Grundbultar för förbättringsarbete används inte i styrning/ledning av sjukvården

I vidstående artikel i Läkartidningen 2013; 110: 666-8 Länk intervjuades professorn i pediatrik Paul Batalden, pionjär inom förbättringskunskap (”imrovement science”) och en av grundarna av Institute for Healthcare Improvement: Länk. Han har länge varit knuten till Jönköping Academy för att stödja uppbyggnaden av verksamheten samt undervisa i Masterprogrammet i kvalitetsförbättring och ledarskap inom hälsa, vård och omsorg.

I artikeln lyfter professor Batalden fram tre grundbultar för förbättringsarbete:

1. Ekonomiska incitament är ofta skadliga för komplexa verksamheter och styr vården i fel riktning.
   Kommentar: Regeringen har via Socialdepartementet och Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) sedan många år försökt förbättra vården genom ekonomiska incitament (ersättningsmodeller och ”satsningar” i form av riktade statsbidrag – ”pay-for-performance”, P4P).
2. Man kan inte mäta kvalitet på vården med enkla kvantitativa mått.
   Kommentar: Använding av kvalitetsindikatorer ligger till grund för det nationella kvalitetsregistersystemet och ”Öppna jämförelser”. Sådana mått kan informera om kvalitet när det gäller avgränsade faktorer, t.ex. diagnostik och behandling av enskilda sjukdomar, men de säger inte mycket om sjukvårdens kvalitet.
3. Förbättringsarbetet måste utgå från mötet med patienten (”mikrosystemet”). Förbättringar i sjukvården kommer till stånd genom praktiskt kliniskt arbete från läkare och vårdpersonal. Styrning och ledning måste inriktas på att skapa strukturer som stöder dessa mikrosystem. ”Det bästa sättet att behålla status quo är att ofta byta ut ledarna”.
   Kommentar: Sjukvården kännetecknas sedan länge av stor omsättning på verksamhetschefer och många andra chefer. Det tar tid att uppnå förtroende och respekt.

Sjukvårdens vanligaste patienter är personer med en eller ofta flera samtidiga sjukdomar/tillstånd efter skador och behandlingar. Det är uppenbart att enkla indikatorer och ekonomistyrning baserade på enkla indikatorer varken kan eller bör avändas för att styra sjukvården.
Professor Batalden har arbetat i Sverige i många år och man kan undra varför hans syn på förbättringsarbete inte fått gehör inom styrning och ledning av sjukvården, trots allt tal om ”lärande organisation”. Gäller lärandet inte de som styr och leder sjukvården?

Klinisk precision

I senast numret av Svensk Geriatrik 2020; nr 1: sid 4 publicerades min vidstående ledare med rubrik ”Molekylär versus klinisk precisionsmedicin”. Här diskuterar jag de idag orealistiska förhoppningarna om ‘molekylär precisionsmedicin’, dvs. att detaljerad kännedom om en persons genotyp (ärftlighet, genetik) i kombination med fenotyp (sjukdomar/skador, risk/frisk-faktorer, preferenser) ska bidra till en alltmer individualiserad och ‘precisions’-inriktad hälso- och sjukvård. Framtida framsteg inom genetik och molekylärbiologi kommer sannolikt att förbättra kvaliteten på sjukvården, men under överskådlig tid kommer vi att vara hänvisade till att förbättra förutsättningarna för och kvalteten på klinisk medicin för enskilda personer.

Här är tre viktiga komponenter i utvecklingsarbetet för att förbättra vårdkvaliteten för enskilda personer:

• Vårdkvalitet kan bara uppstå på individnivå: Vetenskaplig evidens föreligger på gruppnivå (jämförelser av medelvärden i olika grupper) och det är notoriskt svårt att förutse hur en enskild person kommer att svara på en viss behandling, även om det finns hög evidensgrad. All klinisk handläggning är därför i princip ett experiment med n=1.

