”Sjukvården måste byggas om”

Sjukvården måste byggas om 140630På Brännpunkt i Svenska Dagbladet skrev socialminister idag vidstående artikel med rubriken ”Sjukvården måste byggas om”. Han inleder artikeln med att tala om vilka åtgärder regeringen vidtagit under hans 8-åriga mandattid och betonar att ”Vårdkvaliteten har aldrig varit högre”. Resten av artikeln handlar om en skarp kritik mot dagens landstingsorganisation: den är förlegad, ”skillnaderna mellan olika landsting är oacceptabelt stora (oursäktliga orättvisor)”, ”bristen på samordning och effektivitet är det stora problemet för svensk sjukvård idag” och ”sjukvården idag är organiserad på ett sätt som inte är bra”. Han slutar med att ”Vi kan bygga upp en mycket starkare och bättre sjukvård om vi bara har modet att ta ett kliv ut ur den box vi byggt kring svensk vård-debatt och börja tänka nytt och föreslår en ”stor utredning som tar tag i frågan om den framtida sjukvården organisering och i den utredningen får ingen fråga vara för helig för att ställas”.

Det är utmärkt att socialministern så tydligt framhåller att den svenska sjukvården är organiserad på olämpligt sätt. Under många år har ledande svenska politiker undvikit strukturfrågorna och konsekvent hävdat att förbättringar måste ske inom den befintliga lagstiftningen och organisationen. Enligt min mening fattas dock några centrala aspekter i socialministerns problemanalys:

• Hans betoning på den specialiserade vården och teknisk utrustning behöver kompletteras med att den stora merparten av all sjukvård avser personer med kroniska hälsoproblem. Kroniska sjukdomar leder med tiden ofta till en komplex klinisk bild och en komplex handläggning. Här är teknisk utrustning och specialister på olika avgränsade problem av stor betydelse, men lika viktigt är att de patientansvariga läkarna, som är patienternas fasta läkarkontakter, har en en gedigen utbildning och träning i analys och handläggning av komplexa hälsoproblem (generalistfunktion) och har tillgång till vårdpersonal med lämplig kompetens samt en adekvat vårdorganisation.

• Han nämner bara ordet ”äldre” i samband med den pågående satsningen på ”de mest sjuka äldre” sedan 2011, trots att äldre personer på livets sluttande hälsoplan dominerar i alla dela av sjukvården; i primärvården, på sjukhus och i kommunal äldreomsorg. Denna politiska satsning har beklagligt och obegripligt nog ingen koppling till kunskapsområdet geriatrik, utan drivs av en (miss)uppfattning om att det bara är en mindre och avgränsbar grupp äldre personer som är ”mest sjuka” och därmed har ”särskilda behov”. Men uttrycket ”mest sjuka” betyder egentligen bara ”mest kostnader”, vilket bevisas av att Socialstyrelsens definition på gruppen ”mest sjuka äldre” är helt baserade på vårdkonsumtion = vårdkostnader. Det finns stora grupper äldre personer som har komplicerade hälsoproblem och behandlingar, men som inte har särskilt hög vårdkonsumtion.

Socialministerns förslag om ”en stor utredning” är typiskt för politikernas sätt att förhålla sig. Det finns en orimlig övertro på vad som kan åstadkommas genom en utredning med arbetsgrupper, fokusgrupper, hearingar etc där ”alla ska med”. Det finns stor risk att en ”stor utredning” som vanligt låser viktiga delfrågor i olika parts-perspektiv (t.ex. vårdformer, specialiteter, yrkesgrupper, partipolitik, fackliga organisationer, intresseorganisationer etc).  Istället för det politiska top-down-synsättet behövs ett professionellt och experimentellt bottom-up forsknings- och utvecklings-perspektiv på hela frågan. Det finns en rad olösta problem kring praktisk handläggning av komplexa, kliniska problem över tid, som inte kan lösas teoretiskt på politisk/administrativ/ekonomisk grupp-nivå, utan som behöver beforskas på individnivå inom en klinisk utvecklingsverksamhet med stora frihetsgrader.

