Ta bort onödiga hinder som föranleder behov av samverkan

Skärmavbild 2017-11-22 kl. 18.28.01Skärmavbild 2017-11-22 kl. 18.28.19Idag publicerade Dagens Medicin mitt vidstående bloginlägg med rubriken ”Ta bort onödiga hinder som föranleder behov av samverkan”. Här diskuterar jag att ordet ”samverkan” utgör en slags besvärjelse, som syftar till att legitimera att man inte tar sig an de riktiga problemen inom sjukvården och omsorgen. Det råder i dag utbredd enighet om att vi har en fragmenterad sjukvård och omsorg, och det är varken möjligt eller lämpligt att hantera detta genom ”samverkan”. Det bästa vore att i stället ta bort de många stuprör och hinder som oftast motverkar, och alltför ofta direkt förhindrar, vårdkvalitet för enskilda patienter över tid. Man bör inte bygga en verksamhet som kräver kontinuerlig ”samverkan” mellan onödiga juridiska, finansiella och organisatoriska gränser.
Tänk vad det skulle underlätta om vården och omsorgen om personer med komplicerade hälsoproblem och behandling/vård sköttes av en samlad vårdorganisation. I min artikel med rubriken ”Rapport från framtidens geriatrik och äldrevård” publicerad i Läkartidningen 171023 lämnar jag förslag till hur detta kan ske genom en så kallad Hälsovårdsorganisation (HVO): Klicka här

Rapport från framtidens geriatrik och äldrevård

Läkartidningen publicerade idag min vidstående artikel med rubriken ”Rapport från framtidens geriatrik och äldrevård”. Här har jag placerat mig i framtiden och visar hur man på ett i princip enkelt sätt löst många av de problem som gäckade oss i början av 2000-talet.

 

Checklistor innebär risk för farlig sjukvård

Checklistor - farlig sjukvård

Dagens Medicin publicerade idag min vidstående blogpost med rubriken ”Kunskapsstyrning genom checklistor kan bli farlig sjukvård”. Man kan undra om, och i så fall varför, regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) så hårt driver frågan om kunskapsstöd och checklistor. Ett argument som framförts är att checklistor kan vara ett sätt att minska ojämlikheten i vården i landet, som framkommit i Öppna jämförelser, dvs. att patienter med samma/liknande hälsoproblem får olika handläggning beroende på var de bor och var deras hälsoproblem handläggs.

Som jag skriver i inlägget hänvisar SKL till en liten telefonintervju-studie från 2015, där 72 intervjuade personer (där bara c:a var fjärde var läkare) enligt uppgift anser att det finns ”stort behov” av kunskapsstöd. Om denna studie verkligen är representativ (vilket är oklart) kan man undra vad det säger om kvaliteten på grundutbildning och fortbildning av läkare om långtidsutbildade medicinska experter skulle vara i behov av checklistor i sitt dagliga arbete med patienter.

Syftet med checklistor är att öka kvaliteten och jämlikheten i handläggningen genom att alla patienter ska erbjudas behandling enligt ”best practice”. Man kan givetvis hoppas att checklistor alltid betraktas som just ”kunskapsstödstöd”, som måste individualiseras beroende på de enskilda patienternas hälsosituation, önskemål och prognos. Risken är dock uppenbar att sådana nationella, offentligt framtagna, checklistor kommer att kopplas till ekonomisk styrning, där avsteg från handläggning enligt checklista kan betraktas som ”malpractice”.

Eftersom den biologiska variationen hos människor är mycket stor och number needed to treat (NNT) också är stort för nästan alla behandlingar finns risker med att bedriva checklistebaserad vård redan för enskilda sjukdomar/skador. Riskerna ökar mycket kraftigt om det föreligger flera samtidiga hälsoproblem (multisjuklighet), och dessa patienter är ju mycket vanligt förekommande i alla delar av sjukvården och i den kommunala omsorgen.

 

 

 

Vision för framtidens geriatrik

vision-geriatrik-ga_sida_1I senaste numret av Svensk Geriatrik (2016; nr 4: sid 9-13) har jag skrivit en artikel med rubriken ”Vision för framtidens geriatrik”. Med placering i framtiden beskriver jag här ett välfungerande vårdsystem för äldre personer med multipla, komplexa hälsoproblem. Artikeln avslutas med följande: ”Sverige har blivit ett internationellt föredöme för handläggning av äldre personer, både på individ- och gruppnivå, utifrån utgångspunkten att vårdsystemets huvudsakliga uppgift är att maximalt underlätta arbetet med de äldre patienternas hälsoproblem över tid”.

