Checklistor innebär risk för farlig sjukvård

Checklistor - farlig sjukvård

Dagens Medicin publicerade idag min vidstående blogpost med rubriken ”Kunskapsstyrning genom checklistor kan bli farlig sjukvård”. Man kan undra om, och i så fall varför, regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) så hårt driver frågan om kunskapsstöd och checklistor. Ett argument som framförts är att checklistor kan vara ett sätt att minska ojämlikheten i vården i landet, som framkommit i Öppna jämförelser, dvs. att patienter med samma/liknande hälsoproblem får olika handläggning beroende på var de bor och var deras hälsoproblem handläggs.

Som jag skriver i inlägget hänvisar SKL till en liten telefonintervju-studie från 2015, där 72 intervjuade personer (där bara c:a var fjärde var läkare) enligt uppgift anser att det finns ”stort behov” av kunskapsstöd. Om denna studie verkligen är representativ (vilket är oklart) kan man undra vad det säger om kvaliteten på grundutbildning och fortbildning av läkare om långtidsutbildade medicinska experter skulle vara i behov av checklistor i sitt dagliga arbete med patienter.

Syftet med checklistor är att öka kvaliteten och jämlikheten i handläggningen genom att alla patienter ska erbjudas behandling enligt ”best practice”. Man kan givetvis hoppas att checklistor alltid betraktas som just ”kunskapsstödstöd”, som måste individualiseras beroende på de enskilda patienternas hälsosituation, önskemål och prognos. Risken är dock uppenbar att sådana nationella, offentligt framtagna, checklistor kommer att kopplas till ekonomisk styrning, där avsteg från handläggning enligt checklista kan betraktas som ”malpractice”.

Eftersom den biologiska variationen hos människor är mycket stor och number needed to treat (NNT) också är stort för nästan alla behandlingar finns risker med att bedriva checklistebaserad vård redan för enskilda sjukdomar/skador. Riskerna ökar mycket kraftigt om det föreligger flera samtidiga hälsoproblem (multisjuklighet), och dessa patienter är ju mycket vanligt förekommande i alla delar av sjukvården och i den kommunala omsorgen.

 

 

 

Värdebaserad vård strider sannolikt mot lagen

Idag publicerade tidningen Dagens Samhälle vidstående artikel med rubriken ”Värdebaserad vård strider sannolikt mot lagen”, skriven av mig och 21 andra läkare i ”Nätverket mot olämplig styrning av hälso- och sjukvården”.

Vi har i flera tidigare artiklar kritiserat styrmetoden värdebaserad vård. Det är olämpligt att metoden för att styra utvecklingen av evidensbaserad och kunskapsbaserad vård inte är evidensbaserad och dessutom sannolikt olaglig i Sverige. Av dessa skäl har vi:

• Anmält värdebaserad vård till Statens Medicinsk-Etiska Råd (SMER) med begäran om en bedömning av om värdebaserad vård är förenlig med riksdagens etiska prioriteringsplattform.
• Hemställt hos Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) att omgående genomföra en granskning av det vetenskapliga underlaget för Värdebaserad vård.

Olämpligt att koppla utfallsmått till ekonomisk ersättning

Läkartidningen publicerade idag artikeln ”Läkarförbundet bör ta strid mot PaRIS – för kompetens och läkaretik” skriven av mig och 19 andra läkare, alla 20 deltagare i ”Nätverket mot olämplig styrning av hälso- och sjukvården”.  Klicka här.

Vi är alla mycket bekymrade över att utfallsmått för behandlingseffekter – framtagna av International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM) i USA – kommer att knytas till kostnader enligt den nya styrtrenden Värdebaserad vård, som är utvecklad vid Harvard Business School, och där värdet för patienten beräknas som hälsoutfallet dividerat med kostnaden (se tidigare bloginlägg om detta).

Det är ofta svårt att entydigt kunna knyta hälsoutvecklingen över tid för en patient till en viss behandling, och särskilt svårt är det om patienten har flera samtidiga hälsoproblem, vilket är mycket vanligt förekommande i sjukvården. En sådan utvärdering kräver:
• God kännedom om den enskilde patienten och dennes hälsosituation
• Överblick över hela behandlings/vård-planen
• Kännedom om compliance (följsamhet) till denna plan
• En gedigen förståelse för stora biologiska variationen som ofta innebär en stor spridning av behandlingseffekter (utfall) från ”ingen säker effekt” till ”god effekt” (responder). Motsvarande stora variation gäller biverkningar.
Av dessa skäl är det olämpligt att knyta ersättning till hälsoutfall.

