Primärvård offside?

I Nerikes Allehanda 121110 finns vidstående artikel om Kumla vårdcentral, den största av de 30 vårdcentralerna i Örebro län. Arbetsmiljöverket inspekterade vårdcentralen i september 2012 och fann att arbetssituationen för personalen var mycket pressad och att det saknades kompetens för att åtgärda de svåra psykosociala förhållandena. Huvudproblemet är brist på läkare. Detta har lett till att ”varje rådgivningssamtal för ta högst sju minuter och varje patientbesök får ta högst 15 minuter”.

Många av patienterna som besöker vårdcentraler är äldre. Uppskattningsvis hälften av en primärvårdsläkares arbetstid avser äldre personer, varav många har komplexa hälsoproblem. Det finns dock inget vetenskapligt underlag för hur lång tid läkare i samarbete med andra vårdyrkesgrupper bör ägna åt äldre patienter med komplexa hälsoproblem i primärvården respektive hur resultatet bör journalföras för att ge en god överblick över hälsosituationen och hur den utvecklas över tid. De 15 minuter per patient som avsätts i Kumla är helt otillräckligt och gör att hela handläggningen måste inriktas på det/de hälsoproblem som dominerar för dagen =”toppen på isberget”. Uppgifter till mig från olika delar av primärvården i landet talar för att det är vanligt med konsultationstider kring 10-20 minuter för återbesök och uppemot 30 minuter (ibland något längre) för nybesök.
De korta konsultationstiderna i kombination med den textbaserade, dagboksliknande journalföringen utgör två av de viktigaste riskfaktorerna i hälso/sjuk-vården och omsorgen.

Jämförelser
Två analogier kan tydliggöra det orimliga i hur vi bedriver primärvård för äldre personer med komplexa hälsoproblem:
Andra specialiteter: En psykiatriker som skall bedöma och handlägga en patient som söker för depression (ny- eller återbesök) behöver minst en halv timme, ofta en timme för detta. Liknande förhållanden gäller för många andra specialiteter, t.ex. neurolog och reumatolog. Finns det några argument för att behovet av tid för analys och bedömning blir mindre för att patienterna har flera samtidiga hälsoproblem?
Andra verksamheter: Andra samhällsverksamheter lider inte alls av samma kontinuerliga tidsbrist som inom hälso/sjuk-vården. Jämför t.ex. med byggsektorn, banker, försäkringsbolag etc. Varför skall just hälso/sjuk-vård för äldre personer med komplexa hälsoproblem ha tidsbrist som en grundbult i verksamheten?

Negativa konsekvenser
De korta konsultationstiderna inriktade på olika delmängder av hälsosituationen får många negativa konsekvenser:

Biverkningar: Situationen  i primärvården befrämjar polyfarmaci (= behandling med flera olika läkemedel samtidigt), eftersom det tar tid att diskutera alternativa behandlingsformer respektive att noga utvärdera behandlingseffekter. En gång insatt behandling tenderar därför att fortsättas. Polyfarmaci ökar risken för biverkningar = skada. Biverkningar till läkemedel är idag en av de vanligaste orsakerna till inläggning av äldre personer på sjukhus (!) Med hänsyn till hur svårt det är att bli inlagd på sjukhus idag (efter att mer än halva vuxensjukvården lagts ner av de självstyrande landstingen under de senaste 20 åren), kommer ett stort antal äldre personer i sitt vanliga boende att ha biverkningar till läkemedel som ger symtom och funktionsnedsättningar och som reducerar deras vitalitet och självständighet.
Prevention. Det räcker inte med att värdera några få utvalda riskfaktorer; det gäller att regelbundet analysera den enskilda äldre personens samlade riskfaktorprofil.
Pedagogik: Tidsbristen leder till bristande överblick även hälsosituationen och behandlingen. Detta leder till bristande delaktighet och medansvar (empowerment) för patienterna och därmed till bristande compliance (följsamhet) till behandlingen.
Rekrytering: Många landsting har stor brist på läkare i primärvården. I en del landsting är upp till 50 % av ordinarie tjänster obesatta och upprätthålls av stafettläkare samt läkare under utbildning. Den rådande arbetsmiljön i primärvården motverkar rekrytering av läkare.

