Personbaserad geriatrik

Skifta fokus geriatrik 2014_Sida_1I veckans utgåva av Läkartidningen har jag skrivit vidstående artikel tillsammans med professor Yngve Gustafson i Umeå med rubriken ”Geriatriken behöver skifta fokus – från sjukdom till person”. Utvecklingen inom den praktiska hälso- och sjukvården går tyvärr i riktning mot mer ”top-down” styrning  i form av nationella riktlinjer, lokala vårdprogram, registrering av kvalitetsindikatorer (alltför ofta process-indikatorer och surrogatmått) samlade i kvalitetsregister, riskfaktor-screening mm, kopplade till standardiserade vårdplaner och prestationsbaserade ersättningar (pay-for-performance). Det finns en omfattande internationell vetenskaplig litteratur som varnar för denna utveckling.

Den pågående ”utvecklingen” är särskilt negativ för äldre, multisjuka personer, eftersom de betraktas som en homogen grupp, där olika avgränsade hälsoproblem kan hanteras var för sig, som om de inte påverkade varandra. Mycket talar för att äldre personer med komplexa hälsoproblem behöver en betydligt mer individinriktad och integrerad, multi-domän-bedömning och handläggning baserad på omsorgsfull analys av bl.a.
a) aktuella symtom
b) aktuella aktiva patofysiologiska processer och hur de kan kodas till diagnoser, både organ-, system- och funktions-diagnoser
c) hur de patofysiologiska processerna och diagnoserna interagerar med varandra
d) vilka behandlingsmetoder och komponenter som används, hur de interagerar med varandra och vilka effekter de haft över tid
e) den samlade riskfaktorprofilen bestående av ärftlighet, levnadsvanor, levnadsförhållanden och kroppsfaktorer
f) patientens psyko-sociala kontext och motivation/förväntningar på sin hälsoutveckling

Dena hälsoanalys behöver upprepas med jämna mellanrum för att kunna bedöma utvecklingen över tid och huruvida positiva (avsedda) behandlingseffekter uppnås och negativa behandlingseffekter (biverkningar) undgås. Eftersom kroniska och multipla hälsoproblem måste bedömas över tid och i olika hälso-faser (elektiv-subakut-akut fas) får detta genomgripande konsekvenser för organisationen av vården av och omsorgen om äldre personer.

Äldre, multisjuka personer är så heterogena och olika varandra att man kan tala om en unik klinisk fenotyp och att detta förutsätter en motsvarande individinriktad, ”bottom-up” handläggning.

Dessa frågor kommer att belysas vid det internationella 3-dagars Berzelius-symposiet ”Personalized Geriatric Medicine” i Stockholm 20-22 augusti 2014 (www.sls.se/Utbildning/Berzeliussymposier/geriatricmedicine). Symposiet arrangeras av Svenska Läkaresällskapet i samarbete med European Union Geriatric Medicine Society (EUGMS), Karolinska Institutet och Vetenskapsrådet. Vi har bjudit 15 världsledande forskare och kliniker inom geriatrik/äldrevård från USA, Japan, Spanien, England, Irland, Norge, Finland och Sverige för att ge ”state-of-the-art”-föreläsningar. Varje konferensdag har vi gruppdiskusisoner, där föreläsare och deltagare möts för fördjupad diskussion kring olika teman. Konferensen är certifierad av både EACCME och Lipus. Vi hoppas att konferensen skall locka forskare, kliniker inom geriatrik och andra medicinska specialiteter från olika vårdyrkesgrupper, beslutsfattare, politiker, ekonomer etc. med intresse för att förbättra vårdkvaliteten från den enskilda äldre personens perspektiv.

 

 

 

 

 

 

Annonser

Hearing om geriatrik och äldrevård i Örebro

InbjudanSköllersta-Pålsboda lokalavdelning i Örebrodistriktet av Sveriges Pensionärsförbund (SPF) med Hans Magnuzon som primus motor arrangerade 130315 en hearing om ”Dagens och framtidens utmaningar för Geriatrik och äldre-vård/omsorg i Örebro” i Wilandersalen på Universitetssjukhuset i Örebro. Lokalen var fullsatt med 240 personer, de flesta naturligt nog äldre.

Hearingen pågick i tre timmar med växelverkan mellan de sju inbjudna personerna i panelen och auditoriet och många aktuella frågeställningar/problem togs upp. Här är tre av mina reflexioner:

1. Teoretiskt att läsa utredningar
I ett av mina inlägg hänvisade jag till en utredning med rubriken ”Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre Örebro” från november 2011. Rapporten var skriven av bl.a. SKL i samarbete med Örebro läns landsting och ger en mycket negativ bild av låg kvalitet för äldre personer. Landstingsrådet Robert Mörk, som satt i publiken, begärde då ordet och framförde att han tyckte det var alltför teoretiskt att hänvisa till utredningar.
Min uppfattning är att utvecklings- och förbättringsarbete bör ske genom växelverkan mellan teori och praktik med en konstruktiv kritisk granskning av gjorda praktiska erfarenheter. Överensstämde resultaten med målen? Varför skall landsting och kommuner ha samarbete mellan universitet och högskolor om detta bara innebär en onödig teoretisering av verksamheten?

