Checklistor innebär risk för farlig sjukvård

Checklistor - farlig sjukvård

Dagens Medicin publicerade idag min vidstående blogpost med rubriken ”Kunskapsstyrning genom checklistor kan bli farlig sjukvård”. Man kan undra om, och i så fall varför, regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) så hårt driver frågan om kunskapsstöd och checklistor. Ett argument som framförts är att checklistor kan vara ett sätt att minska ojämlikheten i vården i landet, som framkommit i Öppna jämförelser, dvs. att patienter med samma/liknande hälsoproblem får olika handläggning beroende på var de bor och var deras hälsoproblem handläggs.

Som jag skriver i inlägget hänvisar SKL till en liten telefonintervju-studie från 2015, där 72 intervjuade personer (där bara c:a var fjärde var läkare) enligt uppgift anser att det finns ”stort behov” av kunskapsstöd. Om denna studie verkligen är representativ (vilket är oklart) kan man undra vad det säger om kvaliteten på grundutbildning och fortbildning av läkare om långtidsutbildade medicinska experter skulle vara i behov av checklistor i sitt dagliga arbete med patienter.

Syftet med checklistor är att öka kvaliteten och jämlikheten i handläggningen genom att alla patienter ska erbjudas behandling enligt ”best practice”. Man kan givetvis hoppas att checklistor alltid betraktas som just ”kunskapsstödstöd”, som måste individualiseras beroende på de enskilda patienternas hälsosituation, önskemål och prognos. Risken är dock uppenbar att sådana nationella, offentligt framtagna, checklistor kommer att kopplas till ekonomisk styrning, där avsteg från handläggning enligt checklista kan betraktas som ”malpractice”.

Eftersom den biologiska variationen hos människor är mycket stor och number needed to treat (NNT) också är stort för nästan alla behandlingar finns risker med att bedriva checklistebaserad vård redan för enskilda sjukdomar/skador. Riskerna ökar mycket kraftigt om det föreligger flera samtidiga hälsoproblem (multisjuklighet), och dessa patienter är ju mycket vanligt förekommande i alla delar av sjukvården och i den kommunala omsorgen.

 

 

 

Annonser

Karolinska Institutet tar avstånd från Värdebaserad vård och konsulter

KI VbV + konsulterI vidstående artikel publicerad i Dagens Nyheter 170623 anges att ledningen för Karolinska Institutet (KI) fattat två principbeslut:

• Värdebaserad vård (VbV)
KI avslutar sitt stöd för styrmodellen VbV och till ICHOM (International Consortium on Health Outcomes Measurement), som har VbV som utgångspunkt för sin verksamhet Klicka här Orsaken anges vara att styrmodellen kan leda till svåra etiska frågeställningar.
KI:s vice rektor Martin Ingvar (med inriktning på frågor om extern samverkan och innovationer) är en av initiativtagarna till ICHOM och ledamot av dess styrelse. Han utreds för närvarande av KIs internrevision och har under tiden tagit timeout från delar av sina uppdrag Klicka här 

• Konsulter
KI ska fortsättningsvis vara försiktigt med långsiktiga engagemang i konsultdriven verksamhet.

I april i år avslutade Nya Karolinska Sjukhuset (NKS) sitt samarbete med Boston Consulting Group (BCG) och sjukhusets produktionsdirektör, Andreas Ringman Uggla, (som har starka kopplingar till BCG), fråntogs det operativa ansvaret. Enligt NKS ska en ny roll som operativ direktör och biträdande sjukhusdirektör tillsättas Klicka här .

VbV är en principiellt olämplig metod för att styra sjukvård och saknar såväl vetenskapligt som empiriskt stöd. Trots detta har metoden sedan flera år lanserats mycket hårt av ledande personer och instanser, både i Sverige och internationellt, fr.a. från Harvard Business School, BCG och organisationen ICHOM, alla i Boston, USA. Sverige är idag det land som är ledande på att ha infört VbV, se mitt bloginlägg 170407. Den svenska organisationen SVEUS är uppbyggd för att stödja införandet av VbV i Sverige, se mitt bloginlägg 170329.

Förhoppningsvis kommer KI:s omprövning att medföra att ”satsningen” på styrmetoden VbV avslutas så snabbt som möjligt i hela landet och att frågan om hur sjukvården bör styras (gruppnivå, form) hanteras på samma omsorgsfulla sätt som vi handlägger enskilda patienter i vården (individnivå, innehåll), dvs. med respekt för etik, evidens, empiri och lagstiftning. Det är nödvändigt att individ- och grupp-nivån hänger ihop. Sjukvårdens form (organisation, styrning, arbetssätt, journaler etc) bör helt inriktas på att sjukvårdens innehåll kan genomföras på ett så kvalificerat och serviceminded sätt som möjligt för de enskilda patienterna över tid.

Skattningsskalor aldrig får ersätta en sedvanlig medicinsk analys

Skattningsskalor SG 2017-2I vidstående artikel med rubriken ”Multidomän-analys av multisjuka äldre personer måste baseras på sedvanlig medicinsk analys och får inte ersättas av skattningsskalor” i Svensk Geriatrik 2017; nr 2: sid 6, diskuterar jag användningen av skattningsskalor (eng. rating scales) i klinisk sjukvård och klinisk forskning. Förutom skalor för att värdera sjukdomars svårighetsgrad finns många skattningsskalor för funktionella och andra konsekvenser av sjukdom, inklusive för skattning av risk att drabbas av hälsoproblem.

Det pågår ett omfattande arbete både internationellt och nationellt med att standardisera den kliniska sjukvården. Som exempel kan nämnas ICHOM;s arbete med att ta standardiserade utfallsmått för ett stort antal hälsoproblem (”standard sets”; se tidigare bloginlägg och ref 1) och i Sverige Socialstyrelsens ”Nationella riktlinjer” (2) respektive Sveriges Kommuner och Landstings ”Nationellt kliniskt kunskapsstöd för primärvården” (3).

Genom arbetet med standardiserade riktlinjer, vårdprogram och checklistor finns även en betydande risk att multidomän-analys av äldre, multisjuka personer alltmer kommer att baseras på kombinationer av olika skattningsskalor. Det är viktigt att framhålla att skattningsskalor aldrig får ersätta en sedvanlig medicinsk analys baserad på anamnes och kroppsundersökning, och de får bara utgöra komplement till dessa undersökningar.

Sjukvård innebär hantering av biologisk, social och psykologisk osäkerhet med svårförutsebara behandlingsutfall (respons) och stora individuella variationer (heterogenitet) – för isolerade hälsoproblem. Ju mer komplicerad hälsosituationen är, desto mindre lämpar den sig för standardisering. Det är därför inte bara olämpligt, utan direkt farligt, med standardiserad hantering av enskilda personer med heterogena hälsoproblem.

Referenser
1. http://www.ichom.org

2. http://www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/nationellariktlinjer
3. https://skl.se/halsasjukvard/kunskapsstodvardochbehandling/primarvardutveckling/nationelltklinisktkunskapsstod.6842.html