Artikel på SvD Brännpunkt

Svenska Dagbladets debattsida Brännpunkt publicerade 28 oktober vår debattartikel ”Vården av äldre måste bli bättre” skriven av mig i samarbete med fem andra professorer: Yngve Gustafson, Åke Rundgren, Barbro Beck-Friis, Lennart Levi och Barbro Westerholm.

Annonser

”Alla äldre kräver en egen vårdcentral”

Igår 121019 arrangerade Örebro kommun ett diskussionsseminarium i Elimkyrkan i Örebro på temat ”Hur kan man stärka den enskilda seniorens delaktighet för sin egen hälsoutveckling under åldrandet? Vad har man för eget hälsoansvar?” Jag var inbjuden att hålla ett föredrag om saken följt av diskussion med deltagarna, varav ett antal kommunpolitiker. Nerikes Allehanda publicerade vidstående artikel om mötet, där man lyfte fram ett antal pensionärers egen uppfattning i frågan, bl.a. följande:

• ”Sopa igen diket mellan kommuner och landsting”.
• ”Alla äldre kräver en äldrevårdscentral med kompetenta personer”.
• ”Sjuksköterskorna i kommunen har ingen direkt chef annat än kommunen. Ingen medicinsk kompetens att vända sig till annat än inhyrda doktorer”.

Vice ordförande i programnämnd social välfärd i Örebro kommun, Fisun Javas, framhöll att hon gillar vårdcentral för äldre: ”Jag tycker det är en viktig fråga och vi skulle kunna göra det inom Ängen. Det är en samverkan vi måste utverka med landstinget”.

En förutsättning för den nödvändiga genomgripande reformeringen av äldre-vården/omsorgen är att de närmast berörda = äldre personer med sjukdomar och skador samt deras närstående, aktivt efterfrågar en högre kvalitet å¨vården/omsorgen över tid än idag baserad på gedigen kompetens i geriatrik hos både läkare och övrig personal. Frågan kan inte lösas genom de nuvarande metoderna med olika indirekta åtgärder, t.ex. ekonomistyrning (pay for performance) genom kvalitetsindikatorer och kvalitetsregister. Man kan varken utveckla eller styra komplexa verksamheter genom några utvalda nyckeltal eller indikatorer utan kompetens i geriatrik.

Innan man etablerar en driftverksamhet inriktad på reguljär vård av äldre personer (centrumbildning, äldrevårdscentral) är det angeläget att lösa ett antal centrala metodfrågor. Som exempel kan nämnas personalens kompetens i geriatrik, teamsamarbete, arbetsuppläggning, journalföring med fokus på överblick över hälsotillstånd och behandling och hur de utvecklas över tid, delaktighet och medverkan (empowerment) för de äldre personerna och deras närstående, integrering av klinisk forskning i den reguljära driften etc. Av detta skäl bör man inleda ett utvecklingsarbete inriktat på dessa frågor under något år och på basen av en professionell värdering av resultaten gradvis utveckla verksamheten mot alltmer reguljär drift.

Jag återkommer till frågan om förebyggande arbete inom äldre-vården/omsorgen i ett särskilt inlägg.

Primärvård offside?

I Nerikes Allehanda 121110 finns vidstående artikel om Kumla vårdcentral, den största av de 30 vårdcentralerna i Örebro län. Arbetsmiljöverket inspekterade vårdcentralen i september 2012 och fann att arbetssituationen för personalen var mycket pressad och att det saknades kompetens för att åtgärda de svåra psykosociala förhållandena. Huvudproblemet är brist på läkare. Detta har lett till att ”varje rådgivningssamtal för ta högst sju minuter och varje patientbesök får ta högst 15 minuter”.

Många av patienterna som besöker vårdcentraler är äldre. Uppskattningsvis hälften av en primärvårdsläkares arbetstid avser äldre personer, varav många har komplexa hälsoproblem. Det finns dock inget vetenskapligt underlag för hur lång tid läkare i samarbete med andra vårdyrkesgrupper bör ägna åt äldre patienter med komplexa hälsoproblem i primärvården respektive hur resultatet bör journalföras för att ge en god överblick över hälsosituationen och hur den utvecklas över tid. De 15 minuter per patient som avsätts i Kumla är helt otillräckligt och gör att hela handläggningen måste inriktas på det/de hälsoproblem som dominerar för dagen =”toppen på isberget”. Uppgifter till mig från olika delar av primärvården i landet talar för att det är vanligt med konsultationstider kring 10-20 minuter för återbesök och uppemot 30 minuter (ibland något längre) för nybesök.
De korta konsultationstiderna i kombination med den textbaserade, dagboksliknande journalföringen utgör två av de viktigaste riskfaktorerna i hälso/sjuk-vården och omsorgen.

