Matvanor 2018-1Matvanor 2018-2

Dagens Medicin publicerade i veckan min vidstående artiklel ”Landstingens utbildningar i samtal om matvanor är otillräckliga och troligen ineffektiva”. De aktiva länkarna framgår av webversionen: Klicka här .

Mat/närings-relaterade hälsoproblem är mycket vanliga i hälso- och sjukvården. Trots detta är precisionen i analysen av en patienternas mat mat/närings-intag respektive deras näringstillstånd ofta mycket svag på de flesta håll i vårdsystemet och inskränker sig i regel till bedömning av vikt, viktutveckling över tid och beräkning av body mass index (BMI). Hela handläggningen inriktas tyvärr ensidigt på intaget av mat/näringsämnen och ofta knappast alls på omsättningen av mat/näringsämmen; det är ju balansen mellan intaget och omsättningen som är avgörande. Tänk om vi tillämpade samma ytliga analysnivå för andra medicinska problemområden som t.ex. diagnostik och behandling av anemi eller hjärtarytmi?

Regeringen tog bort den medicinska specialiteten ‘Klinisk nutrition’ 2006, vilket innebär att det sedan 12 år inte finns någon medicinsk specialitet som håller ihop ämnesområdet klinisk nutrition, fr.a. ur metodolgisk synvinkel. Utredningen av både övervikt/obsitas och undernäringstillstånd tillämpar samma undersökningsmetoder:

  • Kroppssammansättning: Bestämning av kroppsvikt och fördelningen av kroppsvikten på fett och icke-fett, samt dess utveckling över tid (dual energy x-ray absorptiometry, DXA eller biolektrisk impedans-analys, BIA).
  • Fysisk funktion: Bestämning av fysisk funktionsprofil, t.ex. muskelstyrka (dynamometer) och kondition (cykelergometri).
  • Hunger/aptit och mättnad: Bestämning via skattningsskalor.
  • Matintag: Bestämning av intag av mat och näringsämnen (matdagbok följt av näringsvärdesberäkning via datorprogram).
  • Energiomsättning: Bestämning av energiomsättning i vila (indiekt kalorimetri eller prediktionsekvationer) och vid fysisk aktivitet (aktivitetsdagbok följt av beräkning av physical activity level, PAL).
  • Biokemi/metabolism: Bestämning av laboratorieprover med relevans för näringstillståndet (blodprover, t.ex. analys av blodstatus, glukoshomeostas, albumin, njurfunktion, grad av systemisk inflammation, vissa hormoner som thyroideahormoner, vissa vitaminer som B12, folat och vit D samt mineraler som järn och calcium).

Det stora antalet myndighets-rapporter inklusive ”vägledningar” och till och med en föreskrift (SOSFS 2014:10) Klicka här har inga förutsättningar att få effekter i vårdsystemet, eftersom läkare och vårdpersonal har så svag metodutbildning i ämnesområdet Klinisk nutrition. Hänvisar till min artikel ”Klinisk nutrition – stora uppgifter kräver kraftsamling” publicerad i Läkartidningen 2007, som tyvär är lika aktuell idag, 11 år senare:  Klicka här

Landstingens pågående projekt med utbildning av personal i samtal om matvanor har en primärpreventiv profil, utan tydlig koppling till analys av patienternas näringstillstånd integrerat med deras allmänna hälsotillstånd. För att bli mer effektivt och långsiktigt uthålligt borde sådan utbildning ingå i en samlad utbildning i klinisk nutrition, samt borde med fördel flyttas till universitet och högskolor.

 

Annonser

Modell för samband mellan generalister och specialister vid multisjuklighet

T-modell SG 2018-1Svensk Geriatrik publicerade denna vecka min vidstående artikel med rubriken ”Forskning och medicinskt ansvar vid multisjuklighet och komplexa hälsoproblem”. Historiskt sett har sjukvården utvecklats upp för att ta hand om avgränsade hälsoproblem, under långa tider infektioner och skador (inte minst krigsskador).

Dagens sjukdoms- och skadepanorama är helt annorlunda och sjukvården domineras av patienter med successivt forskridande kroniska sjukdomar som t.ex. kronisk hjärtsvikt, KOL, diabetes mellitus, reumatoid artrit, Parkinsons sjukdom, demens etc. Dessa kroniska hälsoproblem är ofta kombinerade till multisjuklighet med stora skillnader i både art och grad av olika hälsoproblem mellan olika patienter och där varje patient därför uppvisar en unik fenotyp.

De olika avgränsade hälsoproblemen (specialistnivå) kan inte handläggas som om de vore oberoende av varandra, utan både Diagnostik, Behandling/vård och Uppföljning (DBU-modellen) förutsätter horisontell integrering (generalistinivå).
Relationen mellan generalistnivån och specialistnivån ilustreras av ”T-modellen” i artikeln med generalistnivån på den horisontella skänkeln och den tilltagande specialistnivån på den vertikala skänkeln.

Detta leder till två viktiga slutsatser:
• Patienter med multipla hälsoproblem måste beforskas som ett eget problemområde, som komplement till forskning på avgränsade hälsoproblem.
• Det måste finnas en ansvarig läkare som tar ett horisontellt, övergripande medicinskt ansvar att integrera och koordinera all Diagnostik, Behandling (inklusive vård och omsorg) och Uppföljning över tid, såväl den som ges av olika huvudmän eller vårdenheter, som den som ges av olika vårdyrkesgrupper, i nära samarbete med dessa.

Paradoxala resultat i jämförelse av sjukvård i 11 länder

Paradoxala resultat 2018

Läkartidningen publicerade idag min vidstående artikel ”Paradoxala resultat i jämförelse av sjukvård i 11 länder”. Den refererade studien av The Commonwealth Fund från 2017 illustrerar hur svårt det är att jämföra sjukvården i olika länder, särskilt kopplingen mellan process och resultat.

Storbritannien fick bäst totalpoäng trots att landet rankas näst sämst beträffande hälsoeffekter. USA, Kanada och Tyskland fick dåliga poäng för hälsoeffekter trots höga kostnader.

Sverige fick mycket bra resultat när det gäller hälsoeffekter men i särklass sämst resultat av de 11 länderna vad gäller vårdprocesser. Man kan undra hur ett land kan få toppresultat gällande hälsoeffekter trots låga poäng för ett antal viktiga processindikatorer. Spelar metoderna ingen roll för resultatet? Mäter vi rätt saker?

Här nedan finns den tabell och figur som hänvisas till i artikeln.

 

Tabell Commonwealth-S-ny

Tabellen ovan visar rankningssiffrorna för de 11 länderna i studien (summaindex och index för domänerna).

 

Figur Commonwealth

Figuren ovan visar relationen mellan summaindex, index för domänen »hälsoeffekter« samt kostnader per capita.