Evidens för styrning av äldrevården

Evidens styrning äldreI vidstående artikel i Sjukhusläkaren 2014; nr 4, sid 34, skrev jag en kolumn med rubriken ”Vilka evidens finns och används för styrning av äldrevården?”. Det finns en förhållandevis stor vetenskaplig litteratur angående samband mellan organisationen av vård av äldre personer (både sjukhusvård och primärvård) och de hälsoresultat som uppnås. Ett antal review-artiklar har sammanfattat denna litteratur, t.ex. flera Cochrane-reviewer och en färsk SBU-rapport om akutsjukvård.
Det märkliga är att denna litteratur inte används alls (?) i Sverige. Inget av de 20 landstingen och ingen av de 290 kommunerna har baserat sin organisation av äldre-vården/omsorgen på geriatriska premisser. Evidens är ju ett av de vanligaste orden i hälso/sjukvårds-diskussionen idag och man undrar därför hur det kan vara möjligt att man inte tar hänsyn till det vetenskapliga kunskapsläget just när det gäller organisation av vård och omsorg för äldre personer? Med vilken rätt och med vilka argument sker detta? Vilka evidens finns för att man kan frångå evidens just när det gäller äldre personer?
Tyvärr finns det många andra olösta problem när det gäller vård och omsorg av äldre personer med komplexa hälsoproblem, t.ex. när det gäller utbildning/träning av vårdpersonal, sammansättning och samträning av vårdteam, journalföring och mycket annat. Den strukturella diskrimineringen av äldre personer måste upphöra.

Annonser

Angriper vi rätt risker?

RiskernyJag skrev vidstående kolumn i Sjukhusläkaren 2013, nr 4 sid 6 med rubriken ”Angriper vi rätt risker?”. Riskerna med

• den olämpligt utformade och splittrade vårdorganisationen för äldre personer
• de olämpligt utformade och svåröverskådliga journalerna
• bristen på utbildning och praktisk träning i geriatrik för alla vårdyrkesgrupper (utom geriatriker)

är avsevärt större än de risker man nu – med hjälp av ekonomiska styrmedel – screenar för och registrerar i kvalitetsregister avseende t.ex. tobak, alkohol, matvanor och fysisk inaktivitet. En lång rad utredningar och rapporter under de senaste 15 åren har entydigt visat att dessa strukturella risker även faller ut som låg kvalitet i vård och omsorg om äldre personer. Det är avgörande att inse att dagens äldrevård är perfekt utformad för att leverera de resultat den gör. Om man vill förändra resultaten måste man förändra organisationen.

”Felkonstruerad sjukvård”

Birgitta Rydberg kvalitet 130621-1_Sida_1

Birgitta Rydberg kvalitet 130621-1_Sida_2I vidstående artikel med rubriken ”Sjukvården är felkonstruerad” i dagens utgåva av Dagens Nyheter diskuteras det aktuella ”Läkarupprop 2013”. Initiativtagarna är två ST-läkare i Stockholm, Lollo Makdessi och Märit Helmin, som inspirerats av DN-journalisten Maciej Zarembas kritiska artikelserie om hälso- och sjukvården i Dagens Nyheter under våren 2013 (se tidigare bloginlägg). På bara tre dagar har uppropet fått över 4 800 namnteckningar från läkare och andra personer. I uppropet skriver de bl.a. följande:

Där politiker jublar över ökat antal sjukvårdsbesök ser vi hur kvaliteten försämras. Där politiker gläds över kapade vårdköer ser vi undanträngning av kroniskt sjuka till förmån för patienter med lättare åkommor. Där politiker ställer krav på kortare handläggningstider på akutmottagningarna ser vi hur patientsäkerheten hotas. Där politiker ser rationaliseringar, ser vi brist på vårdplatser och måste ägna en stor del av vår arbetstid till att leta sängar till patienter, eller skicka hem sjuka i brist på platser. Där politiker uppfattar kortade vårdtider som effektivisering oroas vi över ökat antal återinläggningar och komplikationer.

