Kvarboendeprincipen

I vidstående ledare i Svensk Geriatrik 2016 nr 2 sid 6 har jag sammanfattat bakgrunden till och en del konsekvenser av ”kvarboendeprincipen”, som tillkom efter Ivar Lo Johanssons argumentation i flera böcker och radioprogram i slutet av 1940 och början av 1950-talet. Intentionen är god, men det finns risk att ”kvarboendeprincipen” kan bidra till att äldre personer lider av ensamhet och otrygghet i sina ”ordinära boenden” och att sådan stress kan innebära en riskfaktor för försämrad hälsoutveckling. Frågan är hur många äldre personer som instämmer med tidigare socialministern Gertrud Sigurdsens artikel på DN Debatt 131018 med rubriken ”Tvångsvård i hemmet när äldre nekas omsorgsboende” (se denna artikel).

Vad är lämpligt boende för äldre?

Lämpligt boende-sI vidstående artikel publicerad i Svensk Geriatrik 2016; nr 1, sid 6 diskuterar jag att en grundläggande förutsättning för att äldre personer med nedsatt funktion, och därmed nedsatt autonomi, skall känna ”trygghet” och kunna få en positiv hälsoutveckling är en kombination av:
•  Integrerad och koordinerad hälsovård över tid med geriatrisk kompetens hos personalen
•  Lämpligt utformat boende

Ur klinisk synvinkel är det uppenbart att frågan om ”lämpligt boende för äldre personer” har stor betydelse för många aspekter av äldre personers liv och hälsa.

Det pågår många boendeprojekt för äldre personer i Sverige, men det finns stort behov av såväl förutsättningslösa undersökningar av hur äldre personer själva ser på frågan om ”lämpligt boende”, som vetenskapliga studier av hur olika typer av boende påverkar hälsa och vårdkonsumtion över tid.

 

Tid för klinisk analys och handläggning i öppna vårdformer

Tid klinisk analysI Sjukhusläkaren 2015, nr 1: sid 34 har jag skrivit vidstående artikel ”Tid för klinisk analys”. Det är frapperande att konsultationstiderna hos läkare i öppna vårdformer är så korta i vårdsystemet. Frågan är vilken annan samhällssektor som hanterar komplicerade problem (poliser, arkitekter, jurister etc) skulle finna sig i att verksamheten helt styrs av ”beställningar” som dessutom till stor del är inriktade på utförande av viss mängd vård under en viss tid (process, volym) och inte på effekterna av vård över tid hos de enskilda personerna (resultat). I primärvården i Sverige är konsultationstiden ofta 15-30 minuter, som i enstaka fall kan förlängas till 45 minuter. Denna korta konsultationstid är dock betydligt längre än i andra länder, t.ex. Storbritannien, Japan och Sydkorea. Man kan verkligen förundra sig över att ett öppenvårdsbesök hos vårdpersonal med avgränsade arbetsuppgifter, t.ex. medicinska specialister (kardiolog, hematolog, reumatolog etc) som olika vårdyrkesgrupper (sjukgymnast, dietist, fotvårdare etc), ofta kan ta 30-60 minuter, medan ett besök hos generalistorienterade läkare (t.ex. allmänmedicin, geriatrik) för bedömning av en persons samlade hälsosituation, såväl etablerade sjukdomar/skador som riskfaktorer, inklusive bedömning av psykosocialt sammanhang, information om olika slags möjliga undersöknings- och behandlingsmetoder samt journaldokumentation bara ”får” ta 15-30 minuter. Orsaken till detta ”beställningssystem” är att verksamheten nästan helt är skattefinansierad och ”det anses behövas” en begränsning (ransonering) för att allokerade resurser skall räcka till. Men tänk om beställningssystemet i själva verket motiverar sitt syfte? Tänk om de korta konsultationstiderna hos läkare i öppna vårdformer är en viktig delförklaring till de många risker och problem som ofta föreligger hos personer med komplexa hälsoproblem, särskilt äldre personer, och att detta totalt sett fördyrar vården?

Proaktiv, personinriktad äldrevård

Proaktiv äldrevårdJag skrev artikeln ”Äldrevården måste bli mer proaktiv och personinriktad” i Sjukhusläkaren 2014; nr 6 sid 17. Region Skåne har under 2014 börjat införa ett antal (20?) Äldrevårdscentraler (ÄVC) och i landstinget i Halland pågår diskussion att göra detsamma. Beslutet emanerar som brukligt från den politiska ledningen och frågan är hur läkarna i primärvården uppfattar detta. Primärvårdens företrädare har sedan lång tid argumenterat för en ”odelad primärvård” och ställt sig negativa till att segregera primärvården (utöver MVC och BVC, minnesmottagningar, olika sjuksköterskeledda mottagningar för avgränsade hälsoproblem som hjärtsvikt, KOL, diabetes etc.). Enligt uppgift får de befintliga vårdcentraler som kompletterar sin verksamhet med en ÄVC i lämpliga lokaler ett ekonomiskt tillskott om 250 000 kr per år. Medlen används i första hand för att listade patienter skall få längre tid hos sjuksköterska och läkare. Dessutom underlättas telefonkontakterna med vårdcentralerna.

