Läkartidningen publicerade idag min vidstående artikel med rubriken ”Läkemedelsexamen räcker inte för bättre läkemedelsbehandling”.
En färsk studie från Göteborgs universitet talar för att läkare har bristande kunskaper i läkemedelslära vid läkarexamen. Frågan är om detta kan ha samband med att grundutbildningen av läkare i klinisk farmakologi och farmakoterapi har dragits ned; detta har mig veterligen inte utretts på länge.
Utöver läkarnas kunskaper i klinisk farmakologi och farmakoterapi påverkas kvaliteten på behandling med läkemedel av en rad faktorer; i artikeln tar jag upp fem av dem: • Fri förskrivningsrätt • Brist på tid • Olämpliga effektmått • Olämpliga journaler • Fragmenterad vård
Dessa och andra aspekter samvarierar med läkarnas kompetens i klinisk farmakoterapi, eftersom de kraftigt försämrar möjligheten till lärande i det löpande kliniska arbetet med enskilda patienter, både under grund- och specialist- och fort-bildning.
En separat nationell läkemedelsexamen kan vara en rimlig åtgärd, men måste kombineras med att åtgärda en rad andra hinder som idag motverkar god kvalitet på läkemedelsbehandlingen över tid. Dessutom kan man hävda att grundutbildningen av läkare med fokus på läkaryrkets kärnvärden borde ge alla läkare en adekvat kompetens vid läkarexamen.
Sjukvården i många (alla?) länder står under ökande attack från hackare:
• Computer Sweden har enligt vidstående ingress idag rapporterat att ”Finland har drabbats av ett av de värsta dataintrången och läckagen av mycket känsliga patientuppgifter i historien”: Länk . Intrånget drabbade tiotusentals patienter och tusentals drabbade har gjort polisanmälningar mot det aktuella fötetaget. Hundratals dokument har redan lagts ut på darknet – och enskilda patienter har blivit utpressade: Länk.
• Ny Teknik rapporterade 200220 att ”Sverige utsätts för aggressiva cyberattacker varje dag, enligt Försvarets radioanstalt (FRA)”: Länk.
• Enligt en årsrapport för 2019 från Myndigheten för Samhällsberedskap och Försvar (MSB) mottog MSB detta år 296 rapporter om allvarliga it-incidenter från statliga myndigheter: Länk. MSB konstaterade att ”fler myndigheter rapporterar allvarliga it-incidenter men antalet rapporter är fortsatt lågt”.
• I USA har U.S. Department of Health and Human Services en hemsida, där man systematiskt redovisar det kontinuerliga och omfattande antalet it-intrång i sjukvården (”data breeches”): Länk.
Regeringen beslutade 2016 att Sverige ska vara världsledande på eHälsa 2025: Länk. Många ledande IT-entusiaster i staten, regioner och företag har framhållit stora fördelar med digitalisering med tillhörande artificiell intelligens, algoritmisk vård och standardiserade vårdförlopp. Den aktuella debatten om digital vård illustrerar fördelar med snabb tillgänglighet för personer med lindriga och avgränsade hälsoproblem. Inget talar dock för att den regelbundet upprepade, kritiska granskande hälsoanalysen för personer med långvariga och komplicerade/multipla hälsoproblem (= vårdens vanligaste patienter) går fortare för att allt fler uppgifter och system i vården är digitaliserade. Dagens registreringshysteri i sjukvården är en av flera aspekter som talar för motsatsen. Det är möjligt att framtida FoU-verksamhet kan leda till viktiga fördelar, men idag finns de främst på det visionära stadiet.
Ständigt framhålls att ”det är viktigt med tillgänglighet till journalen”, t.ex. vid resor inom och utom landet, men det är såvitt jag vet finns ingen publicerad forskning eller utredning som kunnat visa om respektive hur ofta sådan digital tillgång bedömts vara nödvändig för den medicinska kvaliteten. Digitaliserade journaler skulle kunna bidra mycket till ökad kvalitet angående integrerad hälsoanalys för enskidla personer (överblick, förloppsanalys etc). Dagens journaler är dock inte utformade för detta ändamål. De fungerar som datumbaserade textdagböcker, där olika vårdyrkesgrupper skriver stora mängder redundant information. De är inte alls utformade för integrerad hälsoanalys för enskilda personer (individnivå), utan de är i första hand utformade för regionernas hantering av hälsodata för olika aspekter av styrning (gruppnivå). Den typ av digitaliserad hälsoanalys jag syftar på förutsätter inte alls att hälsoinformationen lagras så att den är brett åtkomlig via servrar.
