Stort ”etiskt glapp” i styrningen av sjukvården

Nätverket mot olämplig styrning av hälso- och sjukvården Klicka här arrangerade ett möte med rubriken ”Etiskt perspektiv på styrningen av sjukvården” på Svenska Läkaresällskapet i Stockholm 190319. Syftet med mötet var att illustrera det ”etiska glapp” som råder mellan:
a) ”Bör”-läget = Riksdagens etiska prioriteringsplattform från 1997 presenterad av professor em. i medicinsk etik, Görn Hermerén vid Lunds Universitet.

b) ”Är”-läget = Situationen i sjukvården idag illustrerad av två exempel från Region Stockholm (tidigare Stockholms läns landsting):
• Situationen på Nya Karolinska Universitetssjukhuset Solna (NKS) presenterad av de två grävande journalisterna på Dagens Nyheter, Lisa Röstlund och Anna Gustafsson. De blev båda nominerade för Stora Journalistpriset 2018 för en rad kritiskt undersökande artiklar om NKS.
• En intervjustudie med politiker, tjänstemän och chefer presenterad av forskarna fil dr Erica Falkenström och docent i etik Anna T Höglund. De har funnit stora etiska problem i ledningen för Region Stockholm och har beskrivit detta närmare i boken ”På spaning efter etik: Etisk kompetens och ansvarstagande för ledning och styrning av hälso- och sjukvården”: Klicka här

Läkaren (internmedicinare + kardiolog) Niklas Ekerstad gav en klinisk kommentar till det etiska glappet.

Professorn i offentlig rätt, Lotte Vahlne Westerhäll, vid Juridiska fakulteten vid Göteborgs universitet, avslutade mötet med att diskutera juridiska konsekvenser av det etiska glappet i styrningen av sjukvården.

Läkaresällskapet har på sin hemsida publicerat en sammanfattning av mötet med en intervju med mig. Här ligger även föredragshållarnas powerpointpresentationer:  Klicka här
Mötet spelades in och ligger på Läkaresällskapets YouTube-kanal: Klicka här

Nätverket mot olämplig styrning av hälso- och sjukvården anser att det stora ”etiska glappet” i sjukvården utgör en av de grundläggande orsakerna till den omfattande kris som föreligger i vårdsektorn. Krisen är till helt övervägande del förorsakad av många års olämplig styrning, och bör därför bör betrakats som en artefakt. I Nätverkets Manifest ingår etikplattformen från 1997 som en av fem grundläggande principer för lämplig styrning av hälso- och sjukvården Klicka här

 

Annonser

”Profession” i relation till medicinskt ansvar över tid

 

Läkartidningen publicerade 190311 vidstående artikel med rubriken ”Ansvar och etiska principer krävs för att förbättra sjukvården” skriven av 78 läkare inom Nätverket mot olämplig styrning av hälso- och sjukvården. 

I artikeln refererar vi till professorn i sociologi, Thomas Brante, som har definierat begreppet ”profession” i artikeln ”Vad är en profession? – Teoretiska ansatser och definitioner”: https://portal.research.lu.se/portal/files/3875263/1496953.pdf. Han skriver här bl.a. följande:

”Professioner är alltså yrken som baserar sin inkomst och status på att de använder vetenskaplig kunskap. Därför tillhör läkare, ingenjör, arkitekt, ekonom, veterinär, vetenskapare till de klassiska professionerna.
Till semiprofessionerna räknas vanligen exempelvis sjuksköterska, socialarbetare, klasslärare. Semiprofession betecknar yrken som har vissa av de klassiska professionernas attribut men inte alla, eller inte i lika hög utsträckning”.

En avgörande fråga är hur begreppet ”profession” inom hälso- och sjukvården relaterar till:
a) Patientsäkerhetslagens (2010:659) begrepp ”legitimation” för 21 (snart 22) olika vårdyrkesgrupper (läkare och vårdpersonal).
b) Det övergripande medicinska ansvaret för DBU (Diagnostik, Behandling, Uppföljning) för enskilda patienter över tid.

