Sjukvården är inte anpassad för de vanligaste patienterna.

Svensk Geriatrik publicerade nyligen min vidstående artikel med rubriken ”Skillnad på akuta och kroniska sjukdomar – Sjukvården är inte anpassad för personer med kroniska sjukdomar”.

En väsentlig orsak till den pågående sjukvårdskrisen är att sjukvården inte är anpassad till vårdens vanligaste patienter, dvs ofta äldre personer med ett eller flera kroniska hälsoproblem. Många metodaspekter av sjukvården som t.ex. patienternas tid hos läkare, sammansättning av vårdteam, utformning av medicinska journaler, vårdens organisation för öppen och sluten vård, utbildning och klinisk forskning är i hög grad utformade för avgränsade och akuta hälsoproblem. Det innebär stora etiska problem med systematisk suboptimering av äldre personer i hela vårdsektorn, som med all sannolikhet även är kraftigt kostnadsdrivande.

Problemen kan inte lösas genom offentliga utredningar eller politiska ”satsningar”, utan måste experimenteras fram baserat på grundläggande medicinska principer samt gedigen medicinsk kompetens och erfarenhet.

Ovetenskapliga metoder styr sjukvården

 

Nätverket mot olämplig styrning av hälso- och sjukvården publicerade vidstående artikel  med rubriken ”Ovetenskapliga metoder styr sjukvården” i Göteborgsposten 190625. Här ovan finns även en intervju med mig i Dagens Medicin angående artikeln i GP.

I artikeln lyfter Nätverket fram sex aktuella utvecklingsområden inom sjukvården, som alla kännetecknas av brist på vetenskapligt underlag och där olika ”satsningar” baseras på  tro, förhoppningar, policy och kommersiella intressen:

• Kunskapsstyrning och standardiserad vård
• Uppgiftsväxling
• Konsultuppdrag
• eHälsa
• Medicinska journaler
• Integritet och tystnadsplikt

Det är angeläget att den olämpliga styrningen upphör så snabbt som möjligt, så att vi kan inleda den nödvändiga reformationen av sjukvården baserat på grundläggande medicinska principer, vetenskap och etik. Nätverket har antagit ett Manifest för lämplig styrning av hälso- och sjukvården; se hemsidan.

 

Dagens Medicin publicerade idag mitt vidstående inlägg ”Nödvändigt att reformera sjukvården”. Det har publicerats ett stort antal artiklar om enskilda multisjuka patienters hälsoproblem, som visar att vården är olämpligt utformad för vårdens vanligaste patienter = personer med kroniska, ofta multipla sjukdomar och tillstånd efter skador. Dagens inlägg i Dagens Medicin  utgår från en sådan artikel i Dagens Nyheter 190508 Klicka här.

Det finns inga belägg för att sjukvården varaktigt kan förbättras med den typ av metodik som politikerna tillämpat under de senaste decennierna:
• Ekonomiska ”satsningar” på olika avgränsade problemområden som t.ex. köer, rehabilitering, utbildning, samordning med coacher/lotsar, ”mest sjuka äldre” och en lång rad andra metoder.
• Utredningar inom SOU-systemet, i regel via enpersonsutredare med specificerade direktiv.

Den nödvändiga reformationen av sjukvården måste utgå från grundlägagnde medicinska logiker; här är några exempel:
• System: Sjukvården måste ses som ett system, där de olika delarna hänger ihop som kommunicerande kärl. Det finns inga belägg, vare sig teoretiska eller praktiska, för att ett vårdsystem som är utformat för att ta hand om personer med avgränsade hälsoproblem även fungerar för personer med komplicerade hälsoproblem. Om man istället utformar sjukvården för patienter med komplicerade, multipla hälsoproblem kommer den även att fungera bra för patienter med avgränsade hälsoproblem.
• Kärnverksamheten: Denna kan beskrivas genom DBU-modellen:
Diagnostik – Behandling/vård – Uppföljning. Alla andra aspekter på sjukvården är underordnade DBU-processen.
• Medicinskt ansvar: Det måste finns en generalistorienterad läkare med samlat medicinskt ansvar för DBU-processen över tid, där ofta flera andra läkare och andra vårdyrkesgrupper är involverade.
• Journaler: Journalerna måste utformas för överblick, klinisk analys, integrering och koordinering av hälsohandläggningen över tid. Detta förutsätter att dagens olämpliga text-baserade dagboksjournaler förändras till grafiskt gränssnitt för att kunna visualisera alla slags kvantifierade hälsouppgifter om patienten och följa förloppet över tid, t.ex. symtom-score, diagnos-score, laboratorieprover, fysiska funktionsmätningar, skattningsskalor etc. Journalerna bör utformas för integrerad och kritiskt granskad klinisk hälsoanalys över tid för enskilda patienter (individnivå), och inte som hittills för statistisk bearbetning av hälsodata på aggregerad nivå (gruppnivå).
• Styrning: Styrningen av sjukvården måste baseras på medicinska logiker, och inte som hittills på manageriella/administrativa/politiska logiker. Nätverket mot olämplig styrning av hälso- och sjukvården har lanserat ett manifest i fem punkter med grundläggande principer för lämplig  styrning av sjukvården, och har även skrivt en serie artiklar kring detta Klicka här.

