser detta.