New public management i äldre-vården/omsorgen

Dagens Nyheter har publicerat en artikelserie i fem delar skriven av journalisten Maciej Zaremba, där han beskriver ett systemskifte i hälso- och sjukvården som pågått sedan början av 1990-talet. Följande fem artiklar har publicerats:
• ”Förlåt dem ty de visste inte vad de gjorde”. Dagens Nyheter 130424: Zaremba 130424
• ”Vad var det som dödade Herr B?” Dagens Nyheter 130217: Zaremba 130217
• ”Hur mycket bonus ger ett benbrott?” Dagens Nyheter 130210: Zaremba 130220
• ”På vilken prislista står din njursvikt?” Dagens Nyheter 130225: Zaremba 130225
• ”Hur mycket oro tål en människa?” Dagens Nyheter 130303: Zaremba 130303

Det är fråga om New Public Management och består av två huvudkomponenter:
• Om man låter medborgare fritt välja sjukhus, vårdcentral och skola så kommer vi att få mer valuta för skattekronorna och ett nöjdare folk.
• Sjukhus och skolor (men även andra offentliga verksamheter) kommer att bli ännu effektivare om de uppför sig som om de vore entreprenörer på en marknad. Han skriver att offentligt finansierade sjukhus och vårdcentraler ”leker företag”, eftersom på denna marknad nästan allt utom patienter är på låtsas. ”Det är ett slutet system. ´Efterfrågan` är begränsad av landstingens budget. Det mesta av ´produkterna`köper landstinget av sig självt och till priser man själv bestämt. Också `kunderna`är på skoj. Patienter shoppar inte sjukvård”.

När det gäller vården och omsorgen om äldre personer föreligger sedan decennier (fr.a. ÄDEL-reformen 1992) en lång rad systemfel, som jag beskrivit i en bok, många artiklar och rapporter (alla ligger på min hemsida, http://www.gunnar-akner.se) samt i många tidigare inlägg på denna blog. Tillsammans bildar dessa systemfel en vårdorganisation som motverkar, och ofta direkt förhindrar, en kvalificerad och sammanhängande vård och omsorg över tid. En central orsak till detta är att kompetensen inom kunskapsområdet geriatrik är frånvarande i nästan hela vårdsektorn. Konsekvensen av bristen på utbildning och träning i geriatrik är att nästan ingen som arbetar i vårdsektorn har utbildning och träning i integrerad multidomän-analys hos äldre personer, fr.a. de över 75 års ålder. Bristen på grundläggande förståelse för komplexa hälsoproblem i form av varierande mixer av sjukdomar, skador, riskfaktorer och behandlingar, har gjort att vården och omsorgen till stor del är utformad med hänsyn till avgränsade hälsoproblem (”single problem management”): antingen knutna till något visst organ system (specialitet) eller till försämring av tidigare kända hälsoproblem (akut fas).

Utöver vårdsystemets många systemfel har den politiska ledningen adderat New Public Management som ekonomiskt styrsystem. Detta tänkande förstärker den redan tidigare starka benägenheten att se patientens hälsoproblem som olika avgränsade delproblem, vilka kan hanteras ”ett i taget” som om de vore oberoende vara varandra. Ur detta emanerar styrningsmetoder som t.ex. ”lean production”, utvalda kvalitetsindikatorer (”nyckeltal”) samlade i nationella kvalitetsregister och prestationsbaserade ersättningar (pay for performance). Lean-konceptet” emanerar från bilindustrin (Toyota) och avsåg att kvalitetssäkra produktionen av identiska enheter på ett löpande band. Metoden för detta var a) avvikelsehantering och b) ekonomiska incitament till dem som rapporterade incidenter. Genom att snabbt åtgärda identifierade risker kunde man säkra en hög kvalitet på de produkter som tillverkades. Sedan många år har hälso- och sjukvårdens management (som regelmässigt har låg medicinsk- och för det mesta ingen vetenskaplig kompetens) lånat metoder för kvalitetssäkring från tillverkningsindustrin.

Grunden för att försöka tillämpa denna typ av kvalitetssäkring på patienter i hälso- och sjukvården är ett ofta outtalat antagande om att många patientgrupper har mycket gemensamt; ”arketyp-patienter”. Detta antagande har regelbundet ifrågasatts i Läkartidningen, men inte formellt och med kraft från t.ex. Läkarförbundet eller Läkaresällskapet. Därmed har Socialstyrelsen, SKL och departement/myndigheter tillsammans med landstings/kommun-ledningar fått fritt fram för denna top-down styrningsprocess utan förankring i vård/omsorgs-verksamheten.

Mycket verkar tala för att ekonomistyrning och kvalitetsregister kan användas för teknisk sjukvård, när det gäller väl definierade problem, som åtgärdas vid ett visst avgränsat tillfälle. Typexempel är operationer av kataract (grå starr) och höftleder, men även avgränsade delar av internmedicinen som t.ex. akut hjärtinfarkt, akut stroke etc. Däremot finns det knappast något som talar för att ekonomistyrning och kvalitetsregister är användbara när det gäller mer komplexa hälsoprocesser – som är de vanligaste i hela vårdsektorn. Några typiska exempel på sådana processer är
• Osorterad primärvård, där personer i alla åldrar söker för de mest växlande orsaker, och där det är vanligt med psykosociala mekanismer.
• Psykiatri.
• Multisjuka och multibehandlade personer. Eftersom ålder är den viktigaste riskfaktorn för hälsoproblem drabbar multisjukligheten i första hand äldre personer, men faktum är att studier från flera länder visat att de flesta personer som söker primärvård är multisjuka = har flera samtidiga hälsoproblem.

Två färska Cochrane reviewer visar att det inte finns några evidens för att prestationsbaserade ersättningar (financial incentives) kan förbättra kvaliteten för patienter med komplexa hälsoproblem eller i verksamheter med heterogena patientgrupper.
• Scott et al. The effect of financial incentives on the quality of health care provided by primary care physicians. Cochrane Databasee Syst Rev 2011; 9: CD008451: Cochrane – Scott 2011
• Flodgren et al. An overview of reviews evaluating the effectiveness of financial incentives in changing healthcare professional behaviours and patient outcomes. Cochrane Databasee Syst Rev 2011; 7: CD009255:  Cochrane- Flodgren 2011

Att så ändå skett och sker beror troligen på den bristande medicinska kompetensen i hela styrsystemet; såväl i staten som i landstingen och kommunerna. Man kan undra över den paradoxala situation som råder att innehållet i vården skall baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet och har en lång rad definierade sanktionsmöjligheter, medan vårdens form sköts nästan helt på politiska/ekonomiska/administrativa premisser, utan koppling till vare sig medicinsk kompetens, vetenskap eller beprövad erfarenhet. Om man på något sätt kommer fram till uppfattningen att en ny styrmetod – som t.ex. New Public Management-metodik –  skulle kunna förbättra vårdens processer och/eller resultat bör införandet alltid föregås av kliniska studier efter ansökan till regional forskningsetisk kommitté. Interventioner på gruppnivå skall givetvis baseras på samma noggrannhet som interventioner på t.ex. patientnivå.