Detta resonemang gäller inte alls bara beträffande utfallsmått, utan kan även anföras mot ett antal andra ”satsningar” som pågår och som pågått från huvudmän, departement, myndigheter och SKL. Sjukvård är sällan svart eller vit, det stora flertalet patienter befinner sig inom olika nyanser av grått.

Det är förvånande av regeringens expertgrupp LifeScience har ställt sig bakom användning av ICHOMs utfallsmått, trots att man har begränsad klinisk kompetens. Vi utgår från att Läkarförbundet kommer att ställa sig bakom vår uppfattning och avråda regeringen från att följa expertgruppens råd.

 

 

Olämplig styrning motverkar god sjukvård

Idag publicerade Läkartidningen artikeln ”Ska värdebaserad vård införas av konsulter utan vetenskaplig evidens?” skriven av mig tillsammans med 16 andra kollegor. Klicka här.

Vi är förundrade över att landstingen så ofta anlitar privata konsultföretag för utredningar av olika slag. I artikeln framhåller vi att Stockholms läns landsting sedan lång har anlitat Boston Consulting Group för att införa värdebaserad vård (trots att man har en egen förvaltningsavdelning med 800 tjänstemän). Om sådana uppdrag ges till universitet och högskolor, istället för till konsultföretag eller egen förvaltning, skulle det leda till flera mycket viktiga fördelar:
• Kvaliteten på utredningsarbetet skulle förbättras betydligt och alltid hålla minst C-uppsatsnivå.
• Samarbetet mellan akademi och reguljär hälso/sjuk-vård skulle förbättras avsevärt.
• De stora konsultkostnaderna skulle istället gå till universitets/högskole-sektorn, vilket skulle ge ett värdefullt ekonomiskt tillskott.

I Göran Stiernstedts offentliga utredning Effektiv vård (SOU 2016:2) finns nedanstående figur (hämtad ur en artikel i Läkartidningen 2015; 112: DPWM) över hur olika styrtrender kommit och gått under många år. Alla har införts utan vetenskapligt underlag och de har avslutats utan utvärdering och utan lärande. Hur är det möjligt att ansvariga beslutsfattare tillåts sköta (”styra”) vårdsystemet (gruppnivå) på detta olämpliga sätt i direkt strid med den noggranna reglering och krav på evidens som gäller för enskilda patienter (individnivå)? Genom den olämpliga styrningen motverkas en bra verksamhet på individnivå, dvs den nivå där all primär kvalitet i hälso/sjuk-vården uppstår.

skarmavbild-2017-01-17-kl-15-47-53

eHälsa -möjligheter och risker

 

ctbfaxyweaarxr6-jpg-largeJag var inbjuden moderator för 2dagars-konferensen ”Framtidens vårdcentral 2016” på Ingenjörshuset i Stockholm 28-29 september, arrangerad av företaget Professio. Temat för konferensen var regeringens vision ”Sverige – bäst i världen på eHälsa 2025”, dvs om nio år. Under konferensen gavs många exempel på pågående eHälso-aktiviteter runt om i landet, se programmet. Mitt eget föredrag hade rubriken ”Visualisering av komplexa hälsoproblem och behandlingar”, där jag visade en prototyp av en ny typ av journalsystem, som är uppbyggt helt utifrån den enskilda personens hälsoproblem och hur de behandlas och utvecklas över tid, istället för att vara baserat på  olika huvudmän, vårdformer, kliniker eller vårdyrkesgrupper. Mitt förslag innebär möjlighet för patientens själv valda läkare att ta ett samlat ansvar för hela behandlings/vård-programmet och hur det monitoreras och evalueras över tid. Därigenom läggs grunden till en sammanhängande, integrerad och koordinerad vård.

Frågan är vad som avses med begreppet ”eHälsa”? Socialstyrelsen har definierat det på följande sätt: ”Med hälsa menas fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande. eHälsa är att använda digitala verktyg och utbyta information digitalt för att uppnå och bibehålla hälsa”.
Den första nationella eHälsostrategin beslutades 2006 och uppdaterades 2010 (då uttrycket ”eHälsa” användes första gången). Strategierna ersatts av en ”Nationell eHälsovision” i mars 2016.