• Personcentrerad medicin vs personcentrerad vård: ‘Personcentrerad medicin’ bytte namn till ‘Precisionsmedicin’ 2011. Skälet var att ”personcentrerad medicin” ansågs kunna missuppfattas som att prevention och behandling måste utvecklas unikt för varje enskild person Klicka här
‘Personcentrerad medicin/precisionsmedicin’ skiljer sig från ´personcentrerad vård’. Den senare har beskrivits som ”ett partnerskap mellan patienter/anhörigvårdare och professionella vårdare och utgångspunkten är patientens berättelse om sin sjukdom” Klicka här och ”en vård som strävar efter att synliggöra hela personen och prioriterar tillgodoseende av andliga, existentiella, sociala och psykiska behov i lika hög utsträckning som fysiska behov” Klicka här.
Begreppen ‘personcentrerad medicin’ och ‘personcentrerad vård’ kan förenas genom DBU-modellen.

• DBU-modellen
Sjukvårdens centrala uppgift (primära ”kärnvärde”) kan beskrivas med DBU-modellen: Diagnostik-Behandling/vård-Uppföljning för enskilda personer över tid Klicka här.
Denna enkla modell är densamma för all problemlösning: Vad är problemet/n? Vad gör vi åt det/m? Hur går det – blir det bättre?
All medicinsk verksamhet (klinisk sjukvård inklusive prevention, undervisning/träning och forskning/utveckling) har alltid varit och kommer alltid att vara baserad på DBU-strukturen. Trots detta framgår den tyvärr inte tydlligt i de medicinska journalerna, vilket innebär stora risker för patienterna. En avgörande förutsättning för att förbättra kvaliteten på den medicinska handläggningen för enskilda personer över tid över tid är därför att förändra dagens medicinska journaler från textbaserade dagböcker till ”interaktivt hälsoanalyssystem” med fokus på överblick och grafisk visualisering. Jag har skrivit en artikel om detta i Dagens Medicin; se nästa blogg-inlägg.

 

Debatt i SR studio 1 med Roger Molin om digitalisering och artificiell intelligens

Roger Molin, ekonomie doktor, tidigare mångårig chef på Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) och nationell samordnare för vårdval och kroniska sjukdomar på Socialdepartementet, skrev vidstående debattartikel med rubriken ”Digitala kontakter bör bli normen i sjukvården” på Svenska Dagbladet Debatt 20-01-29: Klicka här.

Studio 1 i Sveriges Radio P1 bjöd in mig att debattera denna fråga med Roger Molin
20-01-30. Här är länken till programmet: Klicka här

Roger Molin anser att det är nödvändigt att förändra arbetssätten i sjukvården genom digitalisering och artificiell intelligens (AI) för att kunna klara framtidens utmaningar och uppnå bättre vård, bättre hälsa i befolkningen, en mindre pressad personal och båttre resursanvändning.
Som några exempel på arbetssätt lämpliga för digitalisering och AI nämnde han:
• Hela eller delar av patientberättelsen (anamnesen) bör tas upp digitalt.
• Kontinuerlig själv-distansmonitorering av den egna hälsan över tid via nyckeltal för personer med kronisk sjukdom.
• Nattkameror kan avlasta personalen inom särskilda äldreboenden.
• Förebyggande arbete med hjälp av ”DNA, kliniska värden och levnadsvanor” som grund för individuellt stöd för förändrade levnadsvanor och/eller behandling.

Roger Molin har tidigare framfört liknande argument i rapporten ”Hälso- och sjukvården år 2035” från 2016 Klicka här:
• Om sensorer: ”Det är möjligt genom ny teknik av olika slag som är enkel att använda: chip under huden, sensorer som mäter sammansättningen av svett, tandborstar som håller koll på munfloran, kontaktlinser som mäter tårvätskan, datorer på arbetsplatserna som mäter blodtryck, puls och utandningsluften hos användaren”.
• Om rekommendationer: ”Redan inom några få år kommer landets alla vårdcentraler att ha nationella diagnos- och behandlings-rekommendationer för hundratals områden anpassade för att enkelt användas i klinisk praxis”.

