Klinisk precision DM 200330

Del 2

Dagens Medicin publicerade 200330 min vidstående artikel ”Stort behov av ökad klinisk precision i sjukvården – kräver ny typ av medicinsk journal”. Artikeln är en fortsättning på min artikel ”Molekylär versus klinisk precisionsmedicin” i Svensk Geriatrik 2020, nr 1 (se föregående bloginlägg).

Inom ledningen för hälso- och sjukvården i både stat och regioner föreligger en närmast paradoxal övertro på att ”precisionen” i sjukvården kan öka betydligt genom framsteg inom molekylärbiologi (‘molekylär precision’) i kombination med digitalisering (eHälsa), standardisering, automatisering och artificiell intelligens. För oss som arbetar i den praktiska sjukvården är det uppenbart att detta idag bara är drömmar och förhoppningar. För många hälsoproblem som t.ex. smärta, demens och hela den kliniska psykiatrin saknar vi biomarkörer och är till stor del hänvisade till anamnesen (sjukhistorien) och skattningsskalor. Dagens läkemedelsbehandling har betydligt bättre säkerhet än på 1980/90-talet, men är fortfarande mycket trubbig.
För överskådlig tid är vi därför hänvisade till den klassiska skolmedicinen, där det finns en mycket stor potential för individualisering och ‘klinisk precision’. 

En avgörande förutsättning för ökad ‘klinisk precision’ på individnivå är att den nuvarande textbaserade dagboksjournalen med passiv ”dokumentation” av hälsouppgifter ersätts av ett ”integrerat hälsoanalys-system” med fokus på överblick, sambandsanalys och grafisk visualisering strukturerad enligt DBU-modellen = Diagnostik-Behandlig/vård-Uppföljning..
Jag har i samarbete med flera datorföretag utvecklat en prototyp för ett sådant ”interaktivt hälsoanalys-system” och intresserade kan kontakta mig per e-post akner.gunnar@gmail.com. Pengarna finns – det pågår nu upphandlingar/inköp av nya journalsystem för mångmiljardbelopp i de flesta regioner. Förhoppningsvis används de stora resurserna så att vi slipper nya versioner av textbaserade dagboksjournaler kopplade till standardisering och nationella riktlinjer.

Klinisk precision

Precisionsmedicin

I senast numret av Svensk Geriatrik 2020; nr 1: sid 4 publicerades min vidstående ledare med rubrik ”Molekylär versus klinisk precisionsmedicin”. Här diskuterar jag de idag orealistiska förhoppningarna om ‘molekylär precisionsmedicin’, dvs. att detaljerad kännedom om en persons genotyp (ärftlighet, genetik) i kombination med fenotyp (sjukdomar/skador, risk/frisk-faktorer, preferenser) ska bidra till en alltmer individualiserad och ‘precisions’-inriktad hälso- och sjukvård. Framtida framsteg inom genetik och molekylärbiologi kommer sannolikt att förbättra kvaliteten på sjukvården, men under överskådlig tid kommer vi att vara hänvisade till att förbättra förutsättningarna för och kvalteten på klinisk medicin för enskilda personer.

Här är tre viktiga komponenter i utvecklingsarbetet för att förbättra vårdkvaliteten för enskilda personer:

Vårdkvalitet kan bara uppstå på individnivå: Vetenskaplig evidens föreligger på gruppnivå (jämförelser av medelvärden i olika grupper) och det är notoriskt svårt att förutse hur en enskild person kommer att svara på en viss behandling, även om det finns hög evidensgrad. All klinisk handläggning är därför i princip ett experiment med n=1.

Personcentrerad medicin vs personcentrerad vård: ‘Personcentrerad medicin’ bytte namn till ‘Precisionsmedicin’ 2011. Skälet var att ”personcentrerad medicin” ansågs kunna missuppfattas som att prevention och behandling måste utvecklas unikt för varje enskild person Klicka här
‘Personcentrerad medicin/precisionsmedicin’ skiljer sig från ´personcentrerad vård’. Den senare har beskrivits som ”ett partnerskap mellan patienter/anhörigvårdare och professionella vårdare och utgångspunkten är patientens berättelse om sin sjukdom” Klicka här och ”en vård som strävar efter att synliggöra hela personen och prioriterar tillgodoseende av andliga, existentiella, sociala och psykiska behov i lika hög utsträckning som fysiska behov” Klicka här.
Begreppen ‘personcentrerad medicin’ och ‘personcentrerad vård’ kan förenas genom DBU-modellen.

• DBU-modellen
Sjukvårdens centrala uppgift (primära ”kärnvärde”) kan beskrivas med DBU-modellen: Diagnostik-Behandling/vård-Uppföljning för enskilda personer över tid Klicka här.
Denna enkla modell är densamma för all problemlösning: Vad är problemet/n? Vad gör vi åt det/m? Hur går det – blir det bättre?
All medicinsk verksamhet (klinisk sjukvård inklusive prevention, undervisning/träning och forskning/utveckling) har alltid varit och kommer alltid att vara baserad på DBU-strukturen. Trots detta framgår den tyvärr inte tydlligt i de medicinska journalerna, vilket innebär stora risker för patienterna. En avgörande förutsättning för att förbättra kvaliteten på den medicinska handläggningen för enskilda personer över tid över tid är därför att förändra dagens medicinska journaler från textbaserade dagböcker till ”interaktivt hälsoanalyssystem” med fokus på överblick och grafisk visualisering. Jag har skrivit en artikel om detta i Dagens Medicin; se nästa blogg-inlägg.