Statliga organ är mycket drivande i utvecklingen och har bl.a. engagerat sig i regelverk, enhetlig begreppsanvändning och standarder. Liksom övrig ”utveckling” inom vård/omsorg är läkare och vårdpersonal ofta passiva mottagare av beslut och projekt som beslutats på ledningsnivå.
En bärande idé från ledningen verkar vara att ökad digitalisering av vården ska bidra till både ökad vårdkvalitet och lägre kostnader, till stor del genom mer egenvård i patienternas egna bostäder med hjälp digitala tjänster och olika typer av ”virtuellt stöd”. eHälsomyndigheten har beskrivit tre återkommande teman inom eHälsa:
Kommunikation: Förbättrad kommunikation mellan patienter och vårdpersonal.
Tillgänglighet: Ökad patientmedverkan i vården.
Verksamhet: Förbättrade arbetsverktyg och tillgång till information.
Sammantaget innebär detta att eHälsobegreppet vidgats till att använda digitalisering som en metod för verksamhetsutveckling  hälso/sjuk-vården.

eHälsomyndigheten har framhållit två viktiga ”utmaningar” inom eHälso-området:
• Ingen vårdgivare har en heltäckande bild av den enskilda patienten, vilket är ineffektivt och bidrar till patientsäkerhetsrisker.
• Det pågår en mängd olika initiativ som inte är samordnade.
Till dessa utmaningar vill jag gärna lägga den underskattade frågan om patienternas integritet. Hänvisar till tidigare blog-inlägg om ”Tystnadsplikten” som en grundbult i vårdsektorn.

Det vetenskapliga underlaget för eHälsa är svagt. Hela området borde därför betraktas som en experimentell verksamhet och ”satsningar” med offentliga medel borde bedrivas som prospektiva forskningsprojekt. Enligt ledningsgruppen för Nationell eHälsa satsar enbart landstingen c:a 6,7 miljarder kr årligen (!) på olika eHälsotjänster och till det kommer en ökande ”utvecklingsbudget”.
Enligt eHälsomyndigheten är en lång rad samhällsorgan involverade i eHälso-utvecklingen: Fyra departement, över 20 statliga myndigheter, mer än 350 regionala och lokala huvudmän, fler än 20 bransch- och intresseorganisationer, mer än 20 forsknings-institutioner och mer än 1 000 företag.
Det finns stora risker att mångfalden av inblandade parter utan samordning kan leda till omfattande kapitalförstöring. Man kan verkligen kräva att erfarenheter från ett stort antal mer eller mindre misslyckade IT-projekt sedan många år leder till lärande och stor varsamhet med allmänna medel.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ekonomiska incitament ska inte kopplas till enskilda patienter

I Läkartidningens web-version  160608 fortsätter jag och allmänmedicinaren Bengt Järhult debatten om ‘Värdebaserad vård’ genom en replik på ett debattinlägg av läkaren Magnus Lind.

Vår gemensamma Artikel Akner-Järhult  VbV 160608Magnus Lind 160608slutsats är att ekonomiska incitament inte ska kopplas till enskilda patienter. Troligen står en stor andel av läkarkåren bakom denna uppfattning.

Åtgärder på gruppnivå införs utan vetenskapligt underlag

Idag 160518 publicerade Läkartidningen vidstående  artikel med rubriken ”Värdebaserad vård införs snabbt – värdig efterträdare till NPM?” som jag skrivit av tillsammans med allmänmedicinaren Bengt Järhult.
Värdebaserad vård införs nu kraftfullt i landet, men utan vetenskapligt underlag. Interventioner på individnivå (behandling av patienter) kräver omfattande vetenskapliga studier i en väl etablerad, gradvis eskalerande, kritiskt granskad process med hårt reglerade sanktionsmöjligheter. Däremot införs interventioner på gruppnivå (t.ex. organisation, styrning) på politiska/administrativa/ekonomiska premisser utan vetenskapligt underlag – trots att sådana interventioner på gruppnivå i mycket hög grad påverkar förutsättningarna för läkares och vårdpersonalens arbete på individnivå och därmed den medicinska/vård-kvaliteten för patienterna.
Enligt Patientlagen (2014:821) paragraf 7 gäller följande: ”7 § Patienten ska få sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som är av god kvalitet och som står i överenstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet”.
Hur kan gruppnivån vara frikopplad från ”vetenskap och beprövad erfarenhet”? Är denna paradox acceptabel eller ens tolerabel?

 

VbV1VbV2