Patienterna har rätt till en kvalificerad DBU-process över tid, där en central del är kritisk evaluering av att avsedda, postiva behandlingseffekter uppnås (hälsomål) och att negativa behandlingseffekter (biverkningar) så långt som möjligt undviks.

 

Stort ”etiskt glapp” i styrningen av sjukvården

Nätverket mot olämplig styrning av hälso- och sjukvården Klicka här arrangerade ett möte med rubriken ”Etiskt perspektiv på styrningen av sjukvården” på Svenska Läkaresällskapet i Stockholm 190319. Syftet med mötet var att illustrera det ”etiska glapp” som råder mellan:
a) ”Bör”-läget = Riksdagens etiska prioriteringsplattform från 1997 presenterad av professor em. i medicinsk etik, Görn Hermerén vid Lunds Universitet.

b) ”Är”-läget = Situationen i sjukvården idag illustrerad av två exempel från Region Stockholm (tidigare Stockholms läns landsting):
• Situationen på Nya Karolinska Universitetssjukhuset Solna (NKS) presenterad av de två grävande journalisterna på Dagens Nyheter, Lisa Röstlund och Anna Gustafsson. De blev båda nominerade för Stora Journalistpriset 2018 för en rad kritiskt undersökande artiklar om NKS.
• En intervjustudie med politiker, tjänstemän och chefer presenterad av forskarna fil dr Erica Falkenström och docent i etik Anna T Höglund. De har funnit stora etiska problem i ledningen för Region Stockholm och har beskrivit detta närmare i boken ”På spaning efter etik: Etisk kompetens och ansvarstagande för ledning och styrning av hälso- och sjukvården”: Klicka här

Läkaren (internmedicinare + kardiolog) Niklas Ekerstad gav en klinisk kommentar till det etiska glappet.

Professorn i offentlig rätt, Lotte Vahlne Westerhäll, vid Juridiska fakulteten vid Göteborgs universitet, avslutade mötet med att diskutera juridiska konsekvenser av det etiska glappet i styrningen av sjukvården.

Läkaresällskapet har på sin hemsida publicerat en sammanfattning av mötet med en intervju med mig. Här ligger även föredragshållarnas powerpointpresentationer:  Klicka här
Mötet spelades in och ligger på Läkaresällskapets YouTube-kanal: Klicka här

Nätverket mot olämplig styrning av hälso- och sjukvården anser att det stora ”etiska glappet” i sjukvården utgör en av de grundläggande orsakerna till den omfattande kris som föreligger i vårdsektorn. Krisen är till helt övervägande del förorsakad av många års olämplig styrning, och bör därför bör betrakats som en artefakt. I Nätverkets Manifest ingår etikplattformen från 1997 som en av fem grundläggande principer för lämplig styrning av hälso- och sjukvården Klicka här

 

”Profession” i relation till medicinskt ansvar över tid

 

Läkartidningen publicerade 190311 vidstående artikel med rubriken ”Ansvar och etiska principer krävs för att förbättra sjukvården” skriven av 78 läkare inom Nätverket mot olämplig styrning av hälso- och sjukvården. 

I artikeln refererar vi till professorn i sociologi, Thomas Brante, som har definierat begreppet ”profession” i artikeln ”Vad är en profession? – Teoretiska ansatser och definitioner”: https://portal.research.lu.se/portal/files/3875263/1496953.pdf. Han skriver här bl.a. följande:

”Professioner är alltså yrken som baserar sin inkomst och status på att de använder vetenskaplig kunskap. Därför tillhör läkare, ingenjör, arkitekt, ekonom, veterinär, vetenskapare till de klassiska professionerna.
Till semiprofessionerna räknas vanligen exempelvis sjuksköterska, socialarbetare, klasslärare. Semiprofession betecknar yrken som har vissa av de klassiska professionernas attribut men inte alla, eller inte i lika hög utsträckning”.

En avgörande fråga är hur begreppet ”profession” inom hälso- och sjukvården relaterar till:
a) Patientsäkerhetslagens (2010:659) begrepp ”legitimation” för 21 (snart 22) olika vårdyrkesgrupper (läkare och vårdpersonal).
b) Det övergripande medicinska ansvaret för DBU (Diagnostik, Behandling, Uppföljning) för enskilda patienter över tid.

