1,6miljonersklubbens seminarium i Almedalen om framtidens äldreomsorg

Alexandra Charles bjöd in mig att medverka vid 1,6miljonersklubbens seminarium ”Morgondagens äldreomsorg – politikens mardröm eller valvinnare?” under Almedalsveckan i Visby 120703. Inledningstalare var var socialminister Göran Hägglund. De övriga seminariedeltagarna var från vänster i bilden: Peje Emilsson,- styrelseordförande i KREAB och Kunskapsskolan; Alexandra Pascalidou – författare, programledare mm; Solveig Ternström – skådespelare och politiker; jag; samt Maria Ludvigsson – journalist och debattör.

Socialministern talade nästan bara om hälsosamt åldrande och undvek den omfattande kritik som föreligger mot äldreomsorgen. Solveig Ternström talade med stark inlevelse om det akuta behovet av genomgripande förändringar.

Annonser

Kost & Närings seminarium i Almedalen om sjukhusmaten i Almedalen

Christina Mörtl och organisationen Kost & Näring bjöd in mig att medverka i två seminarier med rubriken ”Bättre sjukhus- och äldremat till samma pris –  en vision inom räckhåll?” i S:t Karins ruin i Visby under årets Almedalsvecka 120703-4. Medverkade gjorde från vänster i bilden Annika Larsson, vice ordförande i Kost & Näring, Eva Sonidsson, riksdagsledamot (s), Åsa Coenraads riksdagsledmot (m) och jag.

Diskussionen handlade mycket om bristen på utbildning och infrastruktur i nutrition inom hela vård- och omsorgssektorn. Jag hoppas och tror de två riksdagsledamöterna fick en del att fundera på.

Brist på behandlingsforskning kring äldre personer

Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) publicerade 2003 rapporten ”Evidensbaserad äldrevård. En inventering av det vetenskapliga underlaget”. Jag var ordförande för utredningen och redaktör för rapporten. Detta är den första rapporten i sitt slag som sammanställt alla vetenskapliga, kontrollerade engelskspråkiga behandlingsstudier avseende 19 olika centrala områden av kunskapsområdet geriatrik, som hade publicerats i vetenskapliga tidskrifter fram till c:a 2001-2002. Avsikten var att rapporten inte skulle innehålla någon studie där patienterna var under 75 år. Det visade sig dock att det fanns så få publicerade behandlingsstudier för denna åldersgrupp, varför åldern i de ingående studierna måste sänkas till medelålder 65 år vid inklusion i studien. Trots detta ändring sammanfattade författarna att

För de patientgrupper som får mest sluten vård och mest multibehandling är det vetenskapliga underlaget som sämst”.
Det vetenskapliga kunskapsläget avseende behandling av äldre personer är i stort sett oförändrat 2012, dvs nio år senare.

Det är viktigt att inse att ovanstående dystra slutsats avser behandlingsstudier av ett hälsoproblem i taget (”single problem management”), medan äldre patienter ofta har flera samtidiga hälsoproblem (”multi problem management”). För det relevanta problemområdet ”multi problem management” finns nästan inga publicerade behandlingsstudier, varför praktisk, klinisk behandling av äldre personer till helt övervägande del baseras på ”beprövad erfarenhet” och lokala behandlingstraditioner.

Behandling är en central del av hälso- och sjukvården och det rådande kunskapsläget inom äldresektorn är ett tydligt uttryck för åldersdiskriminering. En viktig orsak till detta är att äldre personer över 65 år systematiskt exkluderats från vetenskapliga behandlingsstudier under hela den moderna forskningseran efter 2:a världskriget, eftersom de ofta har komplicerade hälsoproblem medan forskare vill ha ”rena” patientgrupper som bara har det problem som studeras.

Kan pensionärerna acceptera att behandling av äldre personer har så svag vetenskaplig bas? Situationen är uppenbart ohållbar av många skäl och det är nödvändigt med en strategisk satsning på behandlingsforskning för äldre personer. Här är det viktigt att även vanliga behandlingar, som ges rutinmässigt till äldre personer (t.ex. vanliga läkemedel), blir föremål för kliniska behandlingsstudier.

 

Paradoxal brist på utbildning i geriatrik inom hela vård/omsorgs-sektorn

I februari 2012 publicerade Socialstyrelsen rapporten Ökad kompetens inom geriatrik och gerontologi förslag till utformning och genomförande av satsning. Här beskrivs en närmast ofattbar brist på utbildning i geriatrik (= läran om hälsoproblem som har samband med åldrandet) i hela vårdsektorn), trots att äldre personer utgör drygt hälften av landstingens primärvård och sjukhusvård och hela den kommunala äldreomsorgen.

Som exempel kan nämnas:
• En läkare bara får en dryg veckas grundutbildning i geriatrik, vilket motsvarar mindre än 1 % av utbildningstiden under elva terminer.
• Bara 1,6 % av drygt tolv tusen sjuksköterskor som är verksamma inom kommunal äldreomsorg har ett års utbildning till specialistsjuksköterska inom området ’vård av äldre personer’.
• En likartad situation föreligger inom alla vårdutbildningar.

