Rapport från framtidens geriatrik och äldrevård

Läkartidningen publicerade idag min vidstående artikel med rubriken ”Rapport från framtidens geriatrik och äldrevård”. Här har jag placerat mig i framtiden och visar hur man på ett i princip enkelt sätt löst många av de problem som gäckade oss i början av 2000-talet.

 

Annonser

Vårdkrisen – en onödig artefakt?

ArtefaktDagens Medicin publicerade denna vecka vår vidstående artikel med rubriken ”Vårdkrisen är egentligen en onödig artefakt”, skriven av mig och 30 andra läkare, alla inom ”Nätverket mot olämplig styrning av hälso- och sjukvården”. Klicka här. En stor del av alla lagar, förordningar och politiskt baserade ”satsningar” som avser ledning och styrning av hälso- och sjukvården under de senaste decennierna har varit olämpliga:
• de har i regel saknat vetenskaplig och empirisk evidens
• de står ibland i strid med riksdagens enhälligt antagna prioriteringsplattform från 1997
• de har inte lett till något systematiskt, transparent lärande av utfallet över tid, dvs om avsedda resultat uppnåtts eller om negativa effekter inträffat
• de har bidragit till att stora ekonomiska resurser (skattemedel) använts med onödigt dåliga resultat, dvs. en omfattande kapitalförstöring

Den pågående vårdkrisen är omfattande:
Primärvård: En stor del av alla läkartjänster i primärvården är vakanta och upprätthålls av läkare under utbildning (ST-läkare) och stafettläkare.
Sjukhus: De självstyrande landstingen har sedan många år successivt lagt ned vårdplatser på sjukhus. Enligt OECD har Sverige sedan flera år tillbaka lägst antal vårdplatser på sjukhus per capita i Europa. Detta leder till att de flesta (alla?) akutmottagningar och sjukhus är överbelastade, vilket i medför långa väntetider på akuten, att patienter ofta läggs in som överbeläggningar eller som satellitpatienter på ”fel” avdelning och skrivs ut alltför tidigt i alltför instabilt skick till en primärvård i kris. Till detta ska läggas den aktuella bristen på sjuksköterskor som vill arbeta i landstingen och som gör att många vårdplatser inte kan hållas öppna. Enligt en nationell undersökning av SVT Nyheter publicerad 161211 var 5-16 % av alla återstående vårdplatser stängda då: Klicka här
Kommunala äldreboenden: De självstyrande kommunerna har under åren 2000-2014 lagt ned 33 % av antalet platser i särskilda boenden (SÄBO) för äldre personer. Detta innebär att de äldre personer som idag beviljas biståndsbeslut för SÄBO har avsevärt sämre hälsotillstånd än tidigare och att boendetiden (överlevnadstiden) från inflyttningen därför minskar. I Stockholm är medelöverlevnaden efter inflyttning på SÄBO idag under ett år, en del uppgifter anger 6-8 månader. Detta innebär att SÄBO förändras från boende till palliativ vårdverksamhet.

Till detta ska läggs att arbetssätten ofta är ineffektiva och att journalerna är olämpligt utformade för att användas för patienter med kroniska sjukdomar, särskilt flera samtidiga hälsoproblem, vilka är vårdens vanligaste patienter.

Allt fler lokala protester framförs runt om i landet. Läkare och andra vårdyrkesgrupper protesterar mot orimliga arbetsförhållanden, som innebär stora risker för patienterna och arbetsmiljöproblem för personalen. De som protesterar riktar sin kritik och vädjan om åtgärder till det politiska och administrativa system som idag har i uppdrag att leda och styra sjukvården. Dilemmat är att det är den olämpliga styrningen som i hög grad medverkat till/utlöst den pågående krisen – som därmed kan betraktas som en artefakt.
Inget talar för att det går att lösa vårdkrisen med liknande metoder som framkallat den.

Medicinskt ansvar

medicnskt-ansvar-ledare-sgI Svensk Geriatrik 2016; nr 3. sid 6 har jag skrivit vidstående ledare med rubriken ”Medicinskt ansvar för komplexa hälsoproblem”.

Enligt patientsäkerhetslagen (2010:659) har hälso/sjukvårds-personal ansvar för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter. Däremot saknas en legal reglering kring det samlade medicinska ansvaret för enskilda patienter över tid.
Olika läkare inom olika delar av vårdsystemet har fri ordinationsrätt av läkemedel till en och samma patient. För övriga vårdyrkesgrupper gäller en liknande situation att sjuksköterskor, fysioterapeuter, dietister etc. självständigt kan rekommendera/ordinera olika slags behandlingar inom sina respektive kompetens-områden. Därmed kan en enskild person få ett stort antal rekommendationer/ordinationer om behandlingar, utan något formellt krav på samordning och kontrasignering av en medicinskt ansvarig läkare. Detta kan leda till att patienter hamnar i en rättslös situation, där många var för sig välgrundade råd och behandlingar ges oberoende av varandra och inte inom ramen för en sammanhängande behandlings/vård-plan, där en medicinskt ansvarig läkare tar ett övergripande ansvar för innehållet i planen och hur effekterna bör monitoreras och evalueras över tid.

