Etisk prövning före politiska beslut

DN kidnappning 130624DN Välja fel 130624Idag publicerade Dagens Nyheter artikeln ”Våra yrken har kidnappats av ekonomernas modeller” skriven av ordförandena för Lärarnas Riksförbund – Bo Jansson, Polisförbundet – Lena Niz och Läkarförbundet – Marie Wedin. Det är sorgligt att läsa författarnas uppfattning att ”Tilliten till det professionella ansvaret har ersatts av kontrollsystem som riskerat att sätta den professionella etiken ur spel och som hotar den grundläggande mänskliga kvaliteten i verksamheterna” och att detta har fått förödande konsekvenser för kvaliteten och för yrkesstoltheten. Författarna avslutar med att betona det goda omdömet som en av de viktigaste egenskaperna i yrkesutövande. Omdöme är svårt att mäta och kan bara erövras genom utbildning och erfarenhet.

Den politiska och ekonomiska top-down-styrningen har tagit över vårdsektorn med en intensitet som vi aldrig sett tidigare. Den andra vidstående artikeln, ledaren i dagens nummer av Dagens Nyheter, illustrerar ett av en lång rad exempel på den pågående top-down-styrningen. Ledarens rubrik är ”Vår rätt att välja fel” och diskuterar Socialstyrelsens pågående ”livsstilsscreening”: ”Den som söker hjälp för en halsfluss eller vrickad fot förväntas svara på frågor om sin sötsakskonsumtion. Frågebatteriet ser lite olika ut i olika landsting. På många håll är ersättningssystemet utformat så att det tickar ut pengar till vårdcentralen när doktorn ställt ”rätt” frågor, hur fel de än är i sammanhanget. Det finns mycket, både praktiskt och etiskt, att invända mot detta närmast patologiska sätt att samla in data. Sammantaget är det onödigt, olämpligt och ovärdigt”. Ledaren argumenterar övertygande för den enskildes integritet och rätt att slippa bli föremål för oombedd screening av levnadsvanor.

Frågan är vad det beror på att politiker, administratörer och ekonomer anser sig ha rätt styra vården utan gedigen medicinsk kompetens? Det borde vara självklart att alla beslut som rör vårdens förutsättningar, t.ex. organisation, journalsystem, personalens arbetssätt etc, sker i nära samråd tillsammans med de personer som arbetar där och blir föremål för en regelbundet upprepad kritisk prövning av resultaten. Jag tror att de flesta skulle uppskatta en sådan modell och detta borde inte ha någon större partipolitisk laddning.

Medicinska interventioner måste föregås av godkännande av etikprövningsnämnd. För ett sådant godkännande krävs bl.a. noggrann uppföljning av resultat av interventionen med hjälp av vetenskapliga metoder. Varför måste inte politiska beslut föregås av sådant etiskt godkännande med krav på vetenskaplig uppföljning?

Storskaliga politiska styråtgärder utan underlag

Expressen 130407nyExpressen publicerade 130407 min vidstående artikel ”Så enkelt kan vi ge äldre bra vård”. Artikeln är utformad som ett brev till socialminister Göran Hägglund, där jag hävdar att det inte finns några evidens för att prestationsbaserade ersättningar kan förbättra vårdkvaliteten för patienter med komplexa hälsoproblem eller verksamheter med heterogena patientgrupper, dvs en stor del av äldrevården och äldreomsorgen. Socialdepartementetes egen analyschef Anders Ekholm instämmer i denna bedömning när han skriver att ”Komplexa system går inte att styra med linjära styrmedel som riktlinjer, allmänna utbildningar, regelverk eller besöksbaserade ersättningar” (se även bloginlägg nedan). Jag ställer frågan till socialministern varför Socialdepartementet vidtar storskaliga styråtgärder utan evidens: Krävs evidens bara för vårdens innehåll men inte för dess form? Artikeln avslutas med argument för Geriatriska centra som utvecklingsnoder och motorer för den nödvändiga reformarbetet med att förbättra och professionalisera äldre-vården/omsorgen.

Nationella riktlinjer vid komplexa hälsoproblem

LEV-projektet 2012_Sida_01Socialdepartements analyschef, Anders Ekholm, har i skriften ”Empati och high tech. Delresultat från LEV-projektet” från 2012 skrivit följande (sid 54 samt även på sid 4 och 41): ”Komplexa system går inte att styra med linjära styrmedel som riktlinjer, allmänna utbildningar, regelverk eller besöksbaserade ersättningar”.

Socialstyrelsen har beslutat om ”slutliga” Nationella riktlinjer för följande elva hälsoproblem:
•  Demens
•  Depression och ångest
•  Diabetes
•  Hjärtsjukvård
•  Lungcancer
•  Missbruk och beroende
•  Rörelseorganens sjukdomar
•  Schizofreni
•  Sjukdomsförebyggande metoder
•  Stroke
•  Tandvård

Preliminära nationella riktlinjer föreligger för följande två områden:
•  Kunskapsstöd för god palliativ vård (klar juni 2013)
•  Bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarms-cancervård (klar våren 2014)

Frågan är hur ofta dessa hälsoproblem föreligger isolerat, så att det blir möjligt att använda respektive nationella riktlinje. Många av problemen ingår närmast regelmässigt kombinerade med annan sjuklighet med individuellt varierande psykosocial kontext, dvs i komplexa system. Frågan är hur Socialstyrelsens arbete med nationella riktlinjer för allt fler hälsoproblem påverkas av Socialdepartementets analyschef inställning att sådana riktlinjer inte är lämpliga för att handlägga komplexa system.

En annan viktig aspekt är att myndigheterna anser att det finns behov av ”nationella riktlinjer”, trots att läkare har minst 12,5 års utbildning fram till den första specialistkompetensen och under denna tid lär sig, via läroböcker, vetenskaplig litteratur och praktisk träning/tjänstgöring under handledning, hur sjukdomar bör diagnosticeras, behandlas och följas upp.
Socialstyrelsens och SKLs ”Öppna jämförelser” visar på stora, och troligen icke relevanta, skillnader mellan de olika landstingen och kommunerna i alla uppmätta variabler. Enligt min erfarenhet gäller detsamma hur olika läkare utreder och behandlar likartade hälsoproblem. En alternativ metod till myndighetsstyrning top-down vore att läkarkåren började använda bottom-up-metoden ”klinisk kalibrering”, dvs seminarier där olika läkare var för sig får ta ställning till och föreslå handläggning av samma patient följt av gemensam diskussion med fokus på ev. skillnader. En sådan pedagogisk approach efterliknar en klinisk rond, utgår från att läkarna har adekvata kunskaper, beaktar omständigheterna hos enskilda patienter och har därför goda förutsättningar att skapa en pedagogisk kultur för klinisk kalibrering som ett ständigt närvarande inslag i läkares grund-, vidare och fort-bildning.