En del patienter kommer troligen att få nytta av att läkare och sjuksköterska har med tid till förfogande än inom den vanliga vårdcentralens verksamhet. I övrigt är det just inga nyheter beträffande geriatrisk kompetens, team-sammansättning, team-arbete, journalutveckling, koppling till forskning och utveckling i driften etc. Risken med detta politiska och underfinansierade projekt är därför stor att det blir mer tid till ”more-of-the-same. För att kunna förbättra situationen för multisjuka, äldre personer (en av vårdens vanligaste patienter) och ha en möjlighet att möta framtidens demografiska utmaningar krävs en betydligt mer genomgripande förändring av verksamheten. Hänvisar till tidigare bloginlägg om detta.

Måste läkare ha detaljerade föreskrifter för att kunna arbeta?

FöreskriftSocialstyrelsen gav 2012 ut föreskrifter med rubriken ”Ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2000;1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården” (SOSFS 2012:9). Här föreskrivs att ”läkare ska ansvara för läkemedelsgenomgångar” enligt följande:

”Enkel läkemedelsgenomgång”
Avser äldre personer ≥75 år som är ordinerade minst 5 läkemedel. En ”enkel läkemedelsgenomgång” skall erbjudas vid: 1) besök hos läkare i öppen vård,
2) inskrivning i sluten vård, 3) påbörjad hemsjukvård och 4) inflyttning i kommunalt boende samt minst en gång per år under pågående hemsjukvård eller boende i kommunalt boende.
Vid ”enkel läkemedelsgenomgång ” ska kartläggas: 1) vilka läkemedel patienten är ordinerad och varför, 2) vilka av dessa läkemedel patienten använder, 3) vilka övriga läkemedel patienten använder. Därefter ska läkaren ”kontrollera om läkemedelslistan är korrekt samt göra en bedömning av om läkemedelsbehandlingen är ändamålsenlig och säker”. Det hela ska följas av ”individuellt anpassad information om vilka åtgärder som vidtagits” samt ”en uppdaterad läkemedelslista”.

”Fördjupad läkemedelsgenomgång”
En ”fördjupad läkemedelsgenomgång” skall göras om det kvarstår läkemedelsrelaterade problem efter en ”enkel läkemedelsgenomgång”.
Vid en ”fördjupad läkemedelsgenomgång” ska för varje ordinerat läkemedel 1) kontrolleras att det finns en indikation för läkemedlet, 2) behandlingseffekten värderas, 3) bedömas hur doseringen av läkemedlet förhåller sig till patientens fysiologiska funktioner, 4) utvärderas om läkemedlets biverkningar, risken för biverkningar eller risken för interaktioner är större än nyttan med läkemedlet, 5) nyttan med läkemedlet i förhållande till patientens övriga läkemedel och behandlingar värderas. Även denna genomgång ska följas av ”individuellt anpassad information om vilka åtgärder som vidtagits” samt ”en uppdaterad läkemedelslista”.

”Läkemedelsberättelse”
När en patient som under sluten vård fått en ”enkel läkemedelsgenomgång” ska en läkare upprätta en läkemedelsberättelse i journalen. I praktiken innebär detta att epikriser (slutanteckningar) vid utskrivning från sjukhus måste innehålla samma information skriven på två olika sätt – vilket i sig inenbär risker för fel.

Som komplement till föreskriften om läkemedel driver staten i samarbete med Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) på detta arbete med hjälp av ekonomiska incitament = prestationsbaserade ersättningar (statsbidrag).

Man kan undra hur det kan komma sig att en staten anser sig behöva utfärda detaljerade föreskrifter om hur läkare ska utföra sitt arbete eftersom:
• Behandlingsmetoden läkemedel utgör en central del av läkarnas arbete med diagnostik, behandling och uppföljning (DBU).
• Läkare har minst 12 års utbildning fram till specialistkompetens och får under denna långa tid mycket utbildning om läkemedel under de flesta kurser/delområden av läkarutbildningen.
Givet den centrala delen i medicinsk behandling och särskilt lång utbildning borde man kunna kräva att läkare skall kunna sköta läkemedelsfrågan med hög kvalitet.