Alla de 21 vårdyrkesgrupperna med legitimation ansvarar för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter inom ramen för sitt arbete inom sitt yrkesomåde. Men: Det medicinska ansvaret för DBU för enskilda patienter över tid kan givetvis inte vara utspritt på flera olika vårdyrkesgrupper. Detta ansvar kan bara tas av generalistorienterade läkare som utbildat sig inom en eller flera generalistspecialiteter (fr.a. allmänmediicn, geriatrik, internmedicin) samt har gedigen erfarenhet av praktiskt kliniskt arbete inom en sådan verksamhet.

När det gäller medicinskt ansvar för DBU över tid för vårdens vanligaste patienter,
= personer med flera långvariga hälsoproblem (t.ex. multisjuka äldre pesoner), är detta en särskilt svår uppgift, som borde kräva särskilt kompetenta läkare och en arbets-situation (medarbetare, journaler, organisation etc) som är utformad för att så smidigt som möjligt underlätta arbetet över tid.

I min ledare i Svensk Geriatrik 2018; nr 2, sid 6 diskuterar jag Patientsäkerhetslagens vertikala ansvarstänkande (legitimationer) i relation till behovet av medicinskt ansvar för enskilda patienter över tid genom ”horisontell integrering” (se bloginlägg 180724).

Tidskriften Äldre i Centrum publicerade 2018; nr 3: 76-79 nedanstående intervju med mig.

 

 

 

Kunskapsstyrning

Sedan 2008 pågår ett omfattande arbete inom staten, landstingen och kommunerna för att öka ”kunskapsstyrningen” av hälso- och sjukvården och omsorgen. Här nedan är en kort sammanfattning av hur arbetet bedrivs.

Tre huvud-strukturer har bildats:

• Samverkansgrupp: ’Nationella samverkansgruppen för kunskapsstyrning’ bildades 2008 bestående av representanter för alla 6 sjukvårdsregionerna, 9 myndigheter,
  2 professionsföreningar (Svenska Läkaresällskapet och Svensk sjuksköterskeförening) samt Sveriges Kommuner och Landsting (SKL).
• Statligt råd för kunskapsstyrning: År 2015 kom en förordning om ”Statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst” S 2015:155)
  Klicka här . Härigenom bildades det statliga ”Rådet för styrning med kunskap’ i juli 2015.
  • Uppdrag: Att fungera som ”forum för samverkan kring strategiska frågor om kunskapsutveckling och nyttiggörandet av forskning och innovationer avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst”.
  • Metod: Styrningen med kunskap sker genom de icke bindande kunskapsstöd och föreskrifter, som syftar till att hälso- och sjukvård och socialtjänst bedrivs i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Styrningen med kunskap ska vara samordnad, effektiv och anpassad till de behov olika professioner inom hälso- och sjukvård och socialtjänst samt huvudmän har, samt bidra till ökad jämställdhet.
  • Struktur: Rådet består av cheferna för nio myndigheter inom hälso/sjuk-vård och socialtjänst. Socialstyrelsens generaldirektör är ordförande.

• Kommunal, rådgivande huvudmannagrupp: I samma förordning erbjöds representanter för landsting och kommuner att delta i ett rådgivande organ, ’Huvudmannagruppen’.
  • Uppdrag: Att informera ’Rådet för styrning med kunskap’ om områden där huvudmännen har behov av statlig styrning med kunskap, samt hur styrningen bör utformas och kommuniceras.
  • Struktur: Gruppen består av sexton ledamöter, 6 från landstingen, 10 från kommunerna, och alla utses av regeringen på förslag av SKL. Socialstyrelsens generaldirektör är ordförande.

 

SKL:s arbete med kunskapsstyrning
På SKL:s hemsida anges att man utformat en långsiktig, nationell struktur för kunskapsstyrning som ska etableras under 2018 Klicka här. Här ingår tre delar:

1. Kunskapsstöd som exempelvis behandlingsriktlinjer och vårdprogram.
2. Uppföljning och analys.
3. Stöd till verksamhetsutveckling och ledarskapet.

• Syftet med kunskapsstyrningen är att uppnå kunskapsbaserad, jämlik och resurseffektiv vård av hög kvalitet och att kunskapsstöd utformas så att de är lätta att använda i mötet med patienten.
• Metoder
  SKL anger att arbetet bedrivs med fyra metoder:

1. Nationella programområden (NPO) med experter inom nedan angivna
(i bokstavsordning) 19 sjukdomsspecifika eller organisatoriska områden. Arbetet leds av en Styrgrupp för kunskapsstyrning i samverkan (SKS).