Tidspressen i primärvården i kombination med bristande utbildning i geriatrik, brist på geriatriska team och en olämpligt utformad journalföring innebär att äldre personer med komplexa hälsoproblem ofta får en onödigt låg medicinsk kvalitet och utsätts för onödiga risker. Dagens problem är dock bara en föraning om vad som kommer fram till 2035 – SCBs prognoser anger en c:a 80 % ökning av antalet 85+ under dessa 15 år. Det finns därför ett mycket stort behov av en genomgripande reformering av primärvården och detta arbete måste påbörjas omgående i form av experimentella utvecklingsverksamheter, som får stor frihet att utforma verksamheten på ett mer ändamålsenligt sätt än idag.

”Hymlandet om samverkan” i äldre-vården/omsorgen

Föreningarna Örebro Deltar och Ideellt utvecklingscentrum (IUC) i Örebro har under sommaren arrangerat två möten (120611 och 120828) på temat ”Nytänkandet i äldrevården i Örebro”. Vid mötet i augusti kom c:a 50 personer, däribland tre ledande personer från Örebro läns landsting: landstingsrådet samt ordföranden för Nämnden för somatisk specialistvård, Robert Mörk (s); landstingsrådet samt ordförande för Nämnden för forskning, Jenny Steen (s) och primärvårdsdirektör KG Bartoll. Dessutom deltog representanter från demensföreningar, vårdpersonal, politiker från andra politiska partier och övriga intresserade personer som ville veta hur framtiden kan komma att se ut. Mötet modererades av Birgitta Ekblad från Tvärsnytt, Sveriges Television.

Yvonne Nordlund och Pia Sternheden från Örebro Deltar skrev en kommenterande debattartikel i Nerikes Allehanda 120909. I artikeln framhåller man att vare sig landstinget eller Örebro ”har några konkreta övergripande strategier och handlingsplaner för äldres hälsa”, vare sig nu eller inför framtiden. Man ansåg att debatten tydliggjorde att ”kommun och landsting utgör isolerade öar, trots hymlandet om samverkan”.

Bristen på genomtänkta och strategier kopplade till kunskapsområdet geriatrik i kombination med förledande (”hymlande”) tal om ”samverkan” på politisk och administrativ nivå gör att olika utvecklingsprojekt inom äldre-vården/omsorgen sker just som avgränsade projekt och inte som delar i ett tydligt sammanhang, där man vinnlägger sig om att utforma en sammanhängande utvecklingsprocess. Det finns otaliga exempel på detta från alla landsting och kommuner i hela landet, så dagens politiska och administrativa track record inom äldresektorn är verkligen inte imponerande. Tvärtom – de omfattande problemen i äldre-vården/omsorgen är till övervägande del självförvållade. Hur är det möjligt att dagens äldre-vårds/omsorgs-etablissemang så tydligt och envetet undviker kunskapsområdet geriatrik på alla nivåer – trots allt tal om evidens och kunskapsstyrning? Man kan verkligen tala om ett långvarigt och pågående svek och oärlighet mot den äldre generationen – och därigenom mot oss själva. Det finns ingen anledning att vänta med den genomgripande reformation av vård/omsorgs-systemet som blir alltmer nödvändig för var dag.

Statlig styrning av vård/omsorg

Det finns en anmärkningsvärd uppdelning mellan ansvaret för form och innehåll inom äldre-vården/omsorgen:

Ansvaret för formerna för äldre-vård/omsorg är enligt lag uppdelat på de två huvudmännen, landsting (Hälso- och sjukvårdslagen, HSL 1982:763) och kommunerna (Socialtjänstlagen, 2001: 453). Vård och omsorg är centrala delar av det lokala självstyret och uppdelningen vårdas ömt av respektive huvudman.

