När och hur får vi dö?

Inbjudan SLS 130319sJag var moderator och en av föreläsarna vid en tisdagssammankomst på Svenska Läkaresällskapet i Stockholm 130319 med rubriken ”När och hur får vi dö?” Medverkade gjorde även riksdagsledamot Barbro Westerholm, allmänmedicinaren och redaktören för tidskriften Allmänmedicin Ingrid Eckerman och författaren och kåsören i radioprogrammet Godmorgon världen, Ludvig Rasmusson. Seminariet spelades in och kan ses på följande weblänk: Klicka här.

 

 

 

 

Nationella riktlinjer vid komplexa hälsoproblem

LEV-projektet 2012_Sida_01Socialdepartements analyschef, Anders Ekholm, har i skriften ”Empati och high tech. Delresultat från LEV-projektet” från 2012 skrivit följande (sid 54 samt även på sid 4 och 41): ”Komplexa system går inte att styra med linjära styrmedel som riktlinjer, allmänna utbildningar, regelverk eller besöksbaserade ersättningar”.

Socialstyrelsen har beslutat om ”slutliga” Nationella riktlinjer för följande elva hälsoproblem:
•  Demens
•  Depression och ångest
•  Diabetes
•  Hjärtsjukvård
•  Lungcancer
•  Missbruk och beroende
•  Rörelseorganens sjukdomar
•  Schizofreni
•  Sjukdomsförebyggande metoder
•  Stroke
•  Tandvård

Preliminära nationella riktlinjer föreligger för följande två områden:
•  Kunskapsstöd för god palliativ vård (klar juni 2013)
•  Bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarms-cancervård (klar våren 2014)

Frågan är hur ofta dessa hälsoproblem föreligger isolerat, så att det blir möjligt att använda respektive nationella riktlinje. Många av problemen ingår närmast regelmässigt kombinerade med annan sjuklighet med individuellt varierande psykosocial kontext, dvs i komplexa system. Frågan är hur Socialstyrelsens arbete med nationella riktlinjer för allt fler hälsoproblem påverkas av Socialdepartementets analyschef inställning att sådana riktlinjer inte är lämpliga för att handlägga komplexa system.

En annan viktig aspekt är att myndigheterna anser att det finns behov av ”nationella riktlinjer”, trots att läkare har minst 12,5 års utbildning fram till den första specialistkompetensen och under denna tid lär sig, via läroböcker, vetenskaplig litteratur och praktisk träning/tjänstgöring under handledning, hur sjukdomar bör diagnosticeras, behandlas och följas upp.
Socialstyrelsens och SKLs ”Öppna jämförelser” visar på stora, och troligen icke relevanta, skillnader mellan de olika landstingen och kommunerna i alla uppmätta variabler. Enligt min erfarenhet gäller detsamma hur olika läkare utreder och behandlar likartade hälsoproblem. En alternativ metod till myndighetsstyrning top-down vore att läkarkåren började använda bottom-up-metoden ”klinisk kalibrering”, dvs seminarier där olika läkare var för sig får ta ställning till och föreslå handläggning av samma patient följt av gemensam diskussion med fokus på ev. skillnader. En sådan pedagogisk approach efterliknar en klinisk rond, utgår från att läkarna har adekvata kunskaper, beaktar omständigheterna hos enskilda patienter och har därför goda förutsättningar att skapa en pedagogisk kultur för klinisk kalibrering som ett ständigt närvarande inslag i läkares grund-, vidare och fort-bildning.

New public management i äldre-vården/omsorgen

Zaremba 130220-sid 1Dagens Nyheter har publicerat en artikelserie i fem delar skriven av journalisten Maciej Zaremba, där han beskriver ett systemskifte i hälso- och sjukvården som pågått sedan början av 1990-talet. Följande fem artiklar har publicerats:
• ”Förlåt dem ty de visste inte vad de gjorde”. Dagens Nyheter 130424: Zaremba 130424
• ”Vad var det som dödade Herr B?” Dagens Nyheter 130217: Zaremba 130217
• ”Hur mycket bonus ger ett benbrott?” Dagens Nyheter 130210: Zaremba 130220
• ”På vilken prislista står din njursvikt?” Dagens Nyheter 130225: Zaremba 130225
• ”Hur mycket oro tål en människa?” Dagens Nyheter 130303: Zaremba 130303