Eftersom äldre personer med komplexa hälsoproblem dominerar i hela vårdsystemet borde man utgå från a) enskilda äldre personer med komplexa och mycket varierande hälsoproblem, b) kunskapsbasen inom kunskapsområdet geriatrik med inriktning på multi-domänanalys med integrerad och koordinerad sjukvård över tid och experimentera med formerna för hur vården och omsorgen kan och bör utformas för att på ett så serviceminded sätt som möjligt åstadkomma det som troligen alla parter (!) eftersträvar = En kvalificerad, individuellt utformad, kunskapsbaserad vård som:
• utgår från den enskilda patientens upplevda hälsoproblem, önskemål och premisser
• är tydligt målstyrd, integrerad och koordinerad över tid
• där resultaten följs upp regelbundet över tid genom upprepad kritisk granskning av att avsedda behandlingseffekter uppstår och att oönskade effekter (=biverkningar) minimeras.

En satsning på kunskapsområdet geriatrik innebär en ambition att utveckla ”varumärket geriatrik” med betoning på hög klinisk kompetens i multi-domänanalys och integrerad bedömning/behandling/vård, delaktighet/medansvar, servicemindedness och inte minst medmänsklig omtänksamhet. En sådan utveckling kan inte ”styras” fram top-down politiskt/ekonomiskt; den måste växa fram underifrån genom en gedigen kompetens hos läkare och vårdpersonal och befogenheter att utveckla och förbättra de praktiska formerna för vården. Politiska metoder med lagstiftning och ekonomistyrning kan göra mer skada än nytta om de tillämpas för tidigt i en utvecklingsprocess.

Annonser

Kroniska sjukdomar leder till komplexa hälsoproblem

Kroniska sjukdomarsJag skrev vidstående krönika i Sjukhusläkaren 2014, nr 3, sid 33 med rubriken ”Kroniska sjukdomar leder till komplexa hälsoproblem som kräver komplexa lösningar”.

Den färska rapporten från Myndigheten Vårdanalys ”VIP i vården” visar än en gång vad som är känt sedan många år, dvs att hälso- och sjukvården är olämpligt utformad för personer med kroniska, komplexa hälsoproblem. Jag har i tidigare blog-inlägg, andra artiklar och en bok lämnat förslag till hur en reformering av vård/omsorgs-systemet kan ske. En  grundbult är att inrätta utvecklingsenheter som får stora frihetsgrader att experimentera med utformningen av vård och omsorg för äldre personer med komplexa hälsoproblem. Detta utvecklingsarbete bör inkludera personalens utbildning/träning, team-sammansättning, personalens arbetssätt, kopplingen mellan prevention-behandling, öppen-sluten vård respektive vård-omsorg, utformningen av den medicinska journalen integrerat med teknisk support etc. Det avgörande är att inte försöka utveckla enstaka delar, utan att ta ett samlat grepp över hela problematiken. Med lämplig utformning kan dessutom klinisk forskning bedrivas direkt i den vanliga kliniska verksamheten.

Anders Ekholm, vice VD vid institutet för framtidsstudier, har sagt följande: ”Jag tror på strukturerade experiment i zoner som är fria från regler, där de som är verksamma får göra hur de vill, men där man följer upp patientsäkerhet och patieentupplevd kvalitet”.

 

Måste läkare ha detaljerade föreskrifter för att kunna arbeta?