Vi vill, liksom politikerna, ha en kostnadseffektiv sjukvård. Men vi tror att dagens system är kontraproduktivt och snarare skapar större kostnader och sämre resultat. Vi är allvarligt oroade över dagens sjukvård. Vi har hittills gjort vårt yttersta inom de villkor som råder, men nu är det dags att ändra villkoren.

I vidstående artikel kommenterar landstingsrådet i Stockholms läns landsting, Birgitta Rydberg (fp) att ”man redan hittat sätt att fokusera på kvalitet: Som exempel nämner hon att man inom ryggkirurgin förhör sig om hur patienten mår efter en operation”. Jag hoppas att Birgitta Rydberg är felciterad. Uppföljning av effekterna av  behandling och vård över tid är en grundbult i allt slags behandlings/vård-arbete och en ständigt närvarande fråga i alla vårdutbildningar. Om landstingets kvalitetsarbete har lett fram till behov av uppföljning (i detta fall efter ryggkirurgi) finns det onekligen ett behov av kvalitetsförbättring av kvalitetsarbetet.

Jag har sedan många år offentligen framfört uppfattningen att vi har olämpligt utformad organisation av vård och omsorg. Tillsammans med olämpliga arbetssätt och inte minst olämpligt utformad journalföring skapar detta ett vårdsystem som inenbär mycket stora risker för patienter med komplexa, kroniska hälsoproblem. Eftersom ålder är den viktigaste riskfaktorn för att utveckla kroniska hälsoproblem innebär den olämpliga utformningen av vårdsystemet en särskilt stor risk för äldre personer – som dominerar inom alla delar av vården: på vårdcentralerna i primärvården, på sjukhusen samt givetvis inom kommunernas äldreomsorg.
Tekniskt inriktad vård håller ofta världsklass i Sverige (såvida patienterna kommer in i systemet och till rätt del), t.ex. transplantationer, thoraxkirurgi, dialys, pacemaker, kataraktkirurgi etc. Dessa hälsoproblem utgör dock mindre delar av vården och omsorgen. Den helt dominerande delen utgörs av patienter med kroniska hälsoproblem, och där försämras kvaliteten över tid snabbt med stigande antal hälsoproblem (multisjuklighet). Det är inte möjligt att förbättra kvaliteten med landstingens och kommunernas favoritord, ”samverkan”.

Ett av många konkreta exempel på ovanstående är en artikel i Dagens Samhälle 130620 med rubriken ”Vem i vårdapparaten tar ansvar för min mans cancer?” skriven av Britt-Marie Ahrnell i form av ett ”Öppet brev från hustrun till cancersjuka Rolf Edman”. Det är svårt att inte bli berörd av detta. Jag har fått kännedom om ett stort antal liknande problem över hela landet.

Tidningen Metro publicerade igår en artikel med rubriken ”Sveriges läkare har fått nog av dålig politik”. Här kommenterar socialminister Göran Hägglund (kd) pressekretarare, Johan Ingerö, att det pågående Läkaruppropet är ”komplett nonsens: De hävdar rätt märkliga saker, som att vårdköer som har halverats skulle vara något negativt”. Enligt Johan Ingerö är situationen inte alls som läkarna beskriver: ”Vad vi kan se är att samtidigt som vissa av läkarna är missnöjda ökar patientnöjdheten”.
Det är onekligen ett stort problem om läkare i hälso- och sjukvården och de politiker/tjänstemän som styr samma hälso- och sjukvård har så olika syn på vad som händer. Vi har aldrig tidigare i vår historia haft så många utbildade läkare och sjuksköterskor och aldrig satsat så stora resurser på vård och omsorg som nu. Under de 14 åren 1995-2009 ökande antalet läkare med 39 % och sjuksköterskor med 20 % (referens; sidan 9). Trots det föreligger mycket stora problem i både vården och omsorgen i hela landet. I hälften av landets landsting råder det brist på alla kategorier av specialistläkare (referens).

