Förtroende politiker - läkare-vårdpersonal

Dagens Medicin publicerade igår mitt vidstående inlägg med rubriken ”Förslag till lösning på det bristande förtroendet mellan läkare/vårdpersonal och politiker”.

Det helt dominerande problemet är att politiker från alla partier med åren tagit sig rätten att allt mer detaljstyra hälso- och sjukvården = läkares och vårdpersonalens arbete. Det bristande förtroendet för politiker hos läkare och vårdpersonal beror på en grundläggande misstro (= brist på tillit) till just läkare och vårdpersonal. Denna misstro ledde till att regeringen i juni 2016 tillsatte en statlig utredning kallad Tillitsdelegationen under ledning av Laura Hartman Klicka här.

På Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) hemsida finns nedanstående figur som visar att c:a 95 % av alla drygt 40 000 (fyrtio tusen!) politiker i de 21 landstingen/regionerna och de 290 kommunerna är fritidspolitiker. Dessutom har bara ett fåtal av dessa någon medicinsk utbildning.
Trots bristen på kunskaper och tid har politikerna tyvärr ändå valt att utifrån sitt grupp-perspektiv (gruppnivå) detaljstyra vården, vilket i hög grad på ett negativt sätt påverkar arbetet med de enskilda patientena (individvivå). Dagens vårdorganisation, journaler, arbetssätt, ekonomistyrning  och mycket annat har på detta sätt blivit olämpligt utformade.

Det är uppenbart att förtroendeparadoxen bara kan lösas genom att de som har det faktiska medicinska ansvaret för de enskilda patienterna även är delaktiga i hur hälso- och sjukvården utformas för att läkare och vårdpersonal så smidigt och servicemided som möjligt ska kunna utföra sitt arbete med så hög medicinskt kvalitet som möjligt över tid. Frågan är när tillräckligt många inser problemet så att det blir möjligt att lösa det.

Nätverket mot olämplig styrning av hälso- och sjukvården har publicerat en rad artiklar om dessa frågor Klicka här inkluderande ett Manifest i fem punkter med fem grundläggande principer för lämplig styrning. Den 5:e punkten avser politikernas ansvar i styrningen:

Den politiska styrningen av sjukvården handlar väsentligen om:
a) att fördela skattemedel baserat på transparent, horisontell prioritering mellan olika verksamhetsområden grundat på den etiska plattformen.
b) att följa upp att prioriteringarna i stort sett följts samt att beslutad budget hållits.
Liksom på individnivån bör vårdens organisation och styrsystem (gruppnivå) baseras på evidens och den etiska plattformen samt hänsyn till socioekonomi. Alla aspekter som avser den praktiska vårdverksamheten bör skötas av den medicinska professionen med minimalt inslag av politik, administration och byråkrati”.

Förtroendevalda landsting + kommuner 2015

 

 

Styrningen av sjukvården måste utgå från att sjukvård är ett etiskt åtagande

Tidningsversionen 180606

Göteborgsposten publicerade idag 180606 vidstående artikel med rubriken ”Vården ska ledas av etik och de som kan sjukvården”, författad av 69 läkare i Nätverket mot olämplig styrning av hälso- och sjukvården.

Artikeln argumenterar för att sjukvård är ett etiskt åtagande, inte i första hand ett ekonomiskt eller marknadsmässigt. I detta etiska åtagande ingår respekt för läkares och vårdpersonalens kompetens och yrkeskunnande.  Ledningen för landets sjukvård har sedan länge haft bristande tillit till läkare och vårdpersonal, vilket lett till en omfattande byråkratisk styrning av vården och skapat många av de problem som nu föreligger. I artikeln sammanfattas även NätverketsManifest för lämplig styrning av hälso- och sjukvården”, se även följande länk til Manifestet i Läkartidningen: Artikel i Läkartidningen 180112

 

 

 

Sjukvårdens problem kan bara lösas varaktigt genom en experimentellt inriktad systemansats

Bristfälliga utredningar 180601

Svenska Dagbladet publicerade 180601 vidstående artikel med rubriken ”Bristfälliga utredningar borde inte få styra vården”, författad av 55 läkare i Nätverket mot olämplig styrning av hälso- och sjukvården. Artikeln tar upp problemet med politiskt beställda utredningar som används för att genomdriva förändringar top-down, baserade på bristfälliga underlag och utan löpande uppföljning av konsekvenserna.

Artikeln fokuserar på den aktuella debatten om centralsering av av vissa typer av högspecialiserad vård. Dilemmat är att det finns en lång rad andra aktuella delproblem-områden inom sjukvården, som alla kännetecknas av att de hanteras, och sedan många år har hanterats, på ett mer eller mindre olämpligt sätt, se nedanstående lista.

