Etisk prövning före politiska beslut

Idag publicerade Dagens Nyheter artikeln ”Våra yrken har kidnappats av ekonomernas modeller” skriven av ordförandena för Lärarnas Riksförbund – Bo Jansson, Polisförbundet – Lena Niz och Läkarförbundet – Marie Wedin. Det är sorgligt att läsa författarnas uppfattning att ”Tilliten till det professionella ansvaret har ersatts av kontrollsystem som riskerat att sätta den professionella etiken ur spel och som hotar den grundläggande mänskliga kvaliteten i verksamheterna” och att detta har fått förödande konsekvenser för kvaliteten och för yrkesstoltheten. Författarna avslutar med att betona det goda omdömet som en av de viktigaste egenskaperna i yrkesutövande. Omdöme är svårt att mäta och kan bara erövras genom utbildning och erfarenhet.

Den politiska och ekonomiska top-down-styrningen har tagit över vårdsektorn med en intensitet som vi aldrig sett tidigare. Den andra vidstående artikeln, ledaren i dagens nummer av Dagens Nyheter, illustrerar ett av en lång rad exempel på den pågående top-down-styrningen. Ledarens rubrik är ”Vår rätt att välja fel” och diskuterar Socialstyrelsens pågående ”livsstilsscreening”: ”Den som söker hjälp för en halsfluss eller vrickad fot förväntas svara på frågor om sin sötsakskonsumtion. Frågebatteriet ser lite olika ut i olika landsting. På många håll är ersättningssystemet utformat så att det tickar ut pengar till vårdcentralen när doktorn ställt ”rätt” frågor, hur fel de än är i sammanhanget. Det finns mycket, både praktiskt och etiskt, att invända mot detta närmast patologiska sätt att samla in data. Sammantaget är det onödigt, olämpligt och ovärdigt”. Ledaren argumenterar övertygande för den enskildes integritet och rätt att slippa bli föremål för oombedd screening av levnadsvanor.

Frågan är vad det beror på att politiker, administratörer och ekonomer anser sig ha rätt styra vården utan gedigen medicinsk kompetens? Det borde vara självklart att alla beslut som rör vårdens förutsättningar, t.ex. organisation, journalsystem, personalens arbetssätt etc, sker i nära samråd tillsammans med de personer som arbetar där och blir föremål för en regelbundet upprepad kritisk prövning av resultaten. Jag tror att de flesta skulle uppskatta en sådan modell och detta borde inte ha någon större partipolitisk laddning.

Medicinska interventioner måste föregås av godkännande av etikprövningsnämnd. För ett sådant godkännande krävs bl.a. noggrann uppföljning av resultat av interventionen med hjälp av vetenskapliga metoder. Varför måste inte politiska beslut föregås av sådant etiskt godkännande med krav på vetenskaplig uppföljning?

”Felkonstruerad sjukvård”

I vidstående artikel med rubriken ”Sjukvården är felkonstruerad” i dagens utgåva av Dagens Nyheter diskuteras det aktuella ”Läkarupprop 2013”. Initiativtagarna är två ST-läkare i Stockholm, Lollo Makdessi och Märit Helmin, som inspirerats av DN-journalisten Maciej Zarembas kritiska artikelserie om hälso- och sjukvården i Dagens Nyheter under våren 2013 (se tidigare bloginlägg). På bara tre dagar har uppropet fått över 4 800 namnteckningar från läkare och andra personer. I uppropet skriver de bl.a. följande:

Där politiker jublar över ökat antal sjukvårdsbesök ser vi hur kvaliteten försämras. Där politiker gläds över kapade vårdköer ser vi undanträngning av kroniskt sjuka till förmån för patienter med lättare åkommor. Där politiker ställer krav på kortare handläggningstider på akutmottagningarna ser vi hur patientsäkerheten hotas. Där politiker ser rationaliseringar, ser vi brist på vårdplatser och måste ägna en stor del av vår arbetstid till att leta sängar till patienter, eller skicka hem sjuka i brist på platser. Där politiker uppfattar kortade vårdtider som effektivisering oroas vi över ökat antal återinläggningar och komplikationer.

Vi vill, liksom politikerna, ha en kostnadseffektiv sjukvård. Men vi tror att dagens system är kontraproduktivt och snarare skapar större kostnader och sämre resultat. Vi är allvarligt oroade över dagens sjukvård. Vi har hittills gjort vårt yttersta inom de villkor som råder, men nu är det dags att ändra villkoren.