Metoden för att skapa detta välfungerande vårdsystem är att på experimentell grund  utforma vården för personer med multipla, komplexa hälsoproblem, dvs för vårdens vanligaste patienter. När man klarat av detta är det enkelt att utforma vården för personer med mer avgränsade hälsoproblem.

Styrningen har blivit ett hot

Artikel styrning SvD 160725Artikel styrning SvD 160725I vidstående debattartikel på SvD Brännpunkt 25 juli har jag tillsammans med nio andra läkare kritiserat styrningen av hälso/sjuk-vården. Vi anser att det är fel att beslut som påvekar grupper av människor (organisation, styrning, journalsystem etc) hanteras väsensskilt från de noga reglerade principer som gäller på individnivå. Vi skriver bl.a. att ”Verksamheten styrs till stor del av ideologi, partipolitik och förhoppningar”.
Hur är det möjligt att en lång rad olämpliga metoder för styrning och kontroll av hälso/sjuk-vården kommit och gått under en lång följd av år utan att det finns några tecken till ett systematiskt lärande?

Den olämpliga styrningen av vård och omsorg är troligen den vikigaste förklaringen till den pågående krisen och stressen i vårdsystemet. Det finns inga tecken eller utsikter till spontanläkning. För att vända på den allvarliga situationen och få till stånd en långsiktigt positiv och hållbar utveckling krävs bl.a. följande:

• Läkare – som har det övergripande medicinska ansvaret för patienternas behandling och vård – måste få ett betydligt större inflytande på hur vården/omsorgen organiseras och styrs.

• Den evidensbaserade arbetsmetoden måste givetvis även inkludera gruppnivån, dvs hur vården/omsorgen organiseras och styrs. Planeringen och utvecklingen av vården måste därför flyttas från landstingens och kommunernas tjänstemannaförvaltningar och olika konsultföretag till universitet och högskolor. Alla rapporter som skrivs måste hålla minst C-uppsatsnivå och rapporterna bör publiceras i internationella vetenskapliga tidskrifter med referee-granskning.

• Vården är olämpligt organiserad för vårdens vanligaste patienter, dvs de med flera samtidiga långvariga sjukdomar, dvs fr.a. äldre personer. Organisationen, styrningen och journalsystemen utgör tre centrala riskfaktorer för ohälsa. Det finns inga belägg för att det är möjligt att reformera vårdsystemet top-down; detta måste ske genom experiment med stora frihetsgrader direkt i vården, ledda av personer med gedigen klinisk kompetens och forskningserfarenhet.

Trycka in kvalitet i ett oförberett vårdsystem

Trycka in kvalitetI Svensk Geriatrik 2015; nr 2: sid 5 har jag skrivit vidstående ledare med rubriken ”Hur ser läkarna på sitt medicinska ansvar i relation till den tilltagande externa kvalitetskontrollen av vården?

En rad utredningar har visat betydande kvalitetsproblem och att det är vanligt att patienter skadas i hälso/sjuk-vården, inte minst i äldre-vården/omsorgen (t.ex. infektioner, biverkningar, trauma). Detta har föranlett företrädare för både huvudmännen och staten att sedan många år vidta ett stort antal externa åtgärder i syfte att försöka ”trycka in” kvalitet i ett vårdsystem, som inte är anpassat till handläggning av långvariga, komplicerade hälsoproblem. Några exempel på sådana åtgärder anges i figuren till artikeln.

Enligt Hälso- och sjukvårdslagen är läkare medicinskt ansvariga och borde därför vara i detalj delaktiga i såväl
a) att välja metoder för försök till kvalitetsförbättring som
b) planering, genomförande och uppföljning med kritisk granskning av olika vidtagna åtgärder.

Mot denna bakgrund kan man undra hur landets läkare ser på den omfattande kritiken av den verksamhet där de har det medicinska ansvaret? Hur ser de på att så många instanser och personer med ingen eller begränsad medicinsk kompetens försöker påverka kvaliteten med olika externa ”förbättringsåtgärder” med svagt vetenskapligt underlag och att kritisk granskning och lärande över tid har så svag ställning?

Individinriktad forskningsmetodik

Ledare dec -14Styrelsen för Svensk Geriatrisk Förening (SGF) har utsett mig till ny chefredaktör för tidskriften Svensk Geriatrik. Här intill är min första ledare i nr 4, 2014, där jag tackar min företrädare, docent Åke Rundgren för hans gedigna arbete med tidskriften, och lyfter fram behovet av en mer individinriktad forskningsmetodik för äldre personer med komplexa hälsoproblem.