Invändningar mot snabb top→down-baserad digitalisering

1. Klinsikt arbete – expriment
   Det kliniska arbetet med DBU (Diagnostik-Behandling/vård-Uppföljning) för enskilda patienter innebär ofta handläggning med betydande osäkerheter. Varje behandling utgör i princip ett experiment med n=1, där behandlingseffekt(er) (positiva, uteblivna och negativa) bara kan avgöras över tid. Detta kan hanteras genom kontinuitet, förtrogenhet och förtroendefullt samarbete med de enskilda patienterna, samt en ödmjukhet inför hur svårt det är att förutse behandlingssvar.
   Kliniskt arbete tar tid och kräver en hög grad av individualisering och respekt för patienteras olika förutsättningar och önskemål.
   Det är svårt att se hur digitalisering ska kunna spara tid i detta arbete. Erfarenheterna hittills innebär det motsatta, dvs. digitalisering tar betydande tid från det reella kliniska patientarbetet.
2. Erfarenheter = lärande
   Erfarenheterna från de senaste 20 årens arbete med digitalisering inom sjukvården är inte odelat positiva. Digitaliseringen av de medicinska journalerna har lett till att allt numera är maskinskrivet (= läsbart) och snabbt tillgängligt, men informationsmängden i de digitaliserade, textbaserade dagboks-journalerna har svämmat över alla breddar och det är notoriskt svårt att få överblick över en patients hälsosituation, såväl vid en viss tidpunkt som över tid. Journalerna har därigenom blivit betydande hälsorisker för patienterna.
3. Övertro
   Det finns en utbredd övertro inom landets sjukvårdsledning (både på regional- och inte minst statlig nivå) att en omfattande snabb digitalisering av sjukvården har en mycket stor förbättrings- och besparings-potential. Denna övertro verkar vara starkare ju längre från det praktiska, kliniska arbetet man befinner sig. Detta illustereras t.ex. av regeringens vision från 2016 att Sverige ska vara världsledande på eHälsa 2025 Klicka här.
   Digitala tekniker har potential att underlätta arbetet i sjukvården och förbättra vårdkvaliteten, men innebär samtidgt en stor risk för en alltför teknisk och standardiserad syn på sjukvård och att männniskor kan och bör behandlas/vårdas genom nationella riktlinjer och vårdprogram baserade på algoritmer. Det stora antalet nationella diagnos- och behandlings-rekommendationer som Roger Molin skrev om 2016 riskerar att bli normerande.
   En massdigitalisering utan tillräckligt vetenskapligt och empiriskt underlag och till stor del baserad på en politisk vision innebär hälsorisker för patienterna och risk för omfattande kapitalförstöring.

Förslag
Digitalisering och AI bör betraktas som vilka andra metoder som helst inom sjukvården och ha samma krav på gott vetenskapligt experimentellt underlag som för alla andra metoder innan de införs som arbetssätt.

Kostnader för sjukvård under det sista levnadsåret

I Svensk Geriatrik 2019; nr 4: sid 4 publicerades min vidstående ledare med rubrik ”Kostnader för sjukvård under det sista levnadsåret”. Uppgifterna är baserade på en rapport från 2012 om 257 000 personer 65 år och äldre. Kostnaderna avsåg bara sjukvård i regionerna (landstingen), inga kostnader för kommunal omsorg ingick. Mig veterligen är detta den senaste (enda?) rapporten om detta som lagts fram i vårt land.

Studien visade tre viktiga resultat:
• Kostnaderna för de 21 000 (8 %) äldre personer som avled inom 12 månader ökade kraftigt under de sista åtta levnadsveckorna och var nästan helt kopplade till ökad sjukhusvård.
• Årskostnaderna för det sista levnadsåret låg 30-50 % högre än kostnaderna för de äldre personer som inte avled under året.
• Kostnaderna för sjukvård per äldre person minskade kraftigt med stigande ålder, väsentligen i samma takt för kvinnor och män, respektive för de som avled respektive inte avled under året.

