Tid invers SG3 2018I senaste numret av Svensk Geriatrik publicerades min vidstående ledare med rubriken ”Omvänd relation mellan komplexitet och läkartid i primärvården”.

Eftersom konsultationstiden i primärvården är fixerad till 15-30 minuter för de flesta patienter blir det automatiskt kortare tid per delproblem och för integrering/koordinering vid ökande multisjuklighet. Vid Äldremottagningar kan läkarna ha mer tid för patienterna, men det blir sällan mer än 45 minuter per patient, varför det omvända sambandet mellan multisjuklighet och konsultationstid kvarstår.

Såvitt känt finns inga publicerade studier som analyserat hur lång tid det tar för en generalistorienterad läkare att i samrabete med övriga vårdyrkesgrupper som deltar i handläggningen av patienten skapa en rimligt säker överblick över patientens hälsosituation och handläggning, vilken inkluderar att bedöma bl.a. följande baserat på DBU-modellen (Diagnostik-Behandling-Uppföljning):

Diagnostik
• Vilka hälsoproblem föreligger, subjektivt (= symtom) och objektivt (diagnoser)?
• Vilka möjliga samband råder mellan symtom och diagnoser?
• Vilka patofysiologiska processer är aktiverade (t.ex. anabolism/katabolism, inflammation, koagulation, salt/vätske-balans, syra/bas-balans etc)?
• Hur har olika hälsoproblem utvecklats över tid (progresstakt)?

Behandling/vård
• Hur ser den pågående, samlade behandlings/vård-planen ut?
• Baseras behandlings/vård-planen på tydliga mål?
• Är patienten väl informerad, delaktig och medansvarig för hälsohandläggningen?
• Hur är patientens compliance/adherence (följsamhet) till den aktuella behandlings/vård-planen?

Uppföljning
• Vilken effekt har olika vidtagna behandlings/vård-åtgärder haft över tid?
• Har behandlinsgmålen uppnåtts?
• Hur är patientens prognos?
• Bör delar av diagnostik eller behandling modifieras?

För att kunna förbättra situationen är det nödvändigt med FoU-projekt som utvecklar ‘best practice’ för integrerad och koordinerad handläggning över tid av patienter med multisjuklighet.

 

Annonser

Digitalisering farliga förhoppningar

Läkartidningen publicerade idag min vidstående artikel med rubriken ”Farliga förhoppningar om massiva besparingar”. Artkeln baseras på en rapport av konsultföretaget McKinsey, där företaget förespeglar att en genomgripande digitalisering av 14 angivna områden inom hälso- och sjukvården skulle leda till en möjlig bruttobesparing om 850 miljarder kronor (sic!) under en 10-årsperiod (2015–2025) jämfört med om ingen digitalisering sker.

Metodbeskrivningen i rapporten är mycket svag och det går därför inte att dra några slutsatser av den. Risken är ändock stor för att politiker och beslutsfattare inom
IT- och eHälso-området förleds att tro att en snabb mass-digitalisering av sjukvården i sig leder till massiva besparingar och samtidigt bättre resultat för patienterna. Det ligger en stor fara i att digitalisering anses ha ett egenvärde. Digitalisering är en metod som bör utvärderas lika noga som andra metoder innan den genomförs i stor skala.

Man kan skarpt kritisera det ständigt återkommande mönstret att beslut om ”satsningar” på olika delar av sjukvården utan någon grund i vare sig vetenskap, empiri eller etik. Motsvarande arbetssätt är otänkbart på individnivå. Det är mycket angeläget att politiker slutar tala ”satsningar” och att interventioner på gruppnivå betraktas analogt med interventioner på individnivå.

 

 

 

 

Rapport från framtidens geriatrik och äldrevård

Läkartidningen publicerade idag min vidstående artikel med rubriken ”Rapport från framtidens geriatrik och äldrevård”. Här har jag placerat mig i framtiden och visar hur man på ett i princip enkelt sätt löst många av de problem som gäckade oss i början av 2000-talet.

 

Förbättra förbättringsarbetet kring läkemedel

Läkemedel förbättra förbättringsarbetetTidningen Svensk Geriatrik publicerade i senaste numret 2017; nr 3 min vidstående ledare ”Nödvändigt att förbättra förbättringsarbetet kring läkemedel – back to basics”.
Under många år har ett mycket stort antal ”förbättringsprojekt” genomförts i alla landsting och i de flesta (alla?) kommuner. Små förbättringar har skett när det gäller t.ex. minskad användning av risk-läkemedel för äldre personer, men många centrala problem kvarstår. I artikeln lämnar jag förslag till några grundläggande principer som kan och enligt min mening bör vägleda det framtida förbättringsarbetet.

En avgörande fråga är det samlade medicinska ansvaret för behandling/vård för enskilda patienter. Idag har olika läkare och andra vårdyrkesgrupper fri ordinationsrätt mot patienter, utan krav på horisontellt ansvar för den samlade behandlings/vård-planen för varje enskild patient över tid. En sådan plan består av olika behandlingsmetoder, t.ex. läkemedel, nutrition (mat/näring), fysisk aktivitet/funktion, psykiskt stöd, tekniska hjälpmedel, instrumentell- och personlig ADL etc. Varje sådan metod kan ha en eller flera komponenter. Läkemedelsbehandling hos äldre består ofta av flera olika läkemedel och åldersgruppen 75-79 år använder i genomsnitt fem olika läkemedel.

