Medicinskt ansvar

medicnskt-ansvar-ledare-sgI Svensk Geriatrik 2016; nr 3. sid 6 har jag skrivit vidstående ledare med rubriken ”Medicinskt ansvar för komplexa hälsoproblem”.

Enligt patientsäkerhetslagen (2010:659) har hälso/sjukvårds-personal ansvar för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter. Däremot saknas en legal reglering kring det samlade medicinska ansvaret för enskilda patienter över tid.
Olika läkare inom olika delar av vårdsystemet har fri ordinationsrätt av läkemedel till en och samma patient. För övriga vårdyrkesgrupper gäller en liknande situation att sjuksköterskor, fysioterapeuter, dietister etc. självständigt kan rekommendera/ordinera olika slags behandlingar inom sina respektive kompetens-områden. Därmed kan en enskild person få ett stort antal rekommendationer/ordinationer om behandlingar, utan något formellt krav på samordning och kontrasignering av en medicinskt ansvarig läkare. Detta kan leda till att patienter hamnar i en rättslös situation, där många var för sig välgrundade råd och behandlingar ges oberoende av varandra och inte inom ramen för en sammanhängande behandlings/vård-plan, där en medicinskt ansvarig läkare tar ett övergripande ansvar för innehållet i planen och hur effekterna bör monitoreras och evalueras över tid.

Det finns gott om evidens för att bristen på integrering och koordinering leder till allvarliga hälsoproblem för personer med flera olika behandlingsmetoder och behandlingskomponenter.

 

Annonser

Tid för klinisk analys och handläggning i öppna vårdformer

Tid klinisk analysI Sjukhusläkaren 2015, nr 1: sid 34 har jag skrivit vidstående artikel ”Tid för klinisk analys”. Det är frapperande att konsultationstiderna hos läkare i öppna vårdformer är så korta i vårdsystemet. Frågan är vilken annan samhällssektor som hanterar komplicerade problem (poliser, arkitekter, jurister etc) skulle finna sig i att verksamheten helt styrs av ”beställningar” som dessutom till stor del är inriktade på utförande av viss mängd vård under en viss tid (process, volym) och inte på effekterna av vård över tid hos de enskilda personerna (resultat). I primärvården i Sverige är konsultationstiden ofta 15-30 minuter, som i enstaka fall kan förlängas till 45 minuter. Denna korta konsultationstid är dock betydligt längre än i andra länder, t.ex. Storbritannien, Japan och Sydkorea. Man kan verkligen förundra sig över att ett öppenvårdsbesök hos vårdpersonal med avgränsade arbetsuppgifter, t.ex. medicinska specialister (kardiolog, hematolog, reumatolog etc) som olika vårdyrkesgrupper (sjukgymnast, dietist, fotvårdare etc), ofta kan ta 30-60 minuter, medan ett besök hos generalistorienterade läkare (t.ex. allmänmedicin, geriatrik) för bedömning av en persons samlade hälsosituation, såväl etablerade sjukdomar/skador som riskfaktorer, inklusive bedömning av psykosocialt sammanhang, information om olika slags möjliga undersöknings- och behandlingsmetoder samt journaldokumentation bara ”får” ta 15-30 minuter. Orsaken till detta ”beställningssystem” är att verksamheten nästan helt är skattefinansierad och ”det anses behövas” en begränsning (ransonering) för att allokerade resurser skall räcka till. Men tänk om beställningssystemet i själva verket motiverar sitt syfte? Tänk om de korta konsultationstiderna hos läkare i öppna vårdformer är en viktig delförklaring till de många risker och problem som ofta föreligger hos personer med komplexa hälsoproblem, särskilt äldre personer, och att detta totalt sett fördyrar vården?

Måste läkare ha detaljerade föreskrifter för att kunna arbeta?

