Tidskriften Äldre i Centrum publicerade 2018; nr 3: 76-79 nedanstående intervju med mig.

Äldre i centrum 2018-1Äldre i centrum 2018-2Äldre i centrum 2018-3Äldre i centrum 2018-4

 

 

 

Annonser

Matvanor 2018-1Matvanor 2018-2

Dagens Medicin publicerade i veckan min vidstående artiklel ”Landstingens utbildningar i samtal om matvanor är otillräckliga och troligen ineffektiva”. De aktiva länkarna framgår av webversionen: Klicka här .

Mat/närings-relaterade hälsoproblem är mycket vanliga i hälso- och sjukvården. Trots detta är precisionen i analysen av en patienternas mat mat/närings-intag respektive deras näringstillstånd ofta mycket svag på de flesta håll i vårdsystemet och inskränker sig i regel till bedömning av vikt, viktutveckling över tid och beräkning av body mass index (BMI). Hela handläggningen inriktas tyvärr ensidigt på intaget av mat/näringsämnen och ofta knappast alls på omsättningen av mat/näringsämmen; det är ju balansen mellan intaget och omsättningen som är avgörande. Tänk om vi tillämpade samma ytliga analysnivå för andra medicinska problemområden som t.ex. diagnostik och behandling av anemi eller hjärtarytmi?

Regeringen tog bort den medicinska specialiteten ‘Klinisk nutrition’ 2006, vilket innebär att det sedan 12 år inte finns någon medicinsk specialitet som håller ihop ämnesområdet klinisk nutrition, fr.a. ur metodolgisk synvinkel. Utredningen av både övervikt/obsitas och undernäringstillstånd tillämpar samma undersökningsmetoder:

  • Kroppssammansättning: Bestämning av kroppsvikt och fördelningen av kroppsvikten på fett och icke-fett, samt dess utveckling över tid (dual energy x-ray absorptiometry, DXA eller biolektrisk impedans-analys, BIA).
  • Fysisk funktion: Bestämning av fysisk funktionsprofil, t.ex. muskelstyrka (dynamometer) och kondition (cykelergometri).
  • Hunger/aptit och mättnad: Bestämning via skattningsskalor.
  • Matintag: Bestämning av intag av mat och näringsämnen (matdagbok följt av näringsvärdesberäkning via datorprogram).
  • Energiomsättning: Bestämning av energiomsättning i vila (indiekt kalorimetri eller prediktionsekvationer) och vid fysisk aktivitet (aktivitetsdagbok följt av beräkning av physical activity level, PAL).
  • Biokemi/metabolism: Bestämning av laboratorieprover med relevans för näringstillståndet (blodprover, t.ex. analys av blodstatus, glukoshomeostas, albumin, njurfunktion, grad av systemisk inflammation, vissa hormoner som thyroideahormoner, vissa vitaminer som B12, folat och vit D samt mineraler som järn och calcium).

Det stora antalet myndighets-rapporter inklusive ”vägledningar” och till och med en föreskrift (SOSFS 2014:10) Klicka här har inga förutsättningar att få effekter i vårdsystemet, eftersom läkare och vårdpersonal har så svag metodutbildning i ämnesområdet Klinisk nutrition. Hänvisar till min artikel ”Klinisk nutrition – stora uppgifter kräver kraftsamling” publicerad i Läkartidningen 2007, som tyvär är lika aktuell idag, 11 år senare:  Klicka här

Landstingens pågående projekt med utbildning av personal i samtal om matvanor har en primärpreventiv profil, utan tydlig koppling till analys av patienternas näringstillstånd integrerat med deras allmänna hälsotillstånd. För att bli mer effektivt och långsiktigt uthålligt borde sådan utbildning ingå i en samlad utbildning i klinisk nutrition, samt borde med fördel flyttas till universitet och högskolor.