Det är fråga om New Public Management och består av två huvudkomponenter:
• Om man låter medborgare fritt välja sjukhus, vårdcentral och skola så kommer vi att få mer valuta för skattekronorna och ett nöjdare folk.
• Sjukhus och skolor (men även andra offentliga verksamheter) kommer att bli ännu effektivare om de uppför sig som om de vore entreprenörer på en marknad. Han skriver att offentligt finansierade sjukhus och vårdcentraler ”leker företag”, eftersom på denna marknad nästan allt utom patienter är på låtsas. ”Det är ett slutet system. ´Efterfrågan` är begränsad av landstingens budget. Det mesta av ´produkterna`köper landstinget av sig självt och till priser man själv bestämt. Också `kunderna`är på skoj. Patienter shoppar inte sjukvård”.

När det gäller vården och omsorgen om äldre personer föreligger sedan decennier (fr.a. ÄDEL-reformen 1992) en lång rad systemfel, som jag beskrivit i en bok, många artiklar och rapporter (alla ligger på min hemsida, http://www.gunnar-akner.se) samt i många tidigare inlägg på denna blog. Tillsammans bildar dessa systemfel en vårdorganisation som motverkar, och ofta direkt förhindrar, en kvalificerad och sammanhängande vård och omsorg över tid. En central orsak till detta är att kompetensen inom kunskapsområdet geriatrik är frånvarande i nästan hela vårdsektorn. Konsekvensen av bristen på utbildning och träning i geriatrik är att nästan ingen som arbetar i vårdsektorn har utbildning och träning i integrerad multidomän-analys hos äldre personer, fr.a. de över 75 års ålder. Bristen på grundläggande förståelse för komplexa hälsoproblem i form av varierande mixer av sjukdomar, skador, riskfaktorer och behandlingar, har gjort att vården och omsorgen till stor del är utformad med hänsyn till avgränsade hälsoproblem (”single problem management”): antingen knutna till något visst organ system (specialitet) eller till försämring av tidigare kända hälsoproblem (akut fas).

Utöver vårdsystemets många systemfel har den politiska ledningen adderat New Public Management som ekonomiskt styrsystem. Detta tänkande förstärker den redan tidigare starka benägenheten att se patientens hälsoproblem som olika avgränsade delproblem, vilka kan hanteras ”ett i taget” som om de vore oberoende vara varandra. Ur detta emanerar styrningsmetoder som t.ex. ”lean production”, utvalda kvalitetsindikatorer (”nyckeltal”) samlade i nationella kvalitetsregister och prestationsbaserade ersättningar (pay for performance). Lean-konceptet” emanerar från bilindustrin (Toyota) och avsåg att kvalitetssäkra produktionen av identiska enheter på ett löpande band. Metoden för detta var a) avvikelsehantering och b) ekonomiska incitament till dem som rapporterade incidenter. Genom att snabbt åtgärda identifierade risker kunde man säkra en hög kvalitet på de produkter som tillverkades. Sedan många år har hälso- och sjukvårdens management (som regelmässigt har låg medicinsk- och för det mesta ingen vetenskaplig kompetens) lånat metoder för kvalitetssäkring från tillverkningsindustrin.

Grunden för att försöka tillämpa denna typ av kvalitetssäkring på patienter i hälso- och sjukvården är ett ofta outtalat antagande om att många patientgrupper har mycket gemensamt; ”arketyp-patienter”. Detta antagande har regelbundet ifrågasatts i Läkartidningen, men inte formellt och med kraft från t.ex. Läkarförbundet eller Läkaresällskapet. Därmed har Socialstyrelsen, SKL och departement/myndigheter tillsammans med landstings/kommun-ledningar fått fritt fram för denna top-down styrningsprocess utan förankring i vård/omsorgs-verksamheten.