Vid en fullsatt tisdagssammankomst på Svenska Läkaresällskapet i Stockholm 130528 med rubriken ”Time-out för Hippokrates? Ett möte om dagens svenska sjukvård” hade årets Hippokratespristagare, njurmedicinaren Astrid Seeberger vid Karolinska Institutet, bjudit in Maciej Zaremba att tillsammans med en panel diskutera problematiken inom hälso- och sjukvården. Sammankomsten spelades in på video och kan ses på denna weblänk. Vid mötet nämnde Astrid Seeberger att hon förbereder ett nationellt möte med olika vårdyrkesgrupper i Stockholm under hösten 2013.

Både det aktuella ”Läkarupprop 2013” och den planerade nationella mötet i Stockholm i höst är mycket välkomna och kommer förhoppningsvis att engagera flertalet läkare och vårdpersonal i landet, som under decennier sett sjukvården förfalla. Det råder en omfattande mismatch mellan innehåll och form. Det är angeläget att ett professionellt baserat experimentellt utvecklings/förbättrings-arbete inleds omgående om vi skall ha en möjlighet att hantera dagens omfattande problematik och möta de historiska demografiska utmaningar som SCB predikterar för de kommande
25 åren.

Primärvård offside?

I Nerikes Allehanda 121110 finns vidstående artikel om Kumla vårdcentral, den största av de 30 vårdcentralerna i Örebro län. Arbetsmiljöverket inspekterade vårdcentralen i september 2012 och fann att arbetssituationen för personalen var mycket pressad och att det saknades kompetens för att åtgärda de svåra psykosociala förhållandena. Huvudproblemet är brist på läkare. Detta har lett till att ”varje rådgivningssamtal för ta högst sju minuter och varje patientbesök får ta högst 15 minuter”.

Många av patienterna som besöker vårdcentraler är äldre. Uppskattningsvis hälften av en primärvårdsläkares arbetstid avser äldre personer, varav många har komplexa hälsoproblem. Det finns dock inget vetenskapligt underlag för hur lång tid läkare i samarbete med andra vårdyrkesgrupper bör ägna åt äldre patienter med komplexa hälsoproblem i primärvården respektive hur resultatet bör journalföras för att ge en god överblick över hälsosituationen och hur den utvecklas över tid. De 15 minuter per patient som avsätts i Kumla är helt otillräckligt och gör att hela handläggningen måste inriktas på det/de hälsoproblem som dominerar för dagen =”toppen på isberget”. Uppgifter till mig från olika delar av primärvården i landet talar för att det är vanligt med konsultationstider kring 10-20 minuter för återbesök och uppemot 30 minuter (ibland något längre) för nybesök.
De korta konsultationstiderna i kombination med den textbaserade, dagboksliknande journalföringen utgör två av de viktigaste riskfaktorerna i hälso/sjuk-vården och omsorgen.

Jämförelser
Två analogier kan tydliggöra det orimliga i hur vi bedriver primärvård för äldre personer med komplexa hälsoproblem:
Andra specialiteter: En psykiatriker som skall bedöma och handlägga en patient som söker för depression (ny- eller återbesök) behöver minst en halv timme, ofta en timme för detta. Liknande förhållanden gäller för många andra specialiteter, t.ex. neurolog och reumatolog. Finns det några argument för att behovet av tid för analys och bedömning blir mindre för att patienterna har flera samtidiga hälsoproblem?
Andra verksamheter: Andra samhällsverksamheter lider inte alls av samma kontinuerliga tidsbrist som inom hälso/sjuk-vården. Jämför t.ex. med byggsektorn, banker, försäkringsbolag etc. Varför skall just hälso/sjuk-vård för äldre personer med komplexa hälsoproblem ha tidsbrist som en grundbult i verksamheten?