Akut vård
Astma/KOL
Barn och ungdomars hälsa
Cancersjukdomar
Endokrina sjukdomar
Hjärt- och kärlsjukdomar
Hud- och könssjukdomar
Infektionssjukdomar
Kvinnosjukdomar och förlossning
Lung- och allergisjukdomar
Nersystemsts sjukdomar
Njur- och urinvägssjukdomar
Nära vård (tidigare primärvård)
Psykisk hälsa
Rörelseorganens sjukdomar
Sällsynta sjukdomar
Tandvård
Öron, näsa och halssjukdomar
Ögonsjukdomar

Uppdrag: De nationella programområdena har sex uppgifter:

att analysera och identifiera gapen i hälso- och sjukvården samt socialtjänsten genom att kartlägga befintliga underlag, identifiera oönskade variationer och behov av klinisk forskning.
att ta fram mål och indikatorer för vårdens kvalitet.
att identifiera och sprida framgångsfaktorer.
att ta fram och revidera kunskapsunderlag såsom nationella vårdprogram, standardiserade vårdplaner och riktlinjer.
att följa upp och analysera kunskapsutvecklingen och variationer i vårdpraxis.
att bidra till konsensusutlåtande då vetenskapligt stöd saknas.

2. Nationella samverkansgrupper med experter inom sju tvärgående områden med uppdrag att leda och samordna det nationella arbetet inom området:

Metoder för kunskapsstöd
Kvalitetsregister
Uppföljning och analys
Läkemedel och medicintekniska produkter
Forskning och Life Science
Patientsäkerhet
Tillfälliga satsningar.

3. Strategisk styrgrupp för kunskapsstyrning i samverkan, med stöd av en beredningsgrupp som bereder ärenden inför beslut i styrgruppen.

4. Nationell stödfunktion från SKL

___________________________________________________________________________________

Exempel på pågående arbete inom Nationella programområdet ”Primärvård”
(Nära vård):

”Nationellt kliniskt kunskapsstöd för primvården” Klicka här
SKL arbetar tillsammans med landsting och regioner med att ta fram ett nationellt kunskapsstöd för vårdpersonal i primärvården.

• Syftet är att varje patient ska få bästa möjliga vård utifrån bästa tillgängliga kunskap. Det nationella kunskapsstödet ska:

–  bidra till att medarbetare har förutsättningar att ge god, säker och jämlik vård i hela landet.
–  garantera ett kunskapsinnehåll som är multiprofessionellt och multidisciplinärt.
–  vara aktuellt, tillgängligt, överskådlig och sökbart.
–  innehålla länkar till fördjupad kunskap och kvalitetssäkrad patientinformation.
–  stimulera samverkan mellan vårdnivåer på lokal nivå.
–  stimulera utveckling av landstingens kunskapsorganisationer.
–  ge möjlighet att samordna och effektivisera landstingens produktion av kunskapsdokument.
–  kunna integreras med landstingens egna IT-system.
–  skapa möjligheter att utveckla framtida beslutsstöd.

• Innehåll: Kunskapsstödet för primärvården består idag av mer än 350 nationella rekommendationer för utredning, behandling och uppföljning. Stödet har sitt ursprung i Stockholms läns landsting, Region Jönköpings län och Region Skåne.
  Alla landsting kan komplettera innehållet med specifika tillägg för exempelvis vårdnivå, remissrutiner och läkemedelsval.
  Innehållet i kunskapsstödet kommer att vara tillgängligt via Ineras plattform för öppen data och via en nationell visningsyta på internet.
• Metod: Kunskapsstödet tas fram av 25 nedanstående ämnesgrupper i bokstavsordning (ordförande anges inom parentes): Primärvård – ämnesgrupper

