Kunskapsstyrning utan kunskaper?

Kunskapsområdet geriatrik är förvånansvärt lite känt i Sverige. Det finns en lång rad tjocka läroböcker i geriatrik (ofta med tillägget gerontologi); se även mitt tidigare blog-inlägg nedan om att ordet geriatrik används i flera olika betydelser.

Tänk om hjärt-sjukvård inte hade något samband med kunskapsområdet kardiologi eller om barn- och ungdomsmedicin inte hade någon koppling till pediatrik! På samma sätt är det rimligt att äldre-vård/omsorg måste ha en nära koppling till kunskapsområdet geriatrik.

Den ofta beklämmande och onödigt låga kvaliteten i dagens äldre-vård/omsorg beror till stor del på att politiker och tjänstemän hanterar dessa frågor i ett kunskaps-vacuum. Knappast någon politiker eller tjänsteman i de 21 landstingen, 290 kommunerna eller i staten har någon utbildning i geriatrik. Vad får detta för konsekvenser för allt tal om evidens och kunskapsstyrning? Kan man bedriva kunskapsstyrd vård utan kunskaper?

Bemanning av äldre-vård/omsorg

Nerikes Allehanda publicerade 120826 ett reportage om bemanningen inom den kommunala äldreomsorgen i Örebro kommun med rubriken ”För få tar hand om för många”. Förvaltningschefen Tommy Henningsson kommenterar: Bemanningen på Södermalmshemmet är inte optimal. Nu vill vi ta reda på om det ser olika ut på olika boenden och vad det i så fall beror på”. Ordföranden i Vård- och omsorgsnämnd öster, Marie Brorson, instämmer: ”Men nu måste vi få koll på läget i hela kommunen”. Skyddsombudet Gunilla Lemke kommenterar att ”I vår konsekvensbeskrivning konstaterar vi att vi inte hinner aktivera de boende som de behöver. Och med så lite personal så ökar förstås också risken för olyckor”.

Artikeln i Nerikes Allehanda reser flera frågeställningar:

1. Kvalitet på den löpande förvaltningen
Man kan undra hur det kan komma sig att Örebro kommun inte har en löpande detaljerad översikt över bemanningen vid samtliga verksamheter inom äldreomsorgen. Bemanningen är ju en av grundbultarna som förutsättning för kvalitet i verksamheten
Om uppgifterna stämmer att kommunen inte har örnkoll online på bemanningen borde detta bli föremål för en särskild utredning.

2. ”Adekvat bemanning”
Bemanningen inom både äldrevården och äldreomsorgen har tillkommit av historiska skäl, kopplat till ekonomi och politiska prioriteringar. Knappast någon äldre-vård/omsorgs-verksamhet i landet har en bemanning som är baserad på en utredning av vilka arbetsuppgifter som skall utföras, den totala arbetsvolymen per dag och hur lång tid det tar att utföra arbetet med en definierad kvalitet. En sådan utredning bör redovisa de genomsnittliga arbetsuppgifterna och den genomsnittliga tiden de tar med tillägg av att variationen är betydande beroende på vilka äldre personer som bor där och deras hälsotillstånd. Verksamheten måste således ha en inbyggd buffert som kan klara betydande svängningar i arbetsbelastningen.

Ovanstående frågor är politiskt känsliga, eftersom bemanningen av vård och omsorgsverksamheter betingar 60-70 % av kostnaderna. En förändring av bemanningen får såldes stora konsekvenser för kostnaderna. Det är även politiskt känsligt att redovisa den exakta bemanningen vid olika vårdenheter, eftersom den ofta är orimligt låg; se ovanstående kommentar från skyddsombudet. Denna politiska känslighet kan leda till märkliga konsekvenser. I ”Värdighetsutredningen” (SOU 2008:51) skriver utredaren på sidan 96-97: ”Ett argument mot införandet av centrala riktlinjer när det gäller bemanning är att det i olika studier inte har kunnat påvisas något tydligt samband mellan bemanning och kvalitet. Uppenbart är alltså att att försök att upprätthålla eller att höja kvalitetsnivåer inklusive fokus på `värdighet´inte på ett enkelt sätt kan uppnås med en högre bemanning. Detta faktum är särskilt relevant vid en diskussion om riktlinjer för bemanning som inte får underskridas. Det finns någon form av nedre gräns för bemanning under vilken kvaliteten i verkamheten inte kan upprätthållas”.