Eftersom de olika problemen hänger ihop som ett system måste sjukvårdens problem lösas genom en experimentellt inriktad systemansats; det finns inget som talar för att problemen kan lösas varaktigt genom att ta itu med ett problem i taget. Eftersom läkare har i särklass längst utbildning av alla vårdyrkesgrupper och därtill har legalt reglerat medicnskt ansvar, måste läkarkåren ha en central roll i reformeringen av sjukvården.

Mot denna bakgrund framstår den massmediala diskussionen av företrädare för olika partipolitiska intressen (inte minst i den pågående valrörelsen) som mycket märklig. De flesta problemen i sjukvården har ingen partipolitisk koppling (t.ex. höger-vänster) och erfarenheterna över tid visar uttryckligt att problemen inte kan lösas med samma metoder, instanser och personer som skapat dem.

Exempel på aktuella delproblem-områden inom sjukvården (i bokstavsordning):

  • Administrationens tillväxt – nu fler administratörer än läkare
  • Allmäntjänstgöring (AT) → Bastjänstgöring (BT) för läkare
  • Arbetsväxling mellan vårdyrkesgrupper (läkare → sjuksköterskor och sjukgymnaster)
  • Centralisering av sjukhus/högspecialiserad vård
  • Digital vård, eHälsa
  • Journalernas utformning
  • Kvalitetsindikatorer/kvalitetsregister
  • Köer/väntetider (tillgänglighet) till vård
  • Medicinska specialiteter – indelning och dimensionering
  • Personalbrist, t.ex. läkare och sjuksköterskor (hyrbolag, stafettläkare)
  • Personalens arbetstider, t.ex. schemaläggning, skift-tjänstgöring
  • Personcentrerad vård
  • Primärvårds-”satsning”
  • Sekretess/integritet
  • Standardiserade vårdplaner
  • Styrtrender, t.ex. Lean production, New Public Management, Värdebaserad vård
  • Utbildningssystemet för läkare (grund-/vidare-/fort-bildning)

 

 

 

 

 

Sjukvårdens kärnvärden måste bestämma framtiden

Manifest Sjukhusläkaren 2018 nr 2

Sjukhusläkaren publicerade i sitt senaste nummer 2018; nr 2: sid 41 min vidstående artikel med rubriken ”Sjukvårdens kärnvärden måste bestämma framtiden”.

Här sammanfattar jag ett ”Manifest för lämplig styrning av hälso- och sjukvården”, skrivet av Nätverket mot olämplig styrning av hälso- och sjulvården, som idag består av läkare med en lång rad olika medicinska specialiteter över hela Sverige. Många deltagare har gedigen akademisk meritering och många har haft ledande uppdrag inom olika delar av hälso- och sjukvården.

För att kunna lösa den pågående krisen inom stora delar av sjukvården är det nödvändigt att återgå till sjukvårdens kärnvärden (back to basics) och att det utvecklas en allmän acceptans för att interventioner på gruppnivå (= form, t.ex. organisation, ersättningsmodeller, sjukhusbyggen, journalsystem, digitalisering/eHälsa och mycket annat) måste ha samma höga krav på vetenskaplighet och etik som interventioner på individnivå (= innehåll, dvs. diagnostik, behandling/vård  och uppföljning av patienternas hälsotillstånd över tid).

Nätverket har motionerat till Svenska Läkaresällskapets Fullmäktigemöte 180515 ”att Läkaresällskapet ställer sig bakom ‘Manifest för lämplig styrning av hälso- och sjukvården’ och att manifestet ska genomsyra Läkaresällskapets fortsatta arbete”.

Tillit mellan proffs och politiker

 

 

 

Göteborgsposten publicerade 5 april vidstående artikel med rubriken ”Tillit förutsätter ömsesidighet mellan proffs och politiker” författad av 60 deltagare i Nätverket mot olämplig styrning av hälso- och sjukvården.

Bristande tillit är ett annat uttryck för misstro, och regeringens beslut 2016 att tillsätta en Tillitsdelegation bekräftar att denna misstro mot proffessionella blivit ett stort problem i det offenliga Sverige och i hög grad bidragit till den kris som föreligger inom många delar av den offenliga sekton, inte minst inom hälso- och sjukvården. Det är förunderligt att politiker, utan egen sakkunskap, sedan lång tid alltmer lägger sig i och detaljstyr innehållet i olika verksamheter.

I artikeln ger vi tre exempel på denna misstro inom vårdsektorn. Exemplet från Socialdepartementet illustrerar att utbildning och erfarenhet inte tillmäts betydelse för styrningen av sjukvården. En av 30 (trettio) socialminstrar sedan 1920 har haft sjukvårdsutbildning. Tidigare socialministern Gabriel Wikström har offentligt bekräftat att ingen person i socialministerns stab har sjukvårdsutbildning. Vi är många som undrar hur detta kunnat hända.