Det är känt sedan länge att det finns stora problem med läkemedelsbehandling i hälso- och sjukvården, vilket innebär stora risker för äldre personer, här är några exempel:
Utbildning: Läkarnas grundutbildning i klinisk farmakologi har tyvärr skurits ned kraftigt och är nu närmast försumbar vid alla medicinska fakulteter. Det råder även brist på integrerad läkemedelslära, vilket är ett problem, eftersom polyfarmaci är så utbredd i befolkningen. Dessutom har läkarnas fortbildning generellt minskat betydligt, vilket får konsekvenser även för läkemedelsområdet.
Compliance (följsamhet): Undersökningar av Apoteket har visat att compliance till långvarig läkemedelsbehandling är under 60%, mätt som uttag av recept på apotek. Compliance i form av nedsväljning av läkemedel är med stor sannolikhet  avsevärt lägre. Den låga compliance innebär att man inte får de (ofta små) hälsoeffekter som kontrollerade vetenskapliga behandlingsstudier visat. Dessutom innebär varierande intag av en del läkemedel betydande hälsorisker.
• Monitorering och evaluering: Förutsättningen för läkare att kunna genomföra regelbunden monitorering och evaluering av effekter av behandling med läkemedel över tid har försvårats av den fragmenterade vårdorganisationen och de olämpligt utformade medicinska journalerna som landstingen tillhandahåller.
• Biverkningar: Biverkningar till behandling med läkemedel är mycket vanliga, särskilt vid polyfarmaci. I vetenskapliga studier har man funnit att 20-25 % av patienterna som vårdas vid internmedicinska kliniker blivit inlagda på grund av läkemedelsrelaterade problem, främst biverkningar. Troligen är sådana problem en av de vanligaste orsakerna till att äldre personer läggs in på sjukhus. Till detta kommer att klinikernas rapportering och diagnosförande av läkemedelsbiverkningar är mycket bristfällig. Den officiella statistiken återspeglar därmed inte alls omfattningen av problemet i hälso- och sjukvården.

En färsk Cochrane-review med metaanalys har visat att särskilda läkemedelsgenomgångar för patienter i särskilt boende inte minskar vare sig inläggning på sjukhus eller mortalitet. Liknande resultat har visats när det gäller läkemedelsgenomgångar på sjukhus.

Socialstyrelsens aktuella förordning får ses i ljuset av den omfattande, och troligen växande, problematiken kring läkemedel och kan betraktas som en ad hoc-nödlösning i en allvarlig situation. Dilemmat med att försöka åtgärda grundläggande brister med formella förordningar och ekonomiska styrmedel är att åtgärderna inte riktas mot de egentliga orsakerna. Istället borde åtgärder vidtas för att ge läkare möjlighet att arbeta i enlighet med sina långa utbildningar. Detta innebär konsekvenser för bl.a.:
Vårdorganisationen, fr.a. primärvården. Monitorering och evaluering av effekter av behandling av kroniska hälsoproblem med läkemedel (och övrig behandling) måste till helt övervägande del ske i öppen vård/primärvård. I primärvården blandas patienter med alla slags hälsoproblem i alla åldrar, dels som en första linjens hälso- och sjukvård, ofta med akut/subakut inriktning, dels som monitorering/evaluering av kroniska hälsoproblem. Dessa två perspektiv är svåra att förena, eftersom de kräver så olika arbetssätt i form av kompetens, medarbetare, utrustning, medicinska journaler och inte minst tid.
Journalerna: De medicinska journalerna är utformade som retroaktiva dagböcker i textformat och de understödjer inte en regelbundet upprepad kritisk värdering av effekter av läkemedelsbehandling över tid, varken specifikt mot de enskilda hälsoproblemen eller för integrerade effekter.

Sammantaget är risken stor att föreskriften om läkemedelsgenomgångar permanentar en pseudo-kvalitetslösning som fördröjer, och kanske förhindrar, en långsiktig och uthållig lösning. För mig är det en gåta att inte läkarkollektivet och läkarnas organisationer kraftfullt driver frågan om att låta läkarna arbeta i enlighet med sina långa utbildningar under eget, skarpt ansvar. Detta innebär att läkare måste bli mycket mer delaktiga i utformningen av hälso- och sjukvårdens förutsättningar (form). Genom att underlåta att driva dessa grundläggande frågor medverkar man till den negativa utvecklingen, som gjort att Socialstyrelsen ansett sig nödsakad att ge ut en föreskrift, som har små eller inga förutsättningar att långsiktigt förbättra situationen, och som allokerar resurser åt fel håll.  Det faktum att biverkningar till läkemedel blivit en så vanlig orsak till sjukhusvård innebär ju att läkarna med sina recept aktivt bidrar till omfattande hälsoproblem i befolkningen – i direkt strid med Hippokrates regel om att ”aldrig skada”. Bara denna aspekt borde leda till att läkarkåren kräver kraftfulla förändringar. Det räcker inte alls med etisk medvetenhet och ”värdig vård”.