Det är troligen i första hand andra faktorer än medicinsk kvalitet som bidrar till det stora intresset och ”satsningar” på snabbdigitalisering. Mycket talar för att det handlar om ekonomi. Konsultföretaget McKinsey lade 2016 fram en orealistisk och vilseledsande rapport utförd med rubriken ”Värdet av digital teknik i den svenska vården”; Länk. Företaget förespeglade att en genomgripande digitalisering av 14 angivna områden inom hälso- och sjukvården skulle leda till en möjlig bruttobesparing om 850 miljarder kronor (sic!) under en 10-årsperiod (2015–2025) jämfört med om ingen digitalisering sker. Jag skrev en kommentar om denna rapport i Läkartidningen 2017 med rubriken ”Farliga förhoppningar om massiva besparingar” Länk. Se även kommentar i mitt bloginlägg 1 december 2017.
Jag anser att det är nödvändigt att balansera den potentiella nyttan av att lägga känslig hälsoinformation om enskilda personer på internetkopplade servrar i relation till riskerna för hackning med åtföljande risker för mobbning, social utfrysning, skanadalisering, utpressning etc. Tänk vilken skada nazisterna i Tyskland kunnat göra om de haft tillgång till hela befolkningens digitala journaler i sökbar form. Lärdomen från historien borde göra oss ödmjuka.
Om hackningen är omfattande i USA kan man befara att den är betydande även i Sverige. Ett sätt att löpande belysa problematiken vore om Sverige tog inspiration från USA och inrättade en motsvarande nationell hemsida, där alla dataintrång inom sjukvården, inkluderande den kommunala äldreomsorgen, redovisades öppet.
Journalisten Maciej Zaremba skrev en artikel med rubriken ”Varför fick de äldre dö utan läkarvård?” publicerad på Dagens Nyheter Kulturdebatt 201013 Länk. Han riktar kraftig kritik mot Region Stockholms styrning under Corona-pandemin och lyfter särskilt fram • bristen på ansvarstagande hos de ledande cheferna på både politisk- och tjänstemannanivå • problemet med att regionen försvårar den grundlagsskyddade rätten till tillgång till offentlig information (offentlighetsprincipen) • att regionen inte tillämpar §4 i Lagen (1994:260) om offentlig anställning, ”Vid anställning skall avseende fästas bara vid sakliga grunder, såsom förtjänst och skicklighet”.
Artikeln har följts av flera repliker från tjänstemannaledningen för Region Stockholm och motrepliker av Maciej Zaremba Länk.
Den politiska och administrativa styrningen under Corona-pandemin illustrerar tydligt det grundläggande problemet med att dela upp vård av äldre på ”sjukvård” och ”omsorg” genom: a) två lagstiftningar (Hälso- och sjukvårdslagen och Socialtjänstlagen) b) två skattebaserade finansieringssystem (regioner och kommuner) c) principiellt olika journalsystem d) två mycket olika ”kulturer” och synsätt på äldre personer.
Denna uppdelning är medicinskt helt olämplig: den motverkar kraftfullt och ofta direkt förhindrar en integrerad och koordinerad vård över tid av de ofta massivt multisjuka och multibehandlade äldre personer som har kommunala bistånadsbeslut om särskilt boende eller hemtjänst i ordinärt boende. Denna uppenbara och paradoxala ålderdiskriminering borde förbjudas i lag.
Maciej Zaremba citerade mig i artikeln: ”Det (ÄDEL-reformen 1992) är ett av de största sveken mot äldre personer i modern tid”, säger geriatrikern Gunnar Akner. ”Ingen skulle flytta till ett särskilt boende om det inte vore av medicinska skäl – men just där får det inte finnas läkare som ansvarar för patienter och deltar i uppläggningen av verksamheten”.
Jag kommenterade detta närmare i vidstående artikel på DN Kulturdebatt 201022
I vidstående artikel i Läkartidningen 2013; 110: 666-8 Länk intervjuades professorn i pediatrik Paul Batalden, pionjär inom förbättringskunskap (”imrovement science”) och en av grundarna av Institute for Healthcare Improvement: Länk. Han har länge varit knuten till Jönköping Academy för att stödja uppbyggnaden av verksamheten samt undervisa i Masterprogrammet i kvalitetsförbättring och ledarskap inom hälsa, vård och omsorg.
