Matvanor 2018-1Matvanor 2018-2

Dagens Medicin publicerade i veckan min vidstående artiklel ”Landstingens utbildningar i samtal om matvanor är otillräckliga och troligen ineffektiva”. De aktiva länkarna framgår av webversionen: Klicka här .

Mat/närings-relaterade hälsoproblem är mycket vanliga i hälso- och sjukvården. Trots detta är precisionen i analysen av en patienternas mat mat/närings-intag respektive deras näringstillstånd ofta mycket svag på de flesta håll i vårdsystemet och inskränker sig i regel till bedömning av vikt, viktutveckling över tid och beräkning av body mass index (BMI). Hela handläggningen inriktas tyvärr ensidigt på intaget av mat/näringsämnen och ofta knappast alls på omsättningen av mat/näringsämmen; det är ju balansen mellan intaget och omsättningen som är avgörande. Tänk om vi tillämpade samma ytliga analysnivå för andra medicinska problemområden som t.ex. diagnostik och behandling av anemi eller hjärtarytmi?

Regeringen tog bort den medicinska specialiteten ‘Klinisk nutrition’ 2006, vilket innebär att det sedan 12 år inte finns någon medicinsk specialitet som håller ihop ämnesområdet klinisk nutrition, fr.a. ur metodolgisk synvinkel. Utredningen av både övervikt/obsitas och undernäringstillstånd tillämpar samma undersökningsmetoder:

  • Kroppssammansättning: Bestämning av kroppsvikt och fördelningen av kroppsvikten på fett och icke-fett, samt dess utveckling över tid (dual energy x-ray absorptiometry, DXA eller biolektrisk impedans-analys, BIA).
  • Fysisk funktion: Bestämning av fysisk funktionsprofil, t.ex. muskelstyrka (dynamometer) och kondition (cykelergometri).
  • Hunger/aptit och mättnad: Bestämning via skattningsskalor.
  • Matintag: Bestämning av intag av mat och näringsämnen (matdagbok följt av näringsvärdesberäkning via datorprogram).
  • Energiomsättning: Bestämning av energiomsättning i vila (indiekt kalorimetri eller prediktionsekvationer) och vid fysisk aktivitet (aktivitetsdagbok följt av beräkning av physical activity level, PAL).
  • Biokemi/metabolism: Bestämning av laboratorieprover med relevans för näringstillståndet (blodprover, t.ex. analys av blodstatus, glukoshomeostas, albumin, njurfunktion, grad av systemisk inflammation, vissa hormoner som thyroideahormoner, vissa vitaminer som B12, folat och vit D samt mineraler som järn och calcium).

Det stora antalet myndighets-rapporter inklusive ”vägledningar” och till och med en föreskrift (SOSFS 2014:10) Klicka här har inga förutsättningar att få effekter i vårdsystemet, eftersom läkare och vårdpersonal har så svag metodutbildning i ämnesområdet Klinisk nutrition. Hänvisar till min artikel ”Klinisk nutrition – stora uppgifter kräver kraftsamling” publicerad i Läkartidningen 2007, som tyvär är lika aktuell idag, 11 år senare:  Klicka här

Landstingens pågående projekt med utbildning av personal i samtal om matvanor har en primärpreventiv profil, utan tydlig koppling till analys av patienternas näringstillstånd integrerat med deras allmänna hälsotillstånd. För att bli mer effektivt och långsiktigt uthålligt borde sådan utbildning ingå i en samlad utbildning i klinisk nutrition, samt borde med fördel flyttas till universitet och högskolor.

 

Paradox - ny 171031Paradox 1 del 2

Dagens Medicin publicerade idag mitt vidstående inlägg med rubriken ”Paradox: Hur kan sjukvården resultat vara världsledande trots omfattande problem och brister?
I artikeln diskuterar jag en av flera paradoxer i svensk sjukvård:

Å ena sidan: Världsledande sjukvård
Den färska citerade artikeln av socialministern publicerad i Svenska Dagbladet 171024 stämmer med uppgifter i Lancet i maj i år, där man presenterade en sammanställning över 195 länders sjukvårdssystem Klicka här. Författarna redovisade ett komplicerat Health Assessment Questionnaire (HAQ) index baserat på faktorer som kan påverka mortalitet via personlig hälso- och sjukvård, där man bl.a. inkluderat faktorer som kvalitet, tillgänglighet och bemanning. På en skala mellan 0-100 fick svensk sjukvård HAQ-index 90,5, vilket gav Sverige 4:e plats på världsrankingen efter Andorra, Island och Schweiz.
Som jämförelse hade Storbritannien HAQ index 85 och USA 81. I botten på rankingen låg Somalia, Afghanistan och sist Centralafrikanska Republiken med HAQ index respektive 34, 32 och 29.