Ibland framförs uppfattningen att kostnaden för sjukvård för enskilda personer är som högst under det sista levnadsåret. Den citerade rapporten ger inte stöd för detta, utan bara för att äldre personer som avlider inom 12 månader har 30-50 % högre kostnader för sjukvård under det sista levnadsåret jämfört med de som inte avlider.
För att belysa detta krävs att man samlar in uppgifter om de årliga kostnaderna för  sjukvård för enskilda personer under många år, helst hela livet.

Igår lade jag upp en sammanställning på min blog som visar stora skillnader i läkartillgång per capita inom olika medicinska specialiteter och mellan olika regioner för samma specialiteter. Uppgifterna baseras på Socialstyrelsens rapport 2019 med rubriken ”Bedömning av tillgång och efterfrågan på legitierad personal i hälso- och sjukvård samt tandvård” Klicka här.

Idag publcerade Dagens Medicin min vidstående artikel med rubriken ”Tveksamt om ‘Nationellt system för kunskapsstyrning’ kan påverka skillnader i medicinska resultat mellan regionerna”.

Etablerande av ‘Nationellt system för kunskapsstyrning” syftar till att minska skillnaderna mellan regionerna i hälso- och sjukvårdens resultat (vilket uppfattas som uttryck för ojämlik vård) genom att påverka läkares och vårdpersonalens Diagnostik, Behandling/vård och Uppföljning (DBU) av hälsoproblem hos enskilda patienter (vårdens innehåll, individnivå).

Samtidigt föreligger minst lika stora skillnader mellan regionerna avseende en rad faktorer som rör vårdens former (gruppnivå), t.ex.
• antalet läkare per capita inom samma medicinska specialiteter
• antal och fördelning av vårdplatser på sjukhus per capita
• personalens arbetssätt
• utformning av medicinska journaler
• anslagna kostnader till hälso- och sjukvård per capita

Sjukvården är olämpligt utformad för att handlägga vårdens vanligaste patienter = personer med ett eller flera längvariga hälsoproblem över tid. Det finns goda skäl att anta att skillnaderna i vårdens former har större betydelse för skillnaderna i vårdresultat mellan regionerna än skillnader i vårdens innehåll. I artikeln föreslår jag ett bättre sätt att utveckla och förbättra vårdkvaliteten än det nu pågående ”Nationellt system för kunskapsstyrning”.

Stort behov av statsmannamässighet i politiken

Författaren och journalisten Lars Åberg skrev vidstående gästkrönika rubricerad ”Vad gör vi när ingen längre vet hur man gör?” i Svenska Dagbladet 190915.
Han diskuterar här bl.a. de pågående kriserna i sjukvården, skolan, polisen/rättsväsendet etc. och konstaterar att ”vi uppträder som livsstilsapatiska välfärdsindividualister, oförmögna att att gripa in i skeendet; bara noterar förändringarna och försämringarna”.
Han diskuterar att krisen i de offentliga verksamheterna sammanhänger med en tilltagande individcentrering i samhället kombinerad med okunnighet och likgiltighet och drar följande slutsats: ”Ett system som det svenska kollapsar inte plösligt, det förfaller gradvis. Därför blir reaktionerna långsamma istället för förfärade. Missmod istälet för ilska”.

För att kunna vända på den ominösa utvecklingen inom ett antal olika sektorer behöver samhället ledas av statsmannamässiga personer med kompetens och praktisk förmåga till överblick, sammanhang och långtidsperspektiv. Det finns därmed ett stort behov att förändra dagens system för beslutsfattande med hård partipolitisering, korta mandatperioder, bristande sak-kompetens och ytlig slagords-debatt i massmedia. Politikernas uppdrag bör istället renodlas till att gälla form och undvika innehåll. Politiker bör inte dealjreglera olika verksamheter (innehåll) utan arbeta för att skapa goda förutsättningar (form) för de professionella som arbetar inom verksamheterna, så att de kan utföra sitt arbete i enlighet med tillgänglig kunskapsnivå och praktiska erfarenheter (vetenskap och beprövad erfarenhet).

