Extremt ojämlik fördelning av sjukvårdskostnaderna – och därmed ohälsan – i befolkningen

Ojämlik fördelning av sjv-kostnaderna SG 4 2018

I senaste numret av Svensk Geriatrik 2018; nr 4: sid 6 publicerades min vidstående ledare med rubriken ”Sjukvårdskostnaderna och hälsan är extremt ojämlikt fördelade i befokningen”.

Figuren i artikeln visar entydigt att kostnaderna för sjukvård – och därmed ohälsan – är extremt ojämlikt fördelade i befolkningen. Liknande uppgifter har även publicerats från USA. Det finns starka skäl att noga analysera den lilla grupp om mindre än 5 % av befolkningen som konsumerar hälften av de gigantiska sjukvårdskostnaderna. I denna analys bör ingå en kritisk granskning av om det stora antalet politiskt belsutade ”satsningar” påverkat figurens utseende över tid. En sådan analys kan bidra till att belysa frågan om en mer jämlik vård och omsorg (process) kan jämna ut skillnader i hälsa mellan olika grupper i samhället (resultat).

 

 

 

Annonser

Sjukvårdens problem kan bara lösas varaktigt genom en experimentellt inriktad systemansats

Bristfälliga utredningar 180601

Svenska Dagbladet publicerade 180601 vidstående artikel med rubriken ”Bristfälliga utredningar borde inte få styra vården”, författad av 55 läkare i Nätverket mot olämplig styrning av hälso- och sjukvården. Artikeln tar upp problemet med politiskt beställda utredningar som används för att genomdriva förändringar top-down, baserade på bristfälliga underlag och utan löpande uppföljning av konsekvenserna.

Artikeln fokuserar på den aktuella debatten om centralsering av av vissa typer av högspecialiserad vård. Dilemmat är att det finns en lång rad andra aktuella delproblem-områden inom sjukvården, som alla kännetecknas av att de hanteras, och sedan många år har hanterats, på ett mer eller mindre olämpligt sätt, se nedanstående lista.

Eftersom de olika problemen hänger ihop som ett system måste sjukvårdens problem lösas genom en experimentellt inriktad systemansats; det finns inget som talar för att problemen kan lösas varaktigt genom att ta itu med ett problem i taget. Eftersom läkare har i särklass längst utbildning av alla vårdyrkesgrupper och därtill har legalt reglerat medicnskt ansvar, måste läkarkåren ha en central roll i reformeringen av sjukvården.

Mot denna bakgrund framstår den massmediala diskussionen av företrädare för olika partipolitiska intressen (inte minst i den pågående valrörelsen) som mycket märklig. De flesta problemen i sjukvården har ingen partipolitisk koppling (t.ex. höger-vänster) och erfarenheterna över tid visar uttryckligt att problemen inte kan lösas med samma metoder, instanser och personer som skapat dem.

Exempel på aktuella delproblem-områden inom sjukvården (i bokstavsordning):

  • Administrationens tillväxt – nu fler administratörer än läkare
  • Allmäntjänstgöring (AT) → Bastjänstgöring (BT) för läkare
  • Arbetsväxling mellan vårdyrkesgrupper (läkare → sjuksköterskor och sjukgymnaster)
  • Centralisering av sjukhus/högspecialiserad vård
  • Digital vård, eHälsa
  • Journalernas utformning
  • Kvalitetsindikatorer/kvalitetsregister
  • Köer/väntetider (tillgänglighet) till vård
  • Medicinska specialiteter – indelning och dimensionering
  • Personalbrist, t.ex. läkare och sjuksköterskor (hyrbolag, stafettläkare)
  • Personalens arbetstider, t.ex. schemaläggning, skift-tjänstgöring
  • Personcentrerad vård
  • Primärvårds-”satsning”
  • Sekretess/integritet
  • Standardiserade vårdplaner
  • Styrtrender, t.ex. Lean production, New Public Management, Värdebaserad vård
  • Utbildningssystemet för läkare (grund-/vidare-/fort-bildning)

 

 

 

 

 

Paradoxala resultat i jämförelse av sjukvård i 11 länder

Paradoxala resultat 2018

Läkartidningen publicerade idag min vidstående artikel ”Paradoxala resultat i jämförelse av sjukvård i 11 länder”. Den refererade studien av The Commonwealth Fund från 2017 illustrerar hur svårt det är att jämföra sjukvården i olika länder, särskilt kopplingen mellan process och resultat.