• Å andra sidan: Omfattande fundamentala problem i sjukvården och omsorgen
Förutom de fem problem som socialministern själv lyfte fram i sina artikel kan man nämna följande:
Organisation: Fragmenterad vårdorganisation, som ofta motverkar, och inte sällan direkt förhindrar, kvalitet över tid hos patienter med multipla hälsoproblem och behandlingar = vårdens vanligaste patienter.
Arbetssätt: Det vetenskapliga underlaget för personalens arbete i interdisciplinära team har svagt vetenskapligt underlag. Det är uppenbart att det ofta behövs samarbete mellan olika vårdyrkesgrupper, men hur vårdteam bör komponeras beträffande kompetenser, hur de bör samarbeta och hur resultat av arbetet bör visualiseras över tid ur de enskilda patienternas synvinkel är ännu oklart. Dagens personalsammansättning i olika delar av vårdsystemet är till stor del historiskt betingade.
Journaler: Olämpligt utformade medicinska journaler, som fungerar som textbaserade dagböcker skrivna i kronologisk ordning. I kombination med den fragmenterade vårdorganisationen och allt fler krav på ”dokumentation” har detta lett till att journalerna idag tyvärr utgör viktiga riskfaktorer för patienterna i vården och omsorgen.
Utbildning: Utbildning av läkare och vårdpersonal är olämpligt utformad för att möta vårdens vanligaste patienter. Detta gäller såväl grundutbildning som avsaknad av strukturerad fortbildning.
Forskning: Brist på kontrollerade behandlingsstudier avseende vårdens vanligaste patienter. För personer 75 år och äldre finns bara enstaka publicerade behandlingsstudier.
Styrning: Styrningen av hälso- och sjukvården har sedan många år varit olämplig och i hög utsträckning inneburit försök att från politiska, administrativa och ekonomiska utgångspunkter försöka ”trycka in” kvalitet i ett vårdsystem som inte är förberett eller delaktigt. Sedan många år har mångmiljardbelopp gått till spillo på grund av den olämpliga styrningen med ständigt nya ”satsningar”.

Sammantaget kan man undra hur den svenska sjukvården kan vara världsledande och samtidigt ha så många och ökande problem? Hänger metoderna inte ihop med resultatet? Är problemen i vårdsystemen ännu större i andra länder? Mäter vi rätt saker?

Efterfrågan (behov?) av medicinsk respektive geriatrisk kompetens?

efterfragan-kalkyl

figur-eu

geriatrik-i-sverige-2013

I senaste numret av Svensk Geriatrik (2016; n4 4: sid 6) skrev jag vidstående ledare. Här diskuterar jag de stora skillnaderna mellan antal läkare och sjuksköterskor standardiserat per 100 000 invånare i olika europeiska länder, se den separata figuren. Frågan är om och i så fall vilken betydelse det t.ex. har att Sverige har c:a 50 % fler läkare (och 70 % fler sjuksköterskor) än Storbritannien? Påvekar detta vårdkvaliteten respektive hälsoutvecklingen för medborgarna över tid?

På motsvarande sätt kan man undra vilken betydelse det har att antalet geriatriska vårdplatser per 100 000 personer över 65 år varierar 22 gånger (sic!) mellan 18 svenska landsting och att tre landsting (Jämtland, Halland och Gotland) saknar geriatriska vårdplatser. Se den separata figuren.

I detta heterogena läge är det intressant att se hur landstingen bedömer efterfrågan på specialistläkare och ST-läkare i olika specialiteter. Frågan om vad ”man” baserar bedömningen på är en av de viktigaste för planeringen av vårdsystemet, eftersom den är kopplad till frågan om läkarnas och vårdpersonalens arbetsätt. Likställer ”man” efterfrågan med ett medicinskt behov?

Vision för framtidens geriatrik

vision-geriatrik-ga_sida_1I senaste numret av Svensk Geriatrik (2016; nr 4: sid 9-13) har jag skrivit en artikel med rubriken ”Vision för framtidens geriatrik”. Med placering i framtiden beskriver jag här ett välfungerande vårdsystem för äldre personer med multipla, komplexa hälsoproblem. Artikeln avslutas med följande: ”Sverige har blivit ett internationellt föredöme för handläggning av äldre personer, både på individ- och gruppnivå, utifrån utgångspunkten att vårdsystemets huvudsakliga uppgift är att maximalt underlätta arbetet med de äldre patienternas hälsoproblem över tid”.