Utredaren lämnar inga referenser till denna anmärkningsvärda ståndpunkt. Det är uppenbart att bemanningen har stor inverkan på såväl personalens arbete med basal omvårdnad (personlig ADL), som hur personalen kan medverka till kvalitet när det gäller måltider, fysisk aktivitet, social stimulans etc. och omvänt arbetet med att minska risken för undernutritionsproblem, fysisk inaktivitet, fall, isolering, läkemedelsbiverkningar och mycket annat. Frågan om bemanning är helt central för diskussionen om kvalitet i äldre-vården/omsorgen och borde bli föremål för en särskild utredning.

I juli 2012 publicerade Socialstyrelsen nya föreskrifter när det gäller bemanning inom kommunernas demens-omsorg: http://www.socialstyrelsen.se/nyheter/2012juli/socialstyrelsenbeslutaromreglernaforbemanningidemensomsorgen. Ett liknade resonemang kan givetvis föras för alla slags äldre-vårds/omsorgs-verkamheter. Allt talar för att denna diskussion intensifieras inom en snar framtid.

Begreppet ”Geriatrik” används i tre olika betydelser

Begreppet ”Geriatrik” används i tre olika betydelser:

• som kunskapsområdet geriatrik = hälsoproblem som har samband med åldrandet, dvs sjukdomar och skador som motor för olika slags funktionella problem. Här ingår bl.a. kunskaper om sjukdomar/skador hos äldre, integrerad och målstyrd hälsoanalys och behandling/handläggning, förebyggande arbete (riskfaktorer), omvårdnad, psykosociala aspekter etc. Kunskapsområdet definieras av en omfattande litteratur i form av t.ex. ett stort antal vetenskapliga tidskrifter och många läroböcker som är lika omfattande som läroböcker i andra stora kunskapsområden som t.ex. internmedicin eller kirurgi.

 

• som den medicinska specialiteten geriatrik, som fr.a. avser läkarutbildningen. Geriatrik är idag tillsammans med Internmedicin en av två s.k. basspecialiteter inom området ”Invärtesmedicinska specialiteter”. Internmedicin har sju s.k. ”subspecialiteter”, medan geriatrik inte har någon subspecialitet. I stället talar man om ”geriatric giants”, t.ex. stroke, demens, fraktur/osteoporos etc, med eftersom de inte ingår under Geriatrik är organisationen av dessa ”giants” utformad på olika sätt på olika ställen i landet. Som exempel kan nämnas att demens kan hanteras inom tre formella specialiteter, neurologi, psykiatri och geriatrik (se figur nedan).

• som vårdverksamheten geriatrik inom hälso- och sjukvården. Geriatrik i denna betydelse finns idag bara på sjukhus. Under de senaste 25 åren har de självstyrande landstingen lagt ner 95 % av alla geriatriska vårdplatser på sjukhus i Sverige. Det som återstår är en liten rest av geriatrik på större sjukhus. Inom primärvården eller kommunernas omsorgsverksamhet finns ingen geriatrik.

Trots att äldre personer utgör drygt hälften av landstingens primärvård och sjukhusvård och hela den kommunala äldreomsorgen har kunskapsområdet geriatrik en mycket svag ställning i hela vård/omsorgs-systemet. Många känner inte ens till den omfattande litteratur som finns inom området. Det talas ofta om behov av ökad ”geriatrisk kompetens”, men landstingen och kommunerna har ingen genomtänkt strategi för hur detta skall kunna ombesörjas. Det finns ett stort behov av geriatrisk(a) utvecklingsverksamhet(er) som visar hur en modern, proaktiv geriatrik med fokus på primärvård/boendemiljö och inriktad på delaktighet och medansvar kan utformas i praktiken (”leading edge”) och där forskning och undervisning i geriatrik är helt integrerad med den reguljära verksamheten. Se även inlägget ”Nationellt Geriatriskt Centrum”.