Sjukvården är inte anpassad för de vanligaste patienterna.

Skillnad akuta-kroniska sjd SG 2019-2Svensk Geriatrik publicerade nyligen min vidstående artikel med rubriken ”Skillnad på akuta och kroniska sjukdomar – Sjukvården är inte anpassad för personer med kroniska sjukdomar”.

En väsentlig orsak till den pågående sjukvårdskrisen är att sjukvården inte är anpassad till vårdens vanligaste patienter, dvs ofta äldre personer med ett eller flera kroniska hälsoproblem. Många metodaspekter av sjukvården som t.ex. patienternas tid hos läkare, sammansättning av vårdteam, utformning av medicinska journaler, vårdens organisation för öppen och sluten vård, utbildning och klinisk forskning är i hög grad utformade för avgränsade och akuta hälsoproblem. Det innebär stora etiska problem med systematisk suboptimering av äldre personer i hela vårdsektorn, som med all sannolikhet även är kraftigt kostnadsdrivande.

Problemen kan inte lösas genom offentliga utredningar eller politiska ”satsningar”, utan måste experimenteras fram baserat på grundläggande medicinska principer samt gedigen medicinsk kompetens och erfarenhet.

Ovetenskapliga metoder styr sjukvården

Ovetenskapliga metoder 2 2019

 

Nätverk vill stoppa politisk styrning av vården - Nyheter - Dagens Medicin_Sida_1

Nätverk vill stoppa politisk styrning av vården - Nyheter - Dagens Medicin_Sida_2

Nätverk vill stoppa politisk styrning av vården - Nyheter - Dagens Medicin_Sida_3

Nätverket mot olämplig styrning av hälso- och sjukvården publicerade vidstående artikel  med rubriken ”Ovetenskapliga metoder styr sjukvården” i Göteborgsposten 190625. Här ovan finns även en intervju med mig i Dagens Medicin angående artikeln i GP.

I artikeln lyfter Nätverket fram sex aktuella utvecklingsområden inom sjukvården, som alla kännetecknas av brist på vetenskapligt underlag och där olika ”satsningar” baseras på  tro, förhoppningar, policy och kommersiella intressen:

• Kunskapsstyrning och standardiserad vård
• Uppgiftsväxling
• Konsultuppdrag
• eHälsa
• Medicinska journaler
• Integritet och tystnadsplikt

Det är angeläget att den olämpliga styrningen upphör så snabbt som möjligt, så att vi kan inleda den nödvändiga reformationen av sjukvården baserat på grundläggande medicinska principer, vetenskap och etik. Nätverket har antagit ett Manifest för lämplig styrning av hälso- och sjukvården; se hemsidan.

 

Extremt ojämlik fördelning av sjukvårdskostnaderna – och därmed ohälsan – i befolkningen

Ojämlik fördelning av sjv-kostnaderna SG 4 2018

I senaste numret av Svensk Geriatrik 2018; nr 4: sid 6 publicerades min vidstående ledare med rubriken ”Sjukvårdskostnaderna och hälsan är extremt ojämlikt fördelade i befokningen”.

Figuren i artikeln visar entydigt att kostnaderna för sjukvård – och därmed ohälsan – är extremt ojämlikt fördelade i befolkningen. Liknande uppgifter har även publicerats från USA. Det finns starka skäl att noga analysera den lilla grupp om mindre än 5 % av befolkningen som konsumerar hälften av de gigantiska sjukvårdskostnaderna. I denna analys bör ingå en kritisk granskning av om det stora antalet politiskt belsutade ”satsningar” påverkat figurens utseende över tid. En sådan analys kan bidra till att belysa frågan om en mer jämlik vård och omsorg (process) kan jämna ut skillnader i hälsa mellan olika grupper i samhället (resultat).