Ansvaret för innehållet i äldre-vård/omsorg är enligt lag till stor del ett ansvar för staten:
a) Kunskapsförvaltning = kunskaper och färdigheter kring diagnostik/behandling/vård/omsorg, regleras av staten genom utbildning av läkare och vårdpersonal på universitets- och högskolenivå. Till detta kommer vård/omsorgs-utbildningar på gymnasienivå, som sköts av de olika kommunerna.
b) Kunskapsproduktion = forsknings och utvecklingsarbete regleras till stor del av staten genom en rad olika statliga forskningsråd. Till detta kommer reglering och finansiering via t.ex. de enskilda landstingen/regionerna och en mångfald externa anslagsgivare (t.ex. privata stiftelser och fonder).
Trots att de lokala huvudmännen enligt lag har ansvaret för utformningen av äldre-vård/omsorg har de sedan lång tid inte skött uppdraget tillfredsställande. En mycket omfattande litteratur från t.ex. Socialstyrelsen, landstingsrevisorer, riksrevisionen, vetenskapliga artiklar och avhandlingar har påvisat mycket omfattande kvalitetsproblem. Staten har därför sedan många år försökt påverka de lokala utvecklingen via riktade statliga satsningar med hjälp av ekonomiska anslag och regleringar.

Under åren 2006-2010 anslog staten en dryg miljard kr varje år i ”statliga stimulansmedel”. Endast kommuner och landsting kunde söka dessa medel. Det räckte med korta ansökningar och de flesta landsting och kommuner fick del av dessa ”stimulansmedel” administrerade via Socialstyrelsen. De enskilda projekten erhöll ofta mellan 0,5-1,5 miljoner kr. Under denna femårsperiod genomfördes ett mycket stort antal projekt i kommuner och landsting, till största delen utan medverkan av universitet och högskolor. Områden som fick anslag var rehabilitering, kost och nutrition, demensvård, läkemedelsgenomgångar, förstärkt läkartillgång, det sociala innehållet och förebyggande hembesök.
Ministrarna Göran Hägglund och Maria Larsson skrev en artikel på DN debatt 110112 att ”Stat, kommuner och landsting har misslyckats ge äldre personer med omfattande vårdbehov en bra vård och omsorg”. Efter att ha anslagit omkring sex miljarder kr som ”stimulansmedel” övergavs denna metod och sedan 2011 satsar regeringen istället på ”prestationsbaserade ersättningar” (pay for performance, PFP) kanaliserade via Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). En betydande del av anslagen kommer att styras via kvalitetsindikatorer och kvalitetsregister.

Det finns flera dilemman med hur staten agerat och agerar inom äldre-vården/omsorgen:

1. Brist på underlag
Det finns inget vetenskapligt underlag för de statliga satsningarna; vare sig genom ”statliga stimulansmedel” eller PFP. PFP-metoden kan fungera inom homogena verksamheter, som t.ex. tillverkningsindustri för kvalitetssäkring av likartade produkter. Det finns dock inga evidens för att man kan styra heterogena verksamheter som äldre-vård/omsorg med denna typ av strömlinjeformade metoder. Tvärtom, äldresektorn kännetecknas av en tilltagande individuell variation och behovet av individualiserade handläggningar blir allt större (personalized care).

 2. Inblandning i lokala självstyret
Staten har sedan lång tid åsett att landsting och kommuner inte klarar av att via det lokala självstyret utforma en kvalificerad och säker äldre-vård/omsorg. Man försöker därför med hjälp av centrala påtryckningar och små ekonomiska styrmedel påverka utvecklingen. Enligt Socialstyrelsen omsatte äldre-vård/omsorg i kommuner och landsting år 2009 c:a 165 miljarder kr. Den statliga satsningen om c:a en miljard per år motsvarar 0,6 % av omsättningen. Är det realistiskt att tro att så små belopp kopplade till metoder utan underlag verkligen kan påverka utvecklingen?

Frågan är vilket ansvar statens företrädare har för ovan nämnda misslyckade mångmiljardsatsningar? Varför utgår inte staten och huvudmännen i högre utsträckning från kunskaper och erfarenheter inom kunskapsområdet geriatrik och varför anlitar man inte universitet och högskolor för att leda utvecklingsarbetet?

