Klinisk precision DM 200330

Del 2

Dagens Medicin publicerade 200330 min vidstående artikel ”Stort behov av ökad klinisk precision i sjukvården – kräver ny typ av medicinsk journal”. Artikeln är en fortsättning på min artikel ”Molekylär versus klinisk precisionsmedicin” i Svensk Geriatrik 2020, nr 1 (se föregående bloginlägg).

Inom ledningen för hälso- och sjukvården i både stat och regioner föreligger en närmast paradoxal övertro på att ”precisionen” i sjukvården kan öka betydligt genom framsteg inom molekylärbiologi (‘molekylär precision’) i kombination med digitalisering (eHälsa), standardisering, automatisering och artificiell intelligens. För oss som arbetar i den praktiska sjukvården är det uppenbart att detta idag bara är drömmar och förhoppningar. För många hälsoproblem som t.ex. smärta, demens och hela den kliniska psykiatrin saknar vi biomarkörer och är till stor del hänvisade till anamnesen (sjukhistorien) och skattningsskalor. Dagens läkemedelsbehandling har betydligt bättre säkerhet än på 1980/90-talet, men är fortfarande mycket trubbig.
För överskådlig tid är vi därför hänvisade till den klassiska skolmedicinen, där det finns en mycket stor potential för individualisering och ‘klinisk precision’. 

En avgörande förutsättning för ökad ‘klinisk precision’ på individnivå är att den nuvarande textbaserade dagboksjournalen med passiv ”dokumentation” av hälsouppgifter ersätts av ett ”integrerat hälsoanalys-system” med fokus på överblick, sambandsanalys och grafisk visualisering strukturerad enligt DBU-modellen = Diagnostik-Behandlig/vård-Uppföljning..
Jag har i samarbete med flera datorföretag utvecklat en prototyp för ett sådant ”interaktivt hälsoanalys-system” och intresserade kan kontakta mig per e-post akner.gunnar@gmail.com. Pengarna finns – det pågår nu upphandlingar/inköp av nya journalsystem för mångmiljardbelopp i de flesta regioner. Förhoppningsvis används de stora resurserna så att vi slipper nya versioner av textbaserade dagboksjournaler kopplade till standardisering och nationella riktlinjer.

Debatt i SR studio 1 med Roger Molin om digitalisering och artificiell intelligens

Digitala kontakter bör bli norm  .jpg

Roger Molin, ekonomie doktor, tidigare mångårig chef på Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) och nationell samordnare för vårdval och kroniska sjukdomar på Socialdepartementet, skrev vidstående debattartikel med rubriken ”Digitala kontakter bör bli normen i sjukvården” på Svenska Dagbladet Debatt 20-01-29: Klicka här.

Studio 1 i Sveriges Radio P1 bjöd in mig att debattera denna fråga med Roger Molin
20-01-30. Här är länken till programmet: Klicka här

Roger Molin anser att det är nödvändigt att förändra arbetssätten i sjukvården genom digitalisering och artificiell intelligens (AI) för att kunna klara framtidens utmaningar och uppnå bättre vård, bättre hälsa i befolkningen, en mindre pressad personal och båttre resursanvändning.
Som några exempel på arbetssätt lämpliga för digitalisering och AI nämnde han:
• Hela eller delar av patientberättelsen (anamnesen) bör tas upp digitalt.
• Kontinuerlig själv-distansmonitorering av den egna hälsan över tid via nyckeltal för personer med kronisk sjukdom.
• Nattkameror kan avlasta personalen inom särskilda äldreboenden.
• Förebyggande arbete med hjälp av ”DNA, kliniska värden och levnadsvanor” som grund för individuellt stöd för förändrade levnadsvanor och/eller behandling.

Roger Molin har tidigare framfört liknande argument i rapporten ”Hälso- och sjukvården år 2035” från 2016 Klicka här:
• Om sensorer: ”Det är möjligt genom ny teknik av olika slag som är enkel att använda: chip under huden, sensorer som mäter sammansättningen av svett, tandborstar som håller koll på munfloran, kontaktlinser som mäter tårvätskan, datorer på arbetsplatserna som mäter blodtryck, puls och utandningsluften hos användaren”.
• Om rekommendationer: ”Redan inom några få år kommer landets alla vårdcentraler att ha nationella diagnos- och behandlings-rekommendationer för hundratals områden anpassade för att enkelt användas i klinisk praxis”.

Invändningar mot snabb top→down-baserad digitalisering

  1. Klinsikt arbete – expriment
    Det kliniska arbetet med DBU (Diagnostik-Behandling/vård-Uppföljning) för enskilda patienter innebär ofta handläggning med betydande osäkerheter. Varje behandling utgör i princip ett experiment med n=1, där behandlingseffekt(er) (positiva, uteblivna och negativa) bara kan avgöras över tid. Detta kan hanteras genom kontinuitet, förtrogenhet och förtroendefullt samarbete med de enskilda patienterna, samt en ödmjukhet inför hur svårt det är att förutse behandlingssvar.
    Kliniskt arbete tar tid och kräver en hög grad av individualisering och respekt för patienteras olika förutsättningar och önskemål.
    Det är svårt att se hur digitalisering ska kunna spara tid i detta arbete. Erfarenheterna hittills innebär det motsatta, dvs. digitalisering tar betydande tid från det reella kliniska patientarbetet.
  2. Erfarenheter = lärande
    Erfarenheterna från de senaste 20 årens arbete med digitalisering inom sjukvården är inte odelat positiva. Digitaliseringen av de medicinska journalerna har lett till att allt numera är maskinskrivet (= läsbart) och snabbt tillgängligt, men informationsmängden i de digitaliserade, textbaserade dagboks-journalerna har svämmat över alla breddar och det är notoriskt svårt att få överblick över en patients hälsosituation, såväl vid en viss tidpunkt som över tid. Journalerna har därigenom blivit betydande hälsorisker för patienterna.
  3. Övertro
    Det finns en utbredd övertro inom landets sjukvårdsledning (både på regional- och inte minst statlig nivå) att en omfattande snabb digitalisering av sjukvården har en mycket stor förbättrings- och besparings-potential. Denna övertro verkar vara starkare ju längre från det praktiska, kliniska arbetet man befinner sig. Detta illustereras t.ex. av regeringens vision från 2016 att Sverige ska vara världsledande på eHälsa 2025 Klicka här.
    Digitala tekniker har potential att underlätta arbetet i sjukvården och förbättra vårdkvaliteten, men innebär samtidgt en stor risk för en alltför teknisk och standardiserad syn på sjukvård och att männniskor kan och bör behandlas/vårdas genom nationella riktlinjer och vårdprogram baserade på algoritmer. Det stora antalet nationella diagnos- och behandlings-rekommendationer som Roger Molin skrev om 2016 riskerar att bli normerande.
    En massdigitalisering utan tillräckligt vetenskapligt och empiriskt underlag och till stor del baserad på en politisk vision innebär hälsorisker för patienterna och risk för omfattande kapitalförstöring.

Förslag
Digitalisering och AI bör betraktas som vilka andra metoder som helst inom sjukvården och ha samma krav på gott vetenskapligt experimentellt underlag som för alla andra metoder innan de införs som arbetssätt.