Alla de 21 vårdyrkesgrupperna med legitimation ansvarar för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter inom ramen för sitt arbete inom sitt yrkesomåde. Men: Det medicinska ansvaret för DBU för enskilda patienter över tid kan givetvis inte vara utspritt på flera olika vårdyrkesgrupper. Detta ansvar kan bara tas av generalistorienterade läkare som utbildat sig inom en eller flera generalistspecialiteter (fr.a. allmänmediicn, geriatrik, internmedicin) samt har gedigen erfarenhet av praktiskt kliniskt arbete inom en sådan verksamhet.

När det gäller medicinskt ansvar för DBU över tid för vårdens vanligaste patienter,
= personer med flera långvariga hälsoproblem (t.ex. multisjuka äldre pesoner), är detta en särskilt svår uppgift, som borde kräva särskilt kompetenta läkare och en arbets-situation (medarbetare, journaler, organisation etc) som är utformad för att så smidigt som möjligt underlätta arbetet över tid.

I min ledare i Svensk Geriatrik 2018; nr 2, sid 6 diskuterar jag Patientsäkerhetslagens vertikala ansvarstänkande (legitimationer) i relation till behovet av medicinskt ansvar för enskilda patienter över tid genom ”horisontell integrering” (se bloginlägg 180724).

Tidskriften Äldre i Centrum publicerade 2018; nr 3: 76-79 nedanstående intervju med mig.

 

 

 

Kunskapsstyrning

Sedan 2008 pågår ett omfattande arbete inom staten, landstingen och kommunerna för att öka ”kunskapsstyrningen” av hälso- och sjukvården och omsorgen. Här nedan är en kort sammanfattning av hur arbetet bedrivs.

Tre huvud-strukturer har bildats:

• Samverkansgrupp: ’Nationella samverkansgruppen för kunskapsstyrning’ bildades 2008 bestående av representanter för alla 6 sjukvårdsregionerna, 9 myndigheter,
  2 professionsföreningar (Svenska Läkaresällskapet och Svensk sjuksköterskeförening) samt Sveriges Kommuner och Landsting (SKL).
• Statligt råd för kunskapsstyrning: År 2015 kom en förordning om ”Statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst” S 2015:155)
  Klicka här . Härigenom bildades det statliga ”Rådet för styrning med kunskap’ i juli 2015.
  • Uppdrag: Att fungera som ”forum för samverkan kring strategiska frågor om kunskapsutveckling och nyttiggörandet av forskning och innovationer avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst”.
  • Metod: Styrningen med kunskap sker genom de icke bindande kunskapsstöd och föreskrifter, som syftar till att hälso- och sjukvård och socialtjänst bedrivs i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Styrningen med kunskap ska vara samordnad, effektiv och anpassad till de behov olika professioner inom hälso- och sjukvård och socialtjänst samt huvudmän har, samt bidra till ökad jämställdhet.
  • Struktur: Rådet består av cheferna för nio myndigheter inom hälso/sjuk-vård och socialtjänst. Socialstyrelsens generaldirektör är ordförande.

• Kommunal, rådgivande huvudmannagrupp: I samma förordning erbjöds representanter för landsting och kommuner att delta i ett rådgivande organ, ’Huvudmannagruppen’.
  • Uppdrag: Att informera ’Rådet för styrning med kunskap’ om områden där huvudmännen har behov av statlig styrning med kunskap, samt hur styrningen bör utformas och kommuniceras.
  • Struktur: Gruppen består av sexton ledamöter, 6 från landstingen, 10 från kommunerna, och alla utses av regeringen på förslag av SKL. Socialstyrelsens generaldirektör är ordförande.

 

SKL:s arbete med kunskapsstyrning
På SKL:s hemsida anges att man utformat en långsiktig, nationell struktur för kunskapsstyrning som ska etableras under 2018 Klicka här. Här ingår tre delar:

1. Kunskapsstöd som exempelvis behandlingsriktlinjer och vårdprogram.
2. Uppföljning och analys.
3. Stöd till verksamhetsutveckling och ledarskapet.

• Syftet med kunskapsstyrningen är att uppnå kunskapsbaserad, jämlik och resurseffektiv vård av hög kvalitet och att kunskapsstöd utformas så att de är lätta att använda i mötet med patienten.
• Metoder
  SKL anger att arbetet bedrivs med fyra metoder:

1. Nationella programområden (NPO) med experter inom nedan angivna
(i bokstavsordning) 19 sjukdomsspecifika eller organisatoriska områden. Arbetet leds av en Styrgrupp för kunskapsstyrning i samverkan (SKS).

