Kunskapsstyrning

Figur makro-meso-mikro ny 2

Sedan 2008 pågår ett omfattande arbete inom staten, landstingen och kommunerna för att öka ”kunskapsstyrningen” av hälso- och sjukvården och omsorgen. Här nedan är en kort sammanfattning av hur arbetet bedrivs.

Tre huvud-strukturer har bildats:

  • Samverkansgrupp: ’Nationella samverkansgruppen för kunskapsstyrning’ bildades 2008 bestående av representanter för alla 6 sjukvårdsregionerna, 9 myndigheter,
    2 professionsföreningar (Svenska Läkaresällskapet och Svensk sjuksköterskeförening) samt Sveriges Kommuner och Landsting (SKL).
  • Statligt råd för kunskapsstyrning: År 2015 kom en förordning om ”Statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst” S 2015:155)
    Klicka här . Härigenom bildades det statliga ”Rådet för styrning med kunskap’ i juli 2015.

    • Uppdrag: Att fungera som ”forum för samverkan kring strategiska frågor om kunskapsutveckling och nyttiggörandet av forskning och innovationer avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst”.
    • Metod: Styrningen med kunskap sker genom de icke bindande kunskapsstöd och föreskrifter, som syftar till att hälso- och sjukvård och socialtjänst bedrivs i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Styrningen med kunskap ska vara samordnad, effektiv och anpassad till de behov olika professioner inom hälso- och sjukvård och socialtjänst samt huvudmän har, samt bidra till ökad jämställdhet.
    • Struktur: Rådet består av cheferna för nio myndigheter inom hälso/sjuk-vård och socialtjänst. Socialstyrelsens generaldirektör är ordförande.
  • Kommunal, rådgivande huvudmannagrupp: I samma förordning erbjöds representanter för landsting och kommuner att delta i ett rådgivande organ, ’Huvudmannagruppen’.
    • Uppdrag: Att informera ’Rådet för styrning med kunskap’ om områden där huvudmännen har behov av statlig styrning med kunskap, samt hur styrningen bör utformas och kommuniceras.
    • Struktur: Gruppen består av sexton ledamöter, 6 från landstingen, 10 från kommunerna, och alla utses av regeringen på förslag av SKL. Socialstyrelsens generaldirektör är ordförande.

 

SKL:s arbete med kunskapsstyrning
På SKL:s hemsida anges att man utformat en långsiktig, nationell struktur för kunskapsstyrning som ska etableras under 2018 Klicka här. Här ingår tre delar:

  1. Kunskapsstöd som exempelvis behandlingsriktlinjer och vårdprogram.
  2. Uppföljning och analys.
  3. Stöd till verksamhetsutveckling och ledarskapet.
  • Syftet med kunskapsstyrningen är att uppnå kunskapsbaserad, jämlik och resurseffektiv vård av hög kvalitet och att kunskapsstöd utformas så att de är lätta att använda i mötet med patienten.
  • Metoder
    SKL anger att arbetet bedrivs med fyra metoder:

1. Nationella programområden (NPO) med experter inom nedan angivna
(i bokstavsordning) 19 sjukdomsspecifika eller organisatoriska områden. Arbetet leds av en Styrgrupp för kunskapsstyrning i samverkan (SKS).

Akut vård
Astma/KOL
Barn och ungdomars hälsa
Cancersjukdomar
Endokrina sjukdomar
Hjärt- och kärlsjukdomar
Hud- och könssjukdomar
Infektionssjukdomar
Kvinnosjukdomar och förlossning
Lung- och allergisjukdomar
Nersystemsts sjukdomar
Njur- och urinvägssjukdomar
Nära vård (tidigare primärvård)
Psykisk hälsa
Rörelseorganens sjukdomar
Sällsynta sjukdomar
Tandvård
Öron, näsa och halssjukdomar
Ögonsjukdomar

Uppdrag: De nationella programområdena har sex uppgifter:

att analysera och identifiera gapen i hälso- och sjukvården samt socialtjänsten genom att kartlägga befintliga underlag, identifiera oönskade variationer och behov av klinisk forskning.
att ta fram mål och indikatorer för vårdens kvalitet.
att identifiera och sprida framgångsfaktorer.
att ta fram och revidera kunskapsunderlag såsom nationella vårdprogram, standardiserade vårdplaner och riktlinjer.
att följa upp och analysera kunskapsutvecklingen och variationer i vårdpraxis.
att bidra till konsensusutlåtande då vetenskapligt stöd saknas.