Metoden för att skapa detta välfungerande vårdsystem är att på experimentell grund  utforma vården för personer med multipla, komplexa hälsoproblem, dvs för vårdens vanligaste patienter. När man klarat av detta är det enkelt att utforma vården för personer med mer avgränsade hälsoproblem.

Ny målbeskrivning för geriatrik

Målbeskrivning_Sida_1Målbeskrivning_Sida_2Målbeskrivning_Sida_3Socialstyrelsen har beslutat om nya målbeskrivningar för alla 63 medicinska specialiteter i Sverige att gälla från 1 maj 2015. I vidstående artikel i Svensk Geriatrik 2015; nr 3: sid 22-24 beskriver jag vad som gäller för specialiteten ‘geriatrik’ och jämför med målbeskrivningarna för ‘allmänmedicin’ och ‘internmedicin’. Dessutom sammanfattar jag vad som gäller för ‘geriatrik’ i 31 Europeiska länder.

Det är egendomligt att varken ‘allmänmedicin’ eller ‘internmedicin’ nämner geriatrik vare sig som lämplig utbildning eller träning under specialistutbildningen, trots att läkare inom dessa specialiteter till stor del handlägger multisjuka, äldre personer. Kunskapsområdet geriatrik och gerontologi borde ha en stark ställning inom båda dessa ‘generalistspecialiteter’, liksom i många andra specialiteter som handlägger multisjuka, äldre personer.

 

De flesta läkare saknar nästan helt utbildning i geriatrik

UtbildningI vidstående ledare i Svensk Geriatrik 2015; nr 3: sid diskuterar jag behovet av utbildning i geriatrik (inkluderande gerontologi) för de läkare som ansvarar för äldre personer, som ofta har flera samtidiga hälsoproblem och behandlingar.
Tre medicinska specialiteter utgör ‘generalistspecialiteter’ som ansvarar för en stor del av vården av äldre personer, men ur tre olika hälsofas-perspektiv:

• Allmänmedicin – elektiv fas – primärvård
• Geriatrik – subakut fas – geriatrisk klinik på sjukhus
• Internmedicin – akut fas – akutverksamhet på sjukhus

I Socialstyrelsens nya målbeskrivningar för specialistutbildning av läkare i allmänmedicin och internmedicin (se särskilt blog-inlägg) nämns varken utbildning eller träning i geriatrik. Detta innebär att ‘man’ anser att läkare inom dessa specialiteter kan ansvara för klinisk handläggning av multisjuka äldre personer utan gedigen kontakt med kunskapsområdet geriatrik. Lägg därtill att utbildning i geriatrik bara omfattar 1-2 veckor av den elva terminer långa grundutbildningen av läkare vid landets sju medicinska fakulteter (minde än en procent). Detta innebär att den stora majoriteten läkare nästan inte alls har någon utbildning eller träning i geriatrik.

Bristen på utbildning i geriatrik är en av många orsaker till fragmenteringen av vården av äldre personer. Ålder är den viktigaste riskfaktorn för att drabbas av sjukdomar och skador. Äldre personer har därför i regel flera samtidiga kroniska hälsoproblem (multisjuklighet) och behandlingar (multibehandling) och det är givetvis nödvändigt att dessa personers hälsoproblem behöver handläggas på ett integrerat och koordinerat sätt över tid, oavsett var i vårdsystemet de befinner sig. Det är därför viktigt att kommande översyn av läkarnas specialistbildningar utgår från patientperspektivet och det uppenbara behovet av utbildning och träning i geriatrik för alla läkare som handlägger äldre personer.
Socialstyrelsen lade fram en rapport 2012 med rubriken ”Ökad kompetens inom geriatrik och gerontologi – förslag till utformning och genomförande”. Rapporten visade att bristen på utbildning i geriatrik inte alls bara gäller läkare, utan alla vårdyrkesgrupper: Rapport.