I artikeln lyfter professor Batalden fram tre grundbultar för förbättringsarbete:
Ekonomiska incitament är ofta skadliga för komplexa verksamheter och styr vården i fel riktning. Kommentar: Regeringen har via Socialdepartementet och Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) sedan många år försökt förbättra vården genom ekonomiska incitament (ersättningsmodeller och ”satsningar” i form av riktade statsbidrag – ”pay-for-performance”, P4P).
Man kan inte mäta kvalitet på vården med enkla kvantitativa mått. Kommentar: Använding av kvalitetsindikatorer ligger till grund för det nationella kvalitetsregistersystemet och ”Öppna jämförelser”. Sådana mått kan informera om kvalitet när det gäller avgränsade faktorer, t.ex. diagnostik och behandling av enskilda sjukdomar, men de säger inte mycket om sjukvårdens kvalitet.
Förbättringsarbetet måste utgå från mötet med patienten (”mikrosystemet”). Förbättringar i sjukvården kommer till stånd genom praktiskt kliniskt arbete från läkare och vårdpersonal. Styrning och ledning måste inriktas på att skapa strukturer som stöder dessa mikrosystem. ”Det bästa sättet att behålla status quo är att ofta byta ut ledarna”. Kommentar: Sjukvården kännetecknas sedan länge av stor omsättning på verksamhetschefer och många andra chefer. Det tar tid att uppnå förtroende och respekt.
Sjukvårdens vanligaste patienter är personer med en eller ofta flera samtidiga sjukdomar/tillstånd efter skador och behandlingar. Det är uppenbart att enkla indikatorer och ekonomistyrning baserade på enkla indikatorer varken kan eller bör avändas för att styra sjukvården.
Professor Batalden har arbetat i Sverige i många år och man kan undra varför hans syn på förbättringsarbete inte fått gehör inom styrning och ledning av sjukvården, trots allt tal om ”lärande organisation”. Gäller lärandet inte de som styr och leder sjukvården?
I senast numret av Svensk Geriatrik 2020; nr 1: sid 4 publicerades min vidstående ledare med rubrik ”Molekylär versus klinisk precisionsmedicin”. Här diskuterar jag de idag orealistiska förhoppningarna om ‘molekylär precisionsmedicin’, dvs. att detaljerad kännedom om en persons genotyp (ärftlighet, genetik) i kombination med fenotyp (sjukdomar/skador, risk/frisk-faktorer, preferenser) ska bidra till en alltmer individualiserad och ‘precisions’-inriktad hälso- och sjukvård. Framtida framsteg inom genetik och molekylärbiologi kommer sannolikt att förbättra kvaliteten på sjukvården, men under överskådlig tid kommer vi att vara hänvisade till att förbättra förutsättningarna för och kvalteten på klinisk medicin för enskilda personer.
Här är tre viktiga komponenter i utvecklingsarbetet för att förbättra vårdkvaliteten för enskilda personer:
• Vårdkvalitet kan bara uppstå på individnivå: Vetenskaplig evidens föreligger på gruppnivå (jämförelser av medelvärden i olika grupper) och det är notoriskt svårt att förutse hur en enskild person kommer att svara på en viss behandling, även om det finns hög evidensgrad. All klinisk handläggning är därför i princip ett experiment med n=1.
• Personcentrerad medicin vs personcentrerad vård: ‘Personcentrerad medicin’ bytte namn till ‘Precisionsmedicin’ 2011. Skälet var att ”personcentrerad medicin” ansågs kunna missuppfattas som att prevention och behandling måste utvecklas unikt för varje enskild person Klicka här
‘Personcentrerad medicin/precisionsmedicin’ skiljer sig från ´personcentrerad vård’. Den senare har beskrivits som ”ett partnerskap mellan patienter/anhörigvårdare och professionella vårdare och utgångspunkten är patientens berättelse om sin sjukdom” Klicka här och ”en vård som strävar efter att synliggöra hela personen och prioriterar tillgodoseende av andliga, existentiella, sociala och psykiska behov i lika hög utsträckning som fysiska behov” Klicka här.
