Vården är inte anpassad för komplexa hälsoproblem

Vårdanalys 140326Anders Knape blog 140325

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Idag skrev generaldirektör Fredrik Lennartsson vid myndigheten Vårdanalys vidstående artikel på DN debatt med rubriken ”Kroniskt sjuka tvingas samordna sin egen vård”. I artikeln lyfter han fram en färsk rapport från Vårdanalys som visar att kronisk sjukdom dominerar helt i sjukvården: Halva befolkningen (och 20 % hos personer under 20 år) har minst en kronisk sjukdom och 25 % har mer än en kronisk sjukdom. Handläggning av kroniska sjukdomar motsvarar 80-85 % av landstingens kostnader för sjukvård. Personer med minst två kroniska sjukdomar står för 50 % av de samlade sjukvårdskostnaderna. Kroniska hälsoproblem är särskilt vanliga hos äldre personer.
Tilläggas skall att studier från flera länder visar att en stor majoritet av alla patienter som söker primärvård har multipla hälsoproblem. I USA används 75 % av kostnaderna i Medicare för handläggning av kroniska sjukdomar. Detta innebär att sjukvård i ett modernt samhälle till helt övervägande del avser bedömning och handläggning kroniska, ofta multipla sjukdomar.

Rapporten från Vårdanalys lyfter även fram problemen med bristande samordning mellan vårdens och omsorgens många ”aktörer”, bristande involvering av patienten (patienten står inte i centrum) och en alltför reaktiv vård. Rapporten sammanfattar att ”Vården är i sin nuvarande struktur och med nuvarande arbetssätt inte rustad för att möta dagens patienter med allt mer komplexa vårdbehov”.

Den bristande samordningen beror bl.a. på att:
1) Vårdorganisationen är fragmenterad. Till detta bidrar i hög grad gällande lagstiftning och de självstyrande landstingens och kommunernas brist på vetenskapligt förhållningssätt och att de inte fungerar som lärande organisationer. Bidragande är även de medicinska specialiteternas och vårdyrkesgruppernas revir-ambitioner.
2) Sjukvården och omsorgen styrs av politiker och tjänstemän med begränsad eller ingen utbildning i hantering av komplexa hälsoproblem och man försöker därför styra och förbättra vården av dessa hälsoproblem med hjälp av utvalda kvalitetsindikatorer/kvalitetsregister och ekonomiska incitament (pay-for-performance) utan belägg för att detta är möjligt.
3) Läkarnas utbildning och träning i bedömning och handläggning av komplexa hälsoproblem är helt otillräcklig.
4) Personalens arbetssätt är inte inriktade på överblick över patienternas samlade hälsosituation och hur den utvecklas över tid med löpande kritisk granskning av effekter av behandlingen.
5) journalerna inte är utformade för överblick, sammanhang och sambandsanalys, utan fungerar som retroaktiva dagböcker skrivna av olika vårdyrkesgrupper.

Vårdanalys rapport bekräftar än en gång vad som varit känt sedan många år. Det finns inga belägg att vård/omsorgs-Sveriges favoritord, ”samverkan”, har några tydliga och uthålliga positiva effekter och detsamma gäller ett stort antal politiskt initierade ”satsningar”. Gemensamt för dessa, inkluderande den pågående ”satsningen” på ”Mest sjuka äldre” från Socialdepartementet och SKL, är att de inte utgår från kunskapsområdet geriatrik och grundläggande geriatriska principer för integrerad och koordinerad diagnostik, behandling/vård och uppföljning (DBU) av komplexa hälsoproblem hos enskilda personer över tid.