Back to basics

Back to basicsJag skrev vidstående kolumn i Sjukhusläkaren 2014, nr 1 sid 35 med rubriken ”Back to basics”.

”Det basala uppdraget” inom hälso/sjuk-vården är att ge de enskilda patienterna en kvalificerad diagnostik, behandling/vård och uppföljning (DBU) över tid. Detta är ett svårt uppdrag som tyvärr kompliceras av både a) den olämpligt utformade vårdorganisationen och b) en rad krav och regleringar på hur verksamheten skall bedrivas.

Pseudosystem
Ett stort dilemma är att vi inte har något genomtänkt och sammanhängande vård/omsorgs-system, utan att det är fråga om en ad hoc-tillkommen organisation/verksamhet, där ”man” sedan decennier successivt lagt nya lappar på ett alltmer osammanhängande lapptäcke. Det finns varken vetenskapligt eller empiriskt stöd för situationen kan förbättras genom favorituttrycket ”samverkan”. En lång rad ”samverkansprojekt” har under många år genomförts i de flesta landsting och kommuner, utan att detta nämnvärt minskat problemen med de två huvudmännen och de många organisatoriska gränserna inom respektive huvudmans område.

Krav och regleringar
En lång rad krav och regleringar har lagts till ”det basala uppdraget” enligt ovan och drivs igenom med hjälp av bl.a. lagstiftning och omfattande ekonomistyrning (”prestationsbaserade ersättningar”). Många debattörer betraktar detta som uttryck för en misstro mot läkare och vårdpersonal. Som exempel på sådana krav och regleringar kan nämnas:
– IT-området med en lång rad stora projekt kring t.ex. journalföring och terminologi. Kartan öven landets vård-IT är mycket komplicerad.
– Registrering av kvalitetsindikatorer i över 100 olika centrala kvalitetsregister.
– Omfattande screening av riskfaktorer, såväl levnadsvanor som kroppsfaktorer (t.ex. bukaortaaneurysm, prostatacancer, mammarcancer, trycksår, fall, nutrition).
– En rad  centralt styrda och genomförda/pågående projekt kring tillgänglighet, värdighet, läkemedel, mat och mycket annat.

Den olämpliga organisationen för vård/omsorg och många tillkomna krav och regleringar har lett till en utbredd känsla av stress, frustration och vantrivsel hos personalen i vårdsektorn.

För att förbättra situationen är det nödvändigt att återgå till hälso/sjuk-vårdens ”basala uppdrag”. Om DBU-modellen lades till grund för hur vi organiserade hälso/sjuk-vården, utformade och använde journalerna, utbildade och tränade läkare och vårdpersonal, sammansatte vårdteam etc. skulle vi kunna få en mycket större hälsonytta för de stora personella och ekonomiska resurserna. En sådan omställning och avbyråkratisering skulle leda till en fokusering på konkret, målstyrt patientarbete och därmed samtidigt till a) ökad patientnytta, b) större arbetstillfredsställelse för personalen och c) troligen verksamt bidra till att underlätta rekrytering av läkare och vårdpersonal till hälso- och sjukvården.
En sådan omställning kan inte kommenderas fram eller regleras top-down, utan måste få utvecklas successivt bottom-up. Det är hög tid att inrätta experimentella utvecklingsverksamheter inom vården och omsorgen med betydande frihetsgrader för de ansvariga att utforma verksamheten och vårdarbetet på ett nytt sätt.

Angriper vi rätt risker?

RiskernyJag skrev vidstående kolumn i Sjukhusläkaren 2013, nr 4 sid 6 med rubriken ”Angriper vi rätt risker?”. Riskerna med

• den olämpligt utformade och splittrade vårdorganisationen för äldre personer
• de olämpligt utformade och svåröverskådliga journalerna
• bristen på utbildning och praktisk träning i geriatrik för alla vårdyrkesgrupper (utom geriatriker)

är avsevärt större än de risker man nu – med hjälp av ekonomiska styrmedel – screenar för och registrerar i kvalitetsregister avseende t.ex. tobak, alkohol, matvanor och fysisk inaktivitet. En lång rad utredningar och rapporter under de senaste 15 åren har entydigt visat att dessa strukturella risker även faller ut som låg kvalitet i vård och omsorg om äldre personer. Det är avgörande att inse att dagens äldrevård är perfekt utformad för att leverera de resultat den gör. Om man vill förändra resultaten måste man förändra organisationen.