Begreppen ‘personcentrerad medicin’ och ‘personcentrerad vård’ kan förenas genom DBU-modellen.
• DBU-modellen
Sjukvårdens centrala uppgift (primära ”kärnvärde”) kan beskrivas med DBU-modellen: Diagnostik-Behandling/vård-Uppföljning för enskilda personer över tid Klicka här.
Denna enkla modell är densamma för all problemlösning: Vad är problemet/n? Vad gör vi åt det/m? Hur går det – blir det bättre?
All medicinsk verksamhet (klinisk sjukvård inklusive prevention, undervisning/träning och forskning/utveckling) har alltid varit och kommer alltid att vara baserad på DBU-strukturen. Trots detta framgår den tyvärr inte tydlligt i de medicinska journalerna, vilket innebär stora risker för patienterna. En avgörande förutsättning för att förbättra kvaliteten på den medicinska handläggningen för enskilda personer över tid över tid är därför att förändra dagens medicinska journaler från textbaserade dagböcker till ”interaktivt hälsoanalyssystem” med fokus på överblick och grafisk visualisering. Jag har skrivit en artikel om detta i Dagens Medicin; se nästa blogg-inlägg.
Roger Molin, ekonomie doktor, tidigare mångårig chef på Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) och nationell samordnare för vårdval och kroniska sjukdomar på Socialdepartementet, skrev vidstående debattartikel med rubriken ”Digitala kontakter bör bli normen i sjukvården” på Svenska Dagbladet Debatt 20-01-29: Klicka här.
Studio 1 i Sveriges Radio P1 bjöd in mig att debattera denna fråga med Roger Molin
20-01-30. Här är länken till programmet: Klicka här
Roger Molin anser att det är nödvändigt att förändra arbetssätten i sjukvården genom digitalisering och artificiell intelligens (AI) för att kunna klara framtidens utmaningar och uppnå bättre vård, bättre hälsa i befolkningen, en mindre pressad personal och båttre resursanvändning.
Som några exempel på arbetssätt lämpliga för digitalisering och AI nämnde han:
• Hela eller delar av patientberättelsen (anamnesen) bör tas upp digitalt.
• Kontinuerlig själv-distansmonitorering av den egna hälsan över tid via nyckeltal för personer med kronisk sjukdom.
• Nattkameror kan avlasta personalen inom särskilda äldreboenden.
• Förebyggande arbete med hjälp av ”DNA, kliniska värden och levnadsvanor” som grund för individuellt stöd för förändrade levnadsvanor och/eller behandling.
Roger Molin har tidigare framfört liknande argument i rapporten ”Hälso- och sjukvården år 2035” från 2016 Klicka här:
• Om sensorer: ”Det är möjligt genom ny teknik av olika slag som är enkel att använda: chip under huden, sensorer som mäter sammansättningen av svett, tandborstar som håller koll på munfloran, kontaktlinser som mäter tårvätskan, datorer på arbetsplatserna som mäter blodtryck, puls och utandningsluften hos användaren”.
• Om rekommendationer: ”Redan inom några få år kommer landets alla vårdcentraler att ha nationella diagnos- och behandlings-rekommendationer för hundratals områden anpassade för att enkelt användas i klinisk praxis”.
Invändningar mot snabb top→down-baserad digitalisering
Klinsikt arbete – expriment
Det kliniska arbetet med DBU (Diagnostik-Behandling/vård-Uppföljning) för enskilda patienter innebär ofta handläggning med betydande osäkerheter. Varje behandling utgör i princip ett experiment med n=1, där behandlingseffekt(er) (positiva, uteblivna och negativa) bara kan avgöras över tid. Detta kan hanteras genom kontinuitet, förtrogenhet och förtroendefullt samarbete med de enskilda patienterna, samt en ödmjukhet inför hur svårt det är att förutse behandlingssvar.
Kliniskt arbete tar tid och kräver en hög grad av individualisering och respekt för patienteras olika förutsättningar och önskemål.
Det är svårt att se hur digitalisering ska kunna spara tid i detta arbete. Erfarenheterna hittills innebär det motsatta, dvs. digitalisering tar betydande tid från det reella kliniska patientarbetet.