Negativa konsekvenser
De korta konsultationstiderna inriktade på olika delmängder av hälsosituationen får många negativa konsekvenser:

Biverkningar: Situationen  i primärvården befrämjar polyfarmaci (= behandling med flera olika läkemedel samtidigt), eftersom det tar tid att diskutera alternativa behandlingsformer respektive att noga utvärdera behandlingseffekter. En gång insatt behandling tenderar därför att fortsättas. Polyfarmaci ökar risken för biverkningar = skada. Biverkningar till läkemedel är idag en av de vanligaste orsakerna till inläggning av äldre personer på sjukhus (!) Med hänsyn till hur svårt det är att bli inlagd på sjukhus idag (efter att mer än halva vuxensjukvården lagts ner av de självstyrande landstingen under de senaste 20 åren), kommer ett stort antal äldre personer i sitt vanliga boende att ha biverkningar till läkemedel som ger symtom och funktionsnedsättningar och som reducerar deras vitalitet och självständighet.
Prevention. Det räcker inte med att värdera några få utvalda riskfaktorer; det gäller att regelbundet analysera den enskilda äldre personens samlade riskfaktorprofil.
Pedagogik: Tidsbristen leder till bristande överblick även hälsosituationen och behandlingen. Detta leder till bristande delaktighet och medansvar (empowerment) för patienterna och därmed till bristande compliance (följsamhet) till behandlingen.
Rekrytering: Många landsting har stor brist på läkare i primärvården. I en del landsting är upp till 50 % av ordinarie tjänster obesatta och upprätthålls av stafettläkare samt läkare under utbildning. Den rådande arbetsmiljön i primärvården motverkar rekrytering av läkare.

Tidspressen i primärvården i kombination med bristande utbildning i geriatrik, brist på geriatriska team och en olämpligt utformad journalföring innebär att äldre personer med komplexa hälsoproblem ofta får en onödigt låg medicinsk kvalitet och utsätts för onödiga risker. Dagens problem är dock bara en föraning om vad som kommer fram till 2035 – SCBs prognoser anger en c:a 80 % ökning av antalet 85+ under dessa 15 år. Det finns därför ett mycket stort behov av en genomgripande reformering av primärvården och detta arbete måste påbörjas omgående i form av experimentella utvecklingsverksamheter, som får stor frihet att utforma verksamheten på ett mer ändamålsenligt sätt än idag.

”Hymlandet om samverkan” i äldre-vården/omsorgen

Föreningarna Örebro Deltar och Ideellt utvecklingscentrum (IUC) i Örebro har under sommaren arrangerat två möten (120611 och 120828) på temat ”Nytänkandet i äldrevården i Örebro”. Vid mötet i augusti kom c:a 50 personer, däribland tre ledande personer från Örebro läns landsting: landstingsrådet samt ordföranden för Nämnden för somatisk specialistvård, Robert Mörk (s); landstingsrådet samt ordförande för Nämnden för forskning, Jenny Steen (s) och primärvårdsdirektör KG Bartoll. Dessutom deltog representanter från demensföreningar, vårdpersonal, politiker från andra politiska partier och övriga intresserade personer som ville veta hur framtiden kan komma att se ut. Mötet modererades av Birgitta Ekblad från Tvärsnytt, Sveriges Television.

Yvonne Nordlund och Pia Sternheden från Örebro Deltar skrev en kommenterande debattartikel i Nerikes Allehanda 120909. I artikeln framhåller man att vare sig landstinget eller Örebro ”har några konkreta övergripande strategier och handlingsplaner för äldres hälsa”, vare sig nu eller inför framtiden. Man ansåg att debatten tydliggjorde att ”kommun och landsting utgör isolerade öar, trots hymlandet om samverkan”.