Stor potential hos kunskapsområdet geriatrik

Expressen BZ 140819bs

BZ-symposietI vidstående artiklar i Expressen 140819 och Dagens Medicin 140822 ges bakgrunden till den första internationella konferens i geriatrik som hållits i Sverige. Berzelius-symposiet ”Personalized Geriatric Medicine”  arrangerades i Stockholm 20-22 augusti 2014 i samarbete mellan Svenska Läkaresällskapet, European Union Geriatric Medicine Society (EUGMS), Svensk Geriatrisk Förening, Karolinska Institutet och Vetenskapsrådet, med drottning Silvia som beskyddare. Organisationskommittén bestod av professor Gunnar Akner (ordförande), professor Yngve Gustafson, docent Per Tornvall och ST-läkaren Carina Metzner.
Syftet med konferensen var att lyfta fram potentialen hos kunskapsområdet geriatrik för att förbättra multi-domän-tänkandet och kvaliteten på hela omhändertagandet av enskilda multisjuka, äldre personer över tid. Programmet fokuserade på bedömning, behandling/vård och uppföljning av enskilda, sköra, multisjuka äldre personer över tid i relation till medicinsk kvalitet, patientsäkerhet, utbildning/träning, forskning/utveckling etc. Världsledande forskare och kliniker inom geriatrik/äldrevård hade bjudits in från från USA, Japan, Spanien, England, Irland, Norge, Finland och Sverige att ge state-of-the-art-föreläsningar följts av gruppdiskussioner, där föreläsare och deltagare fick mötas för fördjupad diskussion kring olika teman.
Konferensen var certifierad både av svenska LIPUS och via internationella EACCME. LIPUS-utvärdringen gav genomgående mycket höga poäng: Frågan ”Kursen som helhet” fick i genomsnitt 5,4 poäng av 6 möjliga.

Vi hoppas att denna internationella ämnesövergripande konferens i geriatrik framgent kommer att arrangeras regelbundet i olika länder som ett komplement till de traditionella konferenserna i geriatrik. Det behövs en internationell kraftsamling för att lyfta fram den stora potentialen hos kunskapsområdet geriatrik för att utveckla och förbättra:
a) Klinisk handläggning = bedömning, behandling/vård samt uppföljning över tid.
b) Ändamålsenlig medicinsk journal.
c) Undervisning/träning av läkare och övriga vårdyrkesgrupper under grundutbildning och fortbildning.
d) Forskning, särskilt behandlingsforskning.
e) Ändamålsenlig organisation, team-sammansättning och team-arbetssätt.
f) Ändamålsenlig styrning, t.ex. beträffande lagstiftning, riktlinjer, ekonomi

för äldre personer med komplexa hälsoproblem. Kunskapsområdet geriatrik måste få en stark ställning i hela vårdsystemet och representera hög kompetens och en omtänksam, serviceminded vårdorganisation inriktad på överblick, sammanhang, delaktighet och medansvar för de enskilda äldre personernas hälsotillstånd över tid.

”Sjukvården måste byggas om”

Sjukvården måste byggas om 140630På Brännpunkt i Svenska Dagbladet skrev socialminister idag vidstående artikel med rubriken ”Sjukvården måste byggas om”. Han inleder artikeln med att tala om vilka åtgärder regeringen vidtagit under hans 8-åriga mandattid och betonar att ”Vårdkvaliteten har aldrig varit högre”. Resten av artikeln handlar om en skarp kritik mot dagens landstingsorganisation: den är förlegad, ”skillnaderna mellan olika landsting är oacceptabelt stora (oursäktliga orättvisor)”, ”bristen på samordning och effektivitet är det stora problemet för svensk sjukvård idag” och ”sjukvården idag är organiserad på ett sätt som inte är bra”. Han slutar med att ”Vi kan bygga upp en mycket starkare och bättre sjukvård om vi bara har modet att ta ett kliv ut ur den box vi byggt kring svensk vård-debatt och börja tänka nytt och föreslår en ”stor utredning som tar tag i frågan om den framtida sjukvården organisering och i den utredningen får ingen fråga vara för helig för att ställas”.

Det är utmärkt att socialministern så tydligt framhåller att den svenska sjukvården är organiserad på olämpligt sätt. Under många år har ledande svenska politiker undvikit strukturfrågorna och konsekvent hävdat att förbättringar måste ske inom den befintliga lagstiftningen och organisationen. Enligt min mening fattas dock några centrala aspekter i socialministerns problemanalys:

• Hans betoning på den specialiserade vården och teknisk utrustning behöver kompletteras med att den stora merparten av all sjukvård avser personer med kroniska hälsoproblem. Kroniska sjukdomar leder med tiden ofta till en komplex klinisk bild och en komplex handläggning. Här är teknisk utrustning och specialister på olika avgränsade problem av stor betydelse, men lika viktigt är att de patientansvariga läkarna, som är patienternas fasta läkarkontakter, har en en gedigen utbildning och träning i analys och handläggning av komplexa hälsoproblem (generalistfunktion) och har tillgång till vårdpersonal med lämplig kompetens samt en adekvat vårdorganisation.