Det är påfallande hur Vårdanalys rapport skiljer sig från den syn på vården och omsorgen som förmedlas av branschorganisationen Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). Ett exempel på detta är vidstående blogginlägg skrivet 140325 av SKLs ordförande, Anders Knape. Den kritiska hållningen från Vårdanalys är svår att förena med den optimistiska bild som förmedlas av SKL. Problemen i vård/omsorgs-sektorn är omfattande och befolkningsprognoserna talar entydigt för att de kommer att växa betydligt under de kommande 10-20 åren. Det finns ett stort behov av nytänkande och inte minst av att vända på många stenar och slakta många heliga kor.

Annonser

Det vetenskapliga underlaget är lika skört som patienterna själva

Så lite vet vi om vården av de äldsta Dagens SamhälleProfessor emeritus i medicin, Kjell Asplund, och professorn i medicinsk etik, Nils-Eric Sahlin, båda aktiva i Statens Medicinsk-Etiska Råd, skrev vidstående artikel ”Så lite vet vi om vården av de äldsta” i Dagens Samhälle 131206. Författarna skriver att ”…nyttan och riskerna med behandling av de äldsta och sköraste till stor del är höljda i mörker. Det samlade vetenskapliga underlaget är lika skört som patienterna själva”. De ifrågasätter att klinisk behandlingspraxis bygger på studier i helt andra åldersgrupper och tar upp detta som en form av åldersdiskriminering. De framhåller även att forskningen blir svårare när den bedrivs i grupper med komplexa problem och att frontlinjeforskning handlar om att ta sig an särskilt svåra utmaningar. De avslutar med rekommendationen att sluta med passiva, beskrivande inventeringar och istället satsa på ”vardagsnära behandlingsforskning”. Om sådan forskning bedrivs på ett kvalificerat sätt kan den också betecknas som ”frontlinje- eller spetsforskning”.

Det är bra att två auktoriteter som Kjell Asplund och Nils-Eric Sahlin tydligt tar ställning i dessa viktiga frågor, och det är utmärkt att de lyfter fram den etiska dimensionen. Vården av äldre personer med komplexa hälsoproblem håller ofta onödigt låg medicinsk kvalitet; leder ofta till utbredd frustration för både patienter, närstående och vårdpersonal;  leder till omfattande läkemedelsbiverkningar och andra vårdskador, och därmed till höga, onödiga kostnader. Detta bör betraktas som en systematisk åldersdiskriminering och därmed som ett centralt etiskt dilemma. Äldre personer dominerar i alla delar av både hälso/sjuk-vården och den kommunala omsorgen. Multisjuklighet är det vanligaste problemet i hälso- och sjukvården och inom den kommunala omsorgen är de flesta (troligen alla) äldre personer multisjuka. Detta innebär att de två professorernas konstaterande av bristande kunskapsunderlag gäller en stor del av hela vård/omsorgs-sektorn

Som jag framhållit i många artiklar (se min hemsida, http://www.gunnar-akner.se) och tidigare bloginlägg är varken utbildningen av vårdpersonal eller organisationen av vården anpassad till äldre personer med komplexa hälsoproblem, varför det är nödvändigt med en Reformation av vårdsystemet. Eftersom en så stor del av alla patienter som söker vård är både äldre och multisjuka måste reformationen utgå från den enskilda multisjuka patienten och att den praktiska vården utformas så att den på ett så smidigt och servicemided sätt som möjligt ger läkare och vårdpersonal möjlighet att bedriva kvalificerad diagnostik, behandling/vård och uppföljning över tid. Denna utgångspunkt får konsekvenser för utbildning av vårdpersonal, organisation, teamsammansättning, arbetssätt, journalföring, kvalitetssäkring, klinisk forskning och mycket annat. Principerna för hur reformationen bör ske är enkla, men den praktiska utformningen behöver ske genom experimentella utvecklingsenheter, som får  stora frihetsgrader att utveckla och förbättra arbetet baserat på gedigna kunskaper och erfarenheter i geriatrik med en förståelse för i) att patienter med multisjuklighet och multibehandling förutsätter multipel domänanalys, ii) att de komplexa behandlingsprogrammen måste vara både integrerade, synkroniserade, koordinerade och förankrade i patientens psykosociala kontext samt iii) att effekterna av behandlingen/vården regelbundet måste följas och upp och granskas kritiskt. Med hänsynen till de omfattande kvalitetsproblemen i dagens äldre-vård/omsorg, och inte minst de demografiska utmaningarna, bör detta reformarbete sättas igång så snabbt som möjligt. Vad som behöver göras är något helt annat än den pågående satsningen på ”Mest sjuka äldre” med de omfattande inslagen av ekonomisk ”top-down”-styrning och registrering av kvalitetsindikatorer i kvalitetsregister, men utan att påverka utformningen av det befintliga vårdsystemet.