Mycket verkar tala för att ekonomistyrning och kvalitetsregister kan användas för teknisk sjukvård, när det gäller väl definierade problem, som åtgärdas vid ett visst avgränsat tillfälle. Typexempel är operationer av kataract (grå starr) och höftleder, men även avgränsade delar av internmedicinen som t.ex. akut hjärtinfarkt, akut stroke etc. Däremot finns det knappast något som talar för att ekonomistyrning och kvalitetsregister är användbara när det gäller mer komplexa hälsoprocesser – som är de vanligaste i hela vårdsektorn. Några typiska exempel på sådana processer är
• Osorterad primärvård, där personer i alla åldrar söker för de mest växlande orsaker, och där det är vanligt med psykosociala mekanismer.
• Psykiatri.
• Multisjuka och multibehandlade personer. Eftersom ålder är den viktigaste riskfaktorn för hälsoproblem drabbar multisjukligheten i första hand äldre personer, men faktum är att studier från flera länder visat att de flesta personer som söker primärvård är multisjuka = har flera samtidiga hälsoproblem.

Två färska Cochrane reviewer visar att det inte finns några evidens för att prestationsbaserade ersättningar (financial incentives) kan förbättra kvaliteten för patienter med komplexa hälsoproblem eller i verksamheter med heterogena patientgrupper.
• Scott et al. The effect of financial incentives on the quality of health care provided by primary care physicians. Cochrane Databasee Syst Rev 2011; 9: CD008451: Cochrane – Scott 2011
• Flodgren et al. An overview of reviews evaluating the effectiveness of financial incentives in changing healthcare professional behaviours and patient outcomes. Cochrane Databasee Syst Rev 2011; 7: CD009255:  Cochrane- Flodgren 2011

Att så ändå skett och sker beror troligen på den bristande medicinska kompetensen i hela styrsystemet; såväl i staten som i landstingen och kommunerna. Man kan undra över den paradoxala situation som råder att innehållet i vården skall baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet och har en lång rad definierade sanktionsmöjligheter, medan vårdens form sköts nästan helt på politiska/ekonomiska/administrativa premisser, utan koppling till vare sig medicinsk kompetens, vetenskap eller beprövad erfarenhet. Om man på något sätt kommer fram till uppfattningen att en ny styrmetod – som t.ex. New Public Management-metodik –  skulle kunna förbättra vårdens processer och/eller resultat bör införandet alltid föregås av kliniska studier efter ansökan till regional forskningsetisk kommitté. Interventioner på gruppnivå skall givetvis baseras på samma noggrannhet som interventioner på t.ex. patientnivå.

Vem står i centrum för vården om inte patienten gör det?

Artikel Brännpunkt 130108_Sida_1Artikel Brännpunkt 130108_Sida_2

Vårdanalys 130107Chefen för myndigheten Vårdanalys, Fredrik Lennartsson, skrev 7 januari vidstående artikel på Svenska Dagbladet Brännpunkt med rubriken ”Patienternas perspektiv glöms”. Jag instämmer i slutsatserna från Vårdanalys ”externa granskning”, men finner hela diskussionen absurd. Som Lennartsson skriver har frågan om att patienterna skall stå i centrum för hälso- och sjukvården  förts i decennier.

Jag har skrivit en kommenterande artikel som idag publicerades på Brännpunkts web-version med rubriken: Vem står i centrum för vården om inte patienten gör det?.
Denna diskussion har stor bäring på behovet av utveckling och förbättring inom äldre-vården/omsorgen och stärker ytterligare argumenten för ett Geriatriskt Utvecklingscentrum.

Äldrevårdscentraler bör utformas som utvecklingscentra

Framtidskommissionen 2012

Nationellt program för äldrevård behövs | GT.se- Ledare_Sida_1

Nyligen har flera förslag om Äldrevårdscentraler (ÄVC) publicerats:

• Regeringens Framtidskommission publicerar i januari 2013 ett delbetänkande i form av en bok med rubriken ”Framtidsutmaningar för det nya Sverige”. Här föreslår författaren, professor Barbro Beck-Friis, ”…en attraktiv försöksverksamhet – ett ”geriatriskt centrum” – med vård, utbildning och forskning i samarbete mellan kommun, primärvård och sluten vård, helst i varje landsting”. 

• Sveriges Pensionärers Riksförbund (SPRF) och Vårdförbundet skev en debattartikel i Expressen och Göteborgstidningen 130103 med rubriken: ”Nationellt program för äldre behövs”. I artikeln skriver författarna bl.a. följande: ”Vårdförbundet och Sveriges Pensionärers Riksförbund, SPRF, anser att uppbyggnaden av ett sådant (nationellt program för äldre) bör ske inom ramen för äldrevårdscentraler, ÄVC, med bred geriatrisk kompetens”.