Det finns gott om evidens för att bristen på integrering och koordinering leder till allvarliga hälsoproblem för personer med flera olika behandlingsmetoder och behandlingskomponenter.

 

Nationell kommission för reformering av äldrevården?

Skarpa hjärnor-sKrisgrupp WesterholmI veckans nummer av Dagens Medicin skrev chefredaktören, Mikael Nestius, en ledare med rubriken ”Landets skarpaste hjärnor måste reda ut hur de äldre ska vårdas bäst”. Han hänvisar till ett reportage i samma nummer, som visar att ”i stort sett alla landsting saknar en handlingsplan för hur de ska hantera dagens och morgondagens problem med överbeläggningar och behov av vårdplatser”.
Med hänsyn till befolkningsprognoserna är landstingens brist på konkret framtidsplanering obegriplig och direkt oansvarig. Statistiska Centralbyrån (SCB) har beräknat att antalet 85+ ökar med omkring 80 % under de 15 åren 2020-2035. Om dagens hälsosituation för äldre personer inte förbättras radikalt – vilket tyvärr inte mycket tyder på – kommer detta att innebära en historisk belastning på äldrevården och äldreomsorgen.
Mikael Nestius föreslår en nationell kommission som ”utreder hur vi ska få till en bra sjukvård för de äldre” och ”tar fram fakta kring hur vårdbehovet ser ut om fem, tio och tjugo år så att vi börjar planera för det nu”. Han avslutar: ”Vi måste samla landets skarpaste hjärnor för att hitta nya, kreativa och kloka lösningar, annars kommer sjukhusvården att haverera”.

Jag vill påminna om att Olof Edhag, Kristina Färm och Barbro Westerholm redan för drygt tio år sedan (i vidstående artikel på Svenska Dagbladet Brännpunkt) hävdade att ”Görs ingenting radikalt nu blir det värre” och föreslog  ”här och nu en krisplan för dagens och morgondagens äldreomsorg” … utan politiska hänsyn och revirtänkande”.  De problem som författarna lyfte fram i artikeln 2003 är minst lika allvarliga idag, och i vissa avseenden betydligt värre, trots det stora antalet förbättringsprojekt som genomförts i alla landsting och i alla kommuner till massiva kostnader.

Den nationella kommission eller krisplan som föreslås i de två citerade artiklarna vore mycket välkommen, med det avgörande och rimligen okontroversiella tillägget att en sådan grupp eller plan bör utgå från kunskapsområdet geriatrik, så vi äntligen kan börja anpassa äldrevårdens innehåll (= handläggningen av de äldre personernas ofta komplexa hälsoproblem och behandlingar över tid) till äldrevårdens form (=organisation, arbetssätt, journalföring, finansiering) baserad på grundläggande geriatriska principer.

Utöver behovet av personer med gedigna kunskaper och erfarenheter inom geriatrik, låg grad av revirbevakning och stor förmåga till nytänkande krävs ett ganska fritt mandat att vända på många stenar och slakta många ideologiska kor. En stor del av dagens vårdutbildningar och praktiska arbetssätt angående äldre personers hälsoproblem måste reformeras genomgripande om vi skall kunna förbättra vårdkvaliteten för dagens och morgondagens pensionärer.

Personer med demens kan skada sig själva och andra

Demens NA 121130-2

Maria Larsson (kd) och Lena Hallengren (s) skrev en gemensam artikel på DN debatt 121129 med rubriken ”S och Alliansen vill tillåta tvång i vården av dementa”. Alliansregeringen och socialdemokraterna är överens om att tillskapa en särskild lagstiftning ”för att – i de undantagsfall där det är nödvändigt – kunna ta till åtgärder som behövs för en god och säker demensvård, även när den enskilde motsätter sig det”. Lagens syfte är att skydda enskilda personer med demens för att skada sig själva och andra, analogt med Lagen om psykisk tvångsvård.

Prästen, värdgrundutredaren och ledamoten i Kd:s partistyrelse, Thorbjörn Larsson, genmälde samma dag att ”detta blir bra argument för att minska personaltäthet, införa övervakningskameror och rörelsedetektorer. Allt för att underlätta en ”smidig” och säker vård. Det blir utan tvivel enklare att bedriva vård för personer med demenshandikapp om vi får låsa in dem”.

Jag tror att det aktuella lagförslaget kan innebära en viktig förbättring jämfört med dagens situation, under förutsättning att det sköts med stor omsorg och att alla tvångsåtgärder omprövas regelbundet. De personer det är fråga om är personer med fysiskt eller psykiskt ”aktiv demens”. Psykiskt aktiv demens betecknas även BPSD = Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens. Jag kommenterade ovanstående i vidstående intervju i Nerikes Allehanda 121130.