FöreskriftSocialstyrelsen gav 2012 ut föreskrifter med rubriken ”Ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2000;1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården” (SOSFS 2012:9). Här föreskrivs att ”läkare ska ansvara för läkemedelsgenomgångar” enligt följande:

”Enkel läkemedelsgenomgång”
Avser äldre personer ≥75 år som är ordinerade minst 5 läkemedel. En ”enkel läkemedelsgenomgång” skall erbjudas vid: 1) besök hos läkare i öppen vård,
2) inskrivning i sluten vård, 3) påbörjad hemsjukvård och 4) inflyttning i kommunalt boende samt minst en gång per år under pågående hemsjukvård eller boende i kommunalt boende.
Vid ”enkel läkemedelsgenomgång ” ska kartläggas: 1) vilka läkemedel patienten är ordinerad och varför, 2) vilka av dessa läkemedel patienten använder, 3) vilka övriga läkemedel patienten använder. Därefter ska läkaren ”kontrollera om läkemedelslistan är korrekt samt göra en bedömning av om läkemedelsbehandlingen är ändamålsenlig och säker”. Det hela ska följas av ”individuellt anpassad information om vilka åtgärder som vidtagits” samt ”en uppdaterad läkemedelslista”.

”Fördjupad läkemedelsgenomgång”
En ”fördjupad läkemedelsgenomgång” skall göras om det kvarstår läkemedelsrelaterade problem efter en ”enkel läkemedelsgenomgång”.
Vid en ”fördjupad läkemedelsgenomgång” ska för varje ordinerat läkemedel 1) kontrolleras att det finns en indikation för läkemedlet, 2) behandlingseffekten värderas, 3) bedömas hur doseringen av läkemedlet förhåller sig till patientens fysiologiska funktioner, 4) utvärderas om läkemedlets biverkningar, risken för biverkningar eller risken för interaktioner är större än nyttan med läkemedlet, 5) nyttan med läkemedlet i förhållande till patientens övriga läkemedel och behandlingar värderas. Även denna genomgång ska följas av ”individuellt anpassad information om vilka åtgärder som vidtagits” samt ”en uppdaterad läkemedelslista”.

”Läkemedelsberättelse”
När en patient som under sluten vård fått en ”enkel läkemedelsgenomgång” ska en läkare upprätta en läkemedelsberättelse i journalen. I praktiken innebär detta att epikriser (slutanteckningar) vid utskrivning från sjukhus måste innehålla samma information skriven på två olika sätt – vilket i sig inenbär risker för fel.

Som komplement till föreskriften om läkemedel driver staten i samarbete med Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) på detta arbete med hjälp av ekonomiska incitament = prestationsbaserade ersättningar (statsbidrag).

Man kan undra hur det kan komma sig att en staten anser sig behöva utfärda detaljerade föreskrifter om hur läkare ska utföra sitt arbete eftersom:
• Behandlingsmetoden läkemedel utgör en central del av läkarnas arbete med diagnostik, behandling och uppföljning (DBU).
• Läkare har minst 12 års utbildning fram till specialistkompetens och får under denna långa tid mycket utbildning om läkemedel under de flesta kurser/delområden av läkarutbildningen.
Givet den centrala delen i medicinsk behandling och särskilt lång utbildning borde man kunna kräva att läkare skall kunna sköta läkemedelsfrågan med hög kvalitet.

Det är känt sedan länge att det finns stora problem med läkemedelsbehandling i hälso- och sjukvården, vilket innebär stora risker för äldre personer, här är några exempel:
Utbildning: Läkarnas grundutbildning i klinisk farmakologi har tyvärr skurits ned kraftigt och är nu närmast försumbar vid alla medicinska fakulteter. Det råder även brist på integrerad läkemedelslära, vilket är ett problem, eftersom polyfarmaci är så utbredd i befolkningen. Dessutom har läkarnas fortbildning generellt minskat betydligt, vilket får konsekvenser även för läkemedelsområdet.
Compliance (följsamhet): Undersökningar av Apoteket har visat att compliance till långvarig läkemedelsbehandling är under 60%, mätt som uttag av recept på apotek. Compliance i form av nedsväljning av läkemedel är med stor sannolikhet  avsevärt lägre. Den låga compliance innebär att man inte får de (ofta små) hälsoeffekter som kontrollerade vetenskapliga behandlingsstudier visat. Dessutom innebär varierande intag av en del läkemedel betydande hälsorisker.
• Monitorering och evaluering: Förutsättningen för läkare att kunna genomföra regelbunden monitorering och evaluering av effekter av behandling med läkemedel över tid har försvårats av den fragmenterade vårdorganisationen och de olämpligt utformade medicinska journalerna som landstingen tillhandahåller.
• Biverkningar: Biverkningar till behandling med läkemedel är mycket vanliga, särskilt vid polyfarmaci. I vetenskapliga studier har man funnit att 20-25 % av patienterna som vårdas vid internmedicinska kliniker blivit inlagda på grund av läkemedelsrelaterade problem, främst biverkningar. Troligen är sådana problem en av de vanligaste orsakerna till att äldre personer läggs in på sjukhus. Till detta kommer att klinikernas rapportering och diagnosförande av läkemedelsbiverkningar är mycket bristfällig. Den officiella statistiken återspeglar därmed inte alls omfattningen av problemet i hälso- och sjukvården.