Till detta skall läggas hälso/sjuk-vårdens och omsorgens styrning. Knappast någon politiker eller tjänsteman i stat, landsting och kommuner har någon definierad utbildning i geriatrik. Det finns heller inga chefsläkare med definierad kompetens i geriatrik inom regeringen (t.ex. Socialdepartementet), ledningen för statliga myndigheter/ämbetsverk (t.ex. Socialstyrelsen, Statens beredning för medicinsk utvärdering, Läkemedelsverket) eller branschorganisationen Sveriges Kommuner och Landsting (SKL).

Kombinationen av att a) vård/omsorgs-sektorn i hög grad består av äldre personer med komplexa hälsoproblem och b) bristen på utbildning i geriatrik inom hela sektorn innebär en paradox. Det hela förvärras av att begreppet ”kunskapsstyrd vård” genomsyrar de flesta officiella dokument från stat, landsting och kommuner, som berör hälso/sjuk-vården och den kommunala omsorgen. Socialstyrelsen skriver i den citerade rapporten att ”Geriatrisk kompetens bör vara en självklarhet bland all vårdpersonal som möter äldre i sitt arbete”. Kan man tala om ”kunskapsstyrd vård” utan definierad utbildning? Varför ger inte universitet/högskolor vårdyrkesstudenterna en adekvat grundutbildning i kunskapsområdet geriatrik? Varför efterfrågar = beställer  inte de självstyrande landstingen och kommunerna kompetens och löpande kompetensutveckling (vidare- och fortbildning) i geriatrik för all sin personal som arbetar med vård/omsorg och styrning, som rör äldre personer?

Definierad och kvalitetssäkrad grundutbildning i geriatrik måste ges till studenter på alla vårdutbildningar. All personal inom hälso- och sjukvården och omsorgen som arbetar med äldre personer måste dessutom ha definierad och kvalitetssäkrad fortbildning i geriatrik.

 

Begreppet ”Geriatrik” används i tre olika betydelser

Begreppet ”Geriatrik” används i tre olika betydelser:

• som kunskapsområdet geriatrik = hälsoproblem som har samband med åldrandet, dvs sjukdomar och skador som motor för olika slags funktionella problem. Här ingår bl.a. kunskaper om sjukdomar/skador hos äldre, integrerad och målstyrd hälsoanalys och behandling/handläggning, förebyggande arbete (riskfaktorer), omvårdnad, psykosociala aspekter etc. Kunskapsområdet definieras av en omfattande litteratur i form av t.ex. ett stort antal vetenskapliga tidskrifter och många läroböcker som är lika omfattande som läroböcker i andra stora kunskapsområden som t.ex. internmedicin eller kirurgi.

 

• som den medicinska specialiteten geriatrik, som fr.a. avser läkarutbildningen. Geriatrik är idag tillsammans med Internmedicin en av två s.k. basspecialiteter inom området ”Invärtesmedicinska specialiteter”. Internmedicin har sju s.k. ”subspecialiteter”, medan geriatrik inte har någon subspecialitet. I stället talar man om ”geriatric giants”, t.ex. stroke, demens, fraktur/osteoporos etc, med eftersom de inte ingår under Geriatrik är organisationen av dessa ”giants” utformad på olika sätt på olika ställen i landet. Som exempel kan nämnas att demens kan hanteras inom tre formella specialiteter, neurologi, psykiatri och geriatrik (se figur nedan).

• som vårdverksamheten geriatrik inom hälso- och sjukvården. Geriatrik i denna betydelse finns idag bara på sjukhus. Under de senaste 25 åren har de självstyrande landstingen lagt ner 95 % av alla geriatriska vårdplatser på sjukhus i Sverige. Det som återstår är en liten rest av geriatrik på större sjukhus. Inom primärvården eller kommunernas omsorgsverksamhet finns ingen geriatrik.

Trots att äldre personer utgör drygt hälften av landstingens primärvård och sjukhusvård och hela den kommunala äldreomsorgen har kunskapsområdet geriatrik en mycket svag ställning i hela vård/omsorgs-systemet. Många känner inte ens till den omfattande litteratur som finns inom området. Det talas ofta om behov av ökad ”geriatrisk kompetens”, men landstingen och kommunerna har ingen genomtänkt strategi för hur detta skall kunna ombesörjas. Det finns ett stort behov av geriatrisk(a) utvecklingsverksamhet(er) som visar hur en modern, proaktiv geriatrik med fokus på primärvård/boendemiljö och inriktad på delaktighet och medansvar kan utformas i praktiken (”leading edge”) och där forskning och undervisning i geriatrik är helt integrerad med den reguljära verksamheten. Se även inlägget ”Nationellt Geriatriskt Centrum”.

”Mest sjuka äldre” betyder egentligen ”Äldre med mest kostnader”

 

 

Ålder är den i särklass viktigaste riskfaktorn för att drabbas av sjukdomar och/eller skador. Om vi inte avlider till följd av akuta händelser som t.ex. hjärtinfarkt, stroke, cancer eller olycksfall kommer de flesta människor med stigande ålder att drabbas av successivt ökande hälsoproblem – det är så åldrandet uttrycks. Olika personer drabbas mycket olika och det finns inget sätt att prospektivt förutsäga hälsoutvecklingen hos en enskild person. När flera hälsoproblem föreligger samtidigt hos en äldre person kan man tala om ”multisjuka äldre”, men detta begrepp kan inte definieras entydigt.