Jämförelser
Två analogier kan tydliggöra det orimliga i hur vi bedriver primärvård för äldre personer med komplexa hälsoproblem:
Andra specialiteter: En psykiatriker som skall bedöma och handlägga en patient som söker för depression (ny- eller återbesök) behöver minst en halv timme, ofta en timme för detta. Liknande förhållanden gäller för många andra specialiteter, t.ex. neurolog och reumatolog. Finns det några argument för att behovet av tid för analys och bedömning blir mindre för att patienterna har flera samtidiga hälsoproblem?
Andra verksamheter: Andra samhällsverksamheter lider inte alls av samma kontinuerliga tidsbrist som inom hälso/sjuk-vården. Jämför t.ex. med byggsektorn, banker, försäkringsbolag etc. Varför skall just hälso/sjuk-vård för äldre personer med komplexa hälsoproblem ha tidsbrist som en grundbult i verksamheten?

Negativa konsekvenser
De korta konsultationstiderna inriktade på olika delmängder av hälsosituationen får många negativa konsekvenser:

Biverkningar: Situationen  i primärvården befrämjar polyfarmaci (= behandling med flera olika läkemedel samtidigt), eftersom det tar tid att diskutera alternativa behandlingsformer respektive att noga utvärdera behandlingseffekter. En gång insatt behandling tenderar därför att fortsättas. Polyfarmaci ökar risken för biverkningar = skada. Biverkningar till läkemedel är idag en av de vanligaste orsakerna till inläggning av äldre personer på sjukhus (!) Med hänsyn till hur svårt det är att bli inlagd på sjukhus idag (efter att mer än halva vuxensjukvården lagts ner av de självstyrande landstingen under de senaste 20 åren), kommer ett stort antal äldre personer i sitt vanliga boende att ha biverkningar till läkemedel som ger symtom och funktionsnedsättningar och som reducerar deras vitalitet och självständighet.
Prevention. Det räcker inte med att värdera några få utvalda riskfaktorer; det gäller att regelbundet analysera den enskilda äldre personens samlade riskfaktorprofil.
Pedagogik: Tidsbristen leder till bristande överblick även hälsosituationen och behandlingen. Detta leder till bristande delaktighet och medansvar (empowerment) för patienterna och därmed till bristande compliance (följsamhet) till behandlingen.
Rekrytering: Många landsting har stor brist på läkare i primärvården. I en del landsting är upp till 50 % av ordinarie tjänster obesatta och upprätthålls av stafettläkare samt läkare under utbildning. Den rådande arbetsmiljön i primärvården motverkar rekrytering av läkare.

Tidspressen i primärvården i kombination med bristande utbildning i geriatrik, brist på geriatriska team och en olämpligt utformad journalföring innebär att äldre personer med komplexa hälsoproblem ofta får en onödigt låg medicinsk kvalitet och utsätts för onödiga risker. Dagens problem är dock bara en föraning om vad som kommer fram till 2035 – SCBs prognoser anger en c:a 80 % ökning av antalet 85+ under dessa 15 år. Det finns därför ett mycket stort behov av en genomgripande reformering av primärvården och detta arbete måste påbörjas omgående i form av experimentella utvecklingsverksamheter, som får stor frihet att utforma verksamheten på ett mer ändamålsenligt sätt än idag.

Tävling om mest och bäst

Mest
Sedan 2011 har regeringen slutat använda uttrycket ”Multisjuka äldre” och använder istället ”Mest sjuka äldre”. Användning av ordet ”mest” ger intryck av en slags tävling i sjuklighet och ligger i linje med den tilltagade kommersialiserings- och konkurrens-tänkandet inom hälso- och sjukvården. Rankingsystemet inom t.ex. Socialstyrelsens och SKLs ”Öppna jämförelser” bidrar i hög grad till denna utveckling.
Hänvisar även till mitt blog-inlägg 120708, där jag bl.a. skrev att uttrycket ´Mest sjuka äldre´ i själva verket betyder ´äldre personer med högst kostnader`. Definitionen av gruppen har ett ensidigt politiskt/ekonomiskt grupp-perspektiv och inte ett hälsoinriktat individ-perspektiv. Mot denna bakgrund blir uttrycket ”mest sjuka äldre” ännu mer missvisande.

Bäst
I dagens utgåva av Nerikes Allehanda skriver kommunalrådet Rasmus Persson (c) att ”Örebro kommun ska ha Sveriges bästa äldreomsorg”. Varför skall olika kommuner tävla om att ha ´bäst äldreomsorg´? Det rimliga vore väl att en kommun definierar vilka krav man har för verksamheten äldreomsorg och ser till att dessa krav uppfylls genom en noggrann och regelbundet upprepad utvärderingsprocess. I detta perspektiv innebär uttrycket ´bäst äldreomsorg´ att Örebro kommun skulle ha högre krav på sin äldreomsorg än andra kommuner. Är detta verkligen vad uttrycket syftar till?