2. Lek med ord
Landstingsstyrelsens ordförande, Marie-Louise Forsberg-Fransson, som satt i panelen, begärde ordet efter att många personer i auditoriet talat sig varma för att inrätta ett Geriatriskt centrum i Örebro. Hon framförde att det redan finns en centrumbildning för geriatrik i Örebro i form av projektet ViSAM (”Vårdplanering och Informationsöverföring i en Samlad Modell”).
ViSAM är ett SKL-finansierat (15 miljoner kr under tre år) projekt under ledning av en ambulanssjukskötare och syftar enligt projektplanen till att ”leverera en modell för samverkan mellan vårdgivare”. Ingen medarbetare i ViSAM har någon formell kompetens i geriatrik och projektet har inte någon koppling till klinisk forskning. Att kalla ViSAM för en slags de facto centrumbildning för geriatrik är missvisande och vilseledande.

3. Skruvar och mixtrar
Överläkare Mikael Rizell vid Medicinska kliniken på Universitetssjukhuset i Örebro och ansvarig för Allvårdsavdelningen (”ALLVA”) – som de facto är sjukhusets akutgeriatriska avdelning – framförde att det sitter massor av personer i hela landet ”och skruvar och mixtrar i alla delar av vårdsystemet” för att förbättra verksamheterna och kvaliteten för de äldre.
Enligt min mening satte dr Rizell huvudet på spiken: Det är just den utbredda uppfattningen inom landstingen att man kan förbättra kvaliteten för äldre personer genom smärre justeringar av det befintliga vårdsystemet (genom t.ex. lagstiftning, nationella riktlinjer, ekonomistyrning via kvalitetsindikatorer och kvalitetsregister, informationsteknologi-projekt etc) inkluderande ”ökad samverkan”, som är det stora hindret för förbättringar och som fördröjer den nödvändiga reformeringen av de grundläggande strukturna i äldre-vården/omsorgen t.ex. huvudmannauppdelningen, olämplig uppdelning på öppen och sluten vård, bristen på utbildning i geriatrik, olämpligt utformad journal etc). Man kan inte ”samverka” sig ur en organisation som i grunden är olämpligt konstruerad och som i praktiken ofta motverkar och direkt förhindrar kvalitet för multisjuka äldre personer över tid.

Ågerfalk 130405Oppositionslandstingsrådet i Örebro, Anna Ågerfalk (fp), som deltog i panelen, skrev vidstående gästkrönika om hearingen i Nerikes Allehanda 130405. Hon avslutade med att skriva ”Det handlar om att öka geriatrikens status genom ett Geriatriskt centrum med plats för både patienter och forskning”. Detta är en väl formulerad, koncis och insiktsfull kommentar.

Sammantaget var det en imponerande kraftsamling av SPF lokalavdelning i Sköllersta-Pålsboda att förbereda och genomföra denna angelägna hearing i Örebro. Det finns ett stort behov av dialog mellan de olika berörda parterna i äldre-vården/omsorgen. Förhoppningsvis kan denna hearing bli startskottet för SPF att arrangera en serie av liknande hearingar i många kommuner runt om i landet. Pensionärerna måste engagera sig för att få till stånd genomgripande förbättringar.

Vem står i centrum för vården om inte patienten gör det?

Artikel Brännpunkt 130108_Sida_1Artikel Brännpunkt 130108_Sida_2

Vårdanalys 130107Chefen för myndigheten Vårdanalys, Fredrik Lennartsson, skrev 7 januari vidstående artikel på Svenska Dagbladet Brännpunkt med rubriken ”Patienternas perspektiv glöms”. Jag instämmer i slutsatserna från Vårdanalys ”externa granskning”, men finner hela diskussionen absurd. Som Lennartsson skriver har frågan om att patienterna skall stå i centrum för hälso- och sjukvården  förts i decennier.

Jag har skrivit en kommenterande artikel som idag publicerades på Brännpunkts web-version med rubriken: Vem står i centrum för vården om inte patienten gör det?.
Denna diskussion har stor bäring på behovet av utveckling och förbättring inom äldre-vården/omsorgen och stärker ytterligare argumenten för ett Geriatriskt Utvecklingscentrum.

Äldrevårdscentraler bör utformas som utvecklingscentra

Framtidskommissionen 2012

Nationellt program för äldrevård behövs | GT.se- Ledare_Sida_1

Nyligen har flera förslag om Äldrevårdscentraler (ÄVC) publicerats:

• Regeringens Framtidskommission publicerar i januari 2013 ett delbetänkande i form av en bok med rubriken ”Framtidsutmaningar för det nya Sverige”. Här föreslår författaren, professor Barbro Beck-Friis, ”…en attraktiv försöksverksamhet – ett ”geriatriskt centrum” – med vård, utbildning och forskning i samarbete mellan kommun, primärvård och sluten vård, helst i varje landsting”. 