FöreskriftSocialstyrelsen gav 2012 ut föreskrifter med rubriken ”Ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2000;1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården” (SOSFS 2012:9). Här föreskrivs att ”läkare ska ansvara för läkemedelsgenomgångar” enligt följande:

”Enkel läkemedelsgenomgång”
Avser äldre personer ≥75 år som är ordinerade minst 5 läkemedel. En ”enkel läkemedelsgenomgång” skall erbjudas vid: 1) besök hos läkare i öppen vård,
2) inskrivning i sluten vård, 3) påbörjad hemsjukvård och 4) inflyttning i kommunalt boende samt minst en gång per år under pågående hemsjukvård eller boende i kommunalt boende.
Vid ”enkel läkemedelsgenomgång ” ska kartläggas: 1) vilka läkemedel patienten är ordinerad och varför, 2) vilka av dessa läkemedel patienten använder, 3) vilka övriga läkemedel patienten använder. Därefter ska läkaren ”kontrollera om läkemedelslistan är korrekt samt göra en bedömning av om läkemedelsbehandlingen är ändamålsenlig och säker”. Det hela ska följas av ”individuellt anpassad information om vilka åtgärder som vidtagits” samt ”en uppdaterad läkemedelslista”.

”Fördjupad läkemedelsgenomgång”
En ”fördjupad läkemedelsgenomgång” skall göras om det kvarstår läkemedelsrelaterade problem efter en ”enkel läkemedelsgenomgång”.
Vid en ”fördjupad läkemedelsgenomgång” ska för varje ordinerat läkemedel 1) kontrolleras att det finns en indikation för läkemedlet, 2) behandlingseffekten värderas, 3) bedömas hur doseringen av läkemedlet förhåller sig till patientens fysiologiska funktioner, 4) utvärderas om läkemedlets biverkningar, risken för biverkningar eller risken för interaktioner är större än nyttan med läkemedlet, 5) nyttan med läkemedlet i förhållande till patientens övriga läkemedel och behandlingar värderas. Även denna genomgång ska följas av ”individuellt anpassad information om vilka åtgärder som vidtagits” samt ”en uppdaterad läkemedelslista”.

”Läkemedelsberättelse”
När en patient som under sluten vård fått en ”enkel läkemedelsgenomgång” ska en läkare upprätta en läkemedelsberättelse i journalen. I praktiken innebär detta att epikriser (slutanteckningar) vid utskrivning från sjukhus måste innehålla samma information skriven på två olika sätt – vilket i sig inenbär risker för fel.

Som komplement till föreskriften om läkemedel driver staten i samarbete med Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) på detta arbete med hjälp av ekonomiska incitament = prestationsbaserade ersättningar (statsbidrag).

Man kan undra hur det kan komma sig att en staten anser sig behöva utfärda detaljerade föreskrifter om hur läkare ska utföra sitt arbete eftersom:
• Behandlingsmetoden läkemedel utgör en central del av läkarnas arbete med diagnostik, behandling och uppföljning (DBU).
• Läkare har minst 12 års utbildning fram till specialistkompetens och får under denna långa tid mycket utbildning om läkemedel under de flesta kurser/delområden av läkarutbildningen.
Givet den centrala delen i medicinsk behandling och särskilt lång utbildning borde man kunna kräva att läkare skall kunna sköta läkemedelsfrågan med hög kvalitet.

Det är känt sedan länge att det finns stora problem med läkemedelsbehandling i hälso- och sjukvården, vilket innebär stora risker för äldre personer, här är några exempel:
Utbildning: Läkarnas grundutbildning i klinisk farmakologi har tyvärr skurits ned kraftigt och är nu närmast försumbar vid alla medicinska fakulteter. Det råder även brist på integrerad läkemedelslära, vilket är ett problem, eftersom polyfarmaci är så utbredd i befolkningen. Dessutom har läkarnas fortbildning generellt minskat betydligt, vilket får konsekvenser även för läkemedelsområdet.
Compliance (följsamhet): Undersökningar av Apoteket har visat att compliance till långvarig läkemedelsbehandling är under 60%, mätt som uttag av recept på apotek. Compliance i form av nedsväljning av läkemedel är med stor sannolikhet  avsevärt lägre. Den låga compliance innebär att man inte får de (ofta små) hälsoeffekter som kontrollerade vetenskapliga behandlingsstudier visat. Dessutom innebär varierande intag av en del läkemedel betydande hälsorisker.
• Monitorering och evaluering: Förutsättningen för läkare att kunna genomföra regelbunden monitorering och evaluering av effekter av behandling med läkemedel över tid har försvårats av den fragmenterade vårdorganisationen och de olämpligt utformade medicinska journalerna som landstingen tillhandahåller.
• Biverkningar: Biverkningar till behandling med läkemedel är mycket vanliga, särskilt vid polyfarmaci. I vetenskapliga studier har man funnit att 20-25 % av patienterna som vårdas vid internmedicinska kliniker blivit inlagda på grund av läkemedelsrelaterade problem, främst biverkningar. Troligen är sådana problem en av de vanligaste orsakerna till att äldre personer läggs in på sjukhus. Till detta kommer att klinikernas rapportering och diagnosförande av läkemedelsbiverkningar är mycket bristfällig. Den officiella statistiken återspeglar därmed inte alls omfattningen av problemet i hälso- och sjukvården.