Akuta tillstånd (Fredrik Carlstedt)
Allergi och överkänslighet (Fredrik Carlstedt)
Andningsvägar (Per Rönmark)
Arbets- och miljömedicin (Anahita Keloushani)
Barn- och ungdomshälsa (Tina Runeke)
Blod och koagulation (Elisabeth Sjönell)
Cancersjukdomar (Gudrun Greim)
Endokrina organ (Maria Randjelovic)
Habilitering (Birger Thorell)
Hjärta och kärl (Jennie Cardell)
Hud och kön (Kadir Kakili)
Infektion och smittskydd (Nino Bracin)
Kvinnohälsa (vakant)
Levnadsvanor (Hans Lingfors)
Mage och tarm (Mats Elm)
Mäns hälsa (Gunilla Malm)
Nervsystem och smärta (Catarina Canivet)
Njurar och urogenitala organ (Gunilla Malm)
Palliativ vård (Anders Brunegård)
Psykisk hälsa (Torbjörn Collinder)
Reumatiska sjukdomar (Chris Rodhner)
Rörelseorganen (Gudrun Greim)
Äldres hälsa (Christina Mörk)
Ögon (Anders Lundqvist)
Öron, näsa och hals (Linda Beckert)

Vad innebär ”helhetssyn”? Avgörande för integrerad vård eller en fåfäng dröm?

I senaste numret av Svensk Geriatrik publicerades min vidstående ledare med rubriken ”Vad innebär ”Helhetssyn”? – Avgörande för integrerad vård eller fåfäng dröm utan praktiska förutsättningar?”.
Det talas ofta om det stora behovet av ”helhetssyn”, men i regel utan specifikation, varför olika läkare, andra vårdyrkesgruper, medborgare, politiker och tjänstemän sannolikt lägger mycket olika innebörd i begreppet. Det används därför som ett honnörsord, ett retoriskt mål utan innebörd. Detsamma kan sägas om många andra favoritord inom vårdsektorn, t.ex. ”samverkan”, ”värdegrund”, ”etik”, ”friskfaktorer”, ”teamarbete” och ”personcentrerad”. De medicinska journalerna innehåller ibland en bredare karakteristik av personen bakom hälsoproblemen, men detta presenteras alltid som text, ofta skriven vid olika tidpunkter, varför det är notoriskt svårt att få en översikt som skulle kunna betecknas som ”helhetssyn”. Man kan verkligen undra om det finns någon ”helhetssyn” om den inte syns?

Denna fråga ställs på sin spets vid kommande årsskifte, då den nya ”Lag (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård” börjar gälla Klicka här. Här ingår en formaliserad procedur för att ta fram en ”samordnad individuell plan” (SIP) i samarbete mellan huvudmännen landsting och kommun, och detta arbete förutsätter en övergripande hälsobedömning.

I artikeln diskuterar jag olika aspekter som kan inkluderas i begreppet ”helhetssyn” och lämnar förslag om avgränsning  till ”hälsorelaterad helhetssyn” och hur denna kan struktureras – och därmed visualiseras – till en överblickbar hälsoöversikt som grund för en integrerad hälsoanalys och integrerad behandlings/vård-plan.

.

Dagens Medicin publicerade idag mitt vidstående inlägg med rubriken ”Paradox: Hur kan sjukvården resultat vara världsledande trots omfattande problem och brister?”
I artikeln diskuterar jag en av flera paradoxer i svensk sjukvård:

• Å ena sidan: Världsledande sjukvård
Den färska citerade artikeln av socialministern publicerad i Svenska Dagbladet 171024 stämmer med uppgifter i Lancet i maj i år, där man presenterade en sammanställning över 195 länders sjukvårdssystem Klicka här. Författarna redovisade ett komplicerat Health Assessment Questionnaire (HAQ) index baserat på faktorer som kan påverka mortalitet via personlig hälso- och sjukvård, där man bl.a. inkluderat faktorer som kvalitet, tillgänglighet och bemanning. På en skala mellan 0-100 fick svensk sjukvård HAQ-index 90,5, vilket gav Sverige 4:e plats på världsrankingen efter Andorra, Island och Schweiz.
Som jämförelse hade Storbritannien HAQ index 85 och USA 81. I botten på rankingen låg Somalia, Afghanistan och sist Centralafrikanska Republiken med HAQ index respektive 34, 32 och 29.