• Sveriges Pensionärers Riksförbund (SPRF) och Vårdförbundet skev en debattartikel i Expressen och Göteborgstidningen 130103 med rubriken: ”Nationellt program för äldre behövs”. I artikeln skriver författarna bl.a. följande: ”Vårdförbundet och Sveriges Pensionärers Riksförbund, SPRF, anser att uppbyggnaden av ett sådant (nationellt program för äldre) bör ske inom ramen för äldrevårdscentraler, ÄVC, med bred geriatrisk kompetens”.

Dessa förslagen om ÄVC är vällovliga och ligger helt i linje med mina förslag, som jag sedan många år framfört i böcker och en rad artiklar. Erfarenheterna från tidigare försök med ÄVC i bl.a. Stockholm har dock entydigt visat att sådana enheter inte är färdigutvecklade eller mogna för att direkt etableras som reguljära vårdverksamheter. Det är därför avgörande att nya ÄVC etableras som utvecklingsverksamheter eller centrumbildningar (Geriatriskt centrum) för kunskapsområdet geriatrik i den praktiska vården och omsorgen om äldre personer med komplexa hälsoproblem. Det mycket omfattande kunskapsområdet geriatrik har i Sverige bara funnits i form av vårdverksamheter på sjukhus (tidigare långvårdssjukhus, numera främst akutgeriatrik på akutsjukhus), trots att kunskapsområdets stora potential i samhället ligger i öppna vårdformer, i primärvård, hemsjukvård, kommunala äldreboenden etc.

Intensiv debatt om Nationellt Geriatriskt Centrum

Vår artikel om Nationellt Geriatriskt Centrum i Nerikes Allehanda 120502 har lett till en rad kommenterade debattartiklar:

Anna Ågerfalk NA 120504

Yvonne Nordlund NA 120514

Elisabet Abelin NA 120516

SPF NA 120604

Majoriteten NA 120608

Yvonne Nordlund NA 120610

Lena Kallionpää NA 120611

Malin Silén Örebroarn´ 120620

Christina Dicksen NA 120627

Gunbritt Lindén Parsmo NA 120820

Alla artiklar har varit positiva till förslaget utom en, skriven av företrädare för de tre majoritetspartierna i landstinget i Örebro län: landstingsrådet Marie-Louise Forsberg-Fransson (s), ordföranden för Nämnden för primärvård och folktandvård Inger Fries-Hansson (mp), ordföranden i Nämnden för folkhälsa Jihad Menhem (v) och ordföranden i Nämnden för forskning Jenny Steen (s). Författarna gör gällande att det redan pågår ett omfattande forskningssamarbete mellan Örebro universitet och landstinget när det gäller äldre och åldrande och att man ”varken har tid eller råd att låsa in arbetet i ett enskilt forskningscenter”. Som vanligt betonas även behovet av ”samverkan”.

Det är lätt för alla intresserade att gå in på landstingets hemsida och undersöka vilka projekt som drivs och vilka artiklar/rapporter som publicerats, t.ex. i Allmänmedicinskt forskningscentrum och Vårdvetenskapligt forskningscentrum. Bara ett litet antal av alla projekt och artiklar i dessa två centra behandlar äldre-vård/omsorg.

På Regionförbundets i Örebro län hemsida behandlas två aktuella projekt; ViSAM och Pallert. Båda desa projekt finansieras av Sveriges Kommuner och Landsting (SKL):
ViSAM = ”Vårdplanering i samlad ansvarsmodell” är en försöksverksamhet som fick stöd med c:a 15 miljoner kr under tre år från 2010.
Pallert är  ett projekt för att införa kvalitetsregister i Örebro län.
Inget av dessa två projekt har någon forskningsambition och ingen av medarbetarna har definierad kompetens i geriatrik.

Nationellt Geriatriskt Centrum

Jag skrev en artikel tillsammans med fem andra professorer med rubriken ”Stora brister i äldres vård” med förslag om ett Nationellt Geriatriskt Centrum. Artikeln publicerades i Nerikes Allehanda 120502.

  • Barbro Beck-Friis: Professor emeritus i geriatrik. En av de första professorerna i geriatrik i Sverige och därtill ansvarig för att kunskapsområdet palliativ medicin etablerades i Sverige.
  • Barbro Westerholm:  Professor emeritus i läkemeselsepidemiologi. Riksdagsledamot. Tidigare generaldirektör för Socialstyrelsen, medicinsk chef för Apoteket, ordförande för Sveriges Pensionärsförbund mm.
  • Lennart Levi:  Professor emeritus i psykosocial miljömedicin. Grundade och ledde en period Karolinska Institutets avdelning för stressforskning. Chef för Statens institut för psykosocial miljömedicin (IPM) 1980-95.  Riksdagsledamot  2006-2010.
  • Yngve Gustafson: Professor i geriatrik vid Umeå universitet.
  • Åke Rundgren: T.f. professor i geriatrik vid Göteborgs universitet.