Bristen på genomtänkta och strategier kopplade till kunskapsområdet geriatrik i kombination med förledande (”hymlande”) tal om ”samverkan” på politisk och administrativ nivå gör att olika utvecklingsprojekt inom äldre-vården/omsorgen sker just som avgränsade projekt och inte som delar i ett tydligt sammanhang, där man vinnlägger sig om att utforma en sammanhängande utvecklingsprocess. Det finns otaliga exempel på detta från alla landsting och kommuner i hela landet, så dagens politiska och administrativa track record inom äldresektorn är verkligen inte imponerande. Tvärtom – de omfattande problemen i äldre-vården/omsorgen är till övervägande del självförvållade. Hur är det möjligt att dagens äldre-vårds/omsorgs-etablissemang så tydligt och envetet undviker kunskapsområdet geriatrik på alla nivåer – trots allt tal om evidens och kunskapsstyrning? Man kan verkligen tala om ett långvarigt och pågående svek och oärlighet mot den äldre generationen – och därigenom mot oss själva. Det finns ingen anledning att vänta med den genomgripande reformation av vård/omsorgs-systemet som blir alltmer nödvändig för var dag.

Bemanning av äldre-vård/omsorg

Nerikes Allehanda publicerade 120826 ett reportage om bemanningen inom den kommunala äldreomsorgen i Örebro kommun med rubriken ”För få tar hand om för många”. Förvaltningschefen Tommy Henningsson kommenterar: Bemanningen på Södermalmshemmet är inte optimal. Nu vill vi ta reda på om det ser olika ut på olika boenden och vad det i så fall beror på”. Ordföranden i Vård- och omsorgsnämnd öster, Marie Brorson, instämmer: ”Men nu måste vi få koll på läget i hela kommunen”. Skyddsombudet Gunilla Lemke kommenterar att ”I vår konsekvensbeskrivning konstaterar vi att vi inte hinner aktivera de boende som de behöver. Och med så lite personal så ökar förstås också risken för olyckor”.

Artikeln i Nerikes Allehanda reser flera frågeställningar:

1. Kvalitet på den löpande förvaltningen
Man kan undra hur det kan komma sig att Örebro kommun inte har en löpande detaljerad översikt över bemanningen vid samtliga verksamheter inom äldreomsorgen. Bemanningen är ju en av grundbultarna som förutsättning för kvalitet i verksamheten
Om uppgifterna stämmer att kommunen inte har örnkoll online på bemanningen borde detta bli föremål för en särskild utredning.

2. ”Adekvat bemanning”
Bemanningen inom både äldrevården och äldreomsorgen har tillkommit av historiska skäl, kopplat till ekonomi och politiska prioriteringar. Knappast någon äldre-vård/omsorgs-verksamhet i landet har en bemanning som är baserad på en utredning av vilka arbetsuppgifter som skall utföras, den totala arbetsvolymen per dag och hur lång tid det tar att utföra arbetet med en definierad kvalitet. En sådan utredning bör redovisa de genomsnittliga arbetsuppgifterna och den genomsnittliga tiden de tar med tillägg av att variationen är betydande beroende på vilka äldre personer som bor där och deras hälsotillstånd. Verksamheten måste således ha en inbyggd buffert som kan klara betydande svängningar i arbetsbelastningen.

Ovanstående frågor är politiskt känsliga, eftersom bemanningen av vård och omsorgsverksamheter betingar 60-70 % av kostnaderna. En förändring av bemanningen får såldes stora konsekvenser för kostnaderna. Det är även politiskt känsligt att redovisa den exakta bemanningen vid olika vårdenheter, eftersom den ofta är orimligt låg; se ovanstående kommentar från skyddsombudet. Denna politiska känslighet kan leda till märkliga konsekvenser. I ”Värdighetsutredningen” (SOU 2008:51) skriver utredaren på sidan 96-97: ”Ett argument mot införandet av centrala riktlinjer när det gäller bemanning är att det i olika studier inte har kunnat påvisas något tydligt samband mellan bemanning och kvalitet. Uppenbart är alltså att att försök att upprätthålla eller att höja kvalitetsnivåer inklusive fokus på `värdighet´inte på ett enkelt sätt kan uppnås med en högre bemanning. Detta faktum är särskilt relevant vid en diskussion om riktlinjer för bemanning som inte får underskridas. Det finns någon form av nedre gräns för bemanning under vilken kvaliteten i verkamheten inte kan upprätthållas”.