Bemanning av äldre-vård/omsorg

Nerikes Allehanda publicerade 120826 ett reportage om bemanningen inom den kommunala äldreomsorgen i Örebro kommun med rubriken ”För få tar hand om för många”. Förvaltningschefen Tommy Henningsson kommenterar: Bemanningen på Södermalmshemmet är inte optimal. Nu vill vi ta reda på om det ser olika ut på olika boenden och vad det i så fall beror på”. Ordföranden i Vård- och omsorgsnämnd öster, Marie Brorson, instämmer: ”Men nu måste vi få koll på läget i hela kommunen”. Skyddsombudet Gunilla Lemke kommenterar att ”I vår konsekvensbeskrivning konstaterar vi att vi inte hinner aktivera de boende som de behöver. Och med så lite personal så ökar förstås också risken för olyckor”.

Artikeln i Nerikes Allehanda reser flera frågeställningar:

1. Kvalitet på den löpande förvaltningen
Man kan undra hur det kan komma sig att Örebro kommun inte har en löpande detaljerad översikt över bemanningen vid samtliga verksamheter inom äldreomsorgen. Bemanningen är ju en av grundbultarna som förutsättning för kvalitet i verksamheten
Om uppgifterna stämmer att kommunen inte har örnkoll online på bemanningen borde detta bli föremål för en särskild utredning.

2. ”Adekvat bemanning”
Bemanningen inom både äldrevården och äldreomsorgen har tillkommit av historiska skäl, kopplat till ekonomi och politiska prioriteringar. Knappast någon äldre-vård/omsorgs-verksamhet i landet har en bemanning som är baserad på en utredning av vilka arbetsuppgifter som skall utföras, den totala arbetsvolymen per dag och hur lång tid det tar att utföra arbetet med en definierad kvalitet. En sådan utredning bör redovisa de genomsnittliga arbetsuppgifterna och den genomsnittliga tiden de tar med tillägg av att variationen är betydande beroende på vilka äldre personer som bor där och deras hälsotillstånd. Verksamheten måste således ha en inbyggd buffert som kan klara betydande svängningar i arbetsbelastningen.

Ovanstående frågor är politiskt känsliga, eftersom bemanningen av vård och omsorgsverksamheter betingar 60-70 % av kostnaderna. En förändring av bemanningen får såldes stora konsekvenser för kostnaderna. Det är även politiskt känsligt att redovisa den exakta bemanningen vid olika vårdenheter, eftersom den ofta är orimligt låg; se ovanstående kommentar från skyddsombudet. Denna politiska känslighet kan leda till märkliga konsekvenser. I ”Värdighetsutredningen” (SOU 2008:51) skriver utredaren på sidan 96-97: ”Ett argument mot införandet av centrala riktlinjer när det gäller bemanning är att det i olika studier inte har kunnat påvisas något tydligt samband mellan bemanning och kvalitet. Uppenbart är alltså att att försök att upprätthålla eller att höja kvalitetsnivåer inklusive fokus på `värdighet´inte på ett enkelt sätt kan uppnås med en högre bemanning. Detta faktum är särskilt relevant vid en diskussion om riktlinjer för bemanning som inte får underskridas. Det finns någon form av nedre gräns för bemanning under vilken kvaliteten i verkamheten inte kan upprätthållas”.

Utredaren lämnar inga referenser till denna anmärkningsvärda ståndpunkt. Det är uppenbart att bemanningen har stor inverkan på såväl personalens arbete med basal omvårdnad (personlig ADL), som hur personalen kan medverka till kvalitet när det gäller måltider, fysisk aktivitet, social stimulans etc. och omvänt arbetet med att minska risken för undernutritionsproblem, fysisk inaktivitet, fall, isolering, läkemedelsbiverkningar och mycket annat. Frågan om bemanning är helt central för diskussionen om kvalitet i äldre-vården/omsorgen och borde bli föremål för en särskild utredning.

I juli 2012 publicerade Socialstyrelsen nya föreskrifter när det gäller bemanning inom kommunernas demens-omsorg: http://www.socialstyrelsen.se/nyheter/2012juli/socialstyrelsenbeslutaromreglernaforbemanningidemensomsorgen. Ett liknade resonemang kan givetvis föras för alla slags äldre-vårds/omsorgs-verkamheter. Allt talar för att denna diskussion intensifieras inom en snar framtid.