Sjukvården är inte anpassad för de vanligaste patienterna.

Svensk Geriatrik publicerade nyligen min vidstående artikel med rubriken ”Skillnad på akuta och kroniska sjukdomar – Sjukvården är inte anpassad för personer med kroniska sjukdomar”.

En väsentlig orsak till den pågående sjukvårdskrisen är att sjukvården inte är anpassad till vårdens vanligaste patienter, dvs ofta äldre personer med ett eller flera kroniska hälsoproblem. Många metodaspekter av sjukvården som t.ex. patienternas tid hos läkare, sammansättning av vårdteam, utformning av medicinska journaler, vårdens organisation för öppen och sluten vård, utbildning och klinisk forskning är i hög grad utformade för avgränsade och akuta hälsoproblem. Det innebär stora etiska problem med systematisk suboptimering av äldre personer i hela vårdsektorn, som med all sannolikhet även är kraftigt kostnadsdrivande.

Problemen kan inte lösas genom offentliga utredningar eller politiska ”satsningar”, utan måste experimenteras fram baserat på grundläggande medicinska principer samt gedigen medicinsk kompetens och erfarenhet.

Ovetenskapliga metoder styr sjukvården

 

Nätverket mot olämplig styrning av hälso- och sjukvården publicerade vidstående artikel  med rubriken ”Ovetenskapliga metoder styr sjukvården” i Göteborgsposten 190625. Här ovan finns även en intervju med mig i Dagens Medicin angående artikeln i GP.

I artikeln lyfter Nätverket fram sex aktuella utvecklingsområden inom sjukvården, som alla kännetecknas av brist på vetenskapligt underlag och där olika ”satsningar” baseras på  tro, förhoppningar, policy och kommersiella intressen:

• Kunskapsstyrning och standardiserad vård
• Uppgiftsväxling
• Konsultuppdrag
• eHälsa
• Medicinska journaler
• Integritet och tystnadsplikt

Det är angeläget att den olämpliga styrningen upphör så snabbt som möjligt, så att vi kan inleda den nödvändiga reformationen av sjukvården baserat på grundläggande medicinska principer, vetenskap och etik. Nätverket har antagit ett Manifest för lämplig styrning av hälso- och sjukvården; se hemsidan.

 

Dagens Medicin publicerade idag mitt vidstående inlägg ”Nödvändigt att reformera sjukvården”. Det har publicerats ett stort antal artiklar om enskilda multisjuka patienters hälsoproblem, som visar att vården är olämpligt utformad för vårdens vanligaste patienter = personer med kroniska, ofta multipla sjukdomar och tillstånd efter skador. Dagens inlägg i Dagens Medicin  utgår från en sådan artikel i Dagens Nyheter 190508 Klicka här.

Det finns inga belägg för att sjukvården varaktigt kan förbättras med den typ av metodik som politikerna tillämpat under de senaste decennierna:
• Ekonomiska ”satsningar” på olika avgränsade problemområden som t.ex. köer, rehabilitering, utbildning, samordning med coacher/lotsar, ”mest sjuka äldre” och en lång rad andra metoder.
• Utredningar inom SOU-systemet, i regel via enpersonsutredare med specificerade direktiv.