• Å andra sidan: Omfattande fundamentala problem i sjukvården och omsorgen
Förutom de fem problem som socialministern själv lyfte fram i sina artikel kan man nämna följande:
– Organisation: Fragmenterad vårdorganisation, som ofta motverkar, och inte sällan direkt förhindrar, kvalitet över tid hos patienter med multipla hälsoproblem och behandlingar = vårdens vanligaste patienter.
– Arbetssätt: Det vetenskapliga underlaget för personalens arbete i interdisciplinära team har svagt vetenskapligt underlag. Det är uppenbart att det ofta behövs samarbete mellan olika vårdyrkesgrupper, men hur vårdteam bör komponeras beträffande kompetenser, hur de bör samarbeta och hur resultat av arbetet bör visualiseras över tid ur de enskilda patienternas synvinkel är ännu oklart. Dagens personalsammansättning i olika delar av vårdsystemet är till stor del historiskt betingade.
– Journaler: Olämpligt utformade medicinska journaler, som fungerar som textbaserade dagböcker skrivna i kronologisk ordning. I kombination med den fragmenterade vårdorganisationen och allt fler krav på ”dokumentation” har detta lett till att journalerna idag tyvärr utgör viktiga riskfaktorer för patienterna i vården och omsorgen.
– Utbildning: Utbildning av läkare och vårdpersonal är olämpligt utformad för att möta vårdens vanligaste patienter. Detta gäller såväl grundutbildning som avsaknad av strukturerad fortbildning.
– Forskning: Brist på kontrollerade behandlingsstudier avseende vårdens vanligaste patienter. För personer 75 år och äldre finns bara enstaka publicerade behandlingsstudier.
– Styrning: Styrningen av hälso- och sjukvården har sedan många år varit olämplig och i hög utsträckning inneburit försök att från politiska, administrativa och ekonomiska utgångspunkter försöka ”trycka in” kvalitet i ett vårdsystem som inte är förberett eller delaktigt. Sedan många år har mångmiljardbelopp gått till spillo på grund av den olämpliga styrningen med ständigt nya ”satsningar”.

Sammantaget kan man undra hur den svenska sjukvården kan vara världsledande och samtidigt ha så många och ökande problem? Hänger metoderna inte ihop med resultatet? Är problemen i vårdsystemen ännu större i andra länder? Mäter vi rätt saker?

Checklistor innebär risk för farlig sjukvård

Dagens Medicin publicerade idag min vidstående blogpost med rubriken ”Kunskapsstyrning genom checklistor kan bli farlig sjukvård”. Man kan undra om, och i så fall varför, regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) så hårt driver frågan om kunskapsstöd och checklistor. Ett argument som framförts är att checklistor kan vara ett sätt att minska ojämlikheten i vården i landet, som framkommit i Öppna jämförelser, dvs. att patienter med samma/liknande hälsoproblem får olika handläggning beroende på var de bor och var deras hälsoproblem handläggs.

Som jag skriver i inlägget hänvisar SKL till en liten telefonintervju-studie från 2015, där 72 intervjuade personer (där bara c:a var fjärde var läkare) enligt uppgift anser att det finns ”stort behov” av kunskapsstöd. Om denna studie verkligen är representativ (vilket är oklart) kan man undra vad det säger om kvaliteten på grundutbildning och fortbildning av läkare om långtidsutbildade medicinska experter skulle vara i behov av checklistor i sitt dagliga arbete med patienter.

Syftet med checklistor är att öka kvaliteten och jämlikheten i handläggningen genom att alla patienter ska erbjudas behandling enligt ”best practice”. Man kan givetvis hoppas att checklistor alltid betraktas som just ”kunskapsstödstöd”, som måste individualiseras beroende på de enskilda patienternas hälsosituation, önskemål och prognos. Risken är dock uppenbar att sådana nationella, offentligt framtagna, checklistor kommer att kopplas till ekonomisk styrning, där avsteg från handläggning enligt checklista kan betraktas som ”malpractice”.

Eftersom den biologiska variationen hos människor är mycket stor och number needed to treat (NNT) också är stort för nästan alla behandlingar finns risker med att bedriva checklistebaserad vård redan för enskilda sjukdomar/skador. Riskerna ökar mycket kraftigt om det föreligger flera samtidiga hälsoproblem (multisjuklighet), och dessa patienter är ju mycket vanligt förekommande i alla delar av sjukvården och i den kommunala omsorgen.