Erfarenheter = lärande
Erfarenheterna från de senaste 20 årens arbete med digitalisering inom sjukvården är inte odelat positiva. Digitaliseringen av de medicinska journalerna har lett till att allt numera är maskinskrivet (= läsbart) och snabbt tillgängligt, men informationsmängden i de digitaliserade, textbaserade dagboks-journalerna har svämmat över alla breddar och det är notoriskt svårt att få överblick över en patients hälsosituation, såväl vid en viss tidpunkt som över tid. Journalerna har därigenom blivit betydande hälsorisker för patienterna.
Övertro Det finns en utbredd övertro inom landets sjukvårdsledning (både på regional- och inte minst statlig nivå) att en omfattande snabb digitalisering av sjukvården har en mycket stor förbättrings- och besparings-potential. Denna övertro verkar vara starkare ju längre från det praktiska, kliniska arbetet man befinner sig. Detta illustereras t.ex. av regeringens vision från 2016 att Sverige ska vara världsledande på eHälsa 2025 Klicka här. Digitala tekniker har potential att underlätta arbetet i sjukvården och förbättra vårdkvaliteten, men innebär samtidgt en stor risk för en alltför teknisk och standardiserad syn på sjukvård och att männniskor kan och bör behandlas/vårdas genom nationella riktlinjer och vårdprogram baserade på algoritmer. Det stora antalet nationella diagnos- och behandlings-rekommendationer som Roger Molin skrev om 2016 riskerar att bli normerande.
En massdigitalisering utan tillräckligt vetenskapligt och empiriskt underlag och till stor del baserad på en politisk vision innebär hälsorisker för patienterna och risk för omfattande kapitalförstöring.
Förslag Digitalisering och AI bör betraktas som vilka andra metoder som helst inom sjukvården och ha samma krav på gott vetenskapligt experimentellt underlag som för alla andra metoder innan de införs som arbetssätt.
I Svensk Geriatrik 2019; nr 4: sid 4 publicerades min vidstående ledare med rubrik ”Kostnader för sjukvård under det sista levnadsåret”. Uppgifterna är baserade på en rapport från 2012 om 257 000 personer 65 år och äldre. Kostnaderna avsåg bara sjukvård i regionerna (landstingen), inga kostnader för kommunal omsorg ingick. Mig veterligen är detta den senaste (enda?) rapporten om detta som lagts fram i vårt land.
Studien visade tre viktiga resultat:
• Kostnaderna för de 21 000 (8 %) äldre personer som avled inom 12 månader ökade kraftigt under de sista åtta levnadsveckorna och var nästan helt kopplade till ökad sjukhusvård.
• Årskostnaderna för det sista levnadsåret låg 30-50 % högre än kostnaderna för de äldre personer som inte avled under året.
• Kostnaderna för sjukvård per äldre person minskade kraftigt med stigande ålder, väsentligen i samma takt för kvinnor och män, respektive för de som avled respektive inte avled under året.
Ibland framförs uppfattningen att kostnaden för sjukvård för enskilda personer är som högst under det sista levnadsåret. Den citerade rapporten ger inte stöd för detta, utan bara för att äldre personer som avlider inom 12 månader har 30-50 % högre kostnader för sjukvård under det sista levnadsåret jämfört med de som inte avlider.
För att belysa detta krävs att man samlar in uppgifter om de årliga kostnaderna för sjukvård för enskilda personer under många år, helst hela livet.
Igår lade jag upp en sammanställning på min blog som visar stora skillnader i läkartillgång per capita inom olika medicinska specialiteter och mellan olika regioner för samma specialiteter. Uppgifterna baseras på Socialstyrelsens rapport 2019 med rubriken ”Bedömning av tillgång och efterfrågan på legitierad personal i hälso- och sjukvård samt tandvård” Klicka här.
Idag publcerade Dagens Medicin min vidstående artikel med rubriken ”Tveksamt om ‘Nationellt system för kunskapsstyrning’ kan påverka skillnader i medicinska resultat mellan regionerna”.
Etablerande av ‘Nationellt system för kunskapsstyrning” syftar till att minska skillnaderna mellan regionerna i hälso- och sjukvårdens resultat (vilket uppfattas som uttryck för ojämlik vård) genom att påverka läkares och vårdpersonalens Diagnostik, Behandling/vård och Uppföljning (DBU) av hälsoproblem hos enskilda patienter (vårdens innehåll, individnivå).