• Han nämner bara ordet ”äldre” i samband med den pågående satsningen på ”de mest sjuka äldre” sedan 2011, trots att äldre personer på livets sluttande hälsoplan dominerar i alla dela av sjukvården; i primärvården, på sjukhus och i kommunal äldreomsorg. Denna politiska satsning har beklagligt och obegripligt nog ingen koppling till kunskapsområdet geriatrik, utan drivs av en (miss)uppfattning om att det bara är en mindre och avgränsbar grupp äldre personer som är ”mest sjuka” och därmed har ”särskilda behov”. Men uttrycket ”mest sjuka” betyder egentligen bara ”mest kostnader”, vilket bevisas av att Socialstyrelsens definition på gruppen ”mest sjuka äldre” är helt baserade på vårdkonsumtion = vårdkostnader. Det finns stora grupper äldre personer som har komplicerade hälsoproblem och behandlingar, men som inte har särskilt hög vårdkonsumtion.

Socialministerns förslag om ”en stor utredning” är typiskt för politikernas sätt att förhålla sig. Det finns en orimlig övertro på vad som kan åstadkommas genom en utredning med arbetsgrupper, fokusgrupper, hearingar etc där ”alla ska med”. Det finns stor risk att en ”stor utredning” som vanligt låser viktiga delfrågor i olika parts-perspektiv (t.ex. vårdformer, specialiteter, yrkesgrupper, partipolitik, fackliga organisationer, intresseorganisationer etc).  Istället för det politiska top-down-synsättet behövs ett professionellt och experimentellt bottom-up forsknings- och utvecklings-perspektiv på hela frågan. Det finns en rad olösta problem kring praktisk handläggning av komplexa, kliniska problem över tid, som inte kan lösas teoretiskt på politisk/administrativ/ekonomisk grupp-nivå, utan som behöver beforskas på individnivå inom en klinisk utvecklingsverksamhet med stora frihetsgrader.

Eftersom äldre personer med komplexa hälsoproblem dominerar i hela vårdsystemet borde man utgå från a) enskilda äldre personer med komplexa och mycket varierande hälsoproblem, b) kunskapsbasen inom kunskapsområdet geriatrik med inriktning på multi-domänanalys med integrerad och koordinerad sjukvård över tid och experimentera med formerna för hur vården och omsorgen kan och bör utformas för att på ett så serviceminded sätt som möjligt åstadkomma det som troligen alla parter (!) eftersträvar = En kvalificerad, individuellt utformad, kunskapsbaserad vård som:
• utgår från den enskilda patientens upplevda hälsoproblem, önskemål och premisser
• är tydligt målstyrd, integrerad och koordinerad över tid
• där resultaten följs upp regelbundet över tid genom upprepad kritisk granskning av att avsedda behandlingseffekter uppstår och att oönskade effekter (=biverkningar) minimeras.

En satsning på kunskapsområdet geriatrik innebär en ambition att utveckla ”varumärket geriatrik” med betoning på hög klinisk kompetens i multi-domänanalys och integrerad bedömning/behandling/vård, delaktighet/medansvar, servicemindedness och inte minst medmänsklig omtänksamhet. En sådan utveckling kan inte ”styras” fram top-down politiskt/ekonomiskt; den måste växa fram underifrån genom en gedigen kompetens hos läkare och vårdpersonal och befogenheter att utveckla och förbättra de praktiska formerna för vården. Politiska metoder med lagstiftning och ekonomistyrning kan göra mer skada än nytta om de tillämpas för tidigt i en utvecklingsprocess.

Sjukvård som lärande organisation

Bild

Jag skrev vidstående krönika i Sjukhusläkaren 2014; nr 2, sid 25 med rubriken ”Sjukvården försummar att vara en lärans organisation”.