En färsk Cochrane-review med metaanalys har visat att särskilda läkemedelsgenomgångar för patienter i särskilt boende inte minskar vare sig inläggning på sjukhus eller mortalitet. Liknande resultat har visats när det gäller läkemedelsgenomgångar på sjukhus.

Socialstyrelsens aktuella förordning får ses i ljuset av den omfattande, och troligen växande, problematiken kring läkemedel och kan betraktas som en ad hoc-nödlösning i en allvarlig situation. Dilemmat med att försöka åtgärda grundläggande brister med formella förordningar och ekonomiska styrmedel är att åtgärderna inte riktas mot de egentliga orsakerna. Istället borde åtgärder vidtas för att ge läkare möjlighet att arbeta i enlighet med sina långa utbildningar. Detta innebär konsekvenser för bl.a.:
Vårdorganisationen, fr.a. primärvården. Monitorering och evaluering av effekter av behandling av kroniska hälsoproblem med läkemedel (och övrig behandling) måste till helt övervägande del ske i öppen vård/primärvård. I primärvården blandas patienter med alla slags hälsoproblem i alla åldrar, dels som en första linjens hälso- och sjukvård, ofta med akut/subakut inriktning, dels som monitorering/evaluering av kroniska hälsoproblem. Dessa två perspektiv är svåra att förena, eftersom de kräver så olika arbetssätt i form av kompetens, medarbetare, utrustning, medicinska journaler och inte minst tid.
Journalerna: De medicinska journalerna är utformade som retroaktiva dagböcker i textformat och de understödjer inte en regelbundet upprepad kritisk värdering av effekter av läkemedelsbehandling över tid, varken specifikt mot de enskilda hälsoproblemen eller för integrerade effekter.

Sammantaget är risken stor att föreskriften om läkemedelsgenomgångar permanentar en pseudo-kvalitetslösning som fördröjer, och kanske förhindrar, en långsiktig och uthållig lösning. För mig är det en gåta att inte läkarkollektivet och läkarnas organisationer kraftfullt driver frågan om att låta läkarna arbeta i enlighet med sina långa utbildningar under eget, skarpt ansvar. Detta innebär att läkare måste bli mycket mer delaktiga i utformningen av hälso- och sjukvårdens förutsättningar (form). Genom att underlåta att driva dessa grundläggande frågor medverkar man till den negativa utvecklingen, som gjort att Socialstyrelsen ansett sig nödsakad att ge ut en föreskrift, som har små eller inga förutsättningar att långsiktigt förbättra situationen, och som allokerar resurser åt fel håll.  Det faktum att biverkningar till läkemedel blivit en så vanlig orsak till sjukhusvård innebär ju att läkarna med sina recept aktivt bidrar till omfattande hälsoproblem i befolkningen – i direkt strid med Hippokrates regel om att ”aldrig skada”. Bara denna aspekt borde leda till att läkarkåren kräver kraftfulla förändringar. Det räcker inte alls med etisk medvetenhet och ”värdig vård”.