2. Nationella samverkansgrupper med experter inom sju tvärgående områden med uppdrag att leda och samordna det nationella arbetet inom området:

Metoder för kunskapsstöd
Kvalitetsregister
Uppföljning och analys
Läkemedel och medicintekniska produkter
Forskning och Life Science
Patientsäkerhet
Tillfälliga satsningar.

3. Strategisk styrgrupp för kunskapsstyrning i samverkan, med stöd av en beredningsgrupp som bereder ärenden inför beslut i styrgruppen.

4. Nationell stödfunktion från SKL

___________________________________________________________________________________

Exempel på pågående arbete inom Nationella programområdet ”Primärvård”
(Nära vård):

”Nationellt kliniskt kunskapsstöd för primvården” Klicka här
SKL arbetar tillsammans med landsting och regioner med att ta fram ett nationellt kunskapsstöd för vårdpersonal i primärvården.

  • Syftet är att varje patient ska få bästa möjliga vård utifrån bästa tillgängliga kunskap. Det nationella kunskapsstödet ska:

–  bidra till att medarbetare har förutsättningar att ge god, säker och jämlik vård i hela landet.
–  garantera ett kunskapsinnehåll som är multiprofessionellt och multidisciplinärt.
–  vara aktuellt, tillgängligt, överskådlig och sökbart.
–  innehålla länkar till fördjupad kunskap och kvalitetssäkrad patientinformation.
–  stimulera samverkan mellan vårdnivåer på lokal nivå.
–  stimulera utveckling av landstingens kunskapsorganisationer.
–  ge möjlighet att samordna och effektivisera landstingens produktion av kunskapsdokument.
–  kunna integreras med landstingens egna IT-system.
–  skapa möjligheter att utveckla framtida beslutsstöd.

  • Innehåll: Kunskapsstödet för primärvården består idag av mer än 350 nationella rekommendationer för utredning, behandling och uppföljning. Stödet har sitt ursprung i Stockholms läns landsting, Region Jönköpings län och Region Skåne.
    Alla landsting kan komplettera innehållet med specifika tillägg för exempelvis vårdnivå, remissrutiner och läkemedelsval.
    Innehållet i kunskapsstödet kommer att vara tillgängligt via Ineras plattform för öppen data och via en nationell visningsyta på internet.
  • Metod: Kunskapsstödet tas fram av 25 nedanstående ämnesgrupper i bokstavsordning (ordförande anges inom parentes): Primärvård – ämnesgrupper

Akuta tillstånd (Fredrik Carlstedt)
Allergi och överkänslighet (Fredrik Carlstedt)
Andningsvägar (Per Rönmark)
Arbets- och miljömedicin (Anahita Keloushani)
Barn- och ungdomshälsa (Tina Runeke)
Blod och koagulation (Elisabeth Sjönell)
Cancersjukdomar (Gudrun Greim)
Endokrina organ (Maria Randjelovic)
Habilitering (Birger Thorell)
Hjärta och kärl (Jennie Cardell)
Hud och kön (Kadir Kakili)
Infektion och smittskydd (Nino Bracin)
Kvinnohälsa (vakant)
Levnadsvanor (Hans Lingfors)
Mage och tarm (Mats Elm)
Mäns hälsa (Gunilla Malm)
Nervsystem och smärta (Catarina Canivet)
Njurar och urogenitala organ (Gunilla Malm)
Palliativ vård (Anders Brunegård)
Psykisk hälsa (Torbjörn Collinder)
Reumatiska sjukdomar (Chris Rodhner)
Rörelseorganen (Gudrun Greim)
Äldres hälsa (Christina Mörk)
Ögon (Anders Lundqvist)
Öron, näsa och hals (Linda Beckert)

Annonser

Back to basics 2.0

npm-medel-mal-arnqvist-170130Vidstående artikel med rubriken ”Fel att låta medlen bli målen” skriven av professorn i zooekologi vid Uppsala Universitet, Göran Arnqvist, är en välformulerad och koncis sammanfattning av hur farlig och skadlig styrmetoden New Public Management (NPM) är och hur den direkt orsakat/orsakar många aktuella problem i den offentliga sektorn inklusive i hälso/sjuk-vården:

• Politiskt tillsatta chefer och ledare saknar alltför ofta kompetens och personlig erfarenhet  vad gäller kärnverksamheten.