Storbritannien fick bäst totalpoäng trots att landet rankas näst sämst beträffande hälsoeffekter. USA, Kanada och Tyskland fick dåliga poäng för hälsoeffekter trots höga kostnader.

Sverige fick mycket bra resultat när det gäller hälsoeffekter men i särklass sämst resultat av de 11 länderna vad gäller vårdprocesser. Man kan undra hur ett land kan få toppresultat gällande hälsoeffekter trots låga poäng för ett antal viktiga processindikatorer. Spelar metoderna ingen roll för resultatet? Mäter vi rätt saker?

Här nedan finns den tabell och figur som hänvisas till i artikeln.

 

Tabell Commonwealth-S-ny

Tabellen ovan visar rankningssiffrorna för de 11 länderna i studien (summaindex och index för domänerna).

 

Figur Commonwealth

Figuren ovan visar relationen mellan summaindex, index för domänen »hälsoeffekter« samt kostnader per capita.

 

 

 

 

Digitalisering farliga förhoppningar

Läkartidningen publicerade idag min vidstående artikel med rubriken ”Farliga förhoppningar om massiva besparingar”. Artkeln baseras på en rapport av konsultföretaget McKinsey, där företaget förespeglar att en genomgripande digitalisering av 14 angivna områden inom hälso- och sjukvården skulle leda till en möjlig bruttobesparing om 850 miljarder kronor (sic!) under en 10-årsperiod (2015–2025) jämfört med om ingen digitalisering sker.

Metodbeskrivningen i rapporten är mycket svag och det går därför inte att dra några slutsatser av den. Risken är ändock stor för att politiker och beslutsfattare inom
IT- och eHälso-området förleds att tro att en snabb mass-digitalisering av sjukvården i sig leder till massiva besparingar och samtidigt bättre resultat för patienterna. Det ligger en stor fara i att digitalisering anses ha ett egenvärde. Digitalisering är en metod som bör utvärderas lika noga som andra metoder innan den genomförs i stor skala.

Man kan skarpt kritisera det ständigt återkommande mönstret att beslut om ”satsningar” på olika delar av sjukvården utan någon grund i vare sig vetenskap, empiri eller etik. Motsvarande arbetssätt är otänkbart på individnivå. Det är mycket angeläget att politiker slutar tala ”satsningar” och att interventioner på gruppnivå betraktas analogt med interventioner på individnivå.

 

 

 

 

Checklistor innebär risk för farlig sjukvård

Checklistor - farlig sjukvård

Dagens Medicin publicerade idag min vidstående blogpost med rubriken ”Kunskapsstyrning genom checklistor kan bli farlig sjukvård”. Man kan undra om, och i så fall varför, regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) så hårt driver frågan om kunskapsstöd och checklistor. Ett argument som framförts är att checklistor kan vara ett sätt att minska ojämlikheten i vården i landet, som framkommit i Öppna jämförelser, dvs. att patienter med samma/liknande hälsoproblem får olika handläggning beroende på var de bor och var deras hälsoproblem handläggs.

Som jag skriver i inlägget hänvisar SKL till en liten telefonintervju-studie från 2015, där 72 intervjuade personer (där bara c:a var fjärde var läkare) enligt uppgift anser att det finns ”stort behov” av kunskapsstöd. Om denna studie verkligen är representativ (vilket är oklart) kan man undra vad det säger om kvaliteten på grundutbildning och fortbildning av läkare om långtidsutbildade medicinska experter skulle vara i behov av checklistor i sitt dagliga arbete med patienter.