I vidstående artikel kommenterar landstingsrådet i Stockholms läns landsting, Birgitta Rydberg (fp) att ”man redan hittat sätt att fokusera på kvalitet: Som exempel nämner hon att man inom ryggkirurgin förhör sig om hur patienten mår efter en operation”. Jag hoppas att Birgitta Rydberg är felciterad. Uppföljning av effekterna av  behandling och vård över tid är en grundbult i allt slags behandlings/vård-arbete och en ständigt närvarande fråga i alla vårdutbildningar. Om landstingets kvalitetsarbete har lett fram till behov av uppföljning (i detta fall efter ryggkirurgi) finns det onekligen ett behov av kvalitetsförbättring av kvalitetsarbetet.

Jag har sedan många år offentligen framfört uppfattningen att vi har olämpligt utformad organisation av vård och omsorg. Tillsammans med olämpliga arbetssätt och inte minst olämpligt utformad journalföring skapar detta ett vårdsystem som inenbär mycket stora risker för patienter med komplexa, kroniska hälsoproblem. Eftersom ålder är den viktigaste riskfaktorn för att utveckla kroniska hälsoproblem innebär den olämpliga utformningen av vårdsystemet en särskilt stor risk för äldre personer – som dominerar inom alla delar av vården: på vårdcentralerna i primärvården, på sjukhusen samt givetvis inom kommunernas äldreomsorg.
Tekniskt inriktad vård håller ofta världsklass i Sverige (såvida patienterna kommer in i systemet och till rätt del), t.ex. transplantationer, thoraxkirurgi, dialys, pacemaker, kataraktkirurgi etc. Dessa hälsoproblem utgör dock mindre delar av vården och omsorgen. Den helt dominerande delen utgörs av patienter med kroniska hälsoproblem, och där försämras kvaliteten över tid snabbt med stigande antal hälsoproblem (multisjuklighet). Det är inte möjligt att förbättra kvaliteten med landstingens och kommunernas favoritord, ”samverkan”.

Ett av många konkreta exempel på ovanstående är en artikel i Dagens Samhälle 130620 med rubriken ”Vem i vårdapparaten tar ansvar för min mans cancer?” skriven av Britt-Marie Ahrnell i form av ett ”Öppet brev från hustrun till cancersjuka Rolf Edman”. Det är svårt att inte bli berörd av detta. Jag har fått kännedom om ett stort antal liknande problem över hela landet.

Tidningen Metro publicerade igår en artikel med rubriken ”Sveriges läkare har fått nog av dålig politik”. Här kommenterar socialminister Göran Hägglund (kd) pressekretarare, Johan Ingerö, att det pågående Läkaruppropet är ”komplett nonsens: De hävdar rätt märkliga saker, som att vårdköer som har halverats skulle vara något negativt”. Enligt Johan Ingerö är situationen inte alls som läkarna beskriver: ”Vad vi kan se är att samtidigt som vissa av läkarna är missnöjda ökar patientnöjdheten”.
Det är onekligen ett stort problem om läkare i hälso- och sjukvården och de politiker/tjänstemän som styr samma hälso- och sjukvård har så olika syn på vad som händer. Vi har aldrig tidigare i vår historia haft så många utbildade läkare och sjuksköterskor och aldrig satsat så stora resurser på vård och omsorg som nu. Under de 14 åren 1995-2009 ökande antalet läkare med 39 % och sjuksköterskor med 20 % (referens; sidan 9). Trots det föreligger mycket stora problem i både vården och omsorgen i hela landet. I hälften av landets landsting råder det brist på alla kategorier av specialistläkare (referens).

Vid en fullsatt tisdagssammankomst på Svenska Läkaresällskapet i Stockholm 130528 med rubriken ”Time-out för Hippokrates? Ett möte om dagens svenska sjukvård” hade årets Hippokratespristagare, njurmedicinaren Astrid Seeberger vid Karolinska Institutet, bjudit in Maciej Zaremba att tillsammans med en panel diskutera problematiken inom hälso- och sjukvården. Sammankomsten spelades in på video och kan ses på denna weblänk. Vid mötet nämnde Astrid Seeberger att hon förbereder ett nationellt möte med olika vårdyrkesgrupper i Stockholm under hösten 2013.

Både det aktuella ”Läkarupprop 2013” och den planerade nationella mötet i Stockholm i höst är mycket välkomna och kommer förhoppningsvis att engagera flertalet läkare och vårdpersonal i landet, som under decennier sett sjukvården förfalla. Det råder en omfattande mismatch mellan innehåll och form. Det är angeläget att ett professionellt baserat experimentellt utvecklings/förbättrings-arbete inleds omgående om vi skall ha en möjlighet att hantera dagens omfattande problematik och möta de historiska demografiska utmaningar som SCB predikterar för de kommande
25 åren.