• För att bevara sin auktoritet som ledare styr de kärnverksamheten mot olika stödfunktioner som de bättre begriper och därmed kan utveckla , t.ex. IT-frågor, kommunikation, upphandlingsrutiner, ledarskapsutbildningar etc.

• Den bristande tilliten till de professionella som arbetar i kärnverksamheten leder till bristande professionellt självbestämmande och som följd därav en omfattande granskningsverksamhet (granskningsdoktorin).

• Därmed inverterar de själva syftet med verksamheten – medel görs till mål. Spetskompetens vad gäller kärnverksamheten värderas lågt, och kan ibland till och med upplevas som ett hot mot ledningens legitimitet.

På detta sätt byggs en överbyggnad av lednings/styrnings-inkompetens beträffande kärnverksamheten, vilket leder till systematisk avprofessionalisering.
Det stora problemet är separationen mellan kärnverksamhet och lednings/stöd-funktioner med åtföljande inkompetent och olämplig styrning. Detta onödiga problem kan enkelt lösas genom att rekryterade ledare och chefer har en gedigen kompetens och personlig erfarenhet av kärnverksamheten.

 

Etisk prövning före politiska beslut

DN kidnappning 130624DN Välja fel 130624Idag publicerade Dagens Nyheter artikeln ”Våra yrken har kidnappats av ekonomernas modeller” skriven av ordförandena för Lärarnas Riksförbund – Bo Jansson, Polisförbundet – Lena Niz och Läkarförbundet – Marie Wedin. Det är sorgligt att läsa författarnas uppfattning att ”Tilliten till det professionella ansvaret har ersatts av kontrollsystem som riskerat att sätta den professionella etiken ur spel och som hotar den grundläggande mänskliga kvaliteten i verksamheterna” och att detta har fått förödande konsekvenser för kvaliteten och för yrkesstoltheten. Författarna avslutar med att betona det goda omdömet som en av de viktigaste egenskaperna i yrkesutövande. Omdöme är svårt att mäta och kan bara erövras genom utbildning och erfarenhet.

Den politiska och ekonomiska top-down-styrningen har tagit över vårdsektorn med en intensitet som vi aldrig sett tidigare. Den andra vidstående artikeln, ledaren i dagens nummer av Dagens Nyheter, illustrerar ett av en lång rad exempel på den pågående top-down-styrningen. Ledarens rubrik är ”Vår rätt att välja fel” och diskuterar Socialstyrelsens pågående ”livsstilsscreening”: ”Den som söker hjälp för en halsfluss eller vrickad fot förväntas svara på frågor om sin sötsakskonsumtion. Frågebatteriet ser lite olika ut i olika landsting. På många håll är ersättningssystemet utformat så att det tickar ut pengar till vårdcentralen när doktorn ställt ”rätt” frågor, hur fel de än är i sammanhanget. Det finns mycket, både praktiskt och etiskt, att invända mot detta närmast patologiska sätt att samla in data. Sammantaget är det onödigt, olämpligt och ovärdigt”. Ledaren argumenterar övertygande för den enskildes integritet och rätt att slippa bli föremål för oombedd screening av levnadsvanor.

Frågan är vad det beror på att politiker, administratörer och ekonomer anser sig ha rätt styra vården utan gedigen medicinsk kompetens? Det borde vara självklart att alla beslut som rör vårdens förutsättningar, t.ex. organisation, journalsystem, personalens arbetssätt etc, sker i nära samråd tillsammans med de personer som arbetar där och blir föremål för en regelbundet upprepad kritisk prövning av resultaten. Jag tror att de flesta skulle uppskatta en sådan modell och detta borde inte ha någon större partipolitisk laddning.

