Olämpligt att beskriva process som resultat

 
Resultatindikatorer Västra Götaland
 
 
Forum för Health Policy (www.healthpolicy.se) publicerade i juli 2019 en rapport med rubriken ”Vem styr hälso- och sjukvården?” Klicka här På sid 11 hänvisas till en rapport från Region Västra Götaland ”Det goda livet, resultat 2017” Klicka här med följande kommentar:
 
Med tanke på att detta är ett område som varit i fokus länge kan det förvåna att reformtankarna är så pass modesta. Erfarenheten hittills visar att det är väldigt svårt att nå resultat inom ramen för nuvarande organisationer och större strukturförändringar kanske är det som krävs.
Västra Götaland är ett intressant exempel där man sedan 2012 har särskilda handlingsplaner för de mest sjuka äldre men där de resultatindikatorer man valt ändå har rört sig ytterst lite. Diagrammet visar utvecklingen för tre centrala indikatorer
” (se figur ovan).
 
Det som i den refererade rapporten betecknas ”resultatindikatorer” avser dock genomgående utfall av processindikatorer och administrativa indikatorer (t.ex. inläggningar på sjukhus). Det är olämpligt och vilseledande om ”process” beskrivs som ”resultat”.
Rapporten förbigår de avgörande frågorna om:
a) värdering av kliniskt/hälso-utfall för det enskilda patienterna över tid och
b) utveckling av metoderna för diagnostik, behandling och uppföljning (DBU) för enskilda personer över tid.
 
Det går inte att utveckla sjukvården/omsorgen utanför sjukvården på gruppnivå; utvecklingsarbetet måste ske inifrån sjukvården på individnivå.

Nödvändig reformation - multisjuk

Dagens Medicin publicerade idag mitt vidstående inlägg ”Nödvändigt att reformera sjukvården”. Det har publicerats ett stort antal artiklar om enskilda multisjuka patienters hälsoproblem, som visar att vården är olämpligt utformad för vårdens vanligaste patienter = personer med kroniska, ofta multipla sjukdomar och tillstånd efter skador. Dagens inlägg i Dagens Medicin  utgår från en sådan artikel i Dagens Nyheter 190508 Klicka här.

Det finns inga belägg för att sjukvården varaktigt kan förbättras med den typ av metodik som politikerna tillämpat under de senaste decennierna:
• Ekonomiska ”satsningar” på olika avgränsade problemområden som t.ex. köer, rehabilitering, utbildning, samordning med coacher/lotsar, ”mest sjuka äldre” och en lång rad andra metoder.
• Utredningar inom SOU-systemet, i regel via enpersonsutredare med specificerade direktiv.

Den nödvändiga reformationen av sjukvården måste utgå från grundlägagnde medicinska logiker; här är några exempel:
System: Sjukvården måste ses som ett system, där de olika delarna hänger ihop som kommunicerande kärl. Det finns inga belägg, vare sig teoretiska eller praktiska, för att ett vårdsystem som är utformat för att ta hand om personer med avgränsade hälsoproblem även fungerar för personer med komplicerade hälsoproblem. Om man istället utformar sjukvården för patienter med komplicerade, multipla hälsoproblem kommer den även att fungera bra för patienter med avgränsade hälsoproblem.
Kärnverksamheten: Denna kan beskrivas genom DBU-modellen:
Diagnostik – Behandling/vård – Uppföljning. Alla andra aspekter på sjukvården är underordnade DBU-processen.
Medicinskt ansvar: Det måste finns en generalistorienterad läkare med samlat medicinskt ansvar för DBU-processen över tid, där ofta flera andra läkare och andra vårdyrkesgrupper är involverade.
Journaler: Journalerna måste utformas för överblick, klinisk analys, integrering och koordinering av hälsohandläggningen över tid. Detta förutsätter att dagens olämpliga text-baserade dagboksjournaler förändras till grafiskt gränssnitt för att kunna visualisera alla slags kvantifierade hälsouppgifter om patienten och följa förloppet över tid, t.ex. symtom-score, diagnos-score, laboratorieprover, fysiska funktionsmätningar, skattningsskalor etc. Journalerna bör utformas för integrerad och kritiskt granskad klinisk hälsoanalys över tid för enskilda patienter (individnivå), och inte som hittills för statistisk bearbetning av hälsodata på aggregerad nivå (gruppnivå).
Styrning: Styrningen av sjukvården måste baseras på medicinska logiker, och inte som hittills på manageriella/administrativa/politiska logiker. Nätverket mot olämplig styrning av hälso- och sjukvården har lanserat ett manifest i fem punkter med grundläggande principer för lämplig  styrning av sjukvården, och har även skrivt en serie artiklar kring detta Klicka här.