Syftet med checklistor är att öka kvaliteten och jämlikheten i handläggningen genom att alla patienter ska erbjudas behandling enligt ”best practice”. Man kan givetvis hoppas att checklistor alltid betraktas som just ”kunskapsstödstöd”, som måste individualiseras beroende på de enskilda patienternas hälsosituation, önskemål och prognos. Risken är dock uppenbar att sådana nationella, offentligt framtagna, checklistor kommer att kopplas till ekonomisk styrning, där avsteg från handläggning enligt checklista kan betraktas som ”malpractice”.

Eftersom den biologiska variationen hos människor är mycket stor och number needed to treat (NNT) också är stort för nästan alla behandlingar finns risker med att bedriva checklistebaserad vård redan för enskilda sjukdomar/skador. Riskerna ökar mycket kraftigt om det föreligger flera samtidiga hälsoproblem (multisjuklighet), och dessa patienter är ju mycket vanligt förekommande i alla delar av sjukvården och i den kommunala omsorgen.

 

 

 

Värdebaserad vård strider sannolikt mot lagen

Idag publicerade tidningen Dagens Samhälle vidstående artikel med rubriken ”Värdebaserad vård strider sannolikt mot lagen”, skriven av mig och 21 andra läkare i ”Nätverket mot olämplig styrning av hälso- och sjukvården”.

Vi har i flera tidigare artiklar kritiserat styrmetoden värdebaserad vård. Det är olämpligt att metoden för att styra utvecklingen av evidensbaserad och kunskapsbaserad vård inte är evidensbaserad och dessutom sannolikt olaglig i Sverige. Av dessa skäl har vi:

• Anmält värdebaserad vård till Statens Medicinsk-Etiska Råd (SMER) med begäran om en bedömning av om värdebaserad vård är förenlig med riksdagens etiska prioriteringsplattform.
• Hemställt hos Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) att omgående genomföra en granskning av det vetenskapliga underlaget för Värdebaserad vård.

Olämpligt att koppla utfallsmått till ekonomisk ersättning

Läkartidningen publicerade idag artikeln ”Läkarförbundet bör ta strid mot PaRIS – för kompetens och läkaretik” skriven av mig och 19 andra läkare, alla 20 deltagare i ”Nätverket mot olämplig styrning av hälso- och sjukvården”.  Klicka här.

Vi är alla mycket bekymrade över att utfallsmått för behandlingseffekter – framtagna av International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM) i USA – kommer att knytas till kostnader enligt den nya styrtrenden Värdebaserad vård, som är utvecklad vid Harvard Business School, och där värdet för patienten beräknas som hälsoutfallet dividerat med kostnaden (se tidigare bloginlägg om detta).

Det är ofta svårt att entydigt kunna knyta hälsoutvecklingen över tid för en patient till en viss behandling, och särskilt svårt är det om patienten har flera samtidiga hälsoproblem, vilket är mycket vanligt förekommande i sjukvården. En sådan utvärdering kräver:
• God kännedom om den enskilde patienten och dennes hälsosituation
• Överblick över hela behandlings/vård-planen
• Kännedom om compliance (följsamhet) till denna plan
• En gedigen förståelse för stora biologiska variationen som ofta innebär en stor spridning av behandlingseffekter (utfall) från ”ingen säker effekt” till ”god effekt” (responder). Motsvarande stora variation gäller biverkningar.
Av dessa skäl är det olämpligt att knyta ersättning till hälsoutfall.

Detta resonemang gäller inte alls bara beträffande utfallsmått, utan kan även anföras mot ett antal andra ”satsningar” som pågår och som pågått från huvudmän, departement, myndigheter och SKL. Sjukvård är sällan svart eller vit, det stora flertalet patienter befinner sig inom olika nyanser av grått.

Det är förvånande av regeringens expertgrupp LifeScience har ställt sig bakom användning av ICHOMs utfallsmått, trots att man har begränsad klinisk kompetens. Vi utgår från att Läkarförbundet kommer att ställa sig bakom vår uppfattning och avråda regeringen från att följa expertgruppens råd.