Det vetenskapliga underlaget är lika skört som patienterna själva

Så lite vet vi om vården av de äldsta Dagens SamhälleProfessor emeritus i medicin, Kjell Asplund, och professorn i medicinsk etik, Nils-Eric Sahlin, båda aktiva i Statens Medicinsk-Etiska Råd, skrev vidstående artikel ”Så lite vet vi om vården av de äldsta” i Dagens Samhälle 131206. Författarna skriver att ”…nyttan och riskerna med behandling av de äldsta och sköraste till stor del är höljda i mörker. Det samlade vetenskapliga underlaget är lika skört som patienterna själva”. De ifrågasätter att klinisk behandlingspraxis bygger på studier i helt andra åldersgrupper och tar upp detta som en form av åldersdiskriminering. De framhåller även att forskningen blir svårare när den bedrivs i grupper med komplexa problem och att frontlinjeforskning handlar om att ta sig an särskilt svåra utmaningar. De avslutar med rekommendationen att sluta med passiva, beskrivande inventeringar och istället satsa på ”vardagsnära behandlingsforskning”. Om sådan forskning bedrivs på ett kvalificerat sätt kan den också betecknas som ”frontlinje- eller spetsforskning”.

Det är bra att två auktoriteter som Kjell Asplund och Nils-Eric Sahlin tydligt tar ställning i dessa viktiga frågor, och det är utmärkt att de lyfter fram den etiska dimensionen. Vården av äldre personer med komplexa hälsoproblem håller ofta onödigt låg medicinsk kvalitet; leder ofta till utbredd frustration för både patienter, närstående och vårdpersonal;  leder till omfattande läkemedelsbiverkningar och andra vårdskador, och därmed till höga, onödiga kostnader. Detta bör betraktas som en systematisk åldersdiskriminering och därmed som ett centralt etiskt dilemma. Äldre personer dominerar i alla delar av både hälso/sjuk-vården och den kommunala omsorgen. Multisjuklighet är det vanligaste problemet i hälso- och sjukvården och inom den kommunala omsorgen är de flesta (troligen alla) äldre personer multisjuka. Detta innebär att de två professorernas konstaterande av bristande kunskapsunderlag gäller en stor del av hela vård/omsorgs-sektorn

Som jag framhållit i många artiklar (se min hemsida, http://www.gunnar-akner.se) och tidigare bloginlägg är varken utbildningen av vårdpersonal eller organisationen av vården anpassad till äldre personer med komplexa hälsoproblem, varför det är nödvändigt med en Reformation av vårdsystemet. Eftersom en så stor del av alla patienter som söker vård är både äldre och multisjuka måste reformationen utgå från den enskilda multisjuka patienten och att den praktiska vården utformas så att den på ett så smidigt och servicemided sätt som möjligt ger läkare och vårdpersonal möjlighet att bedriva kvalificerad diagnostik, behandling/vård och uppföljning över tid. Denna utgångspunkt får konsekvenser för utbildning av vårdpersonal, organisation, teamsammansättning, arbetssätt, journalföring, kvalitetssäkring, klinisk forskning och mycket annat. Principerna för hur reformationen bör ske är enkla, men den praktiska utformningen behöver ske genom experimentella utvecklingsenheter, som får  stora frihetsgrader att utveckla och förbättra arbetet baserat på gedigna kunskaper och erfarenheter i geriatrik med en förståelse för i) att patienter med multisjuklighet och multibehandling förutsätter multipel domänanalys, ii) att de komplexa behandlingsprogrammen måste vara både integrerade, synkroniserade, koordinerade och förankrade i patientens psykosociala kontext samt iii) att effekterna av behandlingen/vården regelbundet måste följas och upp och granskas kritiskt. Med hänsynen till de omfattande kvalitetsproblemen i dagens äldre-vård/omsorg, och inte minst de demografiska utmaningarna, bör detta reformarbete sättas igång så snabbt som möjligt. Vad som behöver göras är något helt annat än den pågående satsningen på ”Mest sjuka äldre” med de omfattande inslagen av ekonomisk ”top-down”-styrning och registrering av kvalitetsindikatorer i kvalitetsregister, men utan att påverka utformningen av det befintliga vårdsystemet.

Angriper vi rätt risker?