Akut vård
Astma/KOL
Barn och ungdomars hälsa
Cancersjukdomar
Endokrina sjukdomar
Hjärt- och kärlsjukdomar
Hud- och könssjukdomar
Infektionssjukdomar
Kvinnosjukdomar och förlossning
Lung- och allergisjukdomar
Nersystemsts sjukdomar
Njur- och urinvägssjukdomar
Nära vård (tidigare primärvård)
Psykisk hälsa
Rörelseorganens sjukdomar
Sällsynta sjukdomar
Tandvård
Öron, näsa och halssjukdomar
Ögonsjukdomar

Uppdrag: De nationella programområdena har sex uppgifter:

att analysera och identifiera gapen i hälso- och sjukvården samt socialtjänsten genom att kartlägga befintliga underlag, identifiera oönskade variationer och behov av klinisk forskning.
att ta fram mål och indikatorer för vårdens kvalitet.
att identifiera och sprida framgångsfaktorer.
att ta fram och revidera kunskapsunderlag såsom nationella vårdprogram, standardiserade vårdplaner och riktlinjer.
att följa upp och analysera kunskapsutvecklingen och variationer i vårdpraxis.
att bidra till konsensusutlåtande då vetenskapligt stöd saknas.

2. Nationella samverkansgrupper med experter inom sju tvärgående områden med uppdrag att leda och samordna det nationella arbetet inom området:

Metoder för kunskapsstöd
Kvalitetsregister
Uppföljning och analys
Läkemedel och medicintekniska produkter
Forskning och Life Science
Patientsäkerhet
Tillfälliga satsningar.

3. Strategisk styrgrupp för kunskapsstyrning i samverkan, med stöd av en beredningsgrupp som bereder ärenden inför beslut i styrgruppen.

4. Nationell stödfunktion från SKL

___________________________________________________________________________________

Exempel på pågående arbete inom Nationella programområdet ”Primärvård”
(Nära vård):

”Nationellt kliniskt kunskapsstöd för primvården” Klicka här
SKL arbetar tillsammans med landsting och regioner med att ta fram ett nationellt kunskapsstöd för vårdpersonal i primärvården.

• Syftet är att varje patient ska få bästa möjliga vård utifrån bästa tillgängliga kunskap. Det nationella kunskapsstödet ska:

–  bidra till att medarbetare har förutsättningar att ge god, säker och jämlik vård i hela landet.
–  garantera ett kunskapsinnehåll som är multiprofessionellt och multidisciplinärt.
–  vara aktuellt, tillgängligt, överskådlig och sökbart.
–  innehålla länkar till fördjupad kunskap och kvalitetssäkrad patientinformation.
–  stimulera samverkan mellan vårdnivåer på lokal nivå.
–  stimulera utveckling av landstingens kunskapsorganisationer.
–  ge möjlighet att samordna och effektivisera landstingens produktion av kunskapsdokument.
–  kunna integreras med landstingens egna IT-system.
–  skapa möjligheter att utveckla framtida beslutsstöd.

• Innehåll: Kunskapsstödet för primärvården består idag av mer än 350 nationella rekommendationer för utredning, behandling och uppföljning. Stödet har sitt ursprung i Stockholms läns landsting, Region Jönköpings län och Region Skåne.
  Alla landsting kan komplettera innehållet med specifika tillägg för exempelvis vårdnivå, remissrutiner och läkemedelsval.
  Innehållet i kunskapsstödet kommer att vara tillgängligt via Ineras plattform för öppen data och via en nationell visningsyta på internet.
• Metod: Kunskapsstödet tas fram av 25 nedanstående ämnesgrupper i bokstavsordning (ordförande anges inom parentes): Primärvård – ämnesgrupper

Akuta tillstånd (Fredrik Carlstedt)
Allergi och överkänslighet (Fredrik Carlstedt)
Andningsvägar (Per Rönmark)
Arbets- och miljömedicin (Anahita Keloushani)
Barn- och ungdomshälsa (Tina Runeke)
Blod och koagulation (Elisabeth Sjönell)
Cancersjukdomar (Gudrun Greim)
Endokrina organ (Maria Randjelovic)
Habilitering (Birger Thorell)
Hjärta och kärl (Jennie Cardell)
Hud och kön (Kadir Kakili)
Infektion och smittskydd (Nino Bracin)
Kvinnohälsa (vakant)
Levnadsvanor (Hans Lingfors)
Mage och tarm (Mats Elm)
Mäns hälsa (Gunilla Malm)
Nervsystem och smärta (Catarina Canivet)
Njurar och urogenitala organ (Gunilla Malm)
Palliativ vård (Anders Brunegård)
Psykisk hälsa (Torbjörn Collinder)
Reumatiska sjukdomar (Chris Rodhner)
Rörelseorganen (Gudrun Greim)
Äldres hälsa (Christina Mörk)
Ögon (Anders Lundqvist)
Öron, näsa och hals (Linda Beckert)