Politikernas uppgift är att styra ramarna för sjukvården, dvs
a) allokera resurser baserat på offentliga och transparenta priorieringar
b) i efterhand (t.ex. årligen) kontrollera att verksamheterna i stort sett drivs och utvecklas i enlighet med prioriteringarnsa, samt att budgten hålls.
Innehållet i verksamheterna måste ledas av personer med gedigen utbildning och erfarenhet av respektive verksamhet. Detta borde vara en självklarhet och denna syn delas troligen av en stor majoritet av medborgarna.

Kunskapsstyrning

Figur makro-meso-mikro ny 2

Sedan 2008 pågår ett omfattande arbete inom staten, landstingen och kommunerna för att öka ”kunskapsstyrningen” av hälso- och sjukvården och omsorgen. Här nedan är en kort sammanfattning av hur arbetet bedrivs.

Tre huvud-strukturer har bildats:

  • Samverkansgrupp: ’Nationella samverkansgruppen för kunskapsstyrning’ bildades 2008 bestående av representanter för alla 6 sjukvårdsregionerna, 9 myndigheter,
    2 professionsföreningar (Svenska Läkaresällskapet och Svensk sjuksköterskeförening) samt Sveriges Kommuner och Landsting (SKL).
  • Statligt råd för kunskapsstyrning: År 2015 kom en förordning om ”Statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst” S 2015:155)
    Klicka här . Härigenom bildades det statliga ”Rådet för styrning med kunskap’ i juli 2015.

    • Uppdrag: Att fungera som ”forum för samverkan kring strategiska frågor om kunskapsutveckling och nyttiggörandet av forskning och innovationer avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst”.
    • Metod: Styrningen med kunskap sker genom de icke bindande kunskapsstöd och föreskrifter, som syftar till att hälso- och sjukvård och socialtjänst bedrivs i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Styrningen med kunskap ska vara samordnad, effektiv och anpassad till de behov olika professioner inom hälso- och sjukvård och socialtjänst samt huvudmän har, samt bidra till ökad jämställdhet.
    • Struktur: Rådet består av cheferna för nio myndigheter inom hälso/sjuk-vård och socialtjänst. Socialstyrelsens generaldirektör är ordförande.
  • Kommunal, rådgivande huvudmannagrupp: I samma förordning erbjöds representanter för landsting och kommuner att delta i ett rådgivande organ, ’Huvudmannagruppen’.
    • Uppdrag: Att informera ’Rådet för styrning med kunskap’ om områden där huvudmännen har behov av statlig styrning med kunskap, samt hur styrningen bör utformas och kommuniceras.
    • Struktur: Gruppen består av sexton ledamöter, 6 från landstingen, 10 från kommunerna, och alla utses av regeringen på förslag av SKL. Socialstyrelsens generaldirektör är ordförande.

 

SKL:s arbete med kunskapsstyrning
På SKL:s hemsida anges att man utformat en långsiktig, nationell struktur för kunskapsstyrning som ska etableras under 2018 Klicka här. Här ingår tre delar:

  1. Kunskapsstöd som exempelvis behandlingsriktlinjer och vårdprogram.
  2. Uppföljning och analys.
  3. Stöd till verksamhetsutveckling och ledarskapet.
  • Syftet med kunskapsstyrningen är att uppnå kunskapsbaserad, jämlik och resurseffektiv vård av hög kvalitet och att kunskapsstöd utformas så att de är lätta att använda i mötet med patienten.
  • Metoder
    SKL anger att arbetet bedrivs med fyra metoder:

1. Nationella programområden (NPO) med experter inom nedan angivna
(i bokstavsordning) 19 sjukdomsspecifika eller organisatoriska områden. Arbetet leds av en Styrgrupp för kunskapsstyrning i samverkan (SKS).

Akut vård
Astma/KOL
Barn och ungdomars hälsa
Cancersjukdomar
Endokrina sjukdomar
Hjärt- och kärlsjukdomar
Hud- och könssjukdomar
Infektionssjukdomar
Kvinnosjukdomar och förlossning
Lung- och allergisjukdomar
Nersystemsts sjukdomar
Njur- och urinvägssjukdomar
Nära vård (tidigare primärvård)
Psykisk hälsa
Rörelseorganens sjukdomar
Sällsynta sjukdomar
Tandvård
Öron, näsa och halssjukdomar
Ögonsjukdomar

Uppdrag: De nationella programområdena har sex uppgifter:

att analysera och identifiera gapen i hälso- och sjukvården samt socialtjänsten genom att kartlägga befintliga underlag, identifiera oönskade variationer och behov av klinisk forskning.
att ta fram mål och indikatorer för vårdens kvalitet.
att identifiera och sprida framgångsfaktorer.
att ta fram och revidera kunskapsunderlag såsom nationella vårdprogram, standardiserade vårdplaner och riktlinjer.
att följa upp och analysera kunskapsutvecklingen och variationer i vårdpraxis.
att bidra till konsensusutlåtande då vetenskapligt stöd saknas.