Dessa förslagen om ÄVC är vällovliga och ligger helt i linje med mina förslag, som jag sedan många år framfört i böcker och en rad artiklar. Erfarenheterna från tidigare försök med ÄVC i bl.a. Stockholm har dock entydigt visat att sådana enheter inte är färdigutvecklade eller mogna för att direkt etableras som reguljära vårdverksamheter. Det är därför avgörande att nya ÄVC etableras som utvecklingsverksamheter eller centrumbildningar (Geriatriskt centrum) för kunskapsområdet geriatrik i den praktiska vården och omsorgen om äldre personer med komplexa hälsoproblem. Det mycket omfattande kunskapsområdet geriatrik har i Sverige bara funnits i form av vårdverksamheter på sjukhus (tidigare långvårdssjukhus, numera främst akutgeriatrik på akutsjukhus), trots att kunskapsområdets stora potential i samhället ligger i öppna vårdformer, i primärvård, hemsjukvård, kommunala äldreboenden etc.

Utredning om kommunala matlådor i Örebro län

Matlådor SPF-1

Äldre personer som har problem med att själva ordna sin mat kan efter ansökan hos kommunen få s.k. ”biståndsbeslut” om kommunal matlåda. Kvaliteten på innehållet i dessa matlådor har kritiserats under många år ur olika aspekter. Trots all offentlig diskussion finns det ingen samlad utredning om hur kommunala matlådor produceras och levereras respektive hur de äldre personerna uppfattar maten och vilken effekt den har på deras hälsotillstånd.

Under 2012 har Sveriges Pensionärsförbund (SPF), Örebrodistriktet (ordf. Roland Edlund och vice ordf. Ulf Grell), i samarbete med Örebro universitet (undertecknad och dietist, doktorand Stina Engelheart) genomfört en utredning av hur matlådor produceras och levereras i alla 12 kommunerna i Örebro län. Dessutom har maten i matlådor i alla kommunerna provsmakats av lokala SPF-föreningar i respektive kommun. Resultatet av denna pilotstudie har resulterat i en särskild rapport och har även redovisats som ett symposium vid  Medicinska Riksstämman i Stockholm/Älvsjö 121129 och vid ett SPF-seminarium på Scandic Hotell i Örebro 121130 enligt vidstående artikel i Nerikes Allehanda 121101.

Förhoppningsvis kan pilotstudien ge förutsättningar för en mer genomgripande studie av bl.a. biståndsbeslut om matlådor, vad de äldre personerna själva anser om matlådorna, hur stor andel matlådorna utgör av det samlade intaget av energi och näringsämnen över dygnet samt hur de äldre personernas hälsotillstånd utvecklas över tid.

Personer med demens kan skada sig själva och andra

Demens NA 121130-2

Maria Larsson (kd) och Lena Hallengren (s) skrev en gemensam artikel på DN debatt 121129 med rubriken ”S och Alliansen vill tillåta tvång i vården av dementa”. Alliansregeringen och socialdemokraterna är överens om att tillskapa en särskild lagstiftning ”för att – i de undantagsfall där det är nödvändigt – kunna ta till åtgärder som behövs för en god och säker demensvård, även när den enskilde motsätter sig det”. Lagens syfte är att skydda enskilda personer med demens för att skada sig själva och andra, analogt med Lagen om psykisk tvångsvård.

Prästen, värdgrundutredaren och ledamoten i Kd:s partistyrelse, Thorbjörn Larsson, genmälde samma dag att ”detta blir bra argument för att minska personaltäthet, införa övervakningskameror och rörelsedetektorer. Allt för att underlätta en ”smidig” och säker vård. Det blir utan tvivel enklare att bedriva vård för personer med demenshandikapp om vi får låsa in dem”.

Jag tror att det aktuella lagförslaget kan innebära en viktig förbättring jämfört med dagens situation, under förutsättning att det sköts med stor omsorg och att alla tvångsåtgärder omprövas regelbundet. De personer det är fråga om är personer med fysiskt eller psykiskt ”aktiv demens”. Psykiskt aktiv demens betecknas även BPSD = Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens. Jag kommenterade ovanstående i vidstående intervju i Nerikes Allehanda 121130.