Medicinska interventioner måste föregås av godkännande av etikprövningsnämnd. För ett sådant godkännande krävs bl.a. noggrann uppföljning av resultat av interventionen med hjälp av vetenskapliga metoder. Varför måste inte politiska beslut föregås av sådant etiskt godkännande med krav på vetenskaplig uppföljning?

Storskaliga politiska styråtgärder utan underlag

Expressen 130407nyExpressen publicerade 130407 min vidstående artikel ”Så enkelt kan vi ge äldre bra vård”. Artikeln är utformad som ett brev till socialminister Göran Hägglund, där jag hävdar att det inte finns några evidens för att prestationsbaserade ersättningar kan förbättra vårdkvaliteten för patienter med komplexa hälsoproblem eller verksamheter med heterogena patientgrupper, dvs en stor del av äldrevården och äldreomsorgen. Socialdepartementetes egen analyschef Anders Ekholm instämmer i denna bedömning när han skriver att ”Komplexa system går inte att styra med linjära styrmedel som riktlinjer, allmänna utbildningar, regelverk eller besöksbaserade ersättningar” (se även bloginlägg nedan). Jag ställer frågan till socialministern varför Socialdepartementet vidtar storskaliga styråtgärder utan evidens: Krävs evidens bara för vårdens innehåll men inte för dess form? Artikeln avslutas med argument för Geriatriska centra som utvecklingsnoder och motorer för den nödvändiga reformarbetet med att förbättra och professionalisera äldre-vården/omsorgen.

Nationella riktlinjer vid komplexa hälsoproblem

LEV-projektet 2012_Sida_01Socialdepartements analyschef, Anders Ekholm, har i skriften ”Empati och high tech. Delresultat från LEV-projektet” från 2012 skrivit följande (sid 54 samt även på sid 4 och 41): ”Komplexa system går inte att styra med linjära styrmedel som riktlinjer, allmänna utbildningar, regelverk eller besöksbaserade ersättningar”.

Socialstyrelsen har beslutat om ”slutliga” Nationella riktlinjer för följande elva hälsoproblem:
•  Demens
•  Depression och ångest
•  Diabetes
•  Hjärtsjukvård
•  Lungcancer
•  Missbruk och beroende
•  Rörelseorganens sjukdomar
•  Schizofreni
•  Sjukdomsförebyggande metoder
•  Stroke
•  Tandvård

Preliminära nationella riktlinjer föreligger för följande två områden:
•  Kunskapsstöd för god palliativ vård (klar juni 2013)
•  Bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarms-cancervård (klar våren 2014)

Frågan är hur ofta dessa hälsoproblem föreligger isolerat, så att det blir möjligt att använda respektive nationella riktlinje. Många av problemen ingår närmast regelmässigt kombinerade med annan sjuklighet med individuellt varierande psykosocial kontext, dvs i komplexa system. Frågan är hur Socialstyrelsens arbete med nationella riktlinjer för allt fler hälsoproblem påverkas av Socialdepartementets analyschef inställning att sådana riktlinjer inte är lämpliga för att handlägga komplexa system.

En annan viktig aspekt är att myndigheterna anser att det finns behov av ”nationella riktlinjer”, trots att läkare har minst 12,5 års utbildning fram till den första specialistkompetensen och under denna tid lär sig, via läroböcker, vetenskaplig litteratur och praktisk träning/tjänstgöring under handledning, hur sjukdomar bör diagnosticeras, behandlas och följas upp.
Socialstyrelsens och SKLs ”Öppna jämförelser” visar på stora, och troligen icke relevanta, skillnader mellan de olika landstingen och kommunerna i alla uppmätta variabler. Enligt min erfarenhet gäller detsamma hur olika läkare utreder och behandlar likartade hälsoproblem. En alternativ metod till myndighetsstyrning top-down vore att läkarkåren började använda bottom-up-metoden ”klinisk kalibrering”, dvs seminarier där olika läkare var för sig får ta ställning till och föreslå handläggning av samma patient följt av gemensam diskussion med fokus på ev. skillnader. En sådan pedagogisk approach efterliknar en klinisk rond, utgår från att läkarna har adekvata kunskaper, beaktar omständigheterna hos enskilda patienter och har därför goda förutsättningar att skapa en pedagogisk kultur för klinisk kalibrering som ett ständigt närvarande inslag i läkares grund-, vidare och fort-bildning.