Nationell kommission för reformering av äldrevården?

Skarpa hjärnor-sKrisgrupp WesterholmI veckans nummer av Dagens Medicin skrev chefredaktören, Mikael Nestius, en ledare med rubriken ”Landets skarpaste hjärnor måste reda ut hur de äldre ska vårdas bäst”. Han hänvisar till ett reportage i samma nummer, som visar att ”i stort sett alla landsting saknar en handlingsplan för hur de ska hantera dagens och morgondagens problem med överbeläggningar och behov av vårdplatser”.
Med hänsyn till befolkningsprognoserna är landstingens brist på konkret framtidsplanering obegriplig och direkt oansvarig. Statistiska Centralbyrån (SCB) har beräknat att antalet 85+ ökar med omkring 80 % under de 15 åren 2020-2035. Om dagens hälsosituation för äldre personer inte förbättras radikalt – vilket tyvärr inte mycket tyder på – kommer detta att innebära en historisk belastning på äldrevården och äldreomsorgen.
Mikael Nestius föreslår en nationell kommission som ”utreder hur vi ska få till en bra sjukvård för de äldre” och ”tar fram fakta kring hur vårdbehovet ser ut om fem, tio och tjugo år så att vi börjar planera för det nu”. Han avslutar: ”Vi måste samla landets skarpaste hjärnor för att hitta nya, kreativa och kloka lösningar, annars kommer sjukhusvården att haverera”.

Jag vill påminna om att Olof Edhag, Kristina Färm och Barbro Westerholm redan för drygt tio år sedan (i vidstående artikel på Svenska Dagbladet Brännpunkt) hävdade att ”Görs ingenting radikalt nu blir det värre” och föreslog  ”här och nu en krisplan för dagens och morgondagens äldreomsorg” … utan politiska hänsyn och revirtänkande”.  De problem som författarna lyfte fram i artikeln 2003 är minst lika allvarliga idag, och i vissa avseenden betydligt värre, trots det stora antalet förbättringsprojekt som genomförts i alla landsting och i alla kommuner till massiva kostnader.

Den nationella kommission eller krisplan som föreslås i de två citerade artiklarna vore mycket välkommen, med det avgörande och rimligen okontroversiella tillägget att en sådan grupp eller plan bör utgå från kunskapsområdet geriatrik, så vi äntligen kan börja anpassa äldrevårdens innehåll (= handläggningen av de äldre personernas ofta komplexa hälsoproblem och behandlingar över tid) till äldrevårdens form (=organisation, arbetssätt, journalföring, finansiering) baserad på grundläggande geriatriska principer.

Utöver behovet av personer med gedigna kunskaper och erfarenheter inom geriatrik, låg grad av revirbevakning och stor förmåga till nytänkande krävs ett ganska fritt mandat att vända på många stenar och slakta många ideologiska kor. En stor del av dagens vårdutbildningar och praktiska arbetssätt angående äldre personers hälsoproblem måste reformeras genomgripande om vi skall kunna förbättra vårdkvaliteten för dagens och morgondagens pensionärer.

