”Profession” i relation till medicinskt ansvar över tid

 

Profession Nätverk 190311Profession namn

Läkartidningen publicerade 190311 vidstående artikel med rubriken ”Ansvar och etiska principer krävs för att förbättra sjukvården” skriven av 78 läkare inom Nätverket mot olämplig styrning av hälso- och sjukvården. 

I artikeln refererar vi till professorn i sociologi, Thomas Brante, som har definierat begreppet ”profession” i artikeln ”Vad är en profession? – Teoretiska ansatser och definitioner”: https://portal.research.lu.se/portal/files/3875263/1496953.pdf. Han skriver här bl.a. följande:

”Professioner är alltså yrken som baserar sin inkomst och status på att de använder vetenskaplig kunskap. Därför tillhör läkare, ingenjör, arkitekt, ekonom, veterinär, vetenskapare till de klassiska professionerna.
Till semiprofessionerna räknas vanligen exempelvis sjuksköterska, socialarbetare, klasslärare. Semiprofession betecknar yrken som har vissa av de klassiska professionernas attribut men inte alla, eller inte i lika hög utsträckning”.

En avgörande fråga är hur begreppet ”profession” inom hälso- och sjukvården relaterar till:
a) Patientsäkerhetslagens (2010:659) begrepp ”legitimation” för 21 (snart 22) olika vårdyrkesgrupper (läkare och vårdpersonal).
b) Det övergripande medicinska ansvaret för DBU (Diagnostik, Behandling, Uppföljning) för enskilda patienter över tid.

Alla de 21 vårdyrkesgrupperna med legitimation ansvarar för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter inom ramen för sitt arbete inom sitt yrkesomåde. Men: Det medicinska ansvaret för DBU för enskilda patienter över tid kan givetvis inte vara utspritt på flera olika vårdyrkesgrupper. Detta ansvar kan bara tas av generalistorienterade läkare som utbildat sig inom en eller flera generalistspecialiteter (fr.a. allmänmediicn, geriatrik, internmedicin) samt har gedigen erfarenhet av praktiskt kliniskt arbete inom en sådan verksamhet.

När det gäller medicinskt ansvar för DBU över tid för vårdens vanligaste patienter,
= personer med flera långvariga hälsoproblem (t.ex. multisjuka äldre pesoner), är detta en särskilt svår uppgift, som borde kräva särskilt kompetenta läkare och en arbets-situation (medarbetare, journaler, organisation etc) som är utformad för att så smidigt som möjligt underlätta arbetet över tid.

I min ledare i Svensk Geriatrik 2018; nr 2, sid 6 diskuterar jag Patientsäkerhetslagens vertikala ansvarstänkande (legitimationer) i relation till behovet av medicinskt ansvar för enskilda patienter över tid genom ”horisontell integrering” (se bloginlägg 180724).

Annonser

Tid invers SG3 2018I senaste numret av Svensk Geriatrik publicerades min vidstående ledare med rubriken ”Omvänd relation mellan komplexitet och läkartid i primärvården”.

Eftersom konsultationstiden i primärvården är fixerad till 15-30 minuter för de flesta patienter blir det automatiskt kortare tid per delproblem och för integrering/koordinering vid ökande multisjuklighet. Vid Äldremottagningar kan läkarna ha mer tid för patienterna, men det blir sällan mer än 45 minuter per patient, varför det omvända sambandet mellan multisjuklighet och konsultationstid kvarstår.

Såvitt känt finns inga publicerade studier som analyserat hur lång tid det tar för en generalistorienterad läkare att i samrabete med övriga vårdyrkesgrupper som deltar i handläggningen av patienten skapa en rimligt säker överblick över patientens hälsosituation och handläggning, vilken inkluderar att bedöma bl.a. följande baserat på DBU-modellen (Diagnostik-Behandling-Uppföljning):

Diagnostik
• Vilka hälsoproblem föreligger, subjektivt (= symtom) och objektivt (diagnoser)?
• Vilka möjliga samband råder mellan symtom och diagnoser?
• Vilka patofysiologiska processer är aktiverade (t.ex. anabolism/katabolism, inflammation, koagulation, salt/vätske-balans, syra/bas-balans etc)?
• Hur har olika hälsoproblem utvecklats över tid (progresstakt)?

Behandling/vård
• Hur ser den pågående, samlade behandlings/vård-planen ut?
• Baseras behandlings/vård-planen på tydliga mål?
• Är patienten väl informerad, delaktig och medansvarig för hälsohandläggningen?
• Hur är patientens compliance/adherence (följsamhet) till den aktuella behandlings/vård-planen?

Uppföljning
• Vilken effekt har olika vidtagna behandlings/vård-åtgärder haft över tid?
• Har behandlinsgmålen uppnåtts?
• Hur är patientens prognos?
• Bör delar av diagnostik eller behandling modifieras?

För att kunna förbättra situationen är det nödvändigt med FoU-projekt som utvecklar ‘best practice’ för integrerad och koordinerad handläggning över tid av patienter med multisjuklighet.

 

Modell för samband mellan generalister och specialister vid multisjuklighet

T-modell SG 2018-1Svensk Geriatrik publicerade denna vecka min vidstående artikel med rubriken ”Forskning och medicinskt ansvar vid multisjuklighet och komplexa hälsoproblem”. Historiskt sett har sjukvården utvecklats upp för att ta hand om avgränsade hälsoproblem, under långa tider infektioner och skador (inte minst krigsskador).

Dagens sjukdoms- och skadepanorama är helt annorlunda och sjukvården domineras av patienter med successivt forskridande kroniska sjukdomar som t.ex. kronisk hjärtsvikt, KOL, diabetes mellitus, reumatoid artrit, Parkinsons sjukdom, demens etc. Dessa kroniska hälsoproblem är ofta kombinerade till multisjuklighet med stora skillnader i både art och grad av olika hälsoproblem mellan olika patienter och där varje patient därför uppvisar en unik fenotyp.

De olika avgränsade hälsoproblemen (specialistnivå) kan inte handläggas som om de vore oberoende av varandra, utan både Diagnostik, Behandling/vård och Uppföljning (DBU-modellen) förutsätter horisontell integrering (generalistinivå).
Relationen mellan generalistnivån och specialistnivån ilustreras av ”T-modellen” i artikeln med generalistnivån på den horisontella skänkeln och den tilltagande specialistnivån på den vertikala skänkeln.

Detta leder till två viktiga slutsatser:
• Patienter med multipla hälsoproblem måste beforskas som ett eget problemområde, som komplement till forskning på avgränsade hälsoproblem.
• Det måste finnas en ansvarig läkare som tar ett horisontellt, övergripande medicinskt ansvar att integrera och koordinera all Diagnostik, Behandling (inklusive vård och omsorg) och Uppföljning över tid, såväl den som ges av olika huvudmän eller vårdenheter, som den som ges av olika vårdyrkesgrupper, i nära samarbete med dessa.