Måste läkare ha detaljerade föreskrifter för att kunna arbeta?

FöreskriftSocialstyrelsen gav 2012 ut föreskrifter med rubriken ”Ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2000;1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården” (SOSFS 2012:9). Här föreskrivs att ”läkare ska ansvara för läkemedelsgenomgångar” enligt följande:

”Enkel läkemedelsgenomgång”
Avser äldre personer ≥75 år som är ordinerade minst 5 läkemedel. En ”enkel läkemedelsgenomgång” skall erbjudas vid: 1) besök hos läkare i öppen vård,
2) inskrivning i sluten vård, 3) påbörjad hemsjukvård och 4) inflyttning i kommunalt boende samt minst en gång per år under pågående hemsjukvård eller boende i kommunalt boende.
Vid ”enkel läkemedelsgenomgång ” ska kartläggas: 1) vilka läkemedel patienten är ordinerad och varför, 2) vilka av dessa läkemedel patienten använder, 3) vilka övriga läkemedel patienten använder. Därefter ska läkaren ”kontrollera om läkemedelslistan är korrekt samt göra en bedömning av om läkemedelsbehandlingen är ändamålsenlig och säker”. Det hela ska följas av ”individuellt anpassad information om vilka åtgärder som vidtagits” samt ”en uppdaterad läkemedelslista”.

”Fördjupad läkemedelsgenomgång”
En ”fördjupad läkemedelsgenomgång” skall göras om det kvarstår läkemedelsrelaterade problem efter en ”enkel läkemedelsgenomgång”.
Vid en ”fördjupad läkemedelsgenomgång” ska för varje ordinerat läkemedel 1) kontrolleras att det finns en indikation för läkemedlet, 2) behandlingseffekten värderas, 3) bedömas hur doseringen av läkemedlet förhåller sig till patientens fysiologiska funktioner, 4) utvärderas om läkemedlets biverkningar, risken för biverkningar eller risken för interaktioner är större än nyttan med läkemedlet, 5) nyttan med läkemedlet i förhållande till patientens övriga läkemedel och behandlingar värderas. Även denna genomgång ska följas av ”individuellt anpassad information om vilka åtgärder som vidtagits” samt ”en uppdaterad läkemedelslista”.

”Läkemedelsberättelse”
När en patient som under sluten vård fått en ”enkel läkemedelsgenomgång” ska en läkare upprätta en läkemedelsberättelse i journalen. I praktiken innebär detta att epikriser (slutanteckningar) vid utskrivning från sjukhus måste innehålla samma information skriven på två olika sätt – vilket i sig inenbär risker för fel.

Som komplement till föreskriften om läkemedel driver staten i samarbete med Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) på detta arbete med hjälp av ekonomiska incitament = prestationsbaserade ersättningar (statsbidrag).

Man kan undra hur det kan komma sig att en staten anser sig behöva utfärda detaljerade föreskrifter om hur läkare ska utföra sitt arbete eftersom:
• Behandlingsmetoden läkemedel utgör en central del av läkarnas arbete med diagnostik, behandling och uppföljning (DBU).
• Läkare har minst 12 års utbildning fram till specialistkompetens och får under denna långa tid mycket utbildning om läkemedel under de flesta kurser/delområden av läkarutbildningen.
Givet den centrala delen i medicinsk behandling och särskilt lång utbildning borde man kunna kräva att läkare skall kunna sköta läkemedelsfrågan med hög kvalitet.