Hälso- och sjukvård samt omsorg handlar mycket om pedagogik: att samla in, processa och kommunicera fakta/information om de enskilda personernas hälsosituation, hur den utvecklas över tid och effekter av aktuella och tidigare försök till olika slags behandlingar. Detta illustreras av begrepp som ”lärande organisation”, ”kunskapsorganisation”, ”evidens-baserad vård” etc. Dilemmat är att denna grundbult inte blivit systematiskt omsatt i den praktiska sjukvården och omsorgen. Många faktorer bidrar till detta, bl.a. att staten ansvarar för undervisning och forskning (= kunskapsförvaltning och kunskapsproduktion) genom universitet och högskolor, medan landstingen och kommunerna ansvarar för den praktiska sjukvården och omsorgen.

Det bristande sambandet mellan undervisning/forskning och praktisk vård/omsorg illustreras t.ex. av att landstingen inte har något system för regelbunden fortbildning av personalen. För läkare gäller att undervisning/handledning och kunskapskontroll sker fram till erhållen specialistkompetens, men därefter erbjuder eller kräver arbetsgivarna varken utbildning eller kunskapskontroll. Den fortbildning som sker arrangeras till helt övervägande del av läkemedelsindustrin, vilket är ett uppenbart dilemma. Många läkare och andra vårdyrkesgrupper är ambitiösa och studerar på sin fritid, men ur systemsynvinkel kan man inte betrakta sjukvården och omsorgen som en ”lärande organisation”. I artikeln intill ger jag flera andra exempel.

Om ”man” vill, är det enkelt att utveckla sjukvården och omsorgen till en lärande organisation, men det förutsätter genomgripande förändringar av bl.a.
• fortbildning av personalen
• organisation av vård/omsorg
• journalföring
• personalens arbetssätt
• återföring av statistik till de enskilda vårdenheterna. Exempel på detta är sammanställningar av vårdkonsumtion, återinläggningar efter utskrivning från sjukhus, avvikelserapporter, läkemedelsbiverkningar, kvalitetsindikatorer och mycket annat. Hur sådana sammanställningar kan göras och presenteras bör klargöras samtidigt med att man beslutar om insamling av sådana uppgifter

En central aspekt på lärandet och en lärande organisation är kritiskt granskad uppföljning av hälsoutveckling över tid, dvs fokus på resultatet av olika behandlingar/åtgärder hos de enskilda personerna. Detta har avgörande fördelar för både vårdtagare och vårdgivare:
• För vårdtagarna (patienterna): Goda förutsättningar för betydligt bättre vårdkvalitet och delaktighet/medansvar (empowerment) över tid än hittills.
• För vårdgivarna (personalen): Arbetet blir mer intressant och meningsfullt om det hänger ihop över tid.

Vad väntar vi på?

 

 

Reformtrötthet inom både skolan och vården

DN 131011Inför valet 2014 kan vi förvänta oss att ”skola-vård-omsorg” åter blir centrala ämnen för många diskussioner. Professorn i pedagogik vid Linköpings universitet, Gunnel Colnerud, skrev vidstående artikel i Dagens Nyheter 131011 med rubriken ”Politiker – gör inte skolan till en valfråga”.  Hon sammanfattar här en bok skriven av  två amerikanske skolforskare, professor em. Larry Cuban från Stanford University och kollegan Janet David.
I artikeln lyfter professor Colnerud fram fyra centrala argument:

1. Politiska skolreformer har sällan stöd i forskning, tvärtom kan de vara helt motstridiga forskningens resultat.
2. Om läraren har otillräcklig utbildning i t.ex. matematik-didaktik hjälper inte andra reformer än att ge läraren ytterligare utbildning.
3. Reformbeslut inom skolan måste utgå från lärarnas perspektiv om de ska förväntas ställa sig bakom reformer. Lärare måste ha möjlighet att använda sitt eget omdöme.
4. I allmänhet finns inte de resurser som krävs för att göra ett bättre jobb; t.ex. utbildning, lokaler, material, tillgång till hjälp.

Hon sammanfattar att ”Vad vi ser är en omkonstruktion av läraren som är så omfattande att vi kan tala om en ensidig förändring av lärarprofessionens samhällskontrakt. De interna värden som finns inbyggda i läraryrket är hotade. Det uppdrag lärare påtagit sig, genom att välja att utbilda sig till just lärare, är påverkat i grunden”.

Om man byter ut ordet ”lärare” mot ”läkare” i artikeln kan man hitta viktiga ledtrådar till många av de problem som finns i dagens hälso- och sjukvård. Reformtröttheten är nog minst lika stor i hälso- och sjukvården som inom skolan. Vem/vilka kommer att dra de nödvändiga slutsatserna av ovanstående?