Äldrevårdscentraler bör utformas som utvecklingscentra

Framtidskommissionen 2012

Nationellt program för äldrevård behövs | GT.se- Ledare_Sida_1

Nyligen har flera förslag om Äldrevårdscentraler (ÄVC) publicerats:

• Regeringens Framtidskommission publicerar i januari 2013 ett delbetänkande i form av en bok med rubriken ”Framtidsutmaningar för det nya Sverige”. Här föreslår författaren, professor Barbro Beck-Friis, ”…en attraktiv försöksverksamhet – ett ”geriatriskt centrum” – med vård, utbildning och forskning i samarbete mellan kommun, primärvård och sluten vård, helst i varje landsting”. 

• Sveriges Pensionärers Riksförbund (SPRF) och Vårdförbundet skev en debattartikel i Expressen och Göteborgstidningen 130103 med rubriken: ”Nationellt program för äldre behövs”. I artikeln skriver författarna bl.a. följande: ”Vårdförbundet och Sveriges Pensionärers Riksförbund, SPRF, anser att uppbyggnaden av ett sådant (nationellt program för äldre) bör ske inom ramen för äldrevårdscentraler, ÄVC, med bred geriatrisk kompetens”.

Dessa förslagen om ÄVC är vällovliga och ligger helt i linje med mina förslag, som jag sedan många år framfört i böcker och en rad artiklar. Erfarenheterna från tidigare försök med ÄVC i bl.a. Stockholm har dock entydigt visat att sådana enheter inte är färdigutvecklade eller mogna för att direkt etableras som reguljära vårdverksamheter. Det är därför avgörande att nya ÄVC etableras som utvecklingsverksamheter eller centrumbildningar (Geriatriskt centrum) för kunskapsområdet geriatrik i den praktiska vården och omsorgen om äldre personer med komplexa hälsoproblem. Det mycket omfattande kunskapsområdet geriatrik har i Sverige bara funnits i form av vårdverksamheter på sjukhus (tidigare långvårdssjukhus, numera främst akutgeriatrik på akutsjukhus), trots att kunskapsområdets stora potential i samhället ligger i öppna vårdformer, i primärvård, hemsjukvård, kommunala äldreboenden etc.

Tävling om mest och bäst

Mest
Sedan 2011 har regeringen slutat använda uttrycket ”Multisjuka äldre” och använder istället ”Mest sjuka äldre”. Användning av ordet ”mest” ger intryck av en slags tävling i sjuklighet och ligger i linje med den tilltagade kommersialiserings- och konkurrens-tänkandet inom hälso- och sjukvården. Rankingsystemet inom t.ex. Socialstyrelsens och SKLs ”Öppna jämförelser” bidrar i hög grad till denna utveckling.
Hänvisar även till mitt blog-inlägg 120708, där jag bl.a. skrev att uttrycket ´Mest sjuka äldre´ i själva verket betyder ´äldre personer med högst kostnader`. Definitionen av gruppen har ett ensidigt politiskt/ekonomiskt grupp-perspektiv och inte ett hälsoinriktat individ-perspektiv. Mot denna bakgrund blir uttrycket ”mest sjuka äldre” ännu mer missvisande.

Bäst
I dagens utgåva av Nerikes Allehanda skriver kommunalrådet Rasmus Persson (c) att ”Örebro kommun ska ha Sveriges bästa äldreomsorg”. Varför skall olika kommuner tävla om att ha ´bäst äldreomsorg´? Det rimliga vore väl att en kommun definierar vilka krav man har för verksamheten äldreomsorg och ser till att dessa krav uppfylls genom en noggrann och regelbundet upprepad utvärderingsprocess. I detta perspektiv innebär uttrycket ´bäst äldreomsorg´ att Örebro kommun skulle ha högre krav på sin äldreomsorg än andra kommuner. Är detta verkligen vad uttrycket syftar till?