Patienterna har rätt till en kvalificerad DBU-process över tid, där en central del är kritisk evaluering av att avsedda, postiva behandlingseffekter uppnås (hälsomål) och att negativa behandlingseffekter (biverkningar) så långt som möjligt undviks.

 

10 faktorer som i onödan försvårar det svåra arbetet med läkemedelsbehandling

Läkemedel kvalitet 2019

I senaste numret av Svensk Geriatrik har jag skrivit vidstående ledare med rubriken ”Angeläget att höja kvaliteten på behandling med läkemedel”. Här sammanfattar jag tio  faktorer som i onödan komplicerar ett från början svårt arbete.
Det är angeläget att förbätttringar genomförs för alla dessa områden och ännu viktigare att de ingår i ett sammanhållet system som är uppbyggt för att läkarna ska kunna ta det medicinska ansvaret för horisontell integrering av Diagnostik, Behandling och Uppföljning (DBU) av alla rekommenderade behandlings/vård-åtgärder över tid med fokus på att positiva (avsedda, målstyrda) hälsoeffekter uppstår och att negativa effekter (biverkningar) minimeras.

 

Tid invers SG3 2018I senaste numret av Svensk Geriatrik 2018; nr 3, sid 6 publicerades min vidstående ledare med rubriken ”Omvänd relation mellan komplexitet och läkartid i primärvården”.

Eftersom konsultationstiden i primärvården är fixerad till 15-30 minuter för de flesta patienter blir det automatiskt kortare tid per delproblem och för integrering/koordinering vid ökande multisjuklighet. Vid Äldremottagningar kan läkarna ha mer tid för patienterna, men det blir sällan mer än 45 minuter per patient, varför det omvända sambandet mellan multisjuklighet och konsultationstid kvarstår.

Såvitt känt finns inga publicerade studier som analyserat hur lång tid det tar för en generalistorienterad läkare att i samrabete med övriga vårdyrkesgrupper som deltar i handläggningen av patienten skapa en rimligt säker överblick över patientens hälsosituation och handläggning, vilken inkluderar att bedöma bl.a. följande baserat på DBU-modellen (Diagnostik-Behandling-Uppföljning):

Diagnostik
• Vilka hälsoproblem föreligger, subjektivt (= symtom) och objektivt (diagnoser)?
• Vilka möjliga samband råder mellan symtom och diagnoser?
• Vilka patofysiologiska processer är aktiverade (t.ex. anabolism/katabolism, inflammation, koagulation, salt/vätske-balans, syra/bas-balans etc)?
• Hur har olika hälsoproblem utvecklats över tid (progresstakt)?

Behandling/vård
• Hur ser den pågående, samlade behandlings/vård-planen ut?
• Baseras behandlings/vård-planen på tydliga mål?
• Är patienten väl informerad, delaktig och medansvarig för hälsohandläggningen?
• Hur är patientens compliance/adherence (följsamhet) till den aktuella behandlings/vård-planen?

Uppföljning
• Vilken effekt har olika vidtagna behandlings/vård-åtgärder haft över tid?
• Har behandlinsgmålen uppnåtts?
• Hur är patientens prognos?
• Bör delar av diagnostik eller behandling modifieras?

För att kunna förbättra situationen är det nödvändigt med FoU-projekt som utvecklar ‘best practice’ för integrerad och koordinerad handläggning över tid av patienter med multisjuklighet.

 

Digitalisering farliga förhoppningar

Läkartidningen publicerade idag min vidstående artikel med rubriken ”Farliga förhoppningar om massiva besparingar”. Artkeln baseras på en rapport av konsultföretaget McKinsey, där företaget förespeglar att en genomgripande digitalisering av 14 angivna områden inom hälso- och sjukvården skulle leda till en möjlig bruttobesparing om 850 miljarder kronor (sic!) under en 10-årsperiod (2015–2025) jämfört med om ingen digitalisering sker.