 

Paradoxal situation för kunskapsområdet klinisk nutrition i vårdsystemet

Art Nutrition ÄiC 2015s_Sida_1 Art Nutrition ÄiC 2015s_Sida_2 Art Nutrition ÄiC 2015s_Sida_3I senaste numret av tidskriften Äldre i Centrum, med mat och måltider som tema, har jag skrivit vidstående artikel med rubriken ”Klinisk nutrition har svag ställning i vårdsystemet”. I artikeln beskriver jag en mångårig och förunderlig paradox: Trots att nutritionsrelaterade (= har att göra med aptit/hunger, mat/näring, måltider/ätande och kroppens reaktion på mat/näring) hälsoproblem är mycket vanliga i hela hälso/sjuk-vården och engagerar alla medicinska specialiteter saknas till stor del förutsättningar i vård/omsorgs-verksamheten att handlägga vanliga problem problem som t.ex. undernäringstillstånd hos äldre personer på ett evidensbaserat och kvalificerat sätt.

 

 

Paradoxen har lett till flera allvarliga konsekvenser:
1. Risksituationen ”undernäring”, dvs att en person intar en mängd energi och näringsämnen som understiger personens unika biologiska behov, förväxlas notoriskt med ett definierbart och diagnosticerbart tillstånd hos kroppen ”undernäringstillstånd”. Detta innebär att undernäringstillstånd (‘malnutrition’) bara delvis har med mat att göra: en lika viktig faktor är hur kroppen hanterar tillförd energi och näringsämnen. Det är därmed olyckligt att situationen kring ”undernäring” ofta beskrivs som att ‘problemet med undernäring troligen inte beror på bristande kunskap utan på bristande möjligheter för personalen att göra rätt’.

2. Forskningen på området är omfattande och på Svensk Förenings för Klinisk Nutrition (SFKN) hemsida har vi lagt upp över 200 svenska doktorsavhandlingar (www.sfkn.se). Trots denna omfattade forskning bara i Sverige är den användbara litteraturen angående diagnostik, behandling och uppföljning (DBU) av undernäringstillstånd mycket svag. Detta illustrerades av en SBU-rapport från 2014 med rubriken ”Kostillägg för undernärda äldre” (http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Gul/Kosttillagg-for-undernarda-aldre/ som visar att det saknas vetenskapligt stöd för behandling av undernäringstillstånd med kosttillägg hos personer 70 år och äldre.

3. I rådande situation har regeringen och Socialstyrelsen sedan många år genomfört en rad stora ”satsningar” för att försöka förbättra kvaliteten för äldre personer med nutritionsrelaterade problem. Som två exempel kan nämnas:
• Statliga anslag på 411 miljoner kr under de sex åren 2006-2012. Inget talar för att denna historiskt stora satsning haft avsedda effekter.
• Införande av kvalitetsregistret Senior Alert, där en av komponenterna avser ”undernäring”. Risken för att utveckla undernäringstillstånd bestäms med en kortversion av screeninginstrumentet ”Mini Nutritional Assessment” (MNA), men tyvärr är risk-screeningen kopplad till en checklista för handläggning, istället för som avsett en närmare medicinsk utredning.
Det finns inga belägg för att dessa omfattande ”satsningar” hittills nämnvärt förbättrat situationen.

Den bakomliggande förklaringen till den rådande paradoxala situationen är att ledningarna för de självstyrande universiteten, landstingen och kommunerna –  som beslutar om undervisning och kliniska verksamheter avseende nutritionsrelaterade förhållanden för äldre personer – nästan helt saknar kompetens i både geriatrik och klinisk nutrition. Nationella, statliga åtgärder för att försöka kompensera de självstyrande enheternas oförmåga att förbättra situationen har inga realistiska förutsättningar för framgång.

Ny SBU-rapport: Kost-tillägg för undernärda äldre

Skärmavbild 2014-11-05 kl. 11.00.51Antal diagnoser UNT 1998-2011 Antal diagnos UNT 10 år

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) publicerade idag vår rapport ”Kosttillägg för undernärda äldre: En systematisk litteraturöversikt”: http://www.sbu.se/upload/Publikationer/Content0/1/Kosttillagg_fulltext.pdf. Rapporten ingår i regeringens projekt ”Mest sjuka äldre”. Tidigare SBU-rapporter i denna serie har varit:
• ”Omhändertagande av äldre som inkommer akut till sjukhus – med fokus på sköra äldre” 2013
• ”Behandling av urininkontinens hos äldre och sköra äldre” 2013
• ”Svårläkta sår hos äldre – prevention och behandling” 2014
• ”Åtgärder för att förhindra fall och frakturer hos äldre” 2014