”Mest sjuka äldre” betyder egentligen ”Äldre med mest kostnader”

 

 

Ålder är den i särklass viktigaste riskfaktorn för att drabbas av sjukdomar och/eller skador. Om vi inte avlider till följd av akuta händelser som t.ex. hjärtinfarkt, stroke, cancer eller olycksfall kommer de flesta människor med stigande ålder att drabbas av successivt ökande hälsoproblem – det är så åldrandet uttrycks. Olika personer drabbas mycket olika och det finns inget sätt att prospektivt förutsäga hälsoutvecklingen hos en enskild person. När flera hälsoproblem föreligger samtidigt hos en äldre person kan man tala om ”multisjuka äldre”, men detta begrepp kan inte definieras entydigt.

Socialstyrelsen gjorde 2002 ett försök att definiera ”Multisjuka äldre” i rapporten Vård och omsorg om äldre. Lägesrapport 2002. På sidan 40 i denna rapport anges att multisjuka äldre definierats som:

”Personer 75 år eller äldre, som under de senaste 12 månaderna har varit inne- liggande tre gånger eller mer inom slutenvården och med tre eller fler diagnoser i tre eller fler skilda diagnosgrup- per enligt klassifikationssystemet ICD 10″.
Denna definition är helt inriktad på sjukhusvård av äldre personer och detta entydigt vårdkonsumtionsperspektiv underskattar mycket kraftigt förekomsten av multisjuka äldre personer i befolkningen. Den är därför närmast oanvändbar för planering av hälso- och sjukvården.

Under 2011 publicerade Socialstyrelsen rapporten De mest sjuka äldre. Avgränsning av gruppen, där uttrycket ”Multisjuka äldre” ersatts av ”Mest sjuka äldre”. Gruppen ”Mest sjuka äldre” har avgränsats operationellt i tre grupper baserat på omfattningen av vård/omsorg inom huvudmannaskapet i landsting (sjukvård) respektive kommuner (omsorg): 1) Omfattning av sjukvård, 2) Omfattning av kommunal äldreomsorg, 3) Både omfattande sjukvård och omfattande omsorg. Se figur nedan.
En undre åldersgräns för gruppen ”Mest sjuka äldre” har satts vid 65 år (tidigare åldersgräns 75 år), eftersom man anser att alla som uppfyller definitionskriterierna skall tillhöra gruppen ”Mest sjuka äldre”.
Även denna nya definition utgår helt från konsumtionen av sjukvård och/eller omsorg, vilket kan omskrivas som behov av resurser = kostnader.

Det finns inget enkelt samband mellan antalet samtidigt förekommande hälsoproblem (multisjuklighet) och funktionsnedsättning (fysisk-, kognitiv-, social- etc. funktionsnedsättning). Många äldre personer med omfattande hälsoproblem har begränsad funktionsnedsättning och klarar att bo i vanligt  boende och klarar sina aktiviteter i dagliga livet (ADL) utan eller bara ringa hjälp. En avgränsning av gruppen ”Multisjuka äldre” efter funktionsnedsättning = behov av vård/omsorg = kostnader leder tanken fel och underskattar kraftigt antalet äldre personer med behov av regelbundet upprepad integrerad analys av riskfaktorer (prevention) och manifesta hälsoproblem samt hälsoutveckling över tid inkluderande effekter av olika behandlings/vård/omsorgs-åtgärder.

Man kan även ifrågasätta uttrycket ”Mest sjuka äldre”. Hur skall man avgöra vilken av tre äldre personer som är ”mest sjuk” om t.ex. en har svårt hjärt-kärlsjukdom, en har spridd cancersjukdom och en har svår demens (samt en rad andra hälsoproblem)? Uttrycket ”Mest sjuka äldre” betyder i själva verket ”Mest kostnader”. Både den tidigare och den nya definitionen av gruppen har ett ensidigt politiskt/grupp-perspektiv och inte ett individ-perspektiv. Det är viktigt att alla som är inblandade i diskussionen om utveckling och förbättring av äldre-vården/omsorgen inser detta.