Socialstyrelsen gjorde 2002 ett försök att definiera ”Multisjuka äldre” i rapporten Vård och omsorg om äldre. Lägesrapport 2002. På sidan 40 i denna rapport anges att multisjuka äldre definierats som:

”Personer 75 år eller äldre, som under de senaste 12 månaderna har varit inne- liggande tre gånger eller mer inom slutenvården och med tre eller fler diagnoser i tre eller fler skilda diagnosgrup- per enligt klassifikationssystemet ICD 10″.
Denna definition är helt inriktad på sjukhusvård av äldre personer och detta entydigt vårdkonsumtionsperspektiv underskattar mycket kraftigt förekomsten av multisjuka äldre personer i befolkningen. Den är därför närmast oanvändbar för planering av hälso- och sjukvården.

Under 2011 publicerade Socialstyrelsen rapporten De mest sjuka äldre. Avgränsning av gruppen, där uttrycket ”Multisjuka äldre” ersatts av ”Mest sjuka äldre”. Gruppen ”Mest sjuka äldre” har avgränsats operationellt i tre grupper baserat på omfattningen av vård/omsorg inom huvudmannaskapet i landsting (sjukvård) respektive kommuner (omsorg): 1) Omfattning av sjukvård, 2) Omfattning av kommunal äldreomsorg, 3) Både omfattande sjukvård och omfattande omsorg. Se figur nedan.
En undre åldersgräns för gruppen ”Mest sjuka äldre” har satts vid 65 år (tidigare åldersgräns 75 år), eftersom man anser att alla som uppfyller definitionskriterierna skall tillhöra gruppen ”Mest sjuka äldre”.
Även denna nya definition utgår helt från konsumtionen av sjukvård och/eller omsorg, vilket kan omskrivas som behov av resurser = kostnader.

Det finns inget enkelt samband mellan antalet samtidigt förekommande hälsoproblem (multisjuklighet) och funktionsnedsättning (fysisk-, kognitiv-, social- etc. funktionsnedsättning). Många äldre personer med omfattande hälsoproblem har begränsad funktionsnedsättning och klarar att bo i vanligt  boende och klarar sina aktiviteter i dagliga livet (ADL) utan eller bara ringa hjälp. En avgränsning av gruppen ”Multisjuka äldre” efter funktionsnedsättning = behov av vård/omsorg = kostnader leder tanken fel och underskattar kraftigt antalet äldre personer med behov av regelbundet upprepad integrerad analys av riskfaktorer (prevention) och manifesta hälsoproblem samt hälsoutveckling över tid inkluderande effekter av olika behandlings/vård/omsorgs-åtgärder.

Man kan även ifrågasätta uttrycket ”Mest sjuka äldre”. Hur skall man avgöra vilken av tre äldre personer som är ”mest sjuk” om t.ex. en har svårt hjärt-kärlsjukdom, en har spridd cancersjukdom och en har svår demens (samt en rad andra hälsoproblem)? Uttrycket ”Mest sjuka äldre” betyder i själva verket ”Mest kostnader”. Både den tidigare och den nya definitionen av gruppen har ett ensidigt politiskt/grupp-perspektiv och inte ett individ-perspektiv. Det är viktigt att alla som är inblandade i diskussionen om utveckling och förbättring av äldre-vården/omsorgen inser detta.

 

Kritik mot två huvudmannaskap i vård/omsorg

Under Äldreriksdagen i Stockholm 120419-20 hade pensionärsorganisationerna Pensionärernas Riksorganisation (PRO) och Sveriges Pensionärsförbund (SPF) en samstämd uppfattning. Enligt en nätversion av SPFs tidning Veteranen framhöll ordförandena för båda organisationerna (Curt Persson för PRO och Karl Erik Olsson för SPF) att vården om de sjukaste äldre bör styras av en lag, inte två (hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen) som idag, medan Karl Erik Olsson underströk betydelsen av att vården läggs under en huvudman, inte två (kommuner och landsting) som idag.

 

Karl Erik Olsson slog fast följande: ”Det talas nu förfärligt mycket om samverkan mellan kommuner och landsting och det är kolossalt många som jobbar med detta. Men i SPF har vi sagt ifrån – det borde vara en huvudman”.

Det är bra att de två största pensionärsorganisationernas ledningar så tydligt tar ställning för en reformering av huvudmannaskapet. Dagens system med två lagstiftningar, två finansiella system, två organisationer och två olika vårdkulturer har bidragit till en omfattande fragmentering av vård och omsorg för äldre personer. Systemet är en av hälso- och sjukvårdens viktigaste riskfaktorer och drabbar äldre personer med komplexa hälsoproblem särskilt hårt. Reformeringen av huvudmannaskapet bör ske med beaktande av geriatriska principer.