Som ordförande för rapporten om kosttillägg har jag förundrat mig över:

• att det råder en utbredd begreppsförvirring om termen ”undernäring” – termen används tyvärr i två principiellt olika betydelser:
– dels som en bedömning att en person har ett intag av energi och/eller näringsämnen som ligger under personens unika biologiska behov och som därför innebär en risk för personen att utveckla ett undernäringstillstånd.
– dels som ett definierbart tillstånd hos kroppen (undernäringstillstånd, malnutrition) som kan vara en följd av a) lågt intag av energi och/eller näringsämnen (undernäring) under en längre tid och b) ökad omsättning av energi och/eller näringsämnen.

att det saknas både definition och kriterier för tillståndet ”undernäring”. Detta gör att det är svårt för läkare och vårdpersonal att ställa diagnosen ”undernäring” och att värdera risken för att drabbas av ”undernäring”. I litteraturen finns uppgifter om att andelen ”undernärda” patienter på akutsjukhus varierar mellan 20-40 % av alla inlagda äldre (≥ 65 år) patienter. Figuren här intill – som är baserad på statistik från Socialstyrelsen – visar att diagnosen ”malnutrition” bara ställs i 150-300 fall per år, dvs en underdiagnostik på mer än 99 % (!).

att den vetenskapliga litteraturen avseende behandling med kosttillägg är så heterogen (olika patientgrupper, olika behandlingar och behandlingstider samt olika effektmått) att det är svårt att dra säkra slutsatser. I de få studier som visat positiva resultat är effekterna små och av osäker betydelse för den enskilda personen.

Förhoppningsvis kommer rapporten om kosttillägg att leda till ökad klinisk forskning om tillståndet ”undernäring” för att utforma en stringent definition kopplad till specifika diagnostiska kriterier. Dessutom behöver vi mer stringenta studier av effekter av behandling med kosttillägg. Särskilt viktigt är dos-respons-studier, dvs att undersöka effekter av olika dos/mängd av energi, protein etc. via kosttillägg under olika långa behandlingstider, där man även tar hänsyn till vilken effekt kosttilllägg har på det totala intaget av energi och näringsämnen. Sammantaget finns ett mycket stort behov av metodutveckling på detta område.

 

Utredning om kommunala matlådor i Örebro län

Matlådor SPF-1

Äldre personer som har problem med att själva ordna sin mat kan efter ansökan hos kommunen få s.k. ”biståndsbeslut” om kommunal matlåda. Kvaliteten på innehållet i dessa matlådor har kritiserats under många år ur olika aspekter. Trots all offentlig diskussion finns det ingen samlad utredning om hur kommunala matlådor produceras och levereras respektive hur de äldre personerna uppfattar maten och vilken effekt den har på deras hälsotillstånd.

Under 2012 har Sveriges Pensionärsförbund (SPF), Örebrodistriktet (ordf. Roland Edlund och vice ordf. Ulf Grell), i samarbete med Örebro universitet (undertecknad och dietist, doktorand Stina Engelheart) genomfört en utredning av hur matlådor produceras och levereras i alla 12 kommunerna i Örebro län. Dessutom har maten i matlådor i alla kommunerna provsmakats av lokala SPF-föreningar i respektive kommun. Resultatet av denna pilotstudie har resulterat i en särskild rapport och har även redovisats som ett symposium vid  Medicinska Riksstämman i Stockholm/Älvsjö 121129 och vid ett SPF-seminarium på Scandic Hotell i Örebro 121130 enligt vidstående artikel i Nerikes Allehanda 121101.

Förhoppningsvis kan pilotstudien ge förutsättningar för en mer genomgripande studie av bl.a. biståndsbeslut om matlådor, vad de äldre personerna själva anser om matlådorna, hur stor andel matlådorna utgör av det samlade intaget av energi och näringsämnen över dygnet samt hur de äldre personernas hälsotillstånd utvecklas över tid.