 

 

 

Sjukvårdens problem kan bara lösas varaktigt genom en experimentellt inriktad systemansats

Bristfälliga utredningar 180601

Svenska Dagbladet publicerade 180601 vidstående artikel med rubriken ”Bristfälliga utredningar borde inte få styra vården”, författad av 55 läkare i Nätverket mot olämplig styrning av hälso- och sjukvården. Artikeln tar upp problemet med politiskt beställda utredningar som används för att genomdriva förändringar top-down, baserade på bristfälliga underlag och utan löpande uppföljning av konsekvenserna.

Artikeln fokuserar på den aktuella debatten om centralsering av av vissa typer av högspecialiserad vård. Dilemmat är att det finns en lång rad andra aktuella delproblem-områden inom sjukvården, som alla kännetecknas av att de hanteras, och sedan många år har hanterats, på ett mer eller mindre olämpligt sätt, se nedanstående lista.

Eftersom de olika problemen hänger ihop som ett system måste sjukvårdens problem lösas genom en experimentellt inriktad systemansats; det finns inget som talar för att problemen kan lösas varaktigt genom att ta itu med ett problem i taget. Eftersom läkare har i särklass längst utbildning av alla vårdyrkesgrupper och därtill har legalt reglerat medicnskt ansvar, måste läkarkåren ha en central roll i reformeringen av sjukvården.

Mot denna bakgrund framstår den massmediala diskussionen av företrädare för olika partipolitiska intressen (inte minst i den pågående valrörelsen) som mycket märklig. De flesta problemen i sjukvården har ingen partipolitisk koppling (t.ex. höger-vänster) och erfarenheterna över tid visar uttryckligt att problemen inte kan lösas med samma metoder, instanser och personer som skapat dem.

Exempel på aktuella delproblem-områden inom sjukvården (i bokstavsordning):

  • Administrationens tillväxt – nu fler administratörer än läkare
  • Allmäntjänstgöring (AT) → Bastjänstgöring (BT) för läkare
  • Arbetsväxling mellan vårdyrkesgrupper (läkare → sjuksköterskor och sjukgymnaster)
  • Centralisering av sjukhus/högspecialiserad vård
  • Digital vård, eHälsa
  • Journalernas utformning
  • Kvalitetsindikatorer/kvalitetsregister
  • Köer/väntetider (tillgänglighet) till vård
  • Medicinska specialiteter – indelning och dimensionering
  • Personalbrist, t.ex. läkare och sjuksköterskor (hyrbolag, stafettläkare)
  • Personalens arbetstider, t.ex. schemaläggning, skift-tjänstgöring
  • Personcentrerad vård
  • Primärvårds-”satsning”
  • Sekretess/integritet
  • Standardiserade vårdplaner
  • Styrtrender, t.ex. Lean production, New Public Management, Värdebaserad vård
  • Utbildningssystemet för läkare (grund-/vidare-/fort-bildning)

 

 

 

 

 

Paradoxala resultat i jämförelse av sjukvård i 11 länder

Paradoxala resultat 2018

Läkartidningen publicerade idag min vidstående artikel ”Paradoxala resultat i jämförelse av sjukvård i 11 länder”. Den refererade studien av The Commonwealth Fund från 2017 illustrerar hur svårt det är att jämföra sjukvården i olika länder, särskilt kopplingen mellan process och resultat.

Storbritannien fick bäst totalpoäng trots att landet rankas näst sämst beträffande hälsoeffekter. USA, Kanada och Tyskland fick dåliga poäng för hälsoeffekter trots höga kostnader.

Sverige fick mycket bra resultat när det gäller hälsoeffekter men i särklass sämst resultat av de 11 länderna vad gäller vårdprocesser. Man kan undra hur ett land kan få toppresultat gällande hälsoeffekter trots låga poäng för ett antal viktiga processindikatorer. Spelar metoderna ingen roll för resultatet? Mäter vi rätt saker?

Här nedan finns den tabell och figur som hänvisas till i artikeln.