Utredaren lämnar inga referenser till denna anmärkningsvärda ståndpunkt. Det är uppenbart att bemanningen har stor inverkan på såväl personalens arbete med basal omvårdnad (personlig ADL), som hur personalen kan medverka till kvalitet när det gäller måltider, fysisk aktivitet, social stimulans etc. och omvänt arbetet med att minska risken för undernutritionsproblem, fysisk inaktivitet, fall, isolering, läkemedelsbiverkningar och mycket annat. Frågan om bemanning är helt central för diskussionen om kvalitet i äldre-vården/omsorgen och borde bli föremål för en särskild utredning.

I juli 2012 publicerade Socialstyrelsen nya föreskrifter när det gäller bemanning inom kommunernas demens-omsorg: http://www.socialstyrelsen.se/nyheter/2012juli/socialstyrelsenbeslutaromreglernaforbemanningidemensomsorgen. Ett liknade resonemang kan givetvis föras för alla slags äldre-vårds/omsorgs-verkamheter. Allt talar för att denna diskussion intensifieras inom en snar framtid.

Brist på behandlingsforskning kring äldre personer

Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) publicerade 2003 rapporten ”Evidensbaserad äldrevård. En inventering av det vetenskapliga underlaget”. Jag var ordförande för utredningen och redaktör för rapporten. Detta är den första rapporten i sitt slag som sammanställt alla vetenskapliga, kontrollerade engelskspråkiga behandlingsstudier avseende 19 olika centrala områden av kunskapsområdet geriatrik, som hade publicerats i vetenskapliga tidskrifter fram till c:a 2001-2002. Avsikten var att rapporten inte skulle innehålla någon studie där patienterna var under 75 år. Det visade sig dock att det fanns så få publicerade behandlingsstudier för denna åldersgrupp, varför åldern i de ingående studierna måste sänkas till medelålder 65 år vid inklusion i studien. Trots detta ändring sammanfattade författarna att

För de patientgrupper som får mest sluten vård och mest multibehandling är det vetenskapliga underlaget som sämst”.
Det vetenskapliga kunskapsläget avseende behandling av äldre personer är i stort sett oförändrat 2012, dvs nio år senare.

Det är viktigt att inse att ovanstående dystra slutsats avser behandlingsstudier av ett hälsoproblem i taget (”single problem management”), medan äldre patienter ofta har flera samtidiga hälsoproblem (”multi problem management”). För det relevanta problemområdet ”multi problem management” finns nästan inga publicerade behandlingsstudier, varför praktisk, klinisk behandling av äldre personer till helt övervägande del baseras på ”beprövad erfarenhet” och lokala behandlingstraditioner.

Behandling är en central del av hälso- och sjukvården och det rådande kunskapsläget inom äldresektorn är ett tydligt uttryck för åldersdiskriminering. En viktig orsak till detta är att äldre personer över 65 år systematiskt exkluderats från vetenskapliga behandlingsstudier under hela den moderna forskningseran efter 2:a världskriget, eftersom de ofta har komplicerade hälsoproblem medan forskare vill ha ”rena” patientgrupper som bara har det problem som studeras.

Kan pensionärerna acceptera att behandling av äldre personer har så svag vetenskaplig bas? Situationen är uppenbart ohållbar av många skäl och det är nödvändigt med en strategisk satsning på behandlingsforskning för äldre personer. Här är det viktigt att även vanliga behandlingar, som ges rutinmässigt till äldre personer (t.ex. vanliga läkemedel), blir föremål för kliniska behandlingsstudier.