Metodbeskrivningen i rapporten är mycket svag och det går därför inte att dra några slutsatser av den. Risken är ändock stor för att politiker och beslutsfattare inom
IT- och eHälso-området förleds att tro att en snabb mass-digitalisering av sjukvården i sig leder till massiva besparingar och samtidigt bättre resultat för patienterna. Det ligger en stor fara i att digitalisering anses ha ett egenvärde. Digitalisering är en metod som bör utvärderas lika noga som andra metoder innan den genomförs i stor skala.

Man kan skarpt kritisera det ständigt återkommande mönstret att beslut om ”satsningar” på olika delar av sjukvården utan någon grund i vare sig vetenskap, empiri eller etik. Motsvarande arbetssätt är otänkbart på individnivå. Det är mycket angeläget att politiker slutar tala ”satsningar” och att interventioner på gruppnivå betraktas analogt med interventioner på individnivå.

 

 

 

 

Rapport från framtidens geriatrik och äldrevård

Läkartidningen publicerade idag min vidstående artikel med rubriken ”Rapport från framtidens geriatrik och äldrevård”. Här har jag placerat mig i framtiden och visar hur man på ett i princip enkelt sätt löst många av de problem som gäckade oss i början av 2000-talet.

 

Förbättra förbättringsarbetet kring läkemedel

Läkemedel förbättra förbättringsarbetetTidningen Svensk Geriatrik publicerade i senaste numret 2017; nr 3 min vidstående ledare ”Nödvändigt att förbättra förbättringsarbetet kring läkemedel – back to basics”.
Under många år har ett mycket stort antal ”förbättringsprojekt” genomförts i alla landsting och i de flesta (alla?) kommuner. Små förbättringar har skett när det gäller t.ex. minskad användning av risk-läkemedel för äldre personer, men många centrala problem kvarstår. I artikeln lämnar jag förslag till några grundläggande principer som kan och enligt min mening bör vägleda det framtida förbättringsarbetet.

En avgörande fråga är det samlade medicinska ansvaret för behandling/vård för enskilda patienter. Idag har olika läkare och andra vårdyrkesgrupper fri ordinationsrätt mot patienter, utan krav på horisontellt ansvar för den samlade behandlings/vård-planen för varje enskild patient över tid. En sådan plan består av olika behandlingsmetoder, t.ex. läkemedel, nutrition (mat/näring), fysisk aktivitet/funktion, psykiskt stöd, tekniska hjälpmedel, instrumentell- och personlig ADL etc. Varje sådan metod kan ha en eller flera komponenter. Läkemedelsbehandling hos äldre består ofta av flera olika läkemedel och åldersgruppen 75-79 år använder i genomsnitt fem olika läkemedel.

Det är nödvändigt att en av patienten fritt vald, generalistorienterad, patientansvarig läkare (PAL) har formellt uppdrag att ta detta horisontella ansvar, såväl för det som ordineras av andra läkare som av andra vårdyrkesgrupper. Detta ansvar innebär i praktiken att PAL med lämpliga intervall bör bedöma den samlade behandlings/vård-planen för de enskilda patienterna i tre avseenden enligt DBU-modellen:

D – Diagnostik: Är underlaget (indikationen) för alla aktuella behandlings/vård-åtgärder vederhäftigt styrkt? Förstår patienten skälen till åtgärderna?
B – Behandling: Fungerar åtgärderna i praktiken? Kan och vill patienten följa dem? Vilken är den konkreta följsamheten (compliance, adherence)?
U – Uppföljning: Finns det en tydlig plan för upprepad kritiskt granskad uppföljning av effekter över tid, dvs undesökaing av om positiva (avsedda) effekter uppkommer respektive att negativa effekter (biverkningar) hålls på en så låg nivå som möjligt?

Erfarenheterna från många års förbättringsarbete via olika ”satsningar” och ”projekt”, i regel initierade på lednings/styrnings-nivå, talar starkt för att förbättringsarbetet måste förbättras:
• Ledningen för ”förbättringsarbetet” (bör istället kallas forskning och utvecklingsarbete) bör överföras från politiska organ som t.ex. Socialdepartementet och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) till universitet och högskolor. På så sätt skulle universitetssystemet får en tydligare roll i utvecklingen av den praktiska hälso- och sjukvården.
• Arbetet bör baseras på grundläggande medicinska principer, bl.a. de förslag jag framför i artikeln.
Jämför gärna med förbättringsarbete inom t.ex. sportvärlden: Ett lag som inte utvecklas och vinner får nya ledare, nya spelare och nya strategier/metoder. Vi bör dra samma slutsatser inom det medicinska området, inte bara när det gäller läkemedel.