Det är nödvändigt att en av patienten fritt vald, generalistorienterad, patientansvarig läkare (PAL) har formellt uppdrag att ta detta horisontella ansvar, såväl för det som ordineras av andra läkare som av andra vårdyrkesgrupper. Detta ansvar innebär i praktiken att PAL med lämpliga intervall bör bedöma den samlade behandlings/vård-planen för de enskilda patienterna i tre avseenden enligt DBU-modellen:

D – Diagnostik: Är underlaget (indikationen) för alla aktuella behandlings/vård-åtgärder vederhäftigt styrkt? Förstår patienten skälen till åtgärderna?
B – Behandling: Fungerar åtgärderna i praktiken? Kan och vill patienten följa dem? Vilken är den konkreta följsamheten (compliance, adherence)?
U – Uppföljning: Finns det en tydlig plan för upprepad kritiskt granskad uppföljning av effekter över tid, dvs undesökaing av om positiva (avsedda) effekter uppkommer respektive att negativa effekter (biverkningar) hålls på en så låg nivå som möjligt?

Erfarenheterna från många års förbättringsarbete via olika ”satsningar” och ”projekt”, i regel initierade på lednings/styrnings-nivå, talar starkt för att förbättringsarbetet måste förbättras:
• Ledningen för ”förbättringsarbetet” (bör istället kallas forskning och utvecklingsarbete) bör överföras från politiska organ som t.ex. Socialdepartementet och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) till universitet och högskolor. På så sätt skulle universitetssystemet får en tydligare roll i utvecklingen av den praktiska hälso- och sjukvården.
• Arbetet bör baseras på grundläggande medicinska principer, bl.a. de förslag jag framför i artikeln.
Jämför gärna med förbättringsarbete inom t.ex. sportvärlden: Ett lag som inte utvecklas och vinner får nya ledare, nya spelare och nya strategier/metoder. Vi bör dra samma slutsatser inom det medicinska området, inte bara när det gäller läkemedel.

Ändra ”Värdebaserad vård” till ”Utfallsbaserad vård”

Vår artikel ”Värdebaserad vård strider sannolikt mot lagen” som publicerades i Dagens Samhälle 170315 (se bloginlägg samma dag) har bemötts av professor Jörgen Nordenström: Klicka här. Igår publicerade samma tidning vår vidstående replik med rubriken ”Vi står gärna bakom en utfallsbaserad vård”. Repliken har undertecknats av 26 läkare, alla deltagare i ”Nätverket mot olämplig styrning av hälso- och sjukvården”.

Det stora problemet med styrtrenden ”Värdebaserad vård” är att den definierar ”värdet” i sjukvården som kvoten mellan utfallet för patienter (täljare) med kostnaderna (nämnare). Det orimliga med denna definition är att ”värdet” för patienterna ökar om kostnaden minskar för att uppnå samma hälsoutfall.
Det geniala/infama med marknadsföringsordet ”value” är att det samtidigt är ett substantiv, adjektiv och verb. Dessutom kan det användas som t.ex. ”valuable” med glidning mellan mänskliga, medicinska och ekonomiska aspekter.

Tre var för sig starka argument borde räcka för att vi ska sluta använda ”Värdebaserad vård” (VbV) för styrning av vården:
1. Olaglig: Definitionen strider sannolikt mot Riksdagens enhälligt beslutade etiska prioriteringsplattform från 1997. Man kan diskutera om Värdebaserad vård avser att beskriva patientnytta (individnivå) eller samhällsnytta (gruppnivå). I förarbetena till riksdagens etiska prioriteringsbeslut 1997 betonades att patientnytta i svensk vård ska tolkas som nytta för den enskilde patienten, och att denna går före samhällsnyttan, se SOU 1995:5 Klicka här
2. Ovetenskaplig: Det finns inga vetenskapliga evidens för att Värdebaserad vård enligt Michael Porters definition är en lämplig metod för att styra sjukvården.
3. Stora risker: Det föreligger en uppenbar risk att utfallsmåtten korrumperas om man kopplar dem till ekonomisk ersättning.

 

 

Dagens metoder kan inte lösa problemen i äldrevården

Jag är inbjuden av Dagens Medicin att skriva bloginlägg på deras website.

Mitt inlägg på Dagens Medicins site denna vecka har rubriken ”Socialstyrelsens kritik beror på bristande uppföljning av äldre personerKlicka här. Socialstyrelsen har under en lång följd av år kritiserat äldre-vården/omsorgen, bl.a. i myndighetens årliga Lägesrapporter om vård/omsorg. Mycket av den kritik som framförts avser elementära medicinska fakta, och det är beklämmande att vi inte lyckas lösa dessa välkända problem, trots många års ”satsningar”.

Eftersom inget talar för att de metoder som sedan länge använts av den politiska och förvaltande ledningen för hälso/sjuk-vården kan lösa problemen är det hög tid att ändra strategi, och i bloginlägget diskuterar jag några välkända, men onödiga, barriärer som bidrar till att problemen kvarstår. Ett avgörande problem är bristen på regelbundet återkommande, systematisk och kritiskt granskad uppföljning av bedömningen av hälsotillståndet och den samlade behandlings/vård-planen hos de enskilda, äldre personerna.

Frågan kan inte lösas med politiska ”satsningar” top-down, utan måste lösas  bottom-up genom en experimentell ansats i hälso/sjuk-vården, utifrån grundläggande förutsättningar för Diagnostik, Behandling/vård och Uppföljning över tid (DBU-modellen).
Så länge barriärerna består kommer Socialstyrelsen och många andra instanser att anse sig behöva fortsätta kritisera vården av äldre personer för bristande kvalitet – fast vi som arbetar i vårdsektorn redan känner till det mesta. Det är viktigt att lyfta fram denna paradoxala situation.