2. Nationella samverkansgrupper med experter inom sju tvärgående områden med uppdrag att leda och samordna det nationella arbetet inom området:

Metoder för kunskapsstöd
Kvalitetsregister
Uppföljning och analys
Läkemedel och medicintekniska produkter
Forskning och Life Science
Patientsäkerhet
Tillfälliga satsningar.

3. Strategisk styrgrupp för kunskapsstyrning i samverkan, med stöd av en beredningsgrupp som bereder ärenden inför beslut i styrgruppen.

4. Nationell stödfunktion från SKL

___________________________________________________________________________________

Exempel på pågående arbete inom Nationella programområdet ”Primärvård”
(Nära vård):

”Nationellt kliniskt kunskapsstöd för primvården” Klicka här
SKL arbetar tillsammans med landsting och regioner med att ta fram ett nationellt kunskapsstöd för vårdpersonal i primärvården.

  • Syftet är att varje patient ska få bästa möjliga vård utifrån bästa tillgängliga kunskap. Det nationella kunskapsstödet ska:

–  bidra till att medarbetare har förutsättningar att ge god, säker och jämlik vård i hela landet.
–  garantera ett kunskapsinnehåll som är multiprofessionellt och multidisciplinärt.
–  vara aktuellt, tillgängligt, överskådlig och sökbart.
–  innehålla länkar till fördjupad kunskap och kvalitetssäkrad patientinformation.
–  stimulera samverkan mellan vårdnivåer på lokal nivå.
–  stimulera utveckling av landstingens kunskapsorganisationer.
–  ge möjlighet att samordna och effektivisera landstingens produktion av kunskapsdokument.
–  kunna integreras med landstingens egna IT-system.
–  skapa möjligheter att utveckla framtida beslutsstöd.

  • Innehåll: Kunskapsstödet för primärvården består idag av mer än 350 nationella rekommendationer för utredning, behandling och uppföljning. Stödet har sitt ursprung i Stockholms läns landsting, Region Jönköpings län och Region Skåne.
    Alla landsting kan komplettera innehållet med specifika tillägg för exempelvis vårdnivå, remissrutiner och läkemedelsval.
    Innehållet i kunskapsstödet kommer att vara tillgängligt via Ineras plattform för öppen data och via en nationell visningsyta på internet.
  • Metod: Kunskapsstödet tas fram av 25 nedanstående ämnesgrupper i bokstavsordning (ordförande anges inom parentes): Primärvård – ämnesgrupper

Akuta tillstånd (Fredrik Carlstedt)
Allergi och överkänslighet (Fredrik Carlstedt)
Andningsvägar (Per Rönmark)
Arbets- och miljömedicin (Anahita Keloushani)
Barn- och ungdomshälsa (Tina Runeke)
Blod och koagulation (Elisabeth Sjönell)
Cancersjukdomar (Gudrun Greim)
Endokrina organ (Maria Randjelovic)
Habilitering (Birger Thorell)
Hjärta och kärl (Jennie Cardell)
Hud och kön (Kadir Kakili)
Infektion och smittskydd (Nino Bracin)
Kvinnohälsa (vakant)
Levnadsvanor (Hans Lingfors)
Mage och tarm (Mats Elm)
Mäns hälsa (Gunilla Malm)
Nervsystem och smärta (Catarina Canivet)
Njurar och urogenitala organ (Gunilla Malm)
Palliativ vård (Anders Brunegård)
Psykisk hälsa (Torbjörn Collinder)
Reumatiska sjukdomar (Chris Rodhner)
Rörelseorganen (Gudrun Greim)
Äldres hälsa (Christina Mörk)
Ögon (Anders Lundqvist)
Öron, näsa och hals (Linda Beckert)

Manifest för lämplig styrning av sjukvården

Manifest 1Manifest 2Läkartidningen publicerade idag vidstående artikel med rubriken ”Manifest för lämplig styrning av hälso- och sjukvården” undertecknad av 66 (sextiosex!) deltagare i Nätverket mot olämplig styrning av hälso- och sjukvården, som representerar en rad olika medicinska specialiteter.
Manifestet består av fem grundläggande principer som utgör sjukvårdens kärna, och de bör ligga till grund för den angelägna reformeringen av hälso- och sjukvården.
Den pågående vårdkrisen är en onödig artefakt som till stor del har orsakats av den mångåriga olämpliga styrningen. Inget talar för att problemen kan lösas med samma metoder och personer som skapat dem.