RiskernyJag skrev vidstående kolumn i Sjukhusläkaren 2013, nr 4 sid 6 med rubriken ”Angriper vi rätt risker?”. Riskerna med

• den olämpligt utformade och splittrade vårdorganisationen för äldre personer
• de olämpligt utformade och svåröverskådliga journalerna
• bristen på utbildning och praktisk träning i geriatrik för alla vårdyrkesgrupper (utom geriatriker)

är avsevärt större än de risker man nu – med hjälp av ekonomiska styrmedel – screenar för och registrerar i kvalitetsregister avseende t.ex. tobak, alkohol, matvanor och fysisk inaktivitet. En lång rad utredningar och rapporter under de senaste 15 åren har entydigt visat att dessa strukturella risker även faller ut som låg kvalitet i vård och omsorg om äldre personer. Det är avgörande att inse att dagens äldrevård är perfekt utformad för att leverera de resultat den gör. Om man vill förändra resultaten måste man förändra organisationen.

Förvånansvärt vanligt med vårdskador på sjukhus

OmslagVårdskador är förvånansvärt vanliga på sjukhus. Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) publicerade 2012 rapporten ”Rapport vårdskador”. Under tre månader i januari-mars 2012 genomförde granskningsteam bestående av 1-2 sjuksköterskor och minst en läkare per sjukhus en strukturerad journalgranskning av 3 900 journaler; medelålder 67-68 år, 53 % kvinnor. Man valde slumpmässigt ut 20 journaler per månad från somatisk vuxenvård på samtliga 65 akutsjukhus.

Resultatet visade att skador återfanns i 14 % av de granskade vårdtillfällena (= 546 vårdtillfällen). En motsvarande granskning i Norge 2011 med samma metodik visade 16 % vårdskador. Spridningen mellan akutsjukhusen var stor, 1,6-38,3 % (24 gångers skillnad). Detta bedömdes kunna bero på varierande erfarenhet hos granskningsteamen eller på slumpmässig variation.

De tre vanligaste skadorna under de studerade 3 månaderna var:
• Vårdrelaterade infektioner 39 % (varav 1/3 urinvägsinfektion). Upprepade punktprevalensmätningar under mer än fem år har visat att andelen patienter som drabbas av en vårdrelaterad infektion under en sjukhusvistelse är cirka 9 %.
• Läkemedelsrelaterade skador (biverkningar) 12 %
• Kirurgiska skador 11 %

Intill-liggande figur visar att drygt hälften av skadorna var lindriga. 5 % av skadorna var allvarliga/livshotande och 41 % ”bidrog till eller resulterade i temporär skada som krävde sjukhusvård eller förlängde sjukhusvistelsen”.

Vårdskador - allvarlighetsgrad

Socialstyrelsen publicerade 2008 rapporten ”Vårdskador 2008”. Man valde ut c:a 2 000 patientjournaler från slumpmässigt utvalda vårdtillfällen under ett år mellan 031001 till 040930 för granskning. Urvalet journaler var representativt för de sex sjukvårdsregionerna och man valde ut 28 av då totalt 72 sjukhus i landet .
Totalt granskades 1 967 patientjournaler under 2-3 dagar per sjukhus av sjuksköterskor och läkare med mångårig klinisk erfarenhet under 2 månader hösten 2007.
Man noterade att 8,6 % av patienterna hade fått vårdskador, något vanligare i åldersgruppen 65 år och äldre. Drygt hälften av dessa patienter hade vårdskador som läkte under vårdtillfället eller inom en månad efter utskrivning och ytterligare en tredjedel av vårdskadorna hade läkt inom ett år. Nästan var tionde patient fick bestående men eller funktionsnedsättning och i 3 procent bidrog vårdskadan till att patienten avled.
Om resultaten extrapoleras till alla vårdtillfällen på sjukhus i Sverige motsvarar det
• 105 000 vårdskador per år
• 10 000 patienter per år får bestående men av varierande allvarlighetsgrad
•  3 000 dödsfall per år

Under 2004 anmälde sjukvården 458 händelser inom slutenvården enligt Lex Maria (här ingår även psykiatri). Detta visar att Lex Maria inte fångar särskilt många av de allvarliga vårdskador som inträffar.