Den nödvändiga reformationen av sjukvården måste utgå från grundlägagnde medicinska logiker; här är några exempel:
• System: Sjukvården måste ses som ett system, där de olika delarna hänger ihop som kommunicerande kärl. Det finns inga belägg, vare sig teoretiska eller praktiska, för att ett vårdsystem som är utformat för att ta hand om personer med avgränsade hälsoproblem även fungerar för personer med komplicerade hälsoproblem. Om man istället utformar sjukvården för patienter med komplicerade, multipla hälsoproblem kommer den även att fungera bra för patienter med avgränsade hälsoproblem.
• Kärnverksamheten: Denna kan beskrivas genom DBU-modellen:
Diagnostik – Behandling/vård – Uppföljning. Alla andra aspekter på sjukvården är underordnade DBU-processen.
• Medicinskt ansvar: Det måste finns en generalistorienterad läkare med samlat medicinskt ansvar för DBU-processen över tid, där ofta flera andra läkare och andra vårdyrkesgrupper är involverade.
• Journaler: Journalerna måste utformas för överblick, klinisk analys, integrering och koordinering av hälsohandläggningen över tid. Detta förutsätter att dagens olämpliga text-baserade dagboksjournaler förändras till grafiskt gränssnitt för att kunna visualisera alla slags kvantifierade hälsouppgifter om patienten och följa förloppet över tid, t.ex. symtom-score, diagnos-score, laboratorieprover, fysiska funktionsmätningar, skattningsskalor etc. Journalerna bör utformas för integrerad och kritiskt granskad klinisk hälsoanalys över tid för enskilda patienter (individnivå), och inte som hittills för statistisk bearbetning av hälsodata på aggregerad nivå (gruppnivå).
• Styrning: Styrningen av sjukvården måste baseras på medicinska logiker, och inte som hittills på manageriella/administrativa/politiska logiker. Nätverket mot olämplig styrning av hälso- och sjukvården har lanserat ett manifest i fem punkter med grundläggande principer för lämplig  styrning av sjukvården, och har även skrivt en serie artiklar kring detta Klicka här.

Patienterna har rätt till en kvalificerad DBU-process över tid, där en central del är kritisk evaluering av att avsedda, postiva behandlingseffekter uppnås (hälsomål) och att negativa behandlingseffekter (biverkningar) så långt som möjligt undviks.

 

Stort ”etiskt glapp” i styrningen av sjukvården

Nätverket mot olämplig styrning av hälso- och sjukvården Klicka här arrangerade ett möte med rubriken ”Etiskt perspektiv på styrningen av sjukvården” på Svenska Läkaresällskapet i Stockholm 190319. Syftet med mötet var att illustrera det ”etiska glapp” som råder mellan:
a) ”Bör”-läget = Riksdagens etiska prioriteringsplattform från 1997 presenterad av professor em. i medicinsk etik, Görn Hermerén vid Lunds Universitet.

b) ”Är”-läget = Situationen i sjukvården idag illustrerad av två exempel från Region Stockholm (tidigare Stockholms läns landsting):
• Situationen på Nya Karolinska Universitetssjukhuset Solna (NKS) presenterad av de två grävande journalisterna på Dagens Nyheter, Lisa Röstlund och Anna Gustafsson. De blev båda nominerade för Stora Journalistpriset 2018 för en rad kritiskt undersökande artiklar om NKS.
• En intervjustudie med politiker, tjänstemän och chefer presenterad av forskarna fil dr Erica Falkenström och docent i etik Anna T Höglund. De har funnit stora etiska problem i ledningen för Region Stockholm och har beskrivit detta närmare i boken ”På spaning efter etik: Etisk kompetens och ansvarstagande för ledning och styrning av hälso- och sjukvården”: Klicka här

Läkaren (internmedicinare + kardiolog) Niklas Ekerstad gav en klinisk kommentar till det etiska glappet.

Professorn i offentlig rätt, Lotte Vahlne Westerhäll, vid Juridiska fakulteten vid Göteborgs universitet, avslutade mötet med att diskutera juridiska konsekvenser av det etiska glappet i styrningen av sjukvården.

Läkaresällskapet har på sin hemsida publicerat en sammanfattning av mötet med en intervju med mig. Här ligger även föredragshållarnas powerpointpresentationer:  Klicka här
Mötet spelades in och ligger på Läkaresällskapets YouTube-kanal: Klicka här

Nätverket mot olämplig styrning av hälso- och sjukvården anser att det stora ”etiska glappet” i sjukvården utgör en av de grundläggande orsakerna till den omfattande kris som föreligger i vårdsektorn. Krisen är till helt övervägande del förorsakad av många års olämplig styrning, och bör därför bör betrakats som en artefakt. I Nätverkets Manifest ingår etikplattformen från 1997 som en av fem grundläggande principer för lämplig styrning av hälso- och sjukvården Klicka här