Samtidigt föreligger minst lika stora skillnader mellan regionerna avseende en rad faktorer som rör vårdens former (gruppnivå), t.ex.
• antalet läkare per capita inom samma medicinska specialiteter
• antal och fördelning av vårdplatser på sjukhus per capita
• personalens arbetssätt
• utformning av medicinska journaler
• anslagna kostnader till hälso- och sjukvård per capita
Sjukvården är olämpligt utformad för att handlägga vårdens vanligaste patienter = personer med ett eller flera längvariga hälsoproblem över tid. Det finns goda skäl att anta att skillnaderna i vårdens former har större betydelse för skillnaderna i vårdresultat mellan regionerna än skillnader i vårdens innehåll. I artikeln föreslår jag ett bättre sätt att utveckla och förbättra vårdkvaliteten än det nu pågående ”Nationellt system för kunskapsstyrning”.
Författaren och journalisten Lars Åberg skrev vidstående gästkrönika rubricerad ”Vad gör vi när ingen längre vet hur man gör?” i Svenska Dagbladet 190915.
Han diskuterar här bl.a. de pågående kriserna i sjukvården, skolan, polisen/rättsväsendet etc. och konstaterar att ”vi uppträder som livsstilsapatiska välfärdsindividualister, oförmögna att att gripa in i skeendet; bara noterar förändringarna och försämringarna”.
Han diskuterar att krisen i de offentliga verksamheterna sammanhänger med en tilltagande individcentrering i samhället kombinerad med okunnighet och likgiltighet och drar följande slutsats: ”Ett system som det svenska kollapsar inte plösligt, det förfaller gradvis. Därför blir reaktionerna långsamma istället för förfärade. Missmod istälet för ilska”.
För att kunna vända på den ominösa utvecklingen inom ett antal olika sektorer behöver samhället ledas av statsmannamässiga personer med kompetens och praktisk förmåga till överblick, sammanhang och långtidsperspektiv. Det finns därmed ett stort behov att förändra dagens system för beslutsfattande med hård partipolitisering, korta mandatperioder, bristande sak-kompetens och ytlig slagords-debatt i massmedia. Politikernas uppdrag bör istället renodlas till att gälla form och undvika innehåll. Politiker bör inte dealjreglera olika verksamheter (innehåll) utan arbeta för att skapa goda förutsättningar (form) för de professionella som arbetar inom verksamheterna, så att de kan utföra sitt arbete i enlighet med tillgänglig kunskapsnivå och praktiska erfarenheter (vetenskap och beprövad erfarenhet).
Svensk Geriatrik publicerade nyligen min vidstående artikel med rubriken ”Skillnad på akuta och kroniska sjukdomar – Sjukvården är inte anpassad för personer med kroniska sjukdomar”.
En väsentlig orsak till den pågående sjukvårdskrisen är att sjukvården inte är anpassad till vårdens vanligaste patienter, dvs ofta äldre personer med ett eller flera kroniska hälsoproblem. Många metodaspekter av sjukvården som t.ex. patienternas tid hos läkare, sammansättning av vårdteam, utformning av medicinska journaler, vårdens organisation för öppen och sluten vård, utbildning och klinisk forskning är i hög grad utformade för avgränsade och akuta hälsoproblem. Det innebär stora etiska problem med systematisk suboptimering av äldre personer i hela vårdsektorn, som med all sannolikhet även är kraftigt kostnadsdrivande.
Problemen kan inte lösas genom offentliga utredningar eller politiska ”satsningar”, utan måste experimenteras fram baserat på grundläggande medicinska principer samt gedigen medicinsk kompetens och erfarenhet.
I Svensk Geriatrik 2019; nr 4: sid 4 publicerades min vidstående ledare med rubrik ”Kostnader för sjukvård under det sista levnadsåret”. Uppgifterna är baserade på en rapport från 2012 om 257 000 personer 65 år och äldre. Kostnaderna avsåg bara sjukvård i regionerna (landstingen), inga kostnader för kommunal omsorg ingick. Mig veterligen är detta den senaste (enda?) rapporten om detta som lagts fram i vårt land.
Svensk Geriatrik publicerade nyligen min vidstående artikel med rubriken ”Skillnad på akuta och kroniska sjukdomar – Sjukvården är inte anpassad för personer med kroniska sjukdomar”.