Konklusion: Tillgängliga data talar för att 3 000 patienter dör till följd av vårdskador på sjukhus varje år i Sverige. Ett flygplan av typ Boeing 747 (jumbojet) kan ta upp till 550 passagerare. Antalet dödsfall som är relaterade till vårdskador motsvarar 5 full-lastade Boeing 747. Antalet patienter som får bestående men varje år motsvarar 18 full-lastade Boeing 737. Varje år!

Vårdrelaterade infektioner, läkemedelsbiverkningar och kirurgiska skador är de tre vanligaste vårdskadorna på sjukhus. Förekomsten av vårdskador inom primärvården eller i kommunernas omsorgsverksamhet är oklar, men det finns starka skäl att tro att det är mycket vanligt med t.ex. läkemedelsbiverkningar. Sådana rapporteras/registreras dock bara om det är fråga om nya eller ovanliga biverkningar.

När det gäller riskfaktorer för vårdskador generellt inom hälso- och sjukvården bör man bl.a. framhålla:
• Vårdens fragmenterade organisation
• Vårdens olämpliga finansiella styrning
• Revirstrider mellan olika personalgrupper
• Olämpligt utformade journalsystem
• Svag koppling mellan universitetens/högskolornas grundutbildningar och det praktiska arbetet med vård och omsorg.
• Landsting och kommuner betraktar inte universitet och högskolor som motor för utveckling och förbättring av verksamheten. Sådan verksamhet sköts till övervägande del av landstingens och kommunernas egna förvaltningar/staber och håller därför onödigt låg kvalitet.

Farlig vårdorganisation, särskilt för äldre personer

OmslagI det senaste numret av tidskriften Sjukhusläkaren nr 1 2013 finns en intervju med den förste professorn i patientsäkerhet i Sverige, läkaren och anestesiologen Richard Cook från Ohio/USA. Denna professur har inrättas av Tekniska högskolan (KTH) i Stockholm och placerats vid ”Skolan för teknik och hälsa” i Flemingsberg intill Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge. Enligt Synnöve Ödegård på KTH är syftet ”att komma igång med forskning med ett tydligt systemperspektiv”.

I intervjun framhåller Richard Cook bl.a. följande:

• ”Sveriges sjukvård är som en arkipelag av isolerade öar. Öar som blir mer och mer självständiga, mer isolerade och flyter längre ifrån varandra. Patienterna tvingas paddla mellan öarna, vissa kan göra det av egen kraft, andra måste få hjälp. När de väl kommer fram visar det sig att de kommit till fel ö och blir ivägskickade till nästa. Detta måste man förstå om man ska begripa varför det är så svårt att skapa patientsäkerhet i det nuvarande systemet. Om Sverige ska lyckas måste man börja satsa resurser och ansträngningar på att skapa en meningsfull kontinuitet i vården och en sammanhängande vårdkedja”.

Han framhåller att Sveriges största problem är att vi inte har ett sjukvårdssystem. Dessutom uppmuntrar inte dagens finansieringssystem ansträngningar som syftar till att koordinera vården. Vårdgivare får inte betalt för satsningar på kontinuitet, utan för episoder. Systemet prioriterar en arkipelag med öar som inte hänger ihop. Han jämför med situationen i USA och konstaterar att 20 års arbete med patientsäkerhet ”tyvärr inte haft så stor effekt”.

Det svenska vårdsystemet är olämpligt utformat för personer med kroniska/långvariga hälsoproblem. Eftersom ålder är den viktigaste riskfaktorn för kroniska sjukdomar och skador är det olämpligt utformade vårdsystemet en av de farligaste riskfaktorerna för skador inom äldre-vården/omsorgen.

Journalisten Eva Nordin kommenterar sin intervju med Richard Cook  på följande sätt: ”Jag tror att Richard Cook definitivt är en person som sjukvårdssverige behöver. Frågan är om de som styr idag vill, eller kommer att förstå honom. Richard Cook saknar lojalitetsband, kan säga vad han vill utan att riskera jobbet. Kanske är han för annorlunda. Och vem ska han liera sig med? Vem i makteliten vågar säga det han säger?”.