Det är känt sedan länge att det finns stora problem med läkemedelsbehandling i hälso- och sjukvården, vilket innebär stora risker för äldre personer, här är några exempel:
Utbildning: Läkarnas grundutbildning i klinisk farmakologi har tyvärr skurits ned kraftigt och är nu närmast försumbar vid alla medicinska fakulteter. Det råder även brist på integrerad läkemedelslära, vilket är ett problem, eftersom polyfarmaci är så utbredd i befolkningen. Dessutom har läkarnas fortbildning generellt minskat betydligt, vilket får konsekvenser även för läkemedelsområdet.
Compliance (följsamhet): Undersökningar av Apoteket har visat att compliance till långvarig läkemedelsbehandling är under 60%, mätt som uttag av recept på apotek. Compliance i form av nedsväljning av läkemedel är med stor sannolikhet  avsevärt lägre. Den låga compliance innebär att man inte får de (ofta små) hälsoeffekter som kontrollerade vetenskapliga behandlingsstudier visat. Dessutom innebär varierande intag av en del läkemedel betydande hälsorisker.
• Monitorering och evaluering: Förutsättningen för läkare att kunna genomföra regelbunden monitorering och evaluering av effekter av behandling med läkemedel över tid har försvårats av den fragmenterade vårdorganisationen och de olämpligt utformade medicinska journalerna som landstingen tillhandahåller.
• Biverkningar: Biverkningar till behandling med läkemedel är mycket vanliga, särskilt vid polyfarmaci. I vetenskapliga studier har man funnit att 20-25 % av patienterna som vårdas vid internmedicinska kliniker blivit inlagda på grund av läkemedelsrelaterade problem, främst biverkningar. Troligen är sådana problem en av de vanligaste orsakerna till att äldre personer läggs in på sjukhus. Till detta kommer att klinikernas rapportering och diagnosförande av läkemedelsbiverkningar är mycket bristfällig. Den officiella statistiken återspeglar därmed inte alls omfattningen av problemet i hälso- och sjukvården.

En färsk Cochrane-review med metaanalys har visat att särskilda läkemedelsgenomgångar för patienter i särskilt boende inte minskar vare sig inläggning på sjukhus eller mortalitet. Liknande resultat har visats när det gäller läkemedelsgenomgångar på sjukhus.

Socialstyrelsens aktuella förordning får ses i ljuset av den omfattande, och troligen växande, problematiken kring läkemedel och kan betraktas som en ad hoc-nödlösning i en allvarlig situation. Dilemmat med att försöka åtgärda grundläggande brister med formella förordningar och ekonomiska styrmedel är att åtgärderna inte riktas mot de egentliga orsakerna. Istället borde åtgärder vidtas för att ge läkare möjlighet att arbeta i enlighet med sina långa utbildningar. Detta innebär konsekvenser för bl.a.:
Vårdorganisationen, fr.a. primärvården. Monitorering och evaluering av effekter av behandling av kroniska hälsoproblem med läkemedel (och övrig behandling) måste till helt övervägande del ske i öppen vård/primärvård. I primärvården blandas patienter med alla slags hälsoproblem i alla åldrar, dels som en första linjens hälso- och sjukvård, ofta med akut/subakut inriktning, dels som monitorering/evaluering av kroniska hälsoproblem. Dessa två perspektiv är svåra att förena, eftersom de kräver så olika arbetssätt i form av kompetens, medarbetare, utrustning, medicinska journaler och inte minst tid.
Journalerna: De medicinska journalerna är utformade som retroaktiva dagböcker i textformat och de understödjer inte en regelbundet upprepad kritisk värdering av effekter av läkemedelsbehandling över tid, varken specifikt mot de enskilda hälsoproblemen eller för integrerade effekter.

Sammantaget är risken stor att föreskriften om läkemedelsgenomgångar permanentar en pseudo-kvalitetslösning som fördröjer, och kanske förhindrar, en långsiktig och uthållig lösning. För mig är det en gåta att inte läkarkollektivet och läkarnas organisationer kraftfullt driver frågan om att låta läkarna arbeta i enlighet med sina långa utbildningar under eget, skarpt ansvar. Detta innebär att läkare måste bli mycket mer delaktiga i utformningen av hälso- och sjukvårdens förutsättningar (form). Genom att underlåta att driva dessa grundläggande frågor medverkar man till den negativa utvecklingen, som gjort att Socialstyrelsen ansett sig nödsakad att ge ut en föreskrift, som har små eller inga förutsättningar att långsiktigt förbättra situationen, och som allokerar resurser åt fel håll.  Det faktum att biverkningar till läkemedel blivit en så vanlig orsak till sjukhusvård innebär ju att läkarna med sina recept aktivt bidrar till omfattande hälsoproblem i befolkningen – i direkt strid med Hippokrates regel om att ”aldrig skada”. Bara denna aspekt borde leda till att läkarkåren kräver kraftfulla förändringar. Det räcker inte alls med etisk medvetenhet och ”värdig vård”.

Kommentera

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com Logo

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut / Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut / Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut / Ändra )

Google+ photo

Du kommenterar med ditt Google+-konto. Logga ut / Ändra )

Ansluter till %s