Tid för klinisk analys och handläggning i öppna vårdformer

Tid klinisk analysI Sjukhusläkaren 2015, nr 1: sid 34 har jag skrivit vidstående artikel ”Tid för klinisk analys”. Det är frapperande att konsultationstiderna hos läkare i öppna vårdformer är så korta i vårdsystemet. Frågan är vilken annan samhällssektor som hanterar komplicerade problem (poliser, arkitekter, jurister etc) skulle finna sig i att verksamheten helt styrs av ”beställningar” som dessutom till stor del är inriktade på utförande av viss mängd vård under en viss tid (process, volym) och inte på effekterna av vård över tid hos de enskilda personerna (resultat). I primärvården i Sverige är konsultationstiden ofta 15-30 minuter, som i enstaka fall kan förlängas till 45 minuter. Denna korta konsultationstid är dock betydligt längre än i andra länder, t.ex. Storbritannien, Japan och Sydkorea. Man kan verkligen förundra sig över att ett öppenvårdsbesök hos vårdpersonal med avgränsade arbetsuppgifter, t.ex. medicinska specialister (kardiolog, hematolog, reumatolog etc) som olika vårdyrkesgrupper (sjukgymnast, dietist, fotvårdare etc), ofta kan ta 30-60 minuter, medan ett besök hos generalistorienterade läkare (t.ex. allmänmedicin, geriatrik) för bedömning av en persons samlade hälsosituation, såväl etablerade sjukdomar/skador som riskfaktorer, inklusive bedömning av psykosocialt sammanhang, information om olika slags möjliga undersöknings- och behandlingsmetoder samt journaldokumentation bara ”får” ta 15-30 minuter. Orsaken till detta ”beställningssystem” är att verksamheten nästan helt är skattefinansierad och ”det anses behövas” en begränsning (ransonering) för att allokerade resurser skall räcka till. Men tänk om beställningssystemet i själva verket motiverar sitt syfte? Tänk om de korta konsultationstiderna hos läkare i öppna vårdformer är en viktig delförklaring till de många risker och problem som ofta föreligger hos personer med komplexa hälsoproblem, särskilt äldre personer, och att detta totalt sett fördyrar vården?

Värdebaserad vård – varför så bråttom?

Värdebaserad vård – varför så bråttom?_Sida_1 Värdebaserad vård – varför så bråttom?_Sida_2 Värdebaserad vård – varför så bråttom?_Sida_3Idag publicerade Läkartidningen på sin website http://www.lakartidningen.se vår vidstående artikel ”Värdebaserad vård – varför så bråttom?”, skriven av läkarkollegorna Bengt Järhult, Eric Secher och mig. Artikeln är en replik i den pågående debatten om värdebaserad vård som pågår i Läkartidningen. Vi trycker bl.a. på att det vetenskapliga underlaget för att ersätta det starkt kritiserade styrsystemet ”New Public Management” (NPM) med den nya modetrenden från USA kallad ”Värdebaserad vård” är mycket svagt. Värdebaserad vård har inte testats experimentellt i Sverige, utan har fr.a. beskrivits i ekonomisk facklitteratur från Harvard Business School och professor Michael Porter, t.ex. i en bok från 2006 med rubriken ”Redefining Health Care: Creating Value-Based Competition on Results”. Vi frågar oss varför ≈ 25 år med NPM (som också infördes utan vetenskapligt underlag) nu måste ersättas snabbt med ”Värdebaserad vård”, utan att invänta resultatet av Svenska Läkaresällskapets pågående omfattande genomgång och utan en föregående förutsättningslös parlamentarisk utredning om vårdens framtida styrning, inkluderande ett uppdrag till SBU att granska det samlade vetenskapliga underlaget innan modellen införs, analogt med hur interventioner på individnivå hanteras. Vilken etisk princip gör att beslutsfattare kan införa interventioner på gruppnivå på ett sätt som vore otänkbart på individnivå? Vad legitimerar detta förfaringssätt? Skulle en forskningsetisk kommitté godkänna denna intervention på människor?

Sjukvård som lärande organisation

Bild

Jag skrev vidstående krönika i Sjukhusläkaren 2014; nr 2, sid 25 med rubriken ”Sjukvården försummar att vara en lärans organisation”.

Hälso- och sjukvård samt omsorg handlar mycket om pedagogik: att samla in, processa och kommunicera fakta/information om de enskilda personernas hälsosituation, hur den utvecklas över tid och effekter av aktuella och tidigare försök till olika slags behandlingar. Detta illustreras av begrepp som ”lärande organisation”, ”kunskapsorganisation”, ”evidens-baserad vård” etc. Dilemmat är att denna grundbult inte blivit systematiskt omsatt i den praktiska sjukvården och omsorgen. Många faktorer bidrar till detta, bl.a. att staten ansvarar för undervisning och forskning (= kunskapsförvaltning och kunskapsproduktion) genom universitet och högskolor, medan landstingen och kommunerna ansvarar för den praktiska sjukvården och omsorgen.

Det bristande sambandet mellan undervisning/forskning och praktisk vård/omsorg illustreras t.ex. av att landstingen inte har något system för regelbunden fortbildning av personalen. För läkare gäller att undervisning/handledning och kunskapskontroll sker fram till erhållen specialistkompetens, men därefter erbjuder eller kräver arbetsgivarna varken utbildning eller kunskapskontroll. Den fortbildning som sker arrangeras till helt övervägande del av läkemedelsindustrin, vilket är ett uppenbart dilemma. Många läkare och andra vårdyrkesgrupper är ambitiösa och studerar på sin fritid, men ur systemsynvinkel kan man inte betrakta sjukvården och omsorgen som en ”lärande organisation”. I artikeln intill ger jag flera andra exempel.

Om ”man” vill, är det enkelt att utveckla sjukvården och omsorgen till en lärande organisation, men det förutsätter genomgripande förändringar av bl.a.
• fortbildning av personalen
• organisation av vård/omsorg
• journalföring
• personalens arbetssätt
• återföring av statistik till de enskilda vårdenheterna. Exempel på detta är sammanställningar av vårdkonsumtion, återinläggningar efter utskrivning från sjukhus, avvikelserapporter, läkemedelsbiverkningar, kvalitetsindikatorer och mycket annat. Hur sådana sammanställningar kan göras och presenteras bör klargöras samtidigt med att man beslutar om insamling av sådana uppgifter

En central aspekt på lärandet och en lärande organisation är kritiskt granskad uppföljning av hälsoutveckling över tid, dvs fokus på resultatet av olika behandlingar/åtgärder hos de enskilda personerna. Detta har avgörande fördelar för både vårdtagare och vårdgivare:
• För vårdtagarna (patienterna): Goda förutsättningar för betydligt bättre vårdkvalitet och delaktighet/medansvar (empowerment) över tid än hittills.
• För vårdgivarna (personalen): Arbetet blir mer intressant och meningsfullt om det hänger ihop över tid.

Vad väntar vi på?