 

Tabell Commonwealth-S-ny

Tabellen ovan visar rankningssiffrorna för de 11 länderna i studien (summaindex och index för domänerna).

 

Figur Commonwealth

Figuren ovan visar relationen mellan summaindex, index för domänen »hälsoeffekter« samt kostnader per capita.

 

 

 

 

Digitalisering farliga förhoppningar

Läkartidningen publicerade idag min vidstående artikel med rubriken ”Farliga förhoppningar om massiva besparingar”. Artkeln baseras på en rapport av konsultföretaget McKinsey, där företaget förespeglar att en genomgripande digitalisering av 14 angivna områden inom hälso- och sjukvården skulle leda till en möjlig bruttobesparing om 850 miljarder kronor (sic!) under en 10-årsperiod (2015–2025) jämfört med om ingen digitalisering sker.

Metodbeskrivningen i rapporten är mycket svag och det går därför inte att dra några slutsatser av den. Risken är ändock stor för att politiker och beslutsfattare inom
IT- och eHälso-området förleds att tro att en snabb mass-digitalisering av sjukvården i sig leder till massiva besparingar och samtidigt bättre resultat för patienterna. Det ligger en stor fara i att digitalisering anses ha ett egenvärde. Digitalisering är en metod som bör utvärderas lika noga som andra metoder innan den genomförs i stor skala.

Man kan skarpt kritisera det ständigt återkommande mönstret att beslut om ”satsningar” på olika delar av sjukvården utan någon grund i vare sig vetenskap, empiri eller etik. Motsvarande arbetssätt är otänkbart på individnivå. Det är mycket angeläget att politiker slutar tala ”satsningar” och att interventioner på gruppnivå betraktas analogt med interventioner på individnivå.

 

 

 

 

Checklistor innebär risk för farlig sjukvård

Checklistor - farlig sjukvård

Dagens Medicin publicerade idag min vidstående blogpost med rubriken ”Kunskapsstyrning genom checklistor kan bli farlig sjukvård”. Man kan undra om, och i så fall varför, regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) så hårt driver frågan om kunskapsstöd och checklistor. Ett argument som framförts är att checklistor kan vara ett sätt att minska ojämlikheten i vården i landet, som framkommit i Öppna jämförelser, dvs. att patienter med samma/liknande hälsoproblem får olika handläggning beroende på var de bor och var deras hälsoproblem handläggs.

Som jag skriver i inlägget hänvisar SKL till en liten telefonintervju-studie från 2015, där 72 intervjuade personer (där bara c:a var fjärde var läkare) enligt uppgift anser att det finns ”stort behov” av kunskapsstöd. Om denna studie verkligen är representativ (vilket är oklart) kan man undra vad det säger om kvaliteten på grundutbildning och fortbildning av läkare om långtidsutbildade medicinska experter skulle vara i behov av checklistor i sitt dagliga arbete med patienter.

Syftet med checklistor är att öka kvaliteten och jämlikheten i handläggningen genom att alla patienter ska erbjudas behandling enligt ”best practice”. Man kan givetvis hoppas att checklistor alltid betraktas som just ”kunskapsstödstöd”, som måste individualiseras beroende på de enskilda patienternas hälsosituation, önskemål och prognos. Risken är dock uppenbar att sådana nationella, offentligt framtagna, checklistor kommer att kopplas till ekonomisk styrning, där avsteg från handläggning enligt checklista kan betraktas som ”malpractice”.

Eftersom den biologiska variationen hos människor är mycket stor och number needed to treat (NNT) också är stort för nästan alla behandlingar finns risker med att bedriva checklistebaserad vård redan för enskilda sjukdomar/skador. Riskerna ökar mycket kraftigt om det föreligger flera samtidiga hälsoproblem (multisjuklighet), och dessa patienter är ju mycket vanligt förekommande i alla delar av sjukvården och i den kommunala omsorgen.