En färsk Cochrane-review med metaanalys har visat att särskilda läkemedelsgenomgångar för patienter i särskilt boende inte minskar vare sig inläggning på sjukhus eller mortalitet. Liknande resultat har visats när det gäller läkemedelsgenomgångar på sjukhus.

Socialstyrelsens aktuella förordning får ses i ljuset av den omfattande, och troligen växande, problematiken kring läkemedel och kan betraktas som en ad hoc-nödlösning i en allvarlig situation. Dilemmat med att försöka åtgärda grundläggande brister med formella förordningar och ekonomiska styrmedel är att åtgärderna inte riktas mot de egentliga orsakerna. Istället borde åtgärder vidtas för att ge läkare möjlighet att arbeta i enlighet med sina långa utbildningar. Detta innebär konsekvenser för bl.a.:
Vårdorganisationen, fr.a. primärvården. Monitorering och evaluering av effekter av behandling av kroniska hälsoproblem med läkemedel (och övrig behandling) måste till helt övervägande del ske i öppen vård/primärvård. I primärvården blandas patienter med alla slags hälsoproblem i alla åldrar, dels som en första linjens hälso- och sjukvård, ofta med akut/subakut inriktning, dels som monitorering/evaluering av kroniska hälsoproblem. Dessa två perspektiv är svåra att förena, eftersom de kräver så olika arbetssätt i form av kompetens, medarbetare, utrustning, medicinska journaler och inte minst tid.
Journalerna: De medicinska journalerna är utformade som retroaktiva dagböcker i textformat och de understödjer inte en regelbundet upprepad kritisk värdering av effekter av läkemedelsbehandling över tid, varken specifikt mot de enskilda hälsoproblemen eller för integrerade effekter.

Sammantaget är risken stor att föreskriften om läkemedelsgenomgångar permanentar en pseudo-kvalitetslösning som fördröjer, och kanske förhindrar, en långsiktig och uthållig lösning. För mig är det en gåta att inte läkarkollektivet och läkarnas organisationer kraftfullt driver frågan om att låta läkarna arbeta i enlighet med sina långa utbildningar under eget, skarpt ansvar. Detta innebär att läkare måste bli mycket mer delaktiga i utformningen av hälso- och sjukvårdens förutsättningar (form). Genom att underlåta att driva dessa grundläggande frågor medverkar man till den negativa utvecklingen, som gjort att Socialstyrelsen ansett sig nödsakad att ge ut en föreskrift, som har små eller inga förutsättningar att långsiktigt förbättra situationen, och som allokerar resurser åt fel håll.  Det faktum att biverkningar till läkemedel blivit en så vanlig orsak till sjukhusvård innebär ju att läkarna med sina recept aktivt bidrar till omfattande hälsoproblem i befolkningen – i direkt strid med Hippokrates regel om att ”aldrig skada”. Bara denna aspekt borde leda till att läkarkåren kräver kraftfulla förändringar